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Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol.

11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008 123

Tratamiento de osteosarcoma: experiencia de tres años en el


servicio de ortopedia del Hospital Escuela.
Treatment of osteosarcoma: three years experience three
in the service orthopedic service of Hospital Escuela.

Fernando Sánchez*, Alexis López**

Resumen Palabras clave: Osteosarcoma, metástasis,


Objetivo: Describir los resultados del tratamiento tumor óseo.
quirúrgico combinado con quimioterapia de Summary
pacientes con diagnóstico de osteosarcoma en Objective: To describe the results of surgical
el Hospital Escuela. treatment combined with chemotherapy in
Material y Métodos: Se realizó un estudio tipo patients with diagnosed osteosarcoma in the
serie de casos que analizó los resultados de los Hospital Escuela.
pacientes con diagnóstico de osteosarcoma Materials and Methods: We conducted
tratados por el Servicio de Ortopedia del Hospital study cases series the outcomes of patients
Escuela y que fueron sometidos a procedimiento diagnosed with osteosarcoma treated by the
quirúrgico y quimioterapia en un período de tres Orthopedic service Hospital Escuela and who
años. El tipo de muestreo empleado fue no were undergoing chemotherapy and surgical
probabilística por conveniencia. Se revisaron procedure in a three-year period. The type
los expedientes clínicos de los pacientes con of non-probabilistic sampling was used for
osteosarcoma que fueron evaluados por el convenience. We reviewed the medical records of
Servicio de Ortopedia entre enero 2005 a junio patients with osteosarcoma who were evaluated
de 2007. Se incluyeron todos los pacientes con by the Department of Orthopedics from January
diagnóstico histopatológico de osteosarcoma. 2005 to June 2007. We included all patients with
Se analizó edad, sexo, tiempo de evolución, histopathologic diagnosis of osteosarcoma.
exámenes realizados, quimioterapia, tipo de Sectional age, sex, time of evolution, reviews,
cirugía, informe histopatológico, complicaciones, chemotherapy, type of surgery, histopathology
sobrevida y mortalidad. Se utilizó estadística report, complications, mortality and survival.
descriptiva para el análisis del estudio, para Descriptive statistics were used to analyze the
ello se creó una base de datos en el programa study and for this we created a database within
estadístico Epi-Info 6.0. the statistical program Epi-Info 6.0.
Resultados: Se obtuvieron un total de 12 Results: We collected a total of 12 cases, the
casos, tomando pacientes mayores de 13 años, greatest 13 years of age, 83.3% were male, the
83.3% correspondió al sexo masculino, la media average time evolution of symptoms to diagnosis
del tiempo de evolución de los síntomas al was 8.7 months and the injuries were located with
diagnóstico fue de 8.7 meses y las lesiones que more often metafisis proximal 25% of tibia, femur
se ubicaron con mayor frecuencia metafisis de distal 16.7%. In 50% of cases were documented
tibia proximal 25%, fémur distal 16.7%. En 50% metastases. The Orthopedics Service taking
de los casos se logró documentar metástasis. biopsy performed at 66.7, the most common
El Servicio de Ortopedia realizó la toma de type being the incisional. It underwent radical
biopsia en 66.7, siendo el tipo más frecuente la surgery to 58.3% of cases with a median survival
incisional. Se sometió a cirugía radical a 58.3% of 19.16 months in half of patients.
de los casos con una media de sobrevida de Conclusions: The results of this study are
19.16 meses en la mitad de los pacientes. acceptable given the advanced stage of the
Conclusiones: Los resultados de este estudio disease in which patients were diagnosed.
son aceptables dada la avanzada etapa de la Keywords: Osteosarcoma metastases, bone
enfermedad en que son diagnosticados los tumors.
pacientes.

