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Evaluación de Proyectos en Salud

Introducción a la Unidad

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Objetivos
Tras realizar esta unidad podrás:

Indagar en el rol de la epidemiología en la gestión de los servicios de salud.


Ahondar en los fundamentos de la epidemiología para el proceso de planificación y evaluación de los
servicios de salud.
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¿Cuál es el rol de la epidemiología en la gestión de servicios


de salud?

La epidemiología, a través de sus herramientas sistemáticas, aporta tanto en la fijación de prioridades, como en
la evaluación de acciones para la solución de problemas relacionados a la salud.

La epidemiología tiene un rol activo en el proceso de planificación y evaluación de servicios de salud, como se ve
en la siguiente infografía:

La planificación es un conjunto de procedimientos destinados a la identificación y definición de prioridades y


objetivos para la asignación de los recursos disponibles, de manera de mejorar la salud de la población. Mientras
que la evaluación es la determinación objetiva y sistemática de la importancia, efectividad, eficiencia y eficacia de
las intervenciones implementadas en función de estos objetivos.

En ambas etapas hay un proceso ordenado, sistemático, que va acorde a los procesos
establecidos del método epidemiológico.

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Planificación

Dentro de la gestión de servicios de salud, la planificación es un proceso dinámico, cuyo primer paso es el
diagnóstico del problema de salud: específicamente, determinar las necesidades y problemas en salud en
quiénes se está planificando implementar el servicio de salud, lo que se conoce como la demanda en salud de la
población.

Después de hacer el diagnóstico, es importante conocer por qué esta población se enferma; es decir, la
valoración de las causas o determinantes de la enfermedad de la población.

Con esta información dentro de la planificación, el siguiente paso es hacer


mediciones de la eficiencia o efectividad de determinadas acciones
enfocadas al estado de salud de la población y sus determinantes. De manera
que con los resultados se implementen intervenciones o acciones, las que
deben ser monitorizadas en el tiempo, para que posteriormente se vuelva al
estado de salud o sus determinantes hayan cambiado.

Si bien, la epidemiología aporta en todo el proceso de planificación de un servicio de salud, en este módulo se
enfocará a la demanda de salud de la población.

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¿Qué es la epidemiología?

Antes de explicar qué herramientas de la epidemiología se usan para el primer paso del proceso de planificación
de un servicio de salud, es importante de forma general, conocer la definición de la epidemiología, como así
también sus fundamentos.

La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos relacionados


con los estados de salud y la aplicación de estudios para el control de estos estados de salud y otros
problemas en poblaciones específicas".
Organización Mundial de la Salud.

De este concepto que es universalmente conocido, se pueden desprender tres grandes áreas de la
epidemiología:

1 Descriptiva
2 Analítica
3 Experimental

Epidemiología descriptiva

A través de un método sistemático y validado, las herramientas de la epidemiología descriptiva se enfocan en


describir la distribución de los diferentes estados de salud de la población dentro del proceso salud-enfermedad;
como así también la distribución de sus determinantes.
Los resultados de esta descripción, además de conocer las enfermedades más frecuentes, permiten generar
hipótesis de cuáles podrían ser sus posibles determinantes.

Propósitos de la epidemiología descriptiva:

Cuantifica las enfermedades más frecuentes en una población específica y en un momento dado. Esto
incluye también la frecuencia de los determinantes de la enfermedad.
Estudiar el cambio en el tiempo de los estados de salud y sus determinantes, es decir, el comportamiento o
tendencia de la enfermedad a lo largo de los años.
Describe la evolución natural o el curso clínico de la enfermedad, durante un periodo de tiempo definido.
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Epidemiología analítica
Basado en el método científico, la epidemiología analítica aborda el estudio de los determinantes o factores de
riesgo de la enfermedad en una población específica, a través de diseños de estudios epidemiológicos validados
para la comprobación de hipótesis.
Los resultados de este proceso permiten comprobar de cierta forma, las hipótesis que se plantearon en la
descripción del problema.

