Cabeza y cuello

Contenido adicional online Conceptos generales

disponible en Descripción general
Cabeza
Cuello
■ Biblioteca de im ágenes: ilustraciones de la Funciones
anatomía de la cabeza y el cuello Protección
■ Autoevaluación: preguntas de elección m últiple Contiene los tramos superiores de los aparatos
tipo National Board respiratorio y digestivo
■ Preguntas cortas Comunicación
■ Anatomía de superficie interactiva: Posición de la cabeza
anim aciones Conecta la porción superior e inferior de los
■ Casos clínicos médicos aparatos respiratorio y digestivo
Com ponentes
Tum or de Pancoast
Cráneo
Síndrom e de robo de la subclavia
Vértebras cervicales
Quiste branquial
Hueso hioides
Epiglotitis
Paladar blando 8 5
Otoesclerosis Músculos
Laceración del cuero cabelludo Relación con otras regiones
Escafocefalia Tórax
Arteritis de la temporal Extrem idades superiores
Am igdalitis A specto s clave
■ Casos clínicos Niveles vertebrales CIII/IV y CV/VI
Bocio multinodular La vía aérea en el cuello
Cálculos en el conducto parotídeo Nervios craneales 50
Hematoma extradural Nervios cervicales
Estenosis de la arteria carótida interna Separación funcional de los aparatos
Aneurism a de la arteria com unicante digestivo y respiratorio
Triángulos del cuello
posterior
Epistaxis recurrente Anatom ía regional
Com plicaciones de una fractura orbitaria
Tum or del tronco del encéfalo Cráneo 855
Visión anterior 855 /
M acroadenoma hipofisario
Visión lateral 857
Curso de autoaprendizaje online
Visión posterior
de Anatom ía y em briología Visión superior 860
■ Módulos de anatomía 1-3 y 39-52 Visión inferior 860 /
■ Módulos de em briología 72-77

2 0 1 5 . Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

C avidad craneal 864 Articulación temporomandibular 975
Techo 864 Músculo masetero 977
Suelo 865 Fosa temporal 978
M eninges 873 Fosa infratem poral 981
Duramadre craneal 873 Fosa pterigopalatina 992
Aracnoides 876 Paredes óseas 993
Piamadre 877 Vías de acceso 994
Meninges y espacios meníngeos 877 Contenidos 994
Encéfalo e irrigación 879 Cuello 1000
Encéfalo 879 Fascia cervical 1000
Irrigación cerebral 880 Drenaje venoso superficial 1003
Drenaje venoso 886 Triángulo anterior del cuello 1006
Nervios craneales 894 Triángulo posterior del cuello 1023
Nervio olfatorio [I] 896 Raíz del cuello 1030
Nervio óptico [II] 896 Farin ge 1040
Nervio oculomotor [III] 897 Estructura esquelética 1041
Nervio troclear [IV] 897 Pared faríngea 1042
Nervio trigém ino [V] 898 Fascia 1045
Nervio oftálmico [V,] 898 Espacios en la pared faríngea y estructuras
Nervio m axilar [V2] 898 que pasan a través de éstos 1046
Nervio m andibular [V3] 898 Nasofaringe 1046
Nervio abducens [VI] 898 Orofaringe 1048
Nervio facial [VII] 898 Laringofaringe 1048
Nervio vestibulococlear [VIII] 899 Amígdalas 1048
Nervio glosofaríngeo [IX] 899 Vasos 1049
Nervio vago [X] 900 Nervios 1051
Nervio accesorio [XI] 900 Larin ge 1052
Nervio hipogloso [XII] 900 Cartílagos laríngeos 1053
Cara 904 Ligamentos extrínsecos 1056
Músculos 904 Ligamentos intrínsecos 1057
Glándula parótida 911 Articulaciones laríngeas 1058
Inervación 914 Cavidad de la laringe 1059
Vasos 916 Músculos intrínsecos 1061
C uero cabelludo 922 Función de la laringe 1064
Capas 922 Vasos 1066
Inervación 924 Nervios 1068
Vasos 925 Cavidades nasales 1069
Drenaje linfático 926 Pared lateral 1070
Ó rbita 927 Regiones 1071
Órbita ósea 927 Inervación e irrigación sanguínea 1072
Párpados 928 Estructura esquelética 1072
Aparato lagrimal 932 Nariz 1074
Fisuras y agujeros 934 Senos paranasales 1074
Especializaciones de las fascias 935 Paredes, suelo y techo 1076
Músculos 936 Narinas 1080
Vasos 941 Coanas 1081
Inervación 942 Vías de entrada 1082
Globo ocular 946 Vasos 1082
O ído 953 Inervación 1085
Oído externo 954 Cavidad oral 1087
Oído medio 958 Numerosos nervios inervan la cavidad oral 1088
Oído interno 965 Estructura esquelética 1088
Fosas tem poral e infratem poral 972 Paredes: las mejillas 1091
Estructura ósea 973 Suelo 1092
 Conceptos generales • Descripción generai 8

Lengua 1095 Cómo delim itar los triángulos anterior

Glándulas salivales 1102 y posterior del cuello 1122
Techo de la cavidad oral 1105 Cómo localizar el ligamento cricotiroideo 1123
Hendidura bucal y labios 1113 Cómo localizar la glándula tiroides 1124
Istmo de las fauces 1114 Estimación de la posición de la arteria
Dientes y encías 1114 meníngea media 1124
Características principales de la cara 1125
Anatom ía de superficie 1120 El ojo y el aparato lagrimal 1126
Anatomía de superficie de la cabeza y el cuello 1120 Oído externo 1127
Posición anatómica de la cabeza y los elementos Puntos de palpación del pulso 1128
principales 1120
Visualización de estructuras en los niveles
vertebrales CIII/CIV y CVI 1121 Casos clínicos 1129

Conceptos generales
D ESCR IPCIÓ N G EN ERAL

La cabeza y el cuello son regiones del cuerpo anatómicamente anterior de la cavidad craneal. Las paredes orbitarias son óseas,
complejas. mientras que la base de cada cámara cónica puede ser abierta
y cerrada por los párpados.
Cabeza Las cavidades n asales representan el segmento más
superior del aparato respiratorio y se sitúan entre ambas
Componentes principales órbitas. Se encuentran formadas por unas paredes, un suelo
La cabeza se compone de una serie de compartimentos for­ y un techo compuestos, en su mayoría, por hueso y cartílago.
mados por huesos y partes blandas, entre los que se incluyen: Las aberturas anteriores de las cavidades nasales se denominan
orificios nasales (narinas) y las aberturas posteriores son las
■ La cavidad craneal. coanas (aberturas nasales posteriores).
■ Los dos oídos. En comunicación con las cavidades nasales se encuentran
■ Las dos órbitas. unas extensiones neumáticas (senos paranasales), que se
■ Las dos cavidades nasales. proyectan lateral, superior y posteriormente en los huesos ad­
■ La cavidad oral (fig. 8.1). yacentes. Los senos de mayor tamaño, los senos maxilares,
están situados por debajo de cada órbita.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La cavidad craneal es el compartimento de mayor tamaño
y alberga el encéfalo y sus membranas asociadas (las menin-
ges).
La mayor parte del aparato auditivo de cada lado se localiza
en el interior de uno de los huesos que forma el suelo de la
cavidad craneal. Los pabellones auriculares se extienden late­
ralmente a partir de estas regiones.
Las dos órbitas contienen los globos oculares. Son dos
cámaras de morfología cónica cuyos vértices se dirigen pos-
teromedialmente, y se sitúan directamente debajo del extremo
La cavidad oral es inferior a las cavidades nasales y se
encuentra separada de ellas por el paladar duro y el paladar
blando. El suelo de la cavidad oral está formado en su totalidad
por tejidos blandos.
La abertura anterior de la cavidad oral es la hendidura
bucal (boca), y la abertura posterior se denomina istmo de
las fauces. A diferencia de las narinas y las coanas, que se
encuentran abiertas continuamente, tanto la hendidura bucal
como el istmo de las fauces pueden abrirse o cerrarse por medio
de los tejidos blandos circundantes.
 Cabeza y cuello

Oídos craneal

Órbitas

Cavidades
nasales y senos
paranasales Coanas

N a rin a s
Istmo
de las fauces
Hendidura bucal
Cavidad oral

Fig. 8.1 Compartimentos principales de la cabeza y del cuello.

Fosa pterigopalatina Lámina lateral de la

apófisis pterigoides

Nervio maxilar [V2 ] Nervio mandibular [V3 ]

Otras regiones definidas anatómicamente
Además de los compartimentos principales de la cabeza, se dis­
tinguen otras dos regiones definidas anatómicamente a cada
lado (la fosa infratemporal y la fosa pterigopalatina), que repre­
sentan áreas de transición entre los diferentes compartimentos
de la cabeza (fig. 8.2). La cara y el cuero cabelludo también son
regiones definidas anatómicamente y se relacionan con las
superficies externas.
La fosa infratemporal ocupa el área situada entre el borde
posterior de la mandíbula (rama) y una superficie ósea plana (la
lámina lateral de la apófisis pterigoides), posterior al maxilar.
Esta fosa, limitada por hueso y tejidos blandos, es el espacio
por el que discurre uno de los nervios craneales principales, el
nervio mandibular (la división mandibular del nervio trigémi-
no [V3]), en su trayecto entre la cavidad craneal y la cavidad oral.
Las fosas pterigopalatinas se localizan a ambos lados, por
detrás del maxilar. Estas pequeñas fosas comunican con la cavi­
Fosa infratemporal
dad craneal, la fosa infratemporal, la órbita, la cavidad nasal y
la cavidad oral. El nervio maxilar (la división maxilar del nervio
trigémino [V2]) es una de las estructuras más importantes que Rama de la mandíbula
discurren a través de la fosa pterigopalatina.
La cara es la región anterior de la cabeza. En ella se encuen­ Fig. 8.2 Áreas de transición entre los diferentes compartimentos
838 de la cabeza.
tra un único grupo de músculos, capaces de mover la piel en
 Conceptos generales • Descripción generaI 8

__Cuero _
cabelludo

Músculo
orbicular del ojo

— Músculo —
orbicular de la boca

------- Cara -------

Fig. 8.3 Músculos de la cara.

relación con el hueso subyacente y que controlan la abertura Linea nucal superior
anterior de las órbitas y de la cavidad oral (fig. 8.3).
El cuero cabelludo es la cubierta de la región superior,
posterior y lateral de la cabeza (fig. 8.3).
mastoides

Cuello
El cuello se extiende desde la cabeza en su región superior
hasta el tórax y los hombros en su región inferior (fig. 8.4). Su
límite superior lo constituye el borde inferior de la mandíbula
y los elementos óseos de la región posterior del cráneo. La
parte posterior del cuello se encuentra a un nivel más elevado
con respecto a la anterior. De ese modo, conecta las visceras
cervicales con las aberturas posteriores de las cavidades oral Mandíbula
y nasal.
El límite inferior del cuello se extiende desde el reborde supe­
rior del esternón, a lo largo de la clavícula, y sobre el acromion Vértebra CVII
adyacente, una prominencia ósea de la escápula. En la región
posterior, el límite inferior del cuello se encuentra peor definido,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

situándose aproximadamente en la línea que une el acromion

y la apófisis espinosa de la vértebra CVII, que es prominente y
fácilmente palpable. El borde inferior del cuello forma la base
del cuello.

