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    BENDER-GESTALT I OBSERVATION FORM 9-20648 GESTALT II Nombre Sexo: OM OF Mano. O izq.Derecha Examinador_ rancid papel ae Cie) geec I. OBSERVACIONES FISICAS Si No Evidencia alg impediment sco (yéso, etc.) resbiciones discapaidadfsca que pueda influiren a reaizacin de la prueba? Necesia usar antojos? Usa es anteojos durante la prueba? | vidncadicutades vsules? Esvidenca clades audvas? Evidencia algin trstomo motor (moviniento, temblor, tc.? + Toma el iz de manera inusual mientras | dtuja? Establace buen rapport con él examinador Necesita que se lo estmule con frecuencia Presenta faga Se distraefécimente 2 Se frustra ‘Se ayuda seilendo con el dedo fo que fene que copia Dibuja con tneas suaves ira as laminas y las dibuja de memoria Difictades para entender la consigna Realiza razos cone dedo Dibuja en forma descuidada (rpido, impuisivo) buja muy desculdedamente toto el ermpo std disconfrme con lo que reali _ Bora con frecuencia ‘Se concentra excesivamente en los detalles Corige los erores sin éxito TEL. _OBSERVACIONES DE LACOPIA ‘ea fos, comiema aul a6 aos ois, comienza aq Hora de comienzo Hora de comienzo So , Ox Otsenasoes Oteenadnes ° LL) ; Otsasones ese 3 1. eta Otsenaines sera = Observadines 10. 14, =| Oboes creo " * e 9 Otovesines - Oars 12, 16. Observeciores. Observaciones De8 aos més = aos Hora de finalizacion cE Ooi DedaT aio, Hora de finalizacién F Ts Sind TV. FASE DE RECUERDO chmosies ‘Minutos : ‘Segundos eee EDAD Fecha de administracion nacimiento Edad TIEMPO Coy Recuerdo Veil pind para la comparacién con os datos standart, ‘TEST COMPLEMENTARIOS aan Rango Percentilar LENS aT Aes) Motor Q De percentin ola OTROS Aiea tie aus eo) BENDER no Circle or point to the design that best matches the design in the left box. 200s GESTALT IT] saminer may help mark response if necessary,) —\/ NOM

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