Propósitos de la epidemiología analítica:

Evaluar los factores de riesgo o protectores de una determinada enfermedad.


Evaluar los factores que cambian el pronóstico de una determinada enfermedad.

Epidemiología experimental
Basada también en el método científico, la epidemiología cuenta con métodos específicos experimentales o cuasi-
experimentales, para estudiar si las medidas de control del problema o intervenciones son eficaces y/o efectivas.
Estas medidas de control se pueden dividir en tres niveles de prevención:
Primario: Medidas o acciones destinadas a evitar que la enfermedad aparezca en una población, a través
de la promoción de la salud.
Secundario: Acciones enfocadas a detectar precozmente la enfermedad cuando ésta es asintomática.
Terciario: Intervenciones dirigidas a tratar la enfermedad propiamente tal, cuando ya ha sido diagnosticada
o esté en su etapa clínica.

Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS), clasifica la prevención en:

Universal: Dirigida a la población en general.


Selectiva: Enfocada a subgrupos de alto riesgo.
Indicada: A individuos para rehabilitación o tratamiento.

Por lo tanto, los estudios epidemiológicos descriptivos, analíticos o experimentales aportan con información
objetiva y confiable para la planificación y evaluación de un servicio de salud. Con el propósito de conocer cuáles
son las enfermedades más frecuentes, hacia dónde dirigir el servicio de salud, cuáles son los determinantes de la
enfermedad y, sobretodo, cuáles son aquellas medidas preventivas o intervenciones que funcionan.
Las herramientas para probar hipótesis, tanto de la epidemiología analítica como experimental, están basados en
la teoría contra factual.
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En la figura anterior, se puede apreciar los tipos de estudios que se generan en las tres áreas de la epidemiología.
La toma de decisiones basadas en estos estudios se llama Prácticas Basadas en la Evidencia. Estos son estudios
con una rigurosidad científica, que buscan ser lo más objetivos posibles y libres de error.
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Fundamentos de la Epidemiología

En el siguiente artículo ahondaremos en los tipos de estudios y diseños epidemiológicos, los cuales generan
diferentes niveles de evidencia.

Existen distintos tipos de estudios epidemiológicos, dependiendo de sus objetivos:

Objetivo epidemiológico Tipos de estudios

Describir el estado de salud o - Estudios descriptivos transversales cuando es un momento en el tiempo.


sus determinantes. - Estudios de tendencia (longitudinales) cuando se necesita saber si el estado
de la salud de la población cambia en el tiempo.

Conocer las causas de la - Estudios observacionales (de tipo analítico).


enfermedad.

Evaluar las medidas de - Estudios experimentales o cuasi-experimentales.


intervención.

Es importante juzgar la calidad de la información que se genera de estos estudios en función de la rigurosidad
metodológica. En el caso de que los aspectos técnicos del método de cada etapa no sean conocidos, será de
mayor dificultad hacer una valoración crítica del estudio.
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Diseños de estudios epidemiológicos

En la siguiente infografía se describen los diseños de estudios epidemiológicos. Cada uno de ellos tiene un
diferente nivel de evidencia:

A modo de ejemplo, para describir los estados de salud de la enfermedad los diseños epidemiológicos, pueden
ser desde una Serie de casos hasta estudios de Corte transversal.
Para estudiar los determinantes de la enfermedad, los diseños epidemiológicos van desde el diseño
Transversal hasta el diseño de Cohortes. El diseño Transversal analítico es diferente al diseño de Corte
Transversal. Los diseños para evaluar la eficacia, efectividad e impacto de acciones, van desde diseños cuasi-
experimentales (antes y después, ensayos comunitarios) hasta los Ensayos Clínicos Controlados.
El Ensayo Clínico Controlado es considerado el diseño con mejor nivel de evidencia, es decir, la información que
proviene de estos estudios es más creíble y menos sesgada que los estudios de diseño observacionales.
En el caso de describir el estado de salud en una población, los estudios de Corte transversal son de mayor
validez que los estudios de Series de casos por la representatividad que tienen.
Se debe revisar y discriminar las fuentes de información, que son las bases de datos especializadas, y en ellas
vamos a encontrar una infinidad de información con diferentes diseños. Y es el lector o el usuario quien tiene que
discriminar si esa información proviene de los de menor evidencia o los de mejor evidencia.
Para la evaluación de la demanda en salud (diagnóstico del problema) es necesario contar con información

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acerca la distribución de la enfermedad en la población y sus determinantes, para esto es necesario profundizar
en los fundamentos de la epidemiología descriptiva.