Clavícula Manubrio esternal Acromion

Fig. 8.4 Límites del cuello.

839
 Cabeza y cuello

Compartimentos Compartimento visceral

El cuello se divide en cuatro compartimentos principales

(fig. 8.5), rodeados por la lámina superficial de la fascia cervical: Hoja superficial Compartimento
de la fascia cervical vascular
Anterior
■ El compartimento vertebral contiene las vértebras cervicales
y los músculos posturales asociados.
■ El compartimento visceral contiene importantes glándulas
(el tiroides, las paratiroides y el timo), así como los tramos
del aparato respiratorio y digestivo que discurren entre la
cabeza y el tórax.
■ Los dos compartimentos vasculares, uno a cada lado, con­
tienen los vasos sanguíneos principales y el nervio vago.

Laringe y faringe
El cuello contiene dos estructuras especializadas asociadas con
el aparato digestivo y el respiratorio: la faringe y la laringe.
La laringe (fig. 8.6) es la parte superior de la vía aérea
inferior. Se continúa hacia abajo con la región superior de la
tráquea y se une por arriba, a través de una membrana flexible,
con el hueso hioides, que a su vez se relaciona con el suelo de
la cavidad oral. Una serie de cartílagos proporcionan la es­
tructura de soporte de la laringe, que presenta en el centro Posterior
un conducto hueco. Las dimensiones de este conducto central
pueden regularse mediante las estructuras blandas asociadas Compartimento vertebral
con la pared laríngea. Las más importantes de ellas son dos Fig. 8.5 Compartimentos principales del cuello.
pliegues vocales laterales, que se proyectan uno hacia el otro a

Cavidades nasales

Vía aérea

Entrada
Nasofarínge a la laringe
Laringofaringe
Epiglotis
Faringe

— Orofaringe
Músculo
Cuerdas constrictor
Laringofaringe vocales inferior
Cavidad oral
Entrada laríngea
Laringe
Cartílago tiroides
Tráquea Esófago
Cartílago cricoides Esófago

Tráquea

840
Fig. 8.6 Estructuras especializadas del cuello. A. Representación esquemática. B. Representación anatómica.

partir de puntos adyacentes de la cavidad laríngea. La abertura
laríngea superior (entrada a la laringe) está inclinada pos­
teriormente, y se continúa con la faringe.
La faringe (fig. 8.6) es una estructura hemicilíndrica con
paredes compuestas por músculos y fascias que se une por
arriba con la base del cráneo y se continúa por abajo con el
esófago. A cada lado, las paredes del hemicilindro se encuen­
tran unidas a los márgenes laterales de las cavidades nasales,
la cavidad oral y la laringe. De este modo, las dos cavidades
nasales, la cavidad oral y la laringe se abren en la zona anterior
de la faringe, y el esófago se abre inferiormente.
Las regiones de la faringe situadas por detrás de las cavidades
nasales, la cavidad oral y la laringe se denominan nasofaringe,
orofaringe y laringofaringe respectivamente.
FU N CIO NES
Protección
La cabeza alberga y protege el encéfalo y todos los sistemas de
receptores asociados con los sentidos especiales: las cavidades
nasales asociadas con el olfato, las órbitas con la visión, los oí­
dos con la audición y el equilibrio, y la cavidad oral con el gusto.
Contiene los tram os superiores
de los aparatos respiratorio y digestivo
La cabeza contiene los tramos superiores de los sistemas res­
piratorio y digestivo (las cavidades oral y nasales) que poseen
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Conceptos generales • Funciones 8
la capacidad de modificar las características del aire o de los
alimentos que entran en cada sistema.
Com unicación
La cabeza y el cuello están implicados en la comunicación. Los
sonidos producidos por la laringe son modificados en la faringe
y en la cavidad oral para producir el lenguaje. Además, los mús­
culos de la expresión facial modifican la morfología facial para
transmitir señales no verbales.
Posición de la cabeza
El cuello sujeta la cabeza y la mantiene en posición, permitien­
do al individuo situar los sistemas sensoriales de la cabeza en
relación con los estímulos medioambientales sin necesidad de
mover todo el cuerpo.
Conecta la porción superior e inferior
de los aparatos respiratorio y digestivo
El cuello contiene estructuras especializadas (la laringe y la
faringe) que conectan las regiones superiores de los aparatos
respiratorio y digestivo (cavidades nasales y oral) en la cabeza,
con la tráquea y el esófago, que se encuentran en una posición
relativamente baja en el cuello antes de pasar al tórax.
841
 Cabeza y cuello

CO M PO N EN TES La mayor parte de las fontanelas se cierra durante el pri­

mer año de vida. La osificación completa del delgado tejido
Cráneo conjuntivo ligamentoso que separa los huesos en las líneas de
sutura, comienza a finales de la segunda década de la vida y
Los numerosos huesos de la cabeza en conjunto forman el
generalmente finaliza en la quinta década.
cráneo (fig. 8.7A). La mayoría de estos huesos están interconec-
En la cabeza únicamente existen tres articulaciones sinovia-
tados por suturas, que son articulaciones fibrosas inmóviles
les. La de mayor tamaño es la articulación temporomandibular,
(fig. 8.7B).
entre la mandíbula y el hueso temporal. Las otras dos articula­
En el feto y en el recién nacido, existen unas uniones mem­
ciones sinoviales se establecen entre los tres huesecillos del oído
branosas de gran tamaño, no osificadas (fontanelas) entre
medio: el martillo, el yunque y el estribo.
los huesos del cráneo, en particular entre los grandes huesos
planos de la región superior de la cavidad craneal (fig. 8.7C),
que permiten:

■ La deformación de la cabeza durante su paso por el canal

del parto.
■ El crecimiento posnatal.

842 Fig. 8.7 Cráneo. A. Huesos.

 Conceptos generales • Componentes 8

Sutura coronal Sutura sagital

Sutura coronal

Sutura sagital

Sutura lambdoidea

Fontanela anterior

Fontanela posterior
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Fig. 8.7 (cont.) Cráneo. B. Suturas. C. Fontanelas y sutura lambdoidea.

843
 Cabeza y cuello

V értebras cervicales ■ Apófisis transversas que contienen un agujero (agujero

transverso).
Las siete vértebras cervicales componen el armazón óseo del
cuello.
En conjunto, los agujeros transversos forman un conducto
Las vértebras cervicales (fig. 8.8A) se caracterizan por poseer:
longitudinal a cada lado de la columna cervical que es ocupado
por los vasos sanguíneos (arteria y venas vertebrales) que dis­
■ Cuerpos pequeños.
curren entre la base del cuello y la cavidad craneal.
■ Apófisis espinosas bífidas.

A Arco
Apófisis espinosa

Carilla articular superior

Agujero transverso
Tubérculo posterior
Cuerpo

Apófisis transversa
Tubérculo anterior

Diente

Cuerpo

Carilla articular superior
(para el cóndilo occipital)
Fascículos longitudinales
del ligamento cruciforme alares
Carilla articular
Membrana tectorial (parte superior Agujero
para el diente del ligamento longitudinal posterior)
magno
Hueso occipital

Ligamento apical

Atlas (CI)

Cóndilo occipital
Axis (Cll)

Ligamento
transverso del atlas

Banda longitudinal
longitudinal
del ligamento cruciforme
posterior

Fig. 8.8 Vértebras cervicales. A. Características morfológicas típicas. B. Atlas: vértebra CI (visión superior). C. Axis: vértebra Cll (visión
844 superior). D. Atlas y axis (visión anterolateral). E. Articulación atlantooccipital (visión posterior).
 Conceptos generales • Componentes 8

La apófisis transversa típica de una vértebra cervical
también consta de un tubérculo anterior y un tubérculo
posterior, que sirven de inserción muscular. Los tubérculos
anteriores derivan de los mismos elementos embrionarios que
originan las costillas en la región torácica. En ocasiones, a partir
de estos elementos se desarrollan costillas cervicales, en especial
en las vértebras cervicales inferiores.
Las dos primeras vértebras cervicales (CI y CII) presentan
modificaciones para permitir los movimientos de la cabeza
(fig. 8.8B-E; v. también cap. 2).
■ El cuerpo del hueso hioides es anterior y forma la base de
laU.
■ Las dos ramas de la U (astas mayores) se proyectan pos­
teriormente a partir de los extremos laterales del cuerpo.
El hueso hioides no se articula directamente con ningún otro
elemento esquelético de la cabeza o del cuello.
El hueso hioides constituye un anclaje óseo potente y muy
móvil para diversos músculos y tejidos blandos de la cabeza y del
cuello. Se encuentra en la encrucijada de tres compartimentos
dinámicos:

Hueso hioides ■ Superiormente, se encuentra sujeto al suelo de la cavidad

El hueso hioides es un pequeño hueso en forma de U (fig. 8.9A), oral.
que se dispone en un plano horizontal justo por encima de la la­ ■ Interiormente, está sujeto a la laringe.
ringe, donde puede ser palpado y movilizado de un lado al otro. ■ Posteriormente, está sujeto a la faringe (fig. 8.9B).

