CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO EN EL MARCO DE LA

PANDEMIA POR COVID-19

Yo,______________________________ , con cédula de ciudadanía _________________, mayor de

edad, en mi propio nombre y/o representación como acudiente de__________________________, en
pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente declaro que la Dra. ________________________ me
ha brindado información detallada, suficiente, completa, clara, oportuna, en un lenguaje compresible y claro
sobre mi condición o enfermedad buco-dental y del balance entre los beneficios y los riesgos del
procedimiento clínico odontológico recomendado; tratándose en este caso de una atención odontológica
durante la pandemia por COVID-19, y que he acudido en forma voluntaria para tratamiento odontológico. He
comprendido que por las características de este virus este tiene un periodo de incubación largo, tiempo en el
cual podrían encontrarse personas dentro y fuera del consultorio potencialmente contagiosas.
De acuerdo a lo anterior

1. Entiendo que por ahora no es posible realizar la prueba de COVID 19 en el consultorio odontológico

2. Entiendo que la atención se limitara única y específicamente a la atención acordada.

3. Declaro que solicité atención odontológica, entendiendo los criterios de atención de la ............

4. Declaro que no he tenido en los últimos 14 días contacto con personas que hayan sido diagnosticados
con COVID 19 o que sean sospechosas de estar infectadas con COVID 19 o que presentes cuadros de
infección respiratoria aguda

5. Declaro que actualmente no soy persona sospechosa de estar contagiado con COVID 19 ni estar con
diagnóstico de COVID 19

6. Entiendo que, a pesar de tenerse todos los cuidados y el seguimiento estricto de las normas de
bioseguridad, existe un riesgo de contagio inherente a la prestación del servicio de odontología, el cual se
aumenta en caso de requerir procedimientos con mayor exposición de fluidos

7. Declaro estar de acuerdo y cumplir con todas las instrucciones que se me den, por parte del personal de
odontología en pro de la protección mía y de todo el recurso humano que me atiende y demás pacientes y
sus familias como lo son:

1. Que debo utilizar tapabocas y monogafas, durante mi permanecía en áreas comunes como sala de
espera y pasillos del edificio;
2. Que antes de entrar a consulta debo realizar higiene de manos adecuadamente e higiene bucal
3. Permitir que al inicio de consulta se me tome la temperatura corporal con el uso de termómetro
digital
4. Mantener distancia de mínimo dos metros con otros pacientes y o personal del consultorio durante
mi permanencia en la sala de espera y/o espacios comunes;
5. Previamente se me ha informado que no debo acudir a consulta usando accesorios personales,
guantes y que debe tener el cabello recogido;
6. Que no debo asistir con acompañantes a menos que por mi edad o situación particular así lo
requiera o asista en calidad de acudiente de persona incapaz.

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PACIENTE / ACUDIENTE PROFESIONAL