Estudio Jurídico Dra. Martínez G. & Asoc.

Cel. ....................... / email: glnomaz@yahoo.com.ar

PRESENTA RECLAMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO.-

San Justo, de junio de 2013.-

Al Jefe de Siniestros de Segurcoop Cooperativa de Seguros Ltda.-

DATOS DEL SINIESTRO

FECHA: 05/05/2013
POLIZA: ASEGURADO: ----------------
SINIESTRO: RODADO: VW FOX
DOMINIO: FWU 877
CONDUCTOR DEL RODADO: …..

…………………, DNI N º ………….., con domicilio sito en la calle ………………..,

de la ciudad de Gregorio de Laferrere, partido de La Matanza; con el patrocinio letrado
de la Dra. MARTINEZ GLADYS NOEMI, abogada inscripta al T º ………., F °
………….. C.A.L.M, CUIT N ° …………… Legajo Previsional ……………, Inscripta al
Monotributo, constituyendo domicilio procesal en la calle …………… de la Ciudad de San
Justo, glnomaz@yahoo.com.ar // Te. ………………….., ante Ud. me presente y realizo el
presente reclamo extrajudicial, en el carácter invocado a fin de arribar a un acuerdo beneficioso
para ambas partes, evitando así un eventual litigio.-

FECHA DEL ACCIDENTE: 05 de mayo de 2013.-

HORA DEL ACCIDENTE: 06:35 A.M.
LUGAR DEL ACCIDENTE: Avenida Illia intersección Avenida Juan Domingo Peron
de la localidad de San Justo.-

1.- FORMA EN EL QUE OCURRIO EL SINIESTRO:

 Con fecha 5 de mayo de 2013, en circunstancias en que con mi auto
automotor Chevrolet Agile Dominio LFN673, circulaba por la Avenida Illia de la localidad de
San Justo, en sentido capital federal, y un rodado WV Fox Dominio FWU 877, que circulaba
por la avenida Illia en dirección Camino de Cintura y conducido por ……… DNI Nª
……………., gira de manera imprevista hacia la izquierda para retomar por la Avenida Peron,
donde no había cruce habilitado y de ese modo embistiendo a mi vehículo en el guardabarros
delantero izquierdo, y puerta delantera izquierda, haciendo que mi vehiculo girara sobre si
mismo y quedara con la trompa sobre la avenida Peron mirando hacia la avenida Juan Manuel
de Rosas.-
Como consecuencia del fuerte impacto esta parte sufrió una perdida temporario de la
conciencia y múltiples heridas por lo que la misma debió ser remitida en una ambulancia al
Policlínico de San Justo donde le fue suturada la herida cortante que recibió en su rodilla
izquierda, y fue asistida por los golpes recibidos en su cabeza, los golpes sufridos en ambas
manos, hombre izquierdo y hematoma en la rodilla derecha y donde se le tomaron placas de la
cervical, cráneo, ambas rodillas y ambas manos.-
Desde allí, fui derivada al Sanatorio Santa Ana, donde volví a ser evaluada y se me
receta cefalexina 500 mlg e ibuprofeno 600 mlg,,.-
El vehículo sufrió los siguientes daños: Capot, guardabarros delantero derecho,
paragolpes y alma delantera; parrilla de frente, ópticas y soporte de paragolpes; radiador,
alternador, condensador de aire, electro, pata de motor derecho, amortiguador, rotulas, precap,
extremos, correa, manguera superior
A lo anterior debe agregarse los daños por chapa y pintura y la mano de obra para la
reparación del vehiculo.-

2.- MONTO RECLAMADO:

LESIONES:
a.- Daño Físico $ ………….-
b.- Daño psicológico $ …………...-
c. Daño Moral $ …………..-
d.- Tratamiento Kinesiologico $ …………...-
e.- Tratamiento Psicologico $ ………………..-

SUBTOTAL 1 $ 100.000.-
 DAÑO MATERIAL
a.- Daño Material $.- …………...-
b.- desvalorización del rodado 10% $ ……...-
Privación de Uso (60 días x $ 200) $ ………..-

SUBTOTAL 2 $ ………...-

TOTAL ($) …………….-

SON PESOS CIENTO CINCUENTA Y OCHO MIL CIEN ($158.100).-

Se adjunta con el presente la siguiente documentación.-

1.- Fotocopia licencia de conducir de la Sra. ……………..-

2.- Fotocopia cedula verde del chevrolet agile dominio LFN673.-
3.- Fotocopia DNI de ………………..-
4.- Fotocopia de denuncia de siniestro ante Provincia Seguros SA
5.- Fotocopia de denuncia penal ante la comisaría de San Justo 1era.-
6.- Fotocopia de diez (10) fotografías del automóvil de la Sra. ………….i.-
7.- Fotocopia de 7 fotografías de la Sra. …………...-
8.- Copia de certificado de cobertura.-
9.- Constancia de atención ante el Policlinico de San Justo.-
10.- copia de 4 presupuestos.-
11.- copia de entrega del chevrolet a la Sra. …………..por parte de la policia.-
12.- 1 receta medica del Sanatorio San Ana.-

Dejo expresamente establecido que el monto reclamado en el presente no obsta a

reclamar otros rubros en instancia judicial posterior.-
A efectos de arribar a un acuerdo extrajudicial, comunicarse en el estudio jurídico de
lunes a viernes al TE. …………// ………/ o al correo electrónico: …………………..-

SIN OTRO PARTICULAR