* Médico Residente Tercer Año Post-Grado Ortopedia


** Médico Especialista. Jefe Departamento de Ortopedia Hospital Escuela
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Introducción adolescencia con un pico entre los 10 y


El osteosarcoma es una forma letal de 25 años, existiendo otro pico de incidencia
cáncer músculo esquelético, definido por después de los 40, generalmente asociado
la OMS(Organización Mundial de la Salud) a otros procesos. La metástasis pulmonar
como un tumor maligno de alto grado, es la complicación más frecuente y
primario del hueso, en el que las células significativa debido a que ensombrece el
neoplásicas producen por lo menos, pronóstico, particularmente en la mayoría
pequeñas cantidades de hueso u osteoide de los ostesarcomas de alto grado.(8)
, que en la mayoría de los casos produce
la muerte por enfermedad pulmonar En lo que respecta al uso de métodos
metastásica. (1-3) de imagen con fines diagnósticos, las
radiografías son el estudio por excelencia,
Los tumores óseos representan en general, evidenciándose una lesión tumoral la
menos del 1% de todos los tumores, dentro mayor parte de los casos osteoblástica
de los cuales los ostesarcomas componen u osteolítica, a veces mixta con reacción
hasta el 20% de los tumores óseos malignos periosteal variable, pudiendo extenderse la
primarios, constituyéndose por consiguiente lesión a los tejidos blandos en el peor de los
en la neoplasia ósea más frecuente, casos. La tomografía convencional puede
especialmente en niños, adolescentes y contribuir a definir los límite de la matriz
jóvenes adultos.(3,5) ósea y a detectar fractura patológica oculta
y junto a la resonancia magnética pueden
La gran mayoría de ellos no tienen una etiología determinar extensión intra y extraósea de un
conocida, considerándose idiopáticos o tumor(9-11)
primarios. La presentación clínica varía
de acuerdo al tipo de osteosarcoma, La biopsia es el examen microscópico para
la localización anatómica y la edad del el diagnóstico definitivo; un procedimiento
paciente, siendo el dolor y el desarrollo de realizado de manera inapropiada puede
una masa palpable o tumefacción en el resultar en la amputación de una extremidad
tejido blando la sintomatología inicial más de otro modo salvable, por lo que una abierta
frecuente, además de limitación funcional y y constante comunicación es imprescindible
elevación de la fosfatasa alcalina en suero entre el cirujano ortopeda y el patólogo para
Ocasionalmente, una fractura patológica ayudar a asegurar la obtención adecuada
puede ser el primer signo de malignidad.(6) de tejido con fines diagnósticos.

En los Estados Unidos, se presentan Los osteosarcomas pueden clasificarse


1.2 millones de casos de cáncer, de según su posición anatómica como axial
los cuales el osteosarcoma aporta una o apendicular (extremidades). Pueden
incidencia de 400 casos por año(4.8 por además clasificarse según su localización
millón de habitantes menor de 20 años), En dentro del hueso como centrales (canal
Venezuela la casuística de Nass de Ledo y medular) siendo los más frecuentes y con
col en el Servicio de Terapéutica Oncológica mayor grado de malignidad, (constituyendo
Hospital Militar Carlos Arvelo entre 1960 y del 85% al 93% de todos los osteosarcomas
1987 reune un total de 46 tumores óseos aproximadamente), intracorticales o
primitivos malignos de los cuales 22(46%) yuxtacorticales.
corresponden a osteosarcomas, asimismo,
la casuística del Hospital Oncológico Padre En cuanto a la histopatología, las
Machado(siempre en Venezuela) recolecta características del osteosarcoma varían
310 casos de tumores óseos de los cuales de acuerdo al subtipo histológico,
157(51%) eran osteosarcomas(7). convencionalmente pueden dividirse
La incidencia aumenta con la edad, en osteoblástico, condroblástico, y
incrementándose dramáticamente en la fibroblástico, no obstante, la característica
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común a todos los subtipos es la formación y cirugía mutilante, aunado a la ausencia


