PROCESO DE ADMISIÓN

AÑO ACADÉMICO 2020

(Noviembre 2019 – Febrero 2020)

FICHA DE INSCRIPCIÓN AL CENTRO PRE-IPNM

DECLARACIÓN JURADA

Inscripción N° ______________

(LLENAR CON LETRA IMPRENTA) Recibo N°________________

I. DATOS PERSONALES

1. APELLIDO PATERNO 2. APELLIDO MATERNO

3. NOMBRES

4. LUGAR Y FECHA
DE NACIMIENTO
DD MM AAAA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

5. DOCUMENTO
6. EDAD
DE IDENTIDAD
N° D N I Al 31 de Diciembre 2020

7. ESTADO CIVIL
(Marcar X)
Soltero(a) Casado(a) Otro (indicar) N° DE HIJOS

8. DIRECCIÓN
DOMICILIARIA JIRÓN, AV, CALLE – N° DISTRITO

9. TELEFÓNO Y CORREO
ELECTRÓNICO FIJO CELULAR E-MAIL
TELÉFONO
NOMBRES OCUPACIÓN
Y/O E-MAIL
PADRE
10. FAMILIARES
Y/O MADRE
APODERADO
APODERADO
Vínculo: ……………………

II. ESTUDIOS DE EDUCACIÓN SECUNDARIA

NOMBRE:

TURNO: PROMOCIÓN:
11. INSTITUCIÓN
EDUCATIVA DE
PROCEDENCIA LUGAR
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
GESTIÓN
(Marcar X)
ESTATAL PARTICULAR PARROQUIAL OTRO

SÍ
12. ANTECEDENTES ESTUDIOS CONCLUÍDOS
NO
REFERENCIALES
CURSANDO ACTUALMENTE 5° AÑO (*)
(Marcar X)
Otros casos ___________________________________________________________
(ESPECIFICAR)
 (*) La inscripción es condicional, debiendo regularizar a la culminación de los estudios.

III. DATOS DE POSTULACIÓN

13. ESPECIALIDAD
INICIALMENTE DEFINITIVA
(EN EL MOMENTO DE SU INSCRIPCIÓN) (CONFIRMADO EN 2020)

IV. EXPEDIENTE DE INSCRIPCIÓN

REQUISITOS CONFORMIDAD
Marcar (X)
a. Partida de Nacimiento Original Sí No

b. Certificado Oficial de Estudios Original Sí No

(De 1° a 5° años de Educación Secundaria)

c. Copia simple del Documento de Identidad vigente Sí No

d. Certificado de Conducta, expedido por la Dirección de la Sí No

Institución Educativa donde cursó los dos últimos años de Ed. Sec. ()

e. Certificado de Antecedentes Policiales expedido por las Sí No

Autoridades (PNP) ()

f. Cuatro fotografías recientes e iguales, tamaño carné, Sí No

de frente, a color, fondo blanco.

g. Constancia de conocimientos del idioma inglés, Sí No

a nivel intermedio. ()

h. Recibo de Pago por Derechos. Sí No

() Para menores de 18 años.

() Para mayores de 18 años.
() Documento referencial para postulantes a la Especialidad de Idiomas.

IMPORTANTE:
Terminado el Proceso de Inscripción, en caso de retractarse en su decisión, la (el) interesada(o) sólo
tendrá hasta SIETE (7) días calendario, para solicitar la devolución de su dinero.
Luego de este plazo, NO habrá lugar a devoluciones, dado que se habrán realizado las inversiones del caso.

V. OBSERVACIONES:
......................................................................................................................................
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......................................................................................................................................
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Lima, ______ de ____________ de 2019.

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Firma del (la) Postulante Firma del Apoderado
 (Si el postulante es menor de edad)

V°B°/ IPNM. __________________________