Asta mayor

Ligamento estilohioideo

Asta menor
Músculo constrictor
medio de la faringe

Epiglotis

Suelo de la boca
Músculo constrictor
(músculo milohioideo) inferior de la faringe

Cuerpo del hueso hioides Membrana tirohioidea

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Fig. 8.9 Hioides. A. Hueso. B. Relaciones. 845

 Cabeza y cuello

Paladar blando ■ Los músculos de la expresión facial (mueven la cara).

■ Los músculos masticadores (mueven la mandíbula; articu­
El paladar blando es una estructura tisular blanda, que a modo
lación temporomandibular).
de colgajo se sitúa posterior al paladar duro, como si de una
■ Los músculos del paladar blando (elevan y deprimen el pa­
«charnela» se tratara (fig. 8.10A), con su borde posterior libre.
ladar).
Puede ser elevado o deprimido por medio de la acción de varios
■ Los músculos de la lengua (mueven y cambian la forma de
músculos (fig. 8.10B).
la lengua).
El paladar blando y las estructuras asociadas pueden obser­
varse con claridad tras la apertura bucal.
En el cuello
En el cuello, los grupos musculares principales incluyen:
M úsculos
■ Los músculos de la faringe (constrictores y elevadores de la
Los músculos esqueléticos de la cabeza y del cuello pueden
faringe).
agruparse en base a su función, su inervación o su origen em­
■ Los músculos de la laringe (regulan las dimensiones de la
brionario.
vía aérea).
En la cabeza ■ Los músculos pretiroideos (anclan la posición de la laringe
y el hueso hioides en el cuello).
Los grupos musculares en la cabeza incluyen: ■ Los músculos de la lámina superficial de la fascia cervical
(mueven la cabeza y el miembro superior).
■ Los músculos extraoculares (movimientos del globo ocular ■ Los músculos posturales del compartimento muscular del
y de la apertura del párpado superior). cuello (posición del cuello y de la cabeza).
■ Los músculos del oído medio (regulan el movimiento de los
huesecillos del oído medio).

Cavidad oral Músculo tensor

del velo del paladar

Músculo
elevador
del velo
del paladar
Nasofaringe

Faringe
Orofaringe
Amígdala
Faringe palatina

Músculo
palatofaríngeo
Laringofaringe

Lengua Músculo
palatogloso
Istmo
de las fauces Hueso hioides

846 Fig. 8.10 Paladar blando. A. Posición. B. Músculos.

 Conceptos generales • Relación con otras regiones 8

R ELACIÓ N CON O TRAS REGIO NES Extrem idades superiores

Tórax
La abertura superior del tórax (la entrada torácica) se
encuentra directamente en la base del cuello (fig. 8.11). Las
estructuras que cruzan entre la cabeza y el tórax ascienden
y descienden a través de la abertura superior del tórax y el
compartimento visceral del cuello. En la base del cuello, la
tráquea se encuentra inmediatamente anterior al esófago, que a
su vez se dispone directamente anterior a la columna vertebral.
Importantes nervios, arterias y venas se encuentran anteriores
y laterales a la tráquea.
A cada lado de la abertura superior del tórax, en la base del
cuello (fig. 8.1 1 ), se sitúa la entrada axilar (vía de acceso al
miembro superior):
■ Estructuras como vasos sanguíneos cruzan sobre la primera
costilla a su paso entre la entrada axilar y el tórax.
■ Los componentes cervicales del plexo braquial pasan direc­
tamente desde el cuello hasta el miembro superior a través
de las entradas axilares.

Abertura superior del

Esófago
Plexo braquial
Tráquea
Entrada axilar
Escápula

Costilla I

Arteria y vena subclavia Clavícula

Fig. 8.11 Abertura superior del tórax y entradas axilares.

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847
Cabeza y cuello

A SP ECTO S CLA V E ■ Entre las vértebras CV y CVI, que marca el límite inferior de
la faringe y la laringe y el límite superior de la tráquea y del
Niveles vertebrales CIII/IV y CV/VI esófago: la indentación existente entre el cartílago cricoides
de la laringe y el primer cartílago traqueal puede palparse.
En el cuello, los dos niveles vertebrales importantes (fig. 8.12)
son:
La arteria carótida interna no se ramifica en el cuello y asciende
hasta el cráneo para irrigar gran parte del encéfalo. También
■ Entre las vértebras CIII y CIV, aproximadamente en el bor­
de superior del cartílago tiroides de la laringe (que puede irriga el ojo y la órbita. Otras regiones de la cabeza y del cuello
reciben su irrigación de la arteria carótida externa.
palparse), donde la arteria principal en cada lado del cue­
llo (la arteria carótida común) se bifurca en las arterias
carótidas interna y externa.

Arteria carótida externa

Arteria carótida interna

Nivel CIII-CIV

Cartílago tiroides

Cartílago cricoides

Nivel CV-CVI
Tráquea
Arteria carótida común
Esófago

Fig. 8.12 Niveles vertebrales importantes: CIII/CIV y CV/CVI.


La vía aérea en el cuello
En el cuello, la laringe (fig. 8.13) y la tráquea son anteriores
al aparato digestivo y se puede acceder a ellas directamente en
caso de obstrucción de los tramos superiores. La ruta de acceso
más directa es por medio de una cricotirotomía, a través del
ligamento cricotiroideo (membrana cricovocal, membrana
cricotiroidea), que se extiende entre los cartílagos cricoides y
tiroides de la laringe. El ligamento se puede palpar en la línea
Arteria tiroidea superior
Ligamento cricotiroideo
Omohioideo
Esternohioideo
Fig. 8.13 Laringe y estructuras cervicales asociadas en el cuello.
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Conceptos generales • Aspectos clave 8
media, y por encima de él por lo general sólo se encuentran
vasos de pequeño calibre, tejido conjuntivo y piel (aunque en
ocasiones es posible observar un pequeño lóbulo de la glándula
tiroides: el lóbulo piramidal). Inferiormente, la vía aérea puede
ser abordada quirúrgicamente a través de la pared anterior de la
tráquea por medio de una traqueotomía. Esta ruta de entrada
es complicada debido a que en esta región se encuentran venas
de gran tamaño y parte de la glándula tiroides.
Hioides
Cartílago tiroides----
- Laringe
Venas tiroideas inferiores
849
Cabeza y cuello

Nervios craneales oculomotor [III], el nervio facial [VII], el nervio glosofarín-

geo [IX] y el nervio vago [X] (fig. 8.14). Las fibras parasimpáti­
Hay doce nervios craneales y la característica que los define es
cas del nervio oculomotor [III], el nervio facial [VII] y el nervio
que abandonan la cavidad craneal a través de agujeros o fisuras.
glosofaríngeo [IX] destinadas a tejidos diana localizados en la
Todos los nervios craneales inervan estructuras de la cabeza
cabeza abandonan estos nervios y se distribuyen con ramos del
o del cuello. Además, el nervio vago [X] desciende a lo largo
nervio trigémino [V].
del cuello hasta llegar al tórax y al abdomen, donde inerva
El nervio vago [X], tras abandonar la cabeza y el cuello,
diversas visceras.
proporciona la inervación parasimpática a las visceras torácicas
Las fibras parasimpáticas en la cabeza abandonan el
y abdominales.
encéfalo como parte de cuatro nervios craneales: el nervio

Ganglio ciliar Nervio oftálmico [V^

Nervio oculomotor [III]

Nervio facial [VII]

Ganglio
pterigopalatino

Nervio
glosofaríngeo [IX]

Ganglio submandibular

Fibras parasimpáticas preganglionares

Fibras parasimpáticas posganglionares

Fig. 8.14 Nervios craneales e inervación parasimpática.


Nervios cervicales
Existen ocho nervios cervicales (Cl a C8):
■ Los nervios C ía C7 abandonan el conducto vertebral por
encima de sus respectivas vértebras.
■ El nervio C8 sale entre las vértebras CVII y TI (fig. 8.15 A).
Los ramos anteriores de los nervios Cl a C4 forman el plexo
cervical. Los ramos principales de este plexo inervan los
músculos pretiroideos, al diafragma (nervio frénico), a la piel
de la región anterior y lateral del cuello, a la piel de la pared
Asa cervical para los
músculos pretiroideos
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Fig. 8.15 Nervios cervicales. A. Estructura. B. Dermatomos.
Conceptos generales • Aspectos clave 8
torácica anterosuperior y a la piel de las zonas inferiores de la
cabeza (fig. 8.15B).
Los ramos anteriores de los nervios C5 a C8, junto a un gran
componente del ramo anterior del nervio TI, forman el plexo
braquial, encargado de la inervación del miembro superior.
Separación funcional de los aparatos
digestivo y respiratorio
La faringe es una cámara común al aparato digestivo y al res­
piratorio. Por consiguiente, es posible respirar tanto a través
de la boca como de la nariz; y el material desde la cavidad oral,
851
Cabeza y cuello

en potencia, puede introducirse tanto en el esófago como en la
laringe. Esto implica lo siguiente:
A través de la cavidad oral puede accederse a la vía aérea
inferior mediante intubación.
■ A través de la cavidad nasal se puede acceder al aparato
digestivo (esófago) por medios de sondas nasogástricas.
En condiciones normales, el paladar blando, la epiglotis y
los tejidos blandos del interior de la laringe actúan a modo de
válvulas que impiden la entrada de líquido o de alimentos hacia
los tramos inferiores del aparato respiratorio (flg. 8.16A).
Durante la respiración normal, la vía aérea está abierta y el
aire pasa libremente a través de las cavidades nasales (o de la