El método descriptivo
Describir una característica en una población es análogo a diagnosticar en un paciente, con la diferencia que las
mediciones son numerosas en la población pero deben ser válidas y precisas. Para introducirnos en el método
descriptivo, plantearemos el siguiente escenario hipotético:
Escenario hipotético: a la simple observación de los estudiantes que circulan por la Universidad de los Andes, se
puede percibir que por cada 10 personas que circulan por los pasillos, la mayoría presentan algún grado de
exceso de peso.

Esta simple apreciación debe ser cuantificada, con el método descriptivo, para
poder documentar el problema. Es decir, se requiere describir la magnitud de
exceso de peso en la población objetivo (estudiantes de la Universidad).

De la observación del escenario anterior surge la siguiente pregunta:


¿Cuál es la magnitud de exceso de peso en los estudiantes de la Universidad de los Andes?
La medición del “exceso de peso” en la población, nos permitirá conocer si el problema está presente en la
población y en qué magnitud. Para tener un respuesta objetiva y válida de la preguntas, es necesario contar con
un diseño adecuado y mediciones válidas del problema o condición a estudiar. En este contexto surgen las
primeras acciones para responder a la pregunta y sus definiciones:

1. Planteamiento de la pregunta de investigación:


Desde una pregunta amplia inicialmente planteada, se debe formular una pregunta más específica de manera
que pueda ser contestable. Para ello, en el caso del interés descriptivo la pregunta debe contener los siguientes
componentes ¿En quiénes…? ¿Cuándo…? ¿Dónde…? ¿Qué…? De esta manera, la pregunta sería: En
estudiantes de la Universidad de los Andes de Chile durante el 2018 ¿Cuál es la magnitud de exceso de peso?

2. Selección del diseño:


Para poder cuantificar dicha característica es necesario definir un período de tiempo, lo que se llama
técnicamente, hacer un corte transversal. En este contexto, el mejor diseño para poder conocer la magnitud de
una característica en un periodo de tiempo, es el diseño descriptivo transversal. En contraparte, si la pregunta
hubiera estado enfocada a conocer la evolución o la tendencia del exceso de peso a través del tiempo, el diseño
apropiado sería longitudinal.
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3. Definición de la población:
Una buena elección de los participantes en quiénes se llevara a cabo el estudio para contestar la pregunta de
investigación, consiste en asegurar que sus hallazgos representen de forma exacta a lo que sucede en la
población de interés. En este sentido, surgen las siguientes definiciones:
a) Población objetivo o universo (de interés): Es el conjunto de individuos a quienes hace referencia la pregunta
de investigación y en quienes se tiene interés en generalizar los resultados que responden a dicha pregunta.
Ejemplo: Los estudiantes de la Universidad de los Andes
b) Población de estudio: Subconjunto de la población objetivo en los que es factible realizar el estudio. En la
práctica, esta población se define por los criterios de inclusión y exclusión.
Ejemplo: Se incluirán estudiantes matriculados para el año 2018, que acepten participar en el estudio y sin
dificultades en la movilización (i.e esto para poder hacer las mediciones de peso y talla)
c) Muestra: Conjunto de individuos realmente estudiados o en quienes se hizo la medición.
En la siguiente infografía el círculo azul, llamado universo, representa a la población objetivo en quienes se
desea conocer la característica a estudiar. La característica que se quiere conocer se denomina parámetro
poblacional. Según el ejemplo el universo serían los universitarios de la Universidad y el parámetro el “exceso de
peso”.