de osteoide formado por las células de estudios que describan los resultados
neoplásicas, siendo el criterio fundamental obtenidos en nuestro ambiente hospitalario,
para el diagnóstico histológico. es el propósito de este estudio describir
la experiencia de los últimos tres años en
En lo que concierne a Honduras, en un el tratamiento quirúrgico combinado con
estudio de tumores óseos realizado en el quimioterapia del osteosarcoma en el
Hospital Escuela por el Departamento de Hospital Escuela.
Patología en el año 2005, se reportó que el
osteosarcoma representó el 45.2% de los
tumores óseos reportados en el período, Material y Métodos
predominando el sexo masculino con 67% Se desarrolló una investigación I de tipo
de los casos, siendo la edad de presentación serie de casos tomando en cuenta como
más frecuente entre la segunda, tercera y universo 12 pacientes con diagnostico de
cuarta década de la vida, con un pico entre Osteosarcoma que estuvieron ingresados en
los 16 y 30 años(en el que se ubicaron la la Salas de Ortopedia de adultos(hombres y
mayoría de los casos), localizándose la mujeres) y en las Salas de Medicina Interna
mayoría de los osteosarcomas en el tercio donde se solicitara la interconsulta con el
inferior de fémur y tercio superior de tibia Servicio de Ortopedia, todas pertenecientes
izquierda.(12) al Hospital Escuela. El universo está
constituido por todos los expedientes
El tratamiento de los pacientes portadores clínicos de pacientes con diagnóstico
de osteosarcoma hasta inicios de los histopatológico de osteosarcoma y a
años setentas era la amputación, sin los cuales se les practicó procedimiento
posibilidades de terapias adyuvantes, estos quirúrgico con quimioterapia neoadyuvante
pacientes evolucionaban a metástasis durante el período comprendido entre el
pulmonares y la sobrevida era apenas del 01-01-2005 al 30-06-2007. y La muestra
20%, entretanto el desarrollo de nueva estuvo constituida por todos los casos
poliquimioterapia para osteosarcoma a con diagnóstico de osteosarcoma a
partir de 1973 aumentó la sobrevida entre 65 los cuales cumplían con los requisitos
y 85%. Posteriormente, con el advenimiento de inclusión.(evaluación por ortopedia,
de la quimioterapia neoadyuvante, se logró diagnóstico histopatológico y expediente
modificar las fases de la evolución natural clínico completo) haciendo un total de 12
del osteosarcoma convencional tratado con casos evaluados.
cirugía o radioterapia sola, que hasta ese
momento, consistían en la aparición de la Se elaboraron los instrumentos de
lesión primaria en la metáfisis de un hueso recolección de datos con preguntas abiertas
largo, asociada a menudo con extensión y cerradas que fueron extraídas de fuentes
a partes blandas, aparición de metástasis secundaria (Expedientes clínicos).
pulmonares hematógenas dentro de 8-10 Se procedió a realizar un análisis de los datos
meses del diagnóstico y una siembra de de su frecuencia y porcentaje, utilizando el
metástasis diseminadas, que llevaban por programa informatico EPI INFO 6.0.
lo general a la muerte dentro de los dos
años luego del diagnóstico.(13-18)
Resultados
El osteosarcoma es una patología neoplásica Se estudió un total de 12 casos, con una
maligna que, aunque poco frecuente, media de edad para todo el grupo de 23.5
afecta e incapacita fundamentalmente a la años(+/- 10.44, rango 15-44, IC:95%), con
población joven, con pronóstico pobre por un 66.7% correspondiendo a la edad de 16-
diagnóstico tardío lo que implica el empleo 20 años, con un segundo pico entre los 40-
de esquemas quimioterapéuticos agresivos 50 años con un 16.7% del total de pacientes
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El 83.3% de los pacientes correspondió al el Servicio de Ortopedia y el resto por


sexo masculino y 16.7% al sexo femenino(ver Servicio de Medicina Interna y Patología en
tabla 1). 16.7% cada uno. El 50% de las biopsias se
efectuó de forma abierta incisional, el 41.7%
Tabla 1 cerrada (aspirado por aguja fina) y un caso
Distribución según edad y sexo
de biopsia excisional.
Pacientes con osteosarcoma
2005 – 2007
En lo concerniente a los pacientes en
Edad SEXO TOTAL los que se logró practicar procedimiento
Hombre Mujer
quirúrgico(58.3% del total) tenemos que de
>16 - 20 8 0 66.7 estos, el servicio de ortopedia efectuó la
>20 - 30 1 0 8.3 biopsia en el 42.8%.
>30 - 40 0 1 8.3
En lo que respecta al tiempo transcurrido
>40 - 50 1 1 16.7
entre la aparición de los síntomas y el
TOTAL 10 2 12
83.3 16.7 100.0
diagnóstico definitivo de osteosarcoma el
33% de los pacientes se diagnosticó en el
intervalo de tiempo de 2-4 meses, el 25%
En cuanto al cuadro clínico que presentaron de 6-8 meses y el 33% de 10 a 13 meses
los pacientes al momento de la consulta con 8.33% a los dos años de iniciados los
el dolor fue el síntoma más frecuente, síntomas, con una media de 8.7 meses(+/-
presentándose en la totalidad de los casos, 6, rango 2-24).
seguido por la presencia una masa con el
83.3%, a continuación la limitación funcional Tabla 2
Frecuencia según localización
con 66.7%, y finalmente fiebre, cambios Anatómica y Tipo de Osteosarcoma
inflamatorios, pérdida de peso y tos con
8.33% cada uno. Localización/ Conven- Fibro- Infiltrante
Tipo de Osteos cional histiocítico (No diferen Total
Con respecto a la localización y tipo de arcoma ciado)

