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28/5/2020 Declaración Jurada para Viajeros para prevenir enfermedades por Coronavirus (COVID-19) <br /> Viajes regionales

<br /> Viajes regionales dentro de Chile

DECLARACIÓN JURADA PARA VIAJEROS PARA PREVENIR ENFERMEDADES POR CORONAVIRUS (COVID-19)
VIAJES REGIONALES DENTRO DE CHILE

* Indica campo obligatorio


1. IDENTIFICACIÓN
APELLIDO PATERNO *
BELLO
APELLIDO MATERNO
FERRO
NOMBRES *
JUAN IGNACIO MARCELO
SEXO *
MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO *
05/09/1969
NACIONALIDAD *
CHILE
DOCUMENTO DE VIAJE *
RUN
NÚMERO DE DOCUMENTO DE VIAJE *
11683663-7
PAÍS DE RESIDENCIA *
CHILE

2. INFORMACIÓN DE CONTACTO
EMAIL *
marinauto81@hotmail.com
CONFIRMAR EMAIL *
marinauto81@hotmail.com
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TELÉFONO CELULAR * 979754398

TELÉFONO DEL TRABAJO

OTRO TELÉFONO 954802015

3. DIRECCIÓN EN CHILE
Dirección y ciudad a donde se dirige
DIRECCIÓN 1

RESIDENCIA / HOTEL / HOSPEDAJE *


RESIDENCIA
NOMBRE DEL LUGAR DONDE SE HOSPEDÓ(SI CORRESPONDE) *
REMOLCADOR CHOSHEMCO
DIRECCIÓN *
PUERTO CALDERA
NÚMERO *
sin numero
DEPARTAMENTO
DEPARTAMENTO
REGIÓN *
ATACAMA
COMUNA *
COPIAPÓ

 Agregar otra dirección

4. GRUPO FAMILIAR
En caso de grupo familiar señalar, nombre y tipo de documento de cada integrante
 Agregar integrante

5. DATOS DE CONTROL REGIONAL


MOTIVO DEL VIAJE *
TRABAJO
REGION DE PROCEDENCIA *
DEL BÍOBÍO
VIA DE TRANSPORTE *
TERRESTRE
MEDIO DE TRANSPORTE *
AUTO

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6. ANTECEDENTES DE VIAJE
Señale los países en los que usted estuvo en los últimos 30 días

SELECCIONE EL PAÍS VISITADO.

7. ANTECEDENTES DE SALUD
USTED O ALGUNO DE LOS ACOMPAÑANTES CON LOS QUE VIAJA:

TUVO CONTACTO CON UNA PERSONA ENFERMA DE CORONAVIRUS (COVID-19)? *


NO
ESTUVO ENFERMO/A EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS? *
NO
SINTOMAS *
Ninguno
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor de garganta
Secreciones nasales
Fiebre
Manchas en la piel
Dolor de cabeza
Dolor muscular
Náusea / vómito
Dolor articular
Otros

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