Cuando el universo es demasiado grande y no es posible estudiar a toda la población objetivo, es necesario
hacer la descripción en una subpoblación de tamaño reducido, pero representativa de la población objetivo, en
quienes la característica a medir se denominará estimador del parámetro.

Para lograr el principio de representatividad se debe calcular cuántos individuos es necesario


estudiar para poder estimar el parámetro, lo que se conoce como cálculo del tamaño muestras; y
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la forma de selección de ellos debe basarse en criterios estadísticos de muestreo.

Cálculo del tamaño muestral


Para poder estimar el parámetro poblacional con cierto de grado de confianza deseado, es necesario calcular
cuántos individuos es necesario estudiar. Para ello, se debe conocer:

La variabilidad del parámetro que se desea estimar a través de los resultados de otros estudios o pruebas
piloto.
La precisión con la que se desea obtener la estimación del parámetro; es decir la amplitud del intervalo de
confianza. Mientras más precisión se desee, más estrecha la amplitud del intervalo y por ende mayor el
tamaño muestral.
El nivel de confianza para el intervalo, que usualmente es del 95%, corresponde a un valor alfa de 0.05. Este
indica el grado de confianza que se tiene en que el parámetro población se encuentre dentro del rango
estimado en la muestra. A mayor confianza, mayor será el tamaño muestral.

Para calcular el tamaño de muestra hay que adquirir conceptos estadísticos o, buscar una alianza con un equipo
estadístico que tenga el conocimiento.

Muestreo aleatorio
En el siguiente video la profesora Cinthya Uriquidi profundiza acerca del muestreo aleatorio.

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El principio de representatividad requiere además de un muestreo probabilístico donde cada sujeto del Universo
tiene una probabilidad de selección de 0,5, es decir, una probabilidad de 50% de participar de esta muestra y
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50% de no participar.
Si se recluta la muestra únicamente en una sala de la Universidad, esta no tendrá probabilidad de 0,5. Puede
tener probabilidad 0,8, porque tienen clases al lado, por lo tanto, están más propensos a participar porque hay
otros factores que hacen que lo tenga cerca de la muestra.
Probabilidad 0,5 significa que no hayan otros factores que influencien que este sujeto vaya a participar de esta
muestra. La única forma de lograrlo es sorteando a ciegas a todos estos sujetos en un sondeo simple.

Un muestreo aleatorio no se compone de aquellos sujetos que quieren participar, ni quienes


llegan primero o los elegidos por la persona a cargo de la muestra. En esos tres escenarios
influencian factores propios del sujeto o los de quien está reclutando la muestra, por lo tanto, se
rompe el criterio de azar o probabilidad 0,5.

Intervalos de confianza al 95%


A partir del valor observado en una muestra, no se puede conocer exactamente el verdadero valor del parámetro
poblacional, que éste es únicamente una aproximación denominada estimación puntual. Si escogiéramos otra
muestra aleatoria de la misma población y con los mismos criterios, obtendríamos otro valor del estimador. Por lo
tanto, para conocer entre qué limites es más probable se encuentre el verdadero valor del parámetro poblacional,
es necesario calcular los intervalo de confianza.

Dicho de otra forma, si el tamaño de la muestra y el muestreo son adecuados, lo más probable es
que ese parámetro medido en esta muestra sea similar al de la población total.

Esta probabilidad se puede calcular gracias a que existe un indicador llamado intervalo de confianza al 95%,
donde se calcula un margen o un rango donde está el parámetro poblacional.
El intervalo de confianza sirve para llevar el valor medido en la muestra a la población objetivo, es esto se conoce
como inferencia estadística.

4. Definición y medición de la condición de interés


Finalmente, la condición de interés que se desea conocer, definida como parámetro bajo el enfoque estadístico,
es la característica principal a medir que se hace mención en la pregunta de investigación; “exceso de peso”. En
este sentido, será necesario definir: a que se va considerar exceso de peso, lo que se conoce como definición
operacional y tipos de variables; el método cuantitativo para resumir la medición, a través de la formulación de
indicadores o estadígrafos de centralización y dispersión; que instrumentos se usarán para lograr mediciones
válidas y precisas.
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Indicadores epidemiológicos

En el siguiente artículo profundizaremos en los Indicadores epidemiológicos: prevalencia, incidencia acumulada


y tasas de incidencia.

