I.    Datos generales.

  A. Nombre y DNI del participante o participantes (no mayor a 5 integrantes).

  B. Nombre del establecimiento de salud
  C. Ubicación geográfica del establecimiento de salud (Dirección, RIS a la que pertenece)
  D. Capacidad instalada del establecimiento de salud (Cartera de servicios, infraestructura)
  E. Organización del establecimiento de salud (nombre de autoridades)
  F. Nombre, correo y número telefónico de Jefe del establecimiento de salud.
 II.     Perfil de la población en el ámbito territorial del establecimiento de salud
   A. Perfil demográfico de la población, presentada en tablas:
            1.  Población total asignada
            2.  Población por edad (expresada en años)
            3.  Población por etapas de vida
            4.  Población por sexo
            5.  Población por estado civil
            6.  Población por grado de instrucción
            7.  Población por ocupación
            8.  Población por condición de la ocupación


o
 Estable: si realiza la misma ocupación durante por lo menos tres años.
 Eventual: cambia de ocupación, son temporales (menos de tres años)
 Desempleado: tiene por lo menos 1 mes sin trabajo.
 Jubilado o cesante

            9. Población por condición de aseguramiento


o
 Seguro SIS
 Otros seguros: ESSALUD, fuerzas armadas
 Seguro Privado
 Sin seguro

B. Perfil epidemiológico de la población en la que está ubicada el establecimiento de salud

         1.  Diez primeras causas de morbilidad en:
i.    Niños menores de 2 años
ii.   Niños de 2 a 11 años 11 meses 29 días
iii.  Adolescentes (12 a 17 años 11 meses 29 días)
iv.  Jóvenes (18 a 29 años 11 meses 29 días)
v.   Adulto (30 a 59 años 11 meses 29 días)
 vi.  Adulto mayor (mayor de 60 años)
          2. Diez primeras causas de mortalidad en:
i.   Niños menores de 2 años
ii.  Niños de 2 a 11 años 11 meses 29 días
iii. Adolescentes (12 a 17 años 11 meses 29 días)
iv. Jóvenes (18 a 29 años 11 meses 29 días)
v.  Adulto (30 a 59 años 11 meses 29 días)
vi. Adulto mayor (mayor de 60 años)
C. Breve reseña del entorno cultural del ámbito territorial del establecimiento de salud.
D. Actores institucionales y representantes de la comunidad en la que interactúa el establecimiento de
salud (municipio, colegio, UGEL, iglesia).