Oídos
Órbitas

Cavidades nasales
Nasofaringe -------

Cavidad oral Paladar blando

(abre y cierra
el istmo de las fauces) - Faringe
Orofaringe

(abre y cierra la
Laringofaringe —
Cuerdas vocales Entrada laríngea
(junto con otras partes blandas
Laringe
abre y cierra la cavidad
laríngea) Nivel vertebral CVI

Esófago
Tráquea
Vértebra TI

Manubrio esternal Primera costilla

Apertura torácica superior

(entrada torácica)

Clavícula
Escápula

Entrada axilar

Fig. 8.16 Laringe, paladar blando, epiglotis e istmo de las fauces. A. Visión general.
 Conceptos generales • Aspectos clave 8

Paladar blando Istmo orofaríngeo

en posición neutra cerrado

Entrada laríngea
y cavidad laríngea
abiertas

Base de la lengua
elevada, paladar
deprimido

Cierre de la comunicación entre

la nasofaringe y la orofaringe por
medio del paladar blando

Paladar blando

Istmo orofaríngeo
abierto
Entrada
Trayectoria laríngea
de la leche

Apertura esofágica
debida a la tracción
La epiglotis cierra
anterosuperior del
la entrada laríngea
hioides y de la laringe Tráquea Esófago
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Fig. 8.16 (cont.) B. Respiración normal. C. Respiración con alimentos o líquidos en la cavidad oral. D. Deglución. E. En el recién nacido.

cavidad oral), la faringe, la laringe y la tráquea (fig. 8.16B). La
luz del esófago por lo general se encuentra cerrada debido a que,
a diferencia de la vía aérea, no posee estructuras esqueléticas
de sostén que lo mantengan abierto.
Cuando la cavidad oral se encuentra llena de líquido o de ali­
mentos, el paladar blando desciende (se deprime) para cerrar el
istmo de las fauces, permitiendo por tanto la entrada de líquidos
y alimentos a la cavidad oral durante la respiración (fig. 8.16C).
Durante la deglución, el paladar blando y ciertas partes de
la laringe actúan a modo de válvulas para asegurar el tránsito
adecuado de los alimentos desde la cavidad oral hasta el esófago oco
(fig. 8.16D).
Cabeza y cuello

El paladar blando se eleva para abrir el istmo de las fauces a
la vez que separa la parte nasal de la faringe de la parte oral. De
este modo se impide que los alimentos y los líquidos asciendan
hacia la nasofaringe o las cavidades nasales.
La epiglotis cierra la entrada laríngea y gran parte de la
cavidad laríngea se ve ocluida por la oposición de las cuerdas
vocales y de los pliegues de tejidos blandos superiores a ellas.
Además, la laringe es fraccionada hacia arriba y adelante para
facilitar el movimiento del líquido y los alimentos por encima y
alrededor de la laringe cerrada en su tránsito hacia el esófago.
Los recién nacidos presentan la laringe a un nivel más alto
en el cuello y la epiglotis está por encima del nivel del paladar
blando (fig. 8.16E), por lo que pueden alimentarse y respirar al
mismo tiempo ya que el líquido circula alrededor de la laringe
sin riesgo de penetrar en la vía aérea. Durante el segundo año
de vida, la laringe desciende hacia la posición cervical inferior
característica de los adultos.
Los límites de cada triángulo anterior son los siguientes:
■ La línea media vertical del cuello.
■ El borde inferior de la mandíbula.
■ El borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
El triángulo posterior se encuentra limitado por:
■ El tercio medio de la clavícula.
■ El borde anterior del trapecio.
■ El borde posterior del esternocleidomastoideo.
A través del triángulo anterior se accede a las principales
estructuras que pasan entre la cabeza y el tórax.
El triángulo posterior se encuentra situado en parte sobre
la entrada axilar, y se asocia con estructuras (nervios y vasos)
que se dirigen o retornan del miembro superior.

Triángulos del cuello

Los dos músculos (trapecio y esternocleidomastoideo) que for­
man parte de la lámina superficial de la fascia cervical, dividen
el cuello en un triángulo anterior y otro posterior a cada lado
(fig. 8.17).

- Esternocleidomastoideo

Trapecio
Linea media anterior
del cuello
Triángulo anterior

Entrada Triángulo posterior

Abertura superior del tórax

Clavícula

Fig. 8.17 Triángulos anterior y posterior del cuello.

 Anatomía regional * Cráneo 8

Los huesos que forman la base del cráneo son principalmen­

Anatomía regional
CRÁN EO
El cráneo se compone de 22 huesos, sin contar los huesecillos
del oído. Excepto la mandíbula, los huesos del cráneo se unen
entre sí mediante suturas, son inmóviles y forman el cráneo.
El cráneo puede subdividirse en:
te partes del esfenoides, los temporales y el occipital.
Los huesos que forman el esqueleto facial son los huesos nasales,
los huesos palatinos, los huesos lagrimales, los huesos cigomáticos,
los maxilares y las conchas nasales inferiores, pares, y el vómer,
impar.
La mandíbula no se considera un componente del cráneo
ni del esqueleto facial.

■ Una porción superior (la calvaría), que conforma la cavidad

craneal que alberga el encéfalo.
■ Una base, que consiste en el suelo de la cavidad craneal.
■ Una porción inferior, el esqueleto facial (viscerocráneo).
Los huesos que componen la calvaría son los temporales y
los parietales, pares; y partes del frontal, el esfenoides, el etmoi-
des y el occipital, impares.
Visión anterior
En la visión anterior del cráneo se distingue la frente en la zona
superior, y en la zona inferior, las órbitas, la región nasal, la
parte de la cara situada entre la órbita y el maxilar, el maxilar
y la mandíbula (fig. 8.18).

Arco superciliar

Hueso frontal

Escotadura supraorbitaria
(agujero)

Glabela

Apófisis cigomática
Nasión (del hueso frontal)
Hueso nasal

Abertura piriforme Apófisis frontal (del maxilar)

Hueso cigomático
Concha nasal inferior Agujero infraorbitario
Cresta nasal

Espina nasal anterior

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Apófisis cigomática (del maxilar) Apófisis alveolares

Línea oblicua
Rama de la mandíbula

Porción alveolar de la mandíbula

Angulo de la mandíbula
Mandíbula
Cuerpo de la mandíbula
Agujero mentoniano
Protuberancia mentoniana Tubérculo mentoniano

Fig. 8.18 Visión anterior del cráneo.

 Cabeza y cuello

Hueso frontal Lateralmente, el hueso frontal emite otra prolongación

inferior, la apófisis cigomática, que forma el reborde lateral
La frente está formada por el hueso frontal, que también
superior de la órbita. Esta apófisis se articula con la apófisis
forma la parte superior del reborde orbitario (fig. 8.18).
frontal del hueso cigomático.
Justo por encima del reborde orbitario en cada lado se en­
cuentran unas elevaciones denominadas arcos superciliares.
Huesos cigomático y nasal
Los arcos superciliares son más pronunciados en los hombres
que en las mujeres. Entre ellos se encuentra una pequeña de­ El hueso cigom ático (malar) forma la porción inferior del
presión (la glabela). reborde orbitario lateral, así como la porción lateral del reborde
En la región media del reborde orbitario superior de cada orbitario inferior.
órbita se identifica con claridad el agujero supraorbitario Superiormente, en la región nasal, los huesos nasales pares
(escotadura supraorbitaria; tabla 8.1 ). se articulan entre sí en la línea media, y con el hueso frontal
El hueso frontal, medialmente, emite una prolongación superiormente. El centro de la sutura frontonasal, formada
inferior que forma parte del reborde orbitario medial. por la articulación de los huesos nasales con el hueso frontal,
constituye el nasión.
Cada hueso nasal se articula lateralmente con la apófisis
frontal de cada maxilar.
En la región nasal, inferiormente se encuentra la abertura
Tabla 8.1 Agujeros externos del cráneo piriforme, que representa la gran abertura anterior en la
región nasal de la cavidad nasal. Se encuentra limitada supe­
Estructuras que discurren
riormente por los huesos nasales, y lateral e inferiormente por
Agujero a través de los agujeros
los huesos maxilares.
VISIÓ N A N TER IO R
A través de la abertura piriforme son visibles las crestas nasa­
Agujero supraorbitario Nervio y vasos supraorbitarios les fusionadas, que forman la porción inferior del tabique nasal
Agujero infraorbitario Nervio y vasos infraorbitarios óseo y que termina anteriormente en la espina nasal anterior,
Agujero mentoniano Nervio y vasos mentonianos así como los cornetes nasales inferiores (conchas), pares.
VISIÓ N LA T E R A L
Hueso maxilar
Agujero cigomaticofacial Nervio cigomaticofacial
VISIÓ N S U PE R IO R
Los huesos maxilares ocupan la región de la cara comprendida
entre la órbita y los dientes superiores.
Agujero parietal Venas emisarias
Superiormente, cada hueso maxilar contribuye a formar los
VISIÓ N IN FER IO R
rebordes orbitarios inferior y medial.
Agujero incisivo Nervio nasopalatino; Cada hueso maxilar posee una apófisis cigom ática, que
vasos esfenopalatinos
se articula lateralmente con el hueso cigomático, y una apó­
Agujero palatino mayor Nervio y vasos palatinos mayores fisis frontal que se articula medialmente con el hueso frontal.
Agujero palatino menor Nervio y vasos palatinos menores Inferiormente, se encuentra el cuerpo del maxilar, que
Conducto pterigoideo Nervio y vasos pterigoideos corresponde a la parte de maxilar lateral a la abertura de la
Agujero oval Nervio mandibular [VJ; cavidad nasal.
nervio petroso menor El agujero infraorbitario se encuentra en la superficie
Agujero espinoso Arteria meníngea media anterior del cuerpo del maxilar, inmediatamente por debajo
del reborde orbitario inferior (tabla 8.1 ).
Agujero rasgado Ocupado por cartílago
Inferiormente, cada maxilar termina en las apófisis alveo­
Orificio externo Arteria carótida interna y plexo
lares, que contienen los dientes y forman el maxilar.
del conducto carotídeo nervioso
Agujero magno Continuación del encéfalo y de la Mandíbula
médula espinal; arterias vertebrales
y plexos nerviosos; arteria espinal En una visión anterior del cráneo, la mandíbula es la estructura
anterior; arterias espinales posteriores; más inferior. Está formado por el cuerpo de la mandíbula
raíces del nervio accesorio [XI]; anteriormente y la ram a de la mandíbula por detrás. Ambas
meninges
partes se reúnen posteriormente en el ángulo de la mandíbu­
Conducto condilar Venas emisarias la. Todas estas partes de la mandíbula son parcialmente visibles
Conducto del hipogloso Nervio hipogloso [XII] y vasos en una visión anterior.
Agujero yugular Vena yugular interna; seno petroso El cuerpo de la mandíbula se divide arbitrariamente en dos
inferior; nervio glosofaríngeo [IX]; partes:
nervio vago [X]; nervio accesorio [XI]
Agujero estilomastoideo Nervio facial [VII] ■ La parte inferior es la base de la mandíbula.
■ La parte superior es la porción alveolar de la mandíbula.
856
 Anatomía regional * Cráneo 8