Las características que se desean describir, llamadas variables, tienen un tipo y una escala de medición que,
según éstas, se resumen con estadísticos de tendencia central y dispersión. Por ejemplo, el “exceso de peso” se
puede resumir con frecuencias absolutas o porcentajes. El peso en kilogramos, se puede resumir con el promedio
y la desviación estándar, si presenta simetría en su distribución. Complementario a esto, en epidemiología, es
frecuente el uso de indicadores epidemiológicos construidos en base a frecuencias absolutas, relativas y razones.

Medidas de frecuencia

En esta parte descriptiva para saber el estado de salud de la población la epidemiología utiliza medidas de
frecuencia absoluta, relativa y razón.
Por otro lado cuando la epidemiología aborda el estudio de las causas de la enfermedad utiliza medidas de razón
para expresar la asociación entre dos variables: las más usadas son las de razón (razones de incidencias o
riesgos relativos y los odds ratio). Cuando la epidemiología experimental evalúa la efectividad de intervenciones
utiliza estas y además utiliza medidas de impacto. Una de las más utilizadas es el riesgo atribuible.
Volviendo a las medidas de frecuencia, lo más usado son la prevalencia, la incidencia y la tasa de incidencia.
Para diferenciar el concepto de prevalencia con los indicadores que involucran la incidencia, es necesario
recordar el concepto de probabilidad. En un espacio muestral llamado omega, si ocurre un suceso A, la
probabilidad del suceso A son las veces que ocurre A del total del espacio muestral, es decir, del omega.
P(A)= m(A)/Ω
En lenguaje simple, si hablamos de la probabilidad de estar enfermo, por ejemplo, sería el número de enfermos
en una determinada población, dividido por el total de la misma población.
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Prevalencia
La prevalencia de una enfermedad en epidemiología es el número de casos con la enfermedad, observados en
tiempo-espacio-población definido, respecto al total de la misma población. En ese sentido, la prevalencia es una
probabilidad que puede ser expresada en porcentaje.

La prevalencia no discrimina entre casos nuevo y antiguos; es decir, al hacer un corte en el tiempo, no se puede
determinar cuándo se produjo la enfermedad.

Por ejemplo, si estamos interesados en conocer la prevalencia de enfermedad respiratoria por


Influenza, debemos definir la población, el lugar y hacer un corte en el tiempo: Lactantes, Región
Metropolitana, mes de julio del 2018.

Incidencia
A diferencia de un caso prevalente, un caso incidente es aquel que permite cuantificar objetivamente el momento
en que un individuo pasa de un estado sin el evento a otro con el evento. Para esto es necesario hacer un
seguimiento en el tiempo, verificar que el sujeto está libre de la enfermedad al inicio y el momento en que se
produce el evento.

Incidencia acumulada
Al número de casos incidentes que se acumularon al final del seguimiento, del total de la población libre de
enfermedad al inicio del mismo, se le conoce como incidencia acumulada. Aunque interesa conocer la
prevalencia de una enfermedad, es mucho más interesante conocer el riesgo de enfermar. Entendiendo el
riesgo como la posibilidad de que ocurra algo en un futuro.
La incidencia acumulada, si bien es también una probabilidad, como solo incluye casos incidentes en su
numerador, es una medida que expresa el riesgo.

No todas las probabilidades que se calculan expresan el riesgo, por ejemplo, la probabilidad
proveniente de un diseño de corte transversal es una prevalencia.

La medida de riesgo es mucho más potente y certera del estado de salud en una población, de lo que podría
pasar en el futuro, que una medida de prevalencia.