tumor se encontró que el 83% de los Hombro 3 3


osteosarcomas de la serie corresponde al Fémur 3 1 4
tipo convencional, siendo el ubicado en tibia Tibia 3 1 4
proximal el que encabeza la serie con 25%,
Peroné 1 1
seguido de fémur distal 16.7%, húmero
Total 10 1 1 12
proximal con 16.7% y fémur proximal, peroné
y escápula con 8.33%, respectivamente,
luego el osteosarcoma fibrohistiocítico y Al momento del diagnóstico de osteosar-
el infiltrante (no diferenciado) aportaron el coma al 50% de los pacientes se le detectó
8.33% cada uno. (ver tabla 2.) metástasis a distancia (pulmonar).

La investigación de imágenes implicó Se realizaron procedimientos quirúrgicos en


la realización de estudio radiográfico en 58.3% de los casos, de los cuales a un 33%
todos los casos, sin embargo únicamente se les practicó amputación supracondilea
25% de los pacientes lograron contar femoral, a un 16.7% desarticulación
con una tomografía computarizada, en del miembro inferior(cadera) y un 8.3%
cuanto al laboratorio solo a 16% se le desarticulación trans-escápulo-humeral.
efectuó calcio sérico y fosfatasa alcalina Se presentó complicación atribuible a
y lactato deshidrogenada a 33% y 41.7% procedimiento quirúrgico en 8.3%, el
de los pacientes respectivamente. Al total cual consistió en dehiscencia de herida
de casos se le practicó biopsia, siendo quirúrgica. En el 41.6% de los pacientes sin
el 66.7% de las biopsias practicadas por manejo quirúrgico tenemos que 8.33% se
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negó a que se le practicara procedimiento En relación al tipo de osteosarcoma, la


quirúrgico, 25% fallecieron en el transcurso frecuencia del osteosarcoma convencional
de su manejo intrahospitalario con es comparable con la mencionada por la
quimioterapia, siendo la enfermedad a literatura internacional(1,4)
distancia el principal motivo de fallecimiento,
y el resto se encuentra aún en tratamiento Las limitaciones logísticas de la institución,
quimio-terapéutico. particularmente en el diagnóstico por
imágenes, es uno de los factores que
Todos los pacientes fueron sometidos a probablemente inciden en que menos de
quimioterapia, con una media de 2.7 ciclos un tercio de los pacientes contaron con
por paciente. Se utilizó un conjugado tomografía computarizada tanto de la
de dos a tres fármacos, siendo el localización del tumor como de investigación
esquema cisplastino, epirrubicina, el más de metástasis a nivel torácico, no obstante se
frecuentemente utilizado. logró documentar diagnóstico de metástasis
en la mitad de los pacientes apoyándose
El tiempo de vida registrado posterior al en radiografía simple de tórax, lo cual se
procedimiento quirúrgico fue de 24 meses puede considerar satisfactorio tomando
en un 50%, y 10, 15 y 18 meses en 16.7% en consideración que hasta 80% de los
respectivamente, con una media de 19.16 pacientes pueden tener micrometástasis al
meses(+/-5.87, rango 10-24, mediana 21), momento del diagnóstico de osteosarcoma
con un caso en el que no se encontró mayor y no ser documentadas(3,14)
información en el expediente.
El Servicio de Ortopedia practicó el
Hasta el último corte del estudio realizado en procedimiento de toma de biopsia en casi la
junio del presente año del total de pacientes mitad de los pacientes sometidos a cirugía.
el 58.3% ya había fallecido y una mortalidad La literatura menciona que los resultados
del 57.1% en los pacientes a los que se les oncológicos se mejoran cuando la biopsia
había realizado procedimiento quirúrgico. se efectúa en comunicación estrecha con
patólogo, por el mismo cirujano ortopeda
que realizará resección definitiva del tumor
Discusión (3)

