FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

Carrera de Psicología Clínica

INFORME PSICOLÓGICO

 DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Nro. Identificación:
Teléfono:
Procedencia:
Sexo:
Estado civil:
Dirección domiciliaria:
Instrucción:
Ocupación:
Religión:
Informante:
Referente:
Examinador:

 MOTIVO DE LA CONSULTA: (demanda del paciente, objetivos)

 ENFERMEDAD ACTUAL: (descripción de la problemática, signos, síntomas,

lo que manifiesta el paciente)

 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: (antecedentes de la situación,)

 ANÁLISIS DE LA CONDUCTA: (en la entrevista, en la aplicación de

reactivos, participativo, cumplía las tareas, disponibilidad, adherencia,
irritablididad, predisposición)

 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Entrevista, observación, test psicométricos, pruebas

 ANÁLISIS DE RESULTADOS

Detallando los resultados, de la evaluación, de los test y de otras pruebas.

 DIAGNÓSTICO:

 PRONÓSTICO:

 RECOMENDACIONES: