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FECHA DILIGENCIAMIENTO

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DATOS PERSONALES DEL CABEZA DE FAMILIA
EN NUMEROS

E EN NUMEROS ó
DILIGENCIAR ESTA INFORMACION

SI TIENE BENEFICIARIOS DILIGENCIAR DATOS PERSONALES


X Fecha de
X
X terminación del
X
contrato laboral o
pierde
condiciones para
cotizar.

FIRMA DEL CABEZA DE FAMILIA

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