El osteosarcoma es uno de los tumores


más frecuentes en pacientes jóvenes. En el El tiempo medio de síntomas previos al
presente estudio realizado en 12 pacientes diagnóstico en el Hospital Escuela fue de
encontramos que la edad de mayor 9 meses aproximadamente, este lapso
presentación fue la segunda década de la amplio de tiempo podría ser explicado en
vida seguido en frecuencia por la quinta parte, por la procedencia fuera del Distrito
década de la vida, similar a lo reportado Central de los pacientes, al ser el Hospital
por otros autores (10,12,16-18). En cuanto al Escuela una institución de tercer nivel que
sexo nuestra casuística mostró una mayor recibe referencias de todo el país.
predominancia en el sexo masculino que
lo reportado por la literatura la cual oscila Este hecho, además, influye definitivamente
entre 60-67%(1,18) en el manejo, debido a la agresividad
del osteosarcoma y a lo avanzado de la
En este estudio, la presencia de dolor, masa, enfermedad en esta serie de casos, en los
limitación funcional y localización en el que se precisó realizar cirugía radical en casi
ámbito de la rodilla(fémur distal, tibia y peroné el 60% de los mismos, conducta terapéutica
proximal) del osteosarcoma corresponden que es avalada en la literatura cuando la
con el cuadro clínico característico meta primaria en la preservación de la vida.
mencionado por la literatura(2,7,10,12,18) La mortalidad global durante el período de
estudio fue casi del 60%, y los pacientes
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sometidos a procedimiento quirúrgico mas en el Hospital Escuela pueden ser


quimioterapia durante el período de estudio considerados aceptables si se aprecian
tuvieron una mortalidad similar. Estos enmarcados dentro de nuestro contexto,
resultados son mayores a los reportados en donde las dificultades socioeconómicas
por la literatura de los países desarrollados y culturales del país influyen en que los
(1,14)
Sin embargo hay que hacer notar que pacientes se presentan en etapas avanzadas
en nuestro ámbito hospitalario juega un de la enfermedad lo que imposibilita una
rol importante en el pronóstico y manejo conducta preservadora.
del osteosarcoma las etapas avanzadas
de la enfermedad en las que se realiza
el diagnóstico, por otra parte estudios Bibliografìa
realizados en instituciones latinoamericanas 1. Cassone A, Gonçalves JC, Silva A,
reportan resultados más próximos a los aquí Amstalden E. Tratamiento multidisciplinary
descritos(16,17) do osteossarcoma. Revista Brasileira
de Ortopedia y Traumatología. Recurso
El tiempo de sobrevida a tres años Electrónico disponible en Sociedad
encontrado en este estudio fue de casi Brasileira de Ortopedia e Traumatología.
2006. Accesado en agosto 2007.
dos años en la mitad de los pacientes
lo que puede considerarse aceptable 2. Dickson S. Osteosarcoma: Aspectos
correlacionándolo con el hecho de que se Anatomopatológicos. Rev Med Quir Hosp.
enfrenta una neoplasia de alto grado de Emerg Pérez de León 2007; 38(1): 4-7.
malignidad, agregándole a lo anterior, que
los pacientes acuden en nuestro medio en 3. Mehlman C, Cripe T. Osteosarcoma.
etapas avanzadas de la enfermedad. Emedicine Specialties. Orthopedic Sugery.
Recurso electrónico-Disponible en www.
El uso de quimioterapia adyuvante o emedicine.com. Last Updated: June
neoadyuvante ha contribuido a mejorar la 1,2005.
sobrevida como se observa al comparar los
4. Greenspan A, Remagen W.Tumores
resultados obtenido en este estudio con las osteblásticos. En: Tumores de Huesos y
estadísticas previas a la instauración de la Articulaciones. Marban Libros, S,L. Edición
quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en Original, Madrid, 2002. Capitulo 2. pag.59.
la literatura que la fijaban entre 3-20%(1,16)
No obstante que la serie es corta y 5. Kivioja A. Bone Tumors. Guías Clínicas
no permite obtener inferencias de tipo Internacionales. EBM Guidelines; 2006.
estadístico, si nos permite afirmar que el 9.9.2005.
manejo multidisciplinario del Osteosarcoma
en el Hospital Escuela debe orientarse 6. Unni K.K, Dahlin D.C. Osteosarcoma of the
Bone. Rev Esp Patol 1999; Vol 32(3): 364-
a la estandarización y normatización
365.
de la evaluación y de la quimioterapia
neoadyuvante y adyuvante con un abordaje 7. Carnesale P. Tumores óseos Malignos. En:
quirúrgico en los que un diagnóstico Cirugía Ortopédica de Campbell. Crenshaw
temprano permita aumentar la sobrevida, A.H, Daugherty K, Curro C. Editorial Médica
para ello, es necesario incrementar la Panamericana. Buenos Aires; Octava
formación sobre patología músculo- edición. 1993. Capitulo 10- p.:244-246.
esquelética en el pre-grado y en las
capacitaciones a los médicos de atención 8. Chansky H, Eady J. Metastasic Carcinoma.
primaria del Sistema Nacional de Salud. Emedicine Specialties. Orthopedic Sugery.
Recurso electrónico-Disponible en www.
emedicine.com. Last Updated: April 23,
Los resultados obtenidos en este estudio con 2004.
respecto al tratamiento del osteosarcoma
Tratamiento de osteosarcoma: experiencia de tres años en el… 129