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Tasa de incidencia

Este indicador es más complejo, ya que fácilmente se confunde con riesgo. Un riesgo es una probabilidad de
ocurrencia de algún daño. Supongamos que se tiene la misma población y se realiza un seguimiento de 5 años
para captar los casos nuevos:
Se tienen 4 sujetos y en el tiempo cero todos están sanos. El primer sujeto enfermó al segundo año de
seguimiento, habiendo estado 2 años en riesgo de enfermar hasta que se produjo dicho evento. Por otro lado, el
tercer sujeto nunca se enfermó, por lo menos no hasta el año 5 del seguimiento, por lo tanto estuvo 5 años en
riesgo de enfermar. Todos son casos nuevos. Si se acumulan los casos, se obtendría una incidencia acumulada
de 3 casos al final del seguimiento de un total de 4.

La tasa de incidencia es la razón del número de casos nuevos y la sumatoria de los tiempos en riesgo de cada
sujeto en ese periodo, no así la población total; por lo tanto deja de ser una probabilidad y expresa más bien la
velocidad de enfermar.
El sujeto 1, ¿cuántos años estuvo en riesgo hasta que se enfermó? Dos años. El sujeto 2 estuvo un año, el sujeto
3 los cinco años estuvo en riesgo y no se enfermó y el sujeto 4 estuvo 4 años. Por lo tanto, están los tres casos
nuevos y la sumatoria de estos tiempos en riesgo 4 +5 +1 +2, o sea 12.
Esto no significa que de 12 personas se enferman 3, sino que la incidencia acumulada indica que de 4 personas
se enferman 3. Aquí no hay doce personas, sino que son 12 años en riesgo, es un tiempo en riesgo de toda la
población.

Por lo tanto la tasa de incidencia no habla de riesgo, sino habla de la velocidad en que
ocurren estos casos. La tasa de incidencia nos dice qué tan rápido pasa alguien de estar
sano a estar enfermo.

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Modelo Contrafactual

Los fundamentos de los métodos epidemiológicos analíticos y experimentales están basados en la teoría
contrafactual.

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Ciertamente, el ejemplo de enfoque contrafactual visto es teórico hipotético. Sin embargo, la Epidemiología
analítica experimental se encarga de diseñar estudios en seres humanos que se asemejen, tanto al escenario
factual como al contrafactual.
En resumen, los diseños de estudios epidemiológicos, siempre tienen un grupo con la exposición o la
intervención a evaluar y otro que sirve de control. El grupo control refleja o recrea el escenario contrafactual, este
es el fundamento más importante de por qué el grupo control debe ser opuesto al grupo de intervención, ya que
esto es la base de los diversos estudios o diseños epidemiológicos analíticos experimentales pensados para
probar hipótesis.

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Resumen y Glosario Unidad 1


Resumen

El rol de la epidemiología en la gestión de servicios de salud es aportar en la planificación y evaluación de


estos.
La planificación es un proceso para definir prioridades, objetivos, asignar recursos disponibles para mejorar
la salud de la población.
La evaluación es la determinación objetiva y sistemática de la importancia, efectividad, eficiencia y el efecto
de intervenciones en función de los objetivos.
Las herramientas epidemiológicas se basan en los diferentes diseños de estudios, desde los descriptivos
hasta los experimentales cada uno con su fundamento teórico.
Los indicadores epidemiológicos más usados para describir la magnitud de un problema son la prevalencia,
la Incidencia acumulada y la tasa de incidencia, donde los dos primeros son probabilidades pero solo la
incidencia acumulada expresa el riesgo.

Glosario

Epidemiología descriptiva: Se encarga de describir la distribución de los diferentes estados de salud de la


población dentro del proceso salud-enfermedad; como así también sus determinantes.
Epidemiología analítica: Basado en el método científico, estudia los determinantes o factores de riesgo de la
enfermedad en una población específica, a través de diseños de estudios epidemiológicos validados para la
comprobación de hipótesis.
Epidemiología experimental: Basados también en el método científico, la epidemiología cuenta con
métodos específicos, experimentales o cuasi-experimentales, para estudiar si las medidas de control del
problema son eficaces y/o efectivas.