La porción alveolar de la mandíbula contiene los dientes
y sufre procesos de reabsorción cuando se pierden las piezas
dentarias. La base de la mandíbula presenta una elevación
en la línea media de su superficie anterior (la protuberancia
mentoniana), donde se unen los dos lados de la mandíbula.
Inmediatamente lateral a la protuberancia mentoniana, a cada
lado, se encuentran unas regiones ligeramente más elevadas
(los tubérculos mentonianos).
Lateralmente, se observa el agujero m entoniano (ta­
bla 8.1 ), a media distancia entre el borde superior de la por­
ción alveolar y el borde inferior de la base de la mandíbula. A
continuación de este orificio, se encuentra una cresta (la línea
oblicua) que se dirige desde la parte anterior de la rama de la
mandíbula hasta el cuerpo mandibular. La línea oblicua es
un punto de inserción de los músculos que deprimen el labio
inferior.
Visión lateral
En una visión lateral del cráneo se observa su pared externa,
compuesta por la región lateral de la calvaría, del esqueleto
facial, y la mitad de la mandíbula (fig. 8.19):

Sutura esfenoescamosa

Sutura esfenoparietal Sutura escamosa

Porción escamosa (del hueso temporal)

Sutura coronal

Hueso parietal

Sutura
Hueso frontal parietomastoidea

Ala mayor
(del esfenoides)

Agujero
cigomaticotem po ral
(en la superficie
interna del hueso Sutura
lambdoidea
cigomático)

Hueso lagrimal

Hueso nasal Asterión

Agujero
cigomaticofacial Hueso occipital

Hueso
cigomático Sutura
occipitomastoidea
Maxilar Porción mastoidea
del hueso temporal
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apófisis mastoides

Porción alveolar Porción timpánica (del hueso temporal)

(de la mandíbula)
Apófisis estiloides
Agujero Apófisis condilar
mentoniano
Ángulo
Rama de la mandíbula
Cuerpo de la mandíbula Apófisis cigomática (del hueso temporal)

Apófisis temporal (del hueso cigomático) Apófisis coronoides

Fig. 8.19 Visión lateral del cráneo. 857

Cabeza y cuello
■ Los huesos que forman la porción lateral de la calvaría in­
cluyen los huesos frontal, parietal, occipital, esfenoides y
temporal.
■ Los huesos que componen la parte visible del esqueleto facial
incluyen el nasal, el maxilar y el cigomático.
■ La mandíbula forma la porción visible del maxilar inferior.
Porción lateral de la calvaría
La porción lateral de la calvaría comienza anteriormente con
el hueso frontal. En su extremo superior, el hueso frontal se
articula con el hueso parietal por medio de la sutura coronal.
El hueso parietal a su vez se articula con el hueso occipital a
través de la sutura lambdoidea.
En la zona inferior de la región lateral de la calvaría, el
hueso frontal se articula con el ala mayor del hueso es­
fenoides (fig. 8.19), que a su vez se articula con el hueso
parietal por medio de la su tu ra esfenoparietal, y con el
borde anterior del hueso temporal por medio de la sutura
esfenoescamosa.
La región donde los huesos frontal, parietal, esfenoides
y temporal están muy próximos se denomina pterión. Las
consecuencias clínicas de una fractura de cráneo en esta
zona pueden ser muy graves. En esta región el hueso es par­
ticularmente fino y se encuentra sobre la zona de división
anterior de la arteria meníngea media, que puede romperse
durante la fractura de cráneo y dar lugar a un hematoma
extradural.
La última articulación en la porción inferior de la región
lateral de la calvaría se establece entre el hueso temporal y el
occipital, por medio de la sutura occipitomastoidea.
H ueso tem p o ral
El hueso temporal constituye gran parte de la porción inferior
de la pared lateral del cráneo (fig. 8.19). En él pueden distin­
guirse las siguientes partes:
■ La p orción escam o sa, una superficie plana de gran
tamaño que forma las partes anterior y superior del hueso
temporal, contribuye a la pared lateral del cráneo y se
articula anteriormente con el ala mayor del hueso es­
fenoides por medio de la sutura esfenoescamosa, y supe­
riormente con el hueso parietal por medio de la sutura
escamosa.
■ La apófisis cigomática es una proyección ósea anterior que
emerge de la superficie inferior de la porción escamosa del
hueso temporal que inicialmente se proyecta lateralmente
y a continuación se curva anteriormente hasta articularse
con la apófisis temporal del hueso cigomático para formar
el arco cigomático.
■ Inmediatamente por debajo del origen de la apófisis cigomá­
tica de la porción escamosa del hueso temporal se encuentra
la porción timpánica, siendo claramente visible sobre su
superficie el orificio auditivo externo que conduce al
conducto auditivo externo.
■ La porción petromastoidea que, por lo general y con fines
descriptivos, se divide en una porción petrosa o peñasco
y una porción mastoidea.
La región mastoidea es la parte más posterior del hueso
temporal y la única parte de la porción petromastoidea que
se observa en una visión lateral del cráneo. Se continúa por
delante con la porción escamosa del temporal, se articula
superiormente con el hueso parietal por medio de la sutura
parietom astoidea, y posteriormente lo hace con el hueso
occipital a través de la sutura occipitomastoidea. Estas dos
suturas se continúan entre sí, y la sutura parietomastoidea se
continúa con la escamosa.
Desde el borde inferior de la porción mastoidea del hueso
temporal se proyecta inferiormente una gran prominencia
ósea (la apófisis mastoides), que sirve de punto de inserción
de diversos músculos.
Medial a la apófisis mastoides, la apófisis estiloides se
proyecta desde el borde inferior del hueso temporal.
Parte visible del esqueleto facial
En una visión lateral del cráneo pueden observarse diversos
huesos del viscerocráneo, entre los que se incluyen el hueso na­
sal, el maxilar y el cigomático (fig. 8.19), de la forma siguiente:
■ Un hueso nasal anteriormente.
■ El maxilar en la región media, con sus alveolos dentarios,
que contienen los dientes, forman el maxilar: anteriormente
se articula con el hueso nasal; superiormente contribuye a
la formación del reborde orbitario inferior y medial; en la
región interna, su apófisis frontal se articula con el hueso
frontal, y lateralmente, la apófisis cigomática se articula con
el hueso cigomático.
■ El hueso cigomático, un hueso de morfología irregular cuya
superficie lateral redondeada forma la prominencia de la
mejilla, es un elemento central en esta visión lateromedial y
contribuye a la formación del reborde orbitario inferior por
su articulación con la apófisis cigomática del hueso maxilar;
superiormente, su apófisis frontal se articula con la apófisis
cigomática del hueso frontal, participando en la formación
del reborde orbitario lateral; en esta visión lateral del cráneo
destaca la apófisis temporal horizontal del hueso cigomático,
que se proyecta en dirección posterior para articularse con la
apófisis cigomática del hueso temporal y crear de este modo
el arco cigomático.
En la superficie lateral del hueso cigomático suele obser­
varse un pequeño orificio (el agujero cigom ático facial;
v. tabla 8-1). En la superficie medial profunda del hueso pue­
de observarse el agujero cigomático temporal.
 Anatomía regional * Cráneo 8

Mandíbula Visión posterior

La mandíbula es la estructura ósea más inferior y anterior que
se observa en una visión lateral del cráneo. Se distingue una
porción anterior, o cuerpo mandibular, y una porción posterior
o rama de la mandíbula. El ángulo de la mandíbula representa
la unión del borde inferior de la mandíbula con el borde pos­
terior de la rama de la mandíbula (fig. 8.19).
Los dientes se sitúan en la porción alveolar del cuerpo man­
dibular. En esta visión lateral es posible observar la protube­
rancia mentoniana.
El agujero mentoniano se localiza sobre la superficie lateral
del cuerpo de la mandíbula y del extremo superior de la rama
de la mandíbula se extienden la apófisis condilar y la apófisis
coronoides.
El cóndilo participa en la articulación de la mandíbula con el
hueso temporal, y la apófisis coronoides es el punto de inserción
del músculo temporal.
En la visión posterior del cráneo se observan los huesos occipi­
tal, parietal y temporal.
Hueso occipital
En esta visión del cráneo, la principal estructura que se ob­
serva en el centro es la escam a del hueso occipital, una
región plana (fig. 8.20 ) que se articula superiormente con los
huesos parietales pares por medio de las suturas lambdoideas
y lateralmente con los huesos temporales, por las suturas oc-
cipitomastoideas. A lo largo de la sutura lambdoidea pueden
observarse pequeños islotes óseos (huesos suturales o huesos
wormianos).
En el hueso occipital se distinguen numerosos detalles ana­
tómicos. En la línea media existe un saliente (la protuberancia
occipital externa) a partir del cual se proyectan lateralmente

Sutura sagital

Hueso sutural

Hueso parietal Hueso parietal

Porción escamosa
Sutura lambdoidea — del hueso occipital

Protuberancia
occipital externa — Sutura occipitomastoidea

Incisura mastoidea
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apófisis mastoides
Línea nucal superior
Línea nucal inferior

Cresta occipital externa

Fig. 8.20 Visión posterior del cráneo. 859

I Cabeza y cuello
unas líneas curvas (las líneas nucales superiores). El punto
más saliente de la protuberancia occipital externa es el inión.
A 2,5 cm (1 pulgada) aproximadamente por debajo de la líneas
nucales superiores, se encuentran otras dos líneas adicionales
curvas lateralmente (las líneas nucales inferiores). La cres­
ta occipital extern a se extiende hacia abajo a partir de la
protuberancia occipital externa.
Huesos temporales
En una visión posterior del cráneo, lateralmente se observan
los huesos temporales, con las destacadas apófisis mastoides
(fig. 8.20). En el borde inferomedial de cada apófisis mastoides se
encuentra una escotadura (la incisura mastoidea), que sirve de
punto de inserción del vientre posterior del músculo digástrico.
Visión superior
En una visión superior del cráneo se observan el hueso frontal,
los huesos parietales y el hueso occipital (fig. 8.21). Estos huesos
forman la parte superior de la calvaría.
En dirección anteroposterior se distingue:
■ El hueso frontal, único, se articula con los huesos parietales
mediante la sutura coronal.
Sutura coronal
Hueso parietal
Sutura lambdoidea
Hueso occipital
860 Fig. 8.21 Visión superior del cráneo.
■ Los dos huesos parietales se articulan entre sí en la línea
media a través de la sutura sagital.
■ Los huesos parietales se articulan con el occipital, hueso
único, por medio de la sutura lambdoidea.
La confluencia de las suturas sagital y coronal constituye el
bregma y la unión de las suturas sagital y lambdoidea forma
el punto lambda.
Los únicos orificios visibles en esta visión del cráneo son los
agujeros parietales, situados uno en cada parietal a los lados de
la sutura sagital, en su región posterior (fig. 8.2 1 ).
Los huesos que componen la calvaría (fig. 8.22) poseen una
estructura característica, consistente en unas tablas interna y
externa densas de hueso compacto, separadas por una capa de
hueso esponjoso (el diploe).
Visión inferior
En una visión inferior del cráneo se observa su base, que se
extiende anteriormente desde los dientes incisivos medios hasta
las líneas nucales superiores posteriormente, y lateralmente
hasta las apófisis mastoides y los arcos cigomáticos (fig. 8.23).
Con fines descriptivos, la base del cráneo se suele dividir en:
Hueso frontal
Sutura sagital
Agujero parietal
Lambda

Pericráneo Tabla externa Diploe
Duramadre Tabla interna
Fig. 8.22 Calvaría.
■ Una parte anterior, que incluye los dientes y el paladar óseo.
■ Una región media, que se extiende desde la porción pos­
terior del paladar duro hasta el borde anterior del agujero
magno.
■ Una parte posterior, que se extiende desde el borde anterior
del agujero magno hasta las líneas nucales superiores.
Parte anterior
Los principales elementos de la parte anterior de la base del
cráneo son los dientes y el paladar óseo.
Los dientes se proyectan desde los arcos alveolares de am­
bos maxilares. Estos arcos poseen una forma de U y bordean el
paladar duro por los tres lados (fig. 8.23).
El paladar óseo está formado anteriormente por las apófi­
sis palatinas de ambos huesos maxilares y posteriormente por
las láminas horizontales de cada hueso palatino.
Las apófisis palatinas pares de cada maxilar se unen en la
línea media a través de la sutura intermaxilar. Los huesos
maxilares pares y los huesos palatinos pares se articulan por
medio de la sutura palatomaxilar y las láminas horizontales
de cada hueso palatino se unen en la línea media por la sutura
interpalatina.
Cuando se examina el paladar duro, se distinguen los si­
guientes detalles anatómicos:
■ En la línea media anterior, inmediatamente posterior a los
dientes se encuentra la fosa incisiva, cuyas paredes con­
tienen el agujero incisivo (la abertura de los conductos
incisivos, que representan vías de paso entre el paladar
duro y la cavidad nasal).
■ Próximos al borde posterolateral del paladar óseo, a ambos
lados, se encuentran los agujeros palatinos mayores, que
llevan a los conductos palatinos mayores.
Anatomía regional * Cráneo
■ Posteriores a los agujeros palatinos mayores, en la apófisis
piramidal de cada hueso palatino se encuentran los agu­
jeros palatinos menores, que llevan a los conductos
palatinos menores.
■ En la línea media del borde posterior libre del paladar óseo
se observa una proyección ósea afilada (la espina nasal
posterior).
Región media
La región media de la base del cráneo es compleja:
■ Su mitad anterior está formada por los huesos vómer y es-
fenoides.
■ Su mitad posterior está formada por los huesos occipital y
temporales pares.
M itad a n te rio r
V óm er
El pequeño hueso vómer se sitúa en la línea media anterior­
mente, sobre el hueso esfenoides (fig. 8.23). Contribuye a la
formación del tabique nasal óseo que separa ambas coanas.
Esfenoides
El hueso esfenoides constituye la mayor parte de la mitad an­
terior de la región media de la base del cráneo.
Posee un cuerpo situado centralmente a partir del cual se
proyectan lateralmente un par de alas mayores y otro par de
alas menores. En dirección caudal se proyectan las apófisis
pterigoides, inmediatamente laterales a cada coana.
En la visión inferior del cráneo se observan tres partes del
hueso esfenoides: el cuerpo, las alas mayores y las apófisis
pterigoides (fig. 8.23). Las alas menores del esfenoides no se
observan en la visión inferior.
Cuerpo
El cuerpo del esfenoides es un cubo de hueso situado central­
mente y posee dos grandes senos neumáticos separados por
un tabique.
Se articula anteriormente con el vómer, el etmoides y los
huesos palatinos: posterolateralmente con los huesos tempo­
rales y posteriormente con el hueso occipital.
A pófisis pterigoides
Las apófisis pterigoides se proyectan en dirección caudal
desde la unión entre el cuerpo y las alas mayores (fig. 8.23).
Cada apófisis posee una lám ina medial estrecha y una
lám ina lateral, más ancha, separadas por la fosa pteri-
goidea.
Cada lámina medial de la apófisis pterigoides finaliza in­
feriormente por una proyección unciforme, el gancho de la
apófisis pterigoides, se divide superiormente para formar
una fosa pequeña y plana, la fosa escafoidea.
 Cabeza y cuello

Espina nasal Agujero incisivo

Paladar óseo (maxilar)

Arco alveolar Paladar óseo (hueso palatino)

Abertura nasal posterior (coana) Agujero palatino mayor

Apófisis piramidal del hueso Agujero palatino menor
Gancho de la Cuerpo del esfenoides
Lámina medial de la
apófisis pterigoides
Vómer
Lámina lateral de la
Fosa pterigoidea apófisis pterigoides
Ala mayor Fosa escafoidea
(del hueso esfenoides)
Apófisis pterigoides
Abertura del Agujero rasgado
conducto pterigoideo
Agujero oval
Tubérculo articular
Agujero espinoso
Fosa mandibular
Conducto Porción petrosa
musculotubárico del hueso temporal
Conducto carotideo
Apófisis estiloides
Agujero yugular
Agujero
estilomastoideo
Porción escamosa
del hueso temporal
Apófisis

Incisura mastoidea
Porción basilar
del hueso occipital

Conducto
Tubérculo faríngeo
Cóndilo occipital

Agujero magno

Linea nucal inferior

Cresta occipital externa

Línea nucal superior

Protuberancia occipital externa

Fig. 8.23 Visión inferior del cráneo.

Inmediatamente superior a la fosa escafoidea, en la raíz
de la lámina medial de la apófisis pterigoides, se encuentra la
abertura del conducto pterigoideo, cerca del borde anterior
del agujero rasgado.
Ala m ayor
El ala mayor del esfenoides es lateral y posterolateral a la lámina
862 lateral de la apófisis pterigoides (fig. 8.23). No sólo forma parte
de la base del cráneo, sino que también continúa lateralmente
para formar parte de la pared lateral del cráneo. Se articula
posterior y lateralmente con partes del hueso temporal.
En la visión inferior de la superficie del ala mayor, sobre su
borde posterolateral, cerca del extremo superior de la lámina
lateral de la apófisis pterigoides, se observan dos estructuras
importantes, el agujero oval y el agujero espinoso (o redondo
menor).

