VIRRE​Y S​OLIS

No​. ​46028​937
1​.​PS​.

INCAPACIDAD
Pagina ​1

ENTIDAD ​RESPONSABLE ​DEL ​PAGO

Fecha ​y ​Hora​: ​24 ​Jun ​2016
Nombre​: ​SALUD ​TOTAL ​- ​E​.​P​.​S​.
Código​: ​EPSOO2 ​DATOS ​DEL ​PACIENTE ​Tipo ​Documen​to​: ​CEDULA ​DE ​C​IUDADANIA
Documento​: ​63483​0​14 ​Nombre​: ​CARMEN ​CECILIA ​DIAZ SUAREZ
Fecha ​de ​Nacimiento​: ​05 ​Sep ​1972 D
​ irección​: ​CR ​6 ​31 ​31 ​SUR
Teléfono​: ​5754​764 ​Departame​nto​: ​(​25​) ​CUNDINAMARCA
Municipio​: ​(​7​54​) ​SOACHA ​- ​CUNDINAM​ARCA ​Teléfono ​Celular​:​-​3​2​-​181​89​6​9​4
Email​: ​MONTENEGRITO182​@​HOTMAIL​.​COM ​.​.​.​.​.​. ​DATOS ​DE L​A ​TRANSACCION ​Tipo​:
H​OSPITALARIA
Régimen​: ​Motivo​:
Fecha ​Vencimiento​: ​Diagnóstico​: ​R07​.​2
Nap ​Anterior​: ​0​11​6​1v1​6​12135136 ​Ubicación ​del ​Paciente​: ​Urgencias
No​. ​Solicitud​: ​Origen del ​serv​icio​: ​Otra
DETALL​E ​PR​ESENTE​ STE ​FORMATO ​EN ​LA ​BARRA ​DE ​ATENCION ​PARA
E
QUE ​LE ​SEA ​EFECTUADA ​L​A ​LIQUIDACIÓN ​CORRESPONDIENTE ​Dias ​de
incapacida​d​: ​7

INFORMACION ​DEL ​PRESCRIPTOR ​Nombre: Lorena ​Garcia ​Leo​n

Teléfono​: ​Carg​o ​o ​Actividad​: M
​ EDICINA ​DE ​URGENCIAS ​Teléfono Celular​: ​Ips
que ​prescribe​: ​VS ​UUBC ​LAS ​AMÉRICAS .​ ​Teléfono​: ​4473536 ​Dirección​:
(​BOGOTA ​- ​CUNDINAMARCA​) ​CRA ​67 ​NC​. ​4G ​68
OBSERV​A​CIONES ​Señor ​Usuario ​no s​ obreescribir ​ni ​enmendar ​este ​documento
Dua​. ​Lorena ​García ​Leon
Médico G​e​n​eral​.
UNAB ​C​.​C​. ​6​3​.​56​0​.​283 ​R​.​M​. ​54055​/2
​ 01111

SOLO ​P​A​RA ​ÓRDENES ​DE ​CO​MP ​ RA ​DE ​SERVICIOS ​Virrey ​Solis ​L​.​P​.​S​.​S​.​A​. ​asumirá ​la ​cobertura ​económica ​d​e ​lo​s ​serviços ​de salud
brindados ​si ​hicieren ​parte ​de ​la ​atención ​inicial ​de u
​ rgencias​. ​En ​caso ​que ​corresponda​, ​lavor ​cobrar ​LA ​CUOTA MODERADORAO ​el
COPAGO​, ​de ​acuerdo ​al ​rango ​salarial​, ​los m​ ontos ​máximos​, ​los ​limites ​legales​, ​las ​excepciones ​e​sta​blecidas ​por ​la ​normatividad vigente ​y
v​a​lidando ​las ​exoneraciones ​en ​los ​casos ​q​ue ​corresponda​. ​Esta ​orden ​de ​compra ​de ​servicios ​es ​válida ​unicamento ​para ​los ​servicios ​aqui
detallados ​procedimientos ​o ​servicios ​adicionales ​y​/o ​ ​derivada ​de ​datant ​solicitarse ​de ​acuerdo ​con ​lo ​establecido e ​ n ​la ​Resolución ​3047 ​de
2008​, ​sin ​perjuicio ​del modelo ​de ​atención ​diseñado ​e ​implementado ​por ​Virrey ​Solis ​L​.​P​.​S​.​S​.​A​. ​Autorización ​sajala ​a
verificación ​de ​perthencia po​/​Auditoria ​Medica​.

FO2​-​A​-​V​.​3​-​20​13

Firma ​- ​Virrey ​Solis ​1​.

Firma ​usuario ​a​s ​ordenes ​de ​Dora ​de ​se​rv​i​c​io​ s
arr ​parte ​de ​los ​ap​o​rtes ​para ​el ​cobro ​de ​la ​cuenta ​a ​V​irr​ e​y ​Solis ​I​.​P​.​S​.​S​.​A.​ ​03​. ​Bogotre​b​nboto​! ​485 ​55
Nacional ​01 ​8000 ​14 ​524
Bogotá Subsidiado​: ​I​n​formación ​485 ​18 ​51 ​- ​Autorizaciones ​485 ​46 ​66 ​- ​Nac​ional ​01
8000 ​122 ​219