9. Ortega P y Aramburu J.A. Osteosarcoma de


Sacro: descripción de un caso y revisión de 15. Vega F, Sierrasesúmaga L, Panizo A, Diaz
la literatura. Rev Esp Patol 1999; Vol. 32(2): L, Foncillas J. Metástasis pulmonares
181-185. de osteosarcoma. Factores pronósticos.
Patología 1996; Vol. 29(4).p.:325-331.
10. Mora E, Pérez R, Gonzáles R, Ramos W,
Mosquera J et al. Osteosarcomas Periféricos. 16. Covarrubias G, López G. Osteosarcoma.
Rev Venez Oncol 2002; 14(4):209-215. Quimioterapia pre y posoperatoria. Informe
de 10 casos. Hospital Infantil del Estado de
11. Takahama A, Abreu F, Lopes C, Carvalho Sonora. Cancerología: 2000; Vol46(4):251-
A, Kowalski L et al. Head and Neck 254.
Osteosarcomas-A review of the literature.
Braz J Oral Sei 2002; 1(3): 112-115. 17. Martínez M, Arismendi S, Flores F, Martínez
B, Rodríguez L, de la Garza JM. Tratamiento
12. Antúnez H, Cardona V, Lara L. Tumores del Osteosarcoma: Experiencia de 10 años
óseos en el Hospital Escuela. XI Congreso en el Hospital General de México. Gamo;
Postgrados de Medicina UNAH. Nov. 2005. 2004. Vol.3(2), abr-Jun. p. 28-35.

13. Dedmond B, Eady J. Low-Grade Central 18. Tamayo A, Carrasco, L, Cardenas, O et


Osteosarcoma. Emedicine Specialties. al. Experiencia en tumores malignos en el
Orthopedic Sugery. Recurso electrónico- Complejo Científico Ortopédico Internacional
Disponible en www.emedicine.com. Last “Frank País”. Rev Cubana Ortop Traumatol,
Updated: June 1, 2005. ene.-dic. 2003, vol.17, no.1-2, p.53-56.

14. Penna V, Lopes , Tanaka M, Cheng W,


Epelman R. Osteossarcoma: Tratamiento
multidisciplinar. Revista Brasileira de
Ortopedia y Traumatología. Recurso
Electrónico disponible en Sociedad
Brasileira de Ortopedia e Traumatología.
2006. Accesado en agosto 2007.

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