Mitad posterior
La mitad posterior de la región media de la base del cráneo
está integrada por el hueso occipital y los huesos temporales
(fig. 8.23).
Hueso occipital
El hueso occipital, o más concretamente su porción basilar,
se encuentra en la línea media, inmediatamente posterior al
cuerpo del esfenoides. Se extiende posteriormente hasta el
agujero magno y está limitada lateralmente por los huesos
temporales.
En la porción basilar del hueso occipital destaca el tubér­
culo faríngeo, una protuberancia ósea en la que se insertan
estructuras de la faringe en la base del cráneo (fig. 8.23).
Hueso tem po ral
Inmediatamente lateral a la región basilar del hueso occipital
se encuentra la porción petrosa de la región petromastoidea de
cada hueso temporal.
La porción petrosa del hueso temporal posee una forma
de cuña de v é rtice anteromedial. Limita con el ala ma­
yor del esfenoides anteriormente y la porción basilar del
hueso occipital posteriormente. Su vértice forma uno de
los límites del agujero rasgad o, una abertura irregular
que durante la vida se encuentra ocupada por un cartílago
(fig. 8.23).
El agujero rasgado se encuentra limitado medialmente por
la porción basilar del hueso occipital y anteriormente por el
cuerpo del esfenoides.
Posterolateral al agujero rasgado, ya en la porción petrosa
del hueso temporal, se encuentra la gran abertura circular del
conducto carotídeo.
Entre la porción petrosa del hueso temporal y el ala mayor
del esfenoides se localiza un surco para la porción cartilaginosa
de la trom pa faringotim pánica (trompa auditiva). Este
surco se continúa posterolateralmente con un conducto óseo en
la porción petrosa del hueso temporal, también para la trompa
faringotimpánica.
La escama del hueso temporal, situada lateral al ala mayor
del esfenoides, forma la articulación temporomandibular. Con­
tiene la fosa mandibular, una concavidad donde el cóndilo de
la mandíbula se articula con la base del cráneo. El prominente
tubérculo articular es un detalle anatómico importante de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
esta articulación y consiste en la proyección inferior del borde
anterior de la fosa mandibular (fig. 8.23).
Parte posterior
La parte posterior de la base del cráneo se extiende desde el
borde anterior del agujero magno posteriormente hasta las
líneas nucales superiores (fig. 8.23). Se encuentra formada por
Anatomía regional * Cráneo 8
partes del hueso occipital en el centro y los huesos temporales
lateralmente.
H ueso o ccip ital
El hueso occipital es el principal elemento óseo de esta región de
la base del cráneo (fig. 8.23). Posee cuatro partes organizadas
alrededor del agujero magno, un detalle anatómico importante
de esta región a través del cual se continúa el encéfalo con la
médula espinal.
Las partes del hueso occipital son la escama, posterior
al agujero magno; las p o rcio n es la te r a le s , externas
al agujero magno; y la p orción basilar, anterior a éste
(fig. 8.23).
Las porciones laterales y la escama son elementos cons­
tituyentes de la región posterior de la base del cráneo.
Cuando se examina la base del cráneo, la característica más
destacada de la escama del hueso occipital es una cresta ósea
(la cresta occipital externa) que se prolonga en dirección infe­
rior desde la protuberancia occipital externa hasta el agujero
magno. Las líneas nucales inferiores se extienden lateralmente
a partir del punto medio de esta cresta.
Las porciones laterales del hueso occipital inmediatamente
por fuera del agujero magno, poseen numerosos detalles ana­
tómicos de importancia.
A cada lado del reborde anterolateral del agujero magno se
observan los cóndilos occipitales (fig. 8.23), unas estructuras
redondeadas pares que se articulan con el atlas (vértebra CI).
Posterior a cada cóndilo se encuentra una depresión (la fosa
condilar), que contiene el conducto condíleo y anterior
y superior a éstos se encuentra el gran conducto del hipo-
gloso. Lateral a cada conducto del hipogloso se sitúa el agujero
yugular, un orificio irregular y de gran tamaño formado por la
unión de las escotaduras yugulares de los huesos occipital
y temporal.
H ueso tem p o ral
El hueso temporal ocupa la porción lateral de la región posterior
de la base del cráneo. Las partes del hueso temporal visibles en
esta zona son la porción mastoidea de la región petromastoidea
y la apófisis estiloides (fig. 8.23).
El borde lateral de la porción mastoidea se identifica por la
apófisis mastoides, cónica y de gran tamaño que se proyecta
desde su superficie inferior. Esta destacada estructura ósea es
el punto de inserción de diversos músculos. En la cara medial
de la apófisis mastoides se encuentra la profunda incisura mas­
toidea, otro punto de inserción muscular.
Anteromedial a la apófisis mastoides se encuentra la apófisis
estiloides, una estructura acicular que se proyecta a partir del
borde inferior del hueso temporal. La apófisis estiloides también
representa un punto de inserción de numerosos músculos y
ligamentos.
863
 Cabeza y cuello

Por último, entre las apófisis estiloides y mastoides se en­ ■ La sutura lambdoidea, entre los huesos parietales y el occi­
cuentra el agujero estilomastoideo. pital.

Los cruces visibles de estas suturas son el bregma, donde se

CA V ID A D CR A N EA L
La cavidad craneal es el espacio que, limitado por la calvaría,
alberga el encéfalo, las meninges, las porciones proximales de
los nervios craneales, los vasos sanguíneos y los senos venosos
craneales.
unen las suturas sagital y coronal, y el lambda, entre las suturas
sagital y lambdoidea.
Otros detalles de la superficie interna de la calvaría incluyen
las crestas óseas y numerosos surcos y depresiones.
Los detalles visibles en la superficie ósea del techo de la ca­
vidad craneal son, de anterior a posterior:

Techo ■ Una cresta ósea en la línea media, que se extiende desde la

La calvaría es el techo en forma de cúpula que protege la su­
perficie cerebral superior. Está compuesto por el hueso frontal
por delante, los huesos parietales pares en su región media y el
hueso occipital posteriormente (fig. 8.24).
Las suturas visibles internamente incluyen:
■ La sutura coronal, entre el hueso frontal y los parietales.
■ La sutura sagital, entre los huesos parietales pares.
superficie del hueso frontal (la cresta frontal) y sirve de
inserción a la hoz del cerebro (una especialización de la
duramadre que separa parcialmente los dos hemisferios
cerebrales).
■ En el punto superior de la terminación de la cresta frontal se
observa el inicio del surco del seno sagital superior, que
se ensancha y profundiza en dirección posterior, y marca la

Cresta

Hueso frontal

Surco del seno Surco de la rama anterior

sagital superior de la arteria meníngea media

Sutura coronal

Surcos de la arteria Fositas granulares

meníngea media

Sutura sagital

Hueso parietal

Hueso occipital Sutura lambdoidea

Lambda

864 Fig. 8.24 Techo de la cavidad craneal.

 Anatomía regional • Cavidad craneal

posición del seno sagital superior (una estructura venosa Suelo

intradural).
A ambos lados del surco del seno sagital superior y a lo
largo de su curso, se encuentran un pequeño número
de depresiones y fosas (las fositas g ran u lares), que
indican la situación de las granulaciones aracnoideas
(unas estructuras prominentes, fácilmente identifica-
bles cuando se examina un cerebro con sus cubiertas
meníngeas, que participan en la reabsorción del líquido
cefalorraquídeo).
Surcos menores creados por diversos vasos meníngeos, visi­
bles en las partes laterales del techo de la cavidad craneal.
El suelo de la cavidad craneal se divide en tres compartimentos:
la fosa craneal anterior, la fosa craneal media y la fosa craneal
posterior.
Fosa craneal anterior
La fosa craneal anterior está integrada por partes del hueso
frontal, del etmoides y del esfenoides (fig. 8.25). En su suelo
participan:
■ El hueso frontal, en la región anterior y lateral.
■ El hueso etmoides, en la línea media.

Cresta frontal
Crista galli ciego

Porción orbitaria Agujeros de la

(del hueso frontal) lámina cribosa

Lámina cribosa
(del hueso
etmoides)

Ala menor (del esfenoides)

Cuerpo (del esfenoides)
Apófisis clinoides anterior

Fig. 8.25 Fosa craneal anterior.

 Cabeza y cuello

■ Posteriormente dos partes del hueso esfenoides, el cuerpo
(en la línea media) y las alas menores (lateralmente).
La fosa craneal anterior se localiza por encima de la cavidad
nasal y de las órbitas, y se encuentra ocupada por los lóbulos
frontales de los hemisferios cerebrales.
Anteriormente en la línea media, a partir del hueso frontal,
se observa un pequeño saliente óseo con forma de cuña (la
cresta frontal). Esta cresta representa el punto de inserción
de la hoz del cerebro. Inmediatamente por detrás de la cresta
frontal se encuentra el agujero ciego (tabla 8.2), situado entre
el hueso frontal y el etmoides. Este orificio permite el paso de
las venas emisarias que conectan la cavidad nasal con el seno
sagital superior.
Posterior a la cresta frontal, y como parte del hueso etmoi­
des, se proyecta superiormente una prominencia ósea en forma
de cuña (la apófisis crista galli), que representa otro de los
puntos de inserción de la hoz del cerebro, la extensión vertical
de la duramadre que separa parcialmente los dos hemisferios
cerebrales.
Lateral a la apófisis crista galli se encuentra la lámina cri-
bosa del hueso etmoides (fig. 8.25), una estructura perforada
por numerosos orificios que permite el paso de las pequeñas
fibras de los nervios olfatorios a través de sus orificios desde la
mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio. Los nervios olfatorios
por lo general reciben en conjunto la denominación de nervio
olfatorio [I].
A cada lado del hueso etmoides, el suelo de la fosa craneal
anterior está formado por una lámina relativamente fina que
pertenecen al hueso frontal (la porción orbitaria del hueso
frontal), que a su vez forma el techo de la órbita que se encuen­
tra debajo. Posterior al hueso frontal y al etmoides, el resto del
suelo de la fosa craneal anterior está formado por el cuerpo
y las alas menores del hueso esfenoides. En la línea media, el
cuerpo se extiende anteriormente entre las porciones orbitarias
del hueso frontal, hasta alcanzar al hueso etmoides, y pos­
teriormente se extiende hasta la fosa craneal media.
El límite entre las fosas craneales anterior y media en la
línea media es el borde anterior del surco prequiasmático, un
surco liso que se extiende entre los conductos ópticos, a través
del cuerpo del esfenoides.
A las m en o res del esfenoides
Las dos alas menores del esfenoides se proyectan lateralmente
desde el cuerpo y limitan claramente las partes laterales de las
fosas craneales anterior y media.
En la porción anterior de la fosa craneal media, cada ala
menor termina afilándose en su extremo lateral, en la unión
entre el hueso frontal y el ala mayor del esfenoides, próximo al
borde lateral superior de la fisura orbitaria superior, formada
entre las alas mayor y menor.
Medialmente, cada ala menor se ensancha, se curva pos­
teriormente y finaliza en las apófisis clinoides anteriores
(fig. 8.25). Estos salientes sirven de punto de inserción ante-

T a b la 8 .2 Agujeros internos del cráneo

A g u je ro E s tru c tu ra s q u e p a sa n a t r a v é s d e lo s a g u je ro s

FOSA CRANEAL ANTERIOR

Agujero ciego Venas emisarias hacia la cavidad nasal

Agujeros olfatorios de la lámina cribosa Nervios olfatorios [1]
FOSA CRANEAL MEDIA

Conducto óptico Nervio óptico [II]; arteria oftálmica

Fisura orbitaria superior Nervio oculomotor [III]; nervio troclear [IV]; división oftálmica del nervio
trigémino [V^; nervio abducens [VI]; venas oftálmicas
Agujero redondo División maxilar del nervio trigémino [V2]
Agujero oval División mandibular del nervio trigémino [V3]; nervio petroso menor
Agujero espinoso Arteria meníngea media
Hiato del conducto para el nervio petroso mayor Nervio petroso mayor
Hiato del conducto para el nervio petroso menor Nervio petroso menor
FOSA CRANEAL POSTERIOR

Agujero magno Porción final del tronco del encéfalo/comienzo de la médula espinal;
arterias vertebrales; raíces espinales del nervio espinal, meninges
Conducto auditivo interno Nervio facial [VII]; nervio vestibulococlear [VIII]; arteria laberíntica
Agujero yugular Nervio glosofaríngeo [IX]; nervio vago [X]; nervio accesorio [XI];
seno petroso inferior, seno sigmoideo (forma de la vena yugular interna)
Conducto del hipogloso Nervio hipogloso [XII]; rama meníngea de la arteria faríngea ascendente
Conducto condíleo Vena emisaria
866

rior de la tienda del cerebelo, una lámina de duramadre
que separa la parte posterior de los hemisferios cerebrales del
cerebelo. Por delante de cada apófisis clinoides anterior, en el
ala menor del esfenoides, se encuentra una abertura circular
(el conducto óptico) por el que el nervio óptico [II] y la arteria
oftálmica abandonan la cavidad craneal para entrar en la
órbita. Los conductos ópticos se incluyen por lo general en
la fosa craneal media.
Fosa craneal media
En la composición de la fosa craneal media participan porciones
del hueso esfenoides y del hueso temporal (fig. 8.26).
En la línea media, el límite entre la fosa craneal anterior y
la fosa craneal media se corresponde con el borde anterior del
surco quiasmático, un surco suave sobre el cuerpo del esfenoi­
des que conecta los conductos ópticos.
Los límites posteriores de la fosa craneal media se encuen­
tran formados por la superficie anterior, tan elevada como el
borde superior, de la porción petrosa de la región petromas-
toidea del hueso temporal.
Esfenoides
El suelo de la fosa craneal media se encuentra elevado
en la línea media y está formado por el cuerpo del esfenoides.
Lateral a él existen dos grandes depresiones formadas a cada
lado por el ala mayor del esfenoides y la escama del hueso
temporal. Estas depresiones alojan los lóbulos temporales
del cerebro.
Surco quiasmático
Tubérculo selar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Techo del timpano
Fig. 8.26 Fosa craneal media.
Anatomía regional • Cavidad craneal 8
Silla turca
Inmediatamente posterior al surco quiasmático se encuentra
una zona modificada del cuerpo del esfenoides (la silla turca),
que consta de un área central profunda (la fosa hipofisaria), que
aloja a la glándula hipófisis y dos paredes óseas verticales, una
anterior y otra posterior (fig. 8.26).
La pared anterior de la silla es el tubérculo de la silla,
una pared ósea vertical cuyo borde superior es visible como una
ligera elevación en el borde posterior del surco quiasmático.
En ocasiones es posible observar unas proyecciones laterales
a partir de los extremos del tubérculo de la silla (las apófisis
clinoides medias).
La pared posterior de la silla turca, o dorso de la silla turca,
es una gran cresta ósea que se proyecta en dirección superior y
anterior. Los extremos laterales del borde superior del dorso de
la silla turca dan lugar a unas proyecciones redondeadas (las
apófisis clinoides posteriores), que al igual que las apófisis
clinoides anteriores, son puntos donde se inserta la tienda del
cerebelo.
Fisuras y agujeros
El suelo de la fosa craneal media, lateral a cada lado del cuerpo
del esfenoides, está formado por las alas mayores del esfenoides
(fig. 8.26).
La fisura orbitaria superior es una hendidura diagonal
que separa el ala mayor del esfenoides del ala menor y supone
una importante vía de comunicación entre la fosa craneal
— Apófisis clinoides media
Conducto óptico
Agujero redondo mayor
Fisura orbitaria superior
Ala mayor (del esfenoides)
Abertura
del conducto
carotídeo
867
Cabeza y cuello
media y la órbita. A través de la fisura pasan el nervio oculo­
motor [III], el nervio troclear [IV], el nervio oftálmico [Vi], el
nervio abducens [VI] y las venas oftálmicas.
En el suelo de la fosa craneal media, posterior al extremo
medial de la fisura orbitaria superior, se encuentra un agujero
redondeado que se proyecta en dirección anterior (el aguje­
ro redondo mayor), por el que pasa el nervio maxilar [V2] des­
de la fosa craneal media hasta la fosa pterigopalatina.
Posterolateral al agujero redondo mayor se encuentra
una gran abertura oval (el agujero oval) que permite el paso
de estructuras entre la fosa infratemporal extracraneal y la
fosa craneal media. A través de este orificio pasan el nervio
mandibular [V3], el nervio petroso menor (que transporta fibras
del plexo timpánico que originalmente se origina del nervio glo-
sofaríngeo [IX]) y ocasionalmente un pequeño vaso (la arteria
meníngea media accesoria).
El agujero espinoso (fig. 8.26) es un pequeño agujero pos­
terolateral al agujero oval, que también conecta la fosa infra-
temporal con la fosa craneal media. La arteria meníngea media
y sus venas asociadas pasan a través de este orificio, y una vez
en el interior del cráneo, el surco de la arteria meníngea media
marca claramente su recorrido sobre el suelo y la pared lateral
de la fosa craneal media.
La ab ertura in tracran eal redondeada del conducto
carotídeo se sitúa posteromedial al agujero oval. Directamente
por debajo de este orificio se encuentra un orificio irregular (el
agujero rasgad o) (fig. 8 .26). Este agujero, claramente
visible en una visión inferior del cráneo, se encuentra
cerrado en el vivo por cartílago y a su través no pasa ninguna
estructura.
H ueso tem p o ral
El límite posterior de la fosa craneal media se encuentra forma­
do por la superficie anterior de la porción petrosa de la región
petromastoidea del hueso temporal.
Medialmente, en su superficie anterior (fig. 8.2 6), se encuen­
tra una depresión suave (impresión trigeminal), donde se
localiza el ganglio sensitivo del nervio trigémino [V].
Sobre la superficie anterior de la porción petrosa del hueso
temporal, lateral a la impresión trigeminal, se encuentra un
pequeño surco lineal que discurre en dirección superolateral
y finaliza en un orificio (el surco y el hiato del conducto del
nervio petroso mayor). El nervio petroso mayor es un ramo
del nervio facial [VII].
Anterolateral al surco del nervio petroso mayor se encuentra
un segundo surco, de menor tamaño, así como el hiato del
conducto del nervio petroso menor, un ramo del plexo
timpánico que transporta fibras originadas inicialmente del
nervio glosofaríngeo [IX] (fig. 8.26).
Por arriba y lateral a los pequeños agujeros de los nervios
petrosos mayores y menores, cerca de la cresta superior de
la porción petrosa del hueso temporal, se encuentra una
protrusión ósea redondeada (la em inencia arcu ata) pro­
ducida por el canal semicircular anterior subyacente del
oído interno.
Justo por delante y lateral a la eminencia arcuata la su­
perficie anterior del peñasco del hueso temporal se encuentra
ligeramente deprimida. Esta región es el techo del tímpano
y se corresponde con la fina lámina ósea que forma el techo de
la cavidad del oído medio.
Fosa craneal posterior
La fosa craneal posterior está formada en su mayor parte por
los huesos temporales y el hueso occipital, y en menor medida
por el hueso esfenoides y los huesos parietales (fig. 8.27). Es la
mayor y la más profunda de las tres fosas craneales y alberga
al tronco del encéfalo (mesencéfalo, protuberancia y bulbo
raquídeo) y al cerebelo.
Lím ites
Los límites anteriores de la fosa craneal posterior en la línea
media son el dorso de la silla turca y el clivus (fig. 8.2 7). El cli-
vus es una pendiente ósea que se extiende hacia arriba desde
el agujero magno. Está formado por parte del cuerpo del es­
fenoides y por la porción basilar del hueso occipital.
Lateralmente, los límites anteriores de la fosa craneal pos­
terior corresponden al borde superior de la porción petrosa de
la región petromastoidea del hueso temporal.
El principal límite posterior lo constituye la escama del hueso
occipital, hasta el surco transverso, mientras que lateralmente
los límites de la fosa corresponden a la porción petromastoidea
del hueso temporal y en menor medida, a pequeñas partes de
los huesos parietales y del hueso occipital en los bordes.
A gujero m agno
El agujero magno es el orificio craneal de mayor tamaño y se
localiza en la zona central y más profunda de la fosa craneal
posterior. Está limitado anteriormente por la porción basi­
lar del hueso occipital, por las porciones laterales del hueso
occipital a cada lado y por la escama del hueso occipital pos­
teriormente.
La médula espinal asciende a través del agujero magno para
continuarse con el tronco del encéfalo.
A través del agujero magno también discurren las arterias
vertebrales, las meninges y las raíces espinales del nervio ac­
cesorio [XI].
S u rco s y agu jeros
El clivus se dirige hacia delante y arriba desde el agujero
magno. Lateral al clivus, entre la porción basilar del hueso
occipital y la porción petrosa de la región petromastoidea del
hueso temporal (fig. 8.27), se encuentra el surco del seno
petroso inferior.
 Anatomía regional • Cavidad craneal 8

Clivus
Tubérculo yugular

Surco del seno petroso inferior Conducto auditivo interno

Borde superior de la porción

petrosa del hueso temporal Agujero yugular

Surco del seno sigmoideo

Surco del seno transverso

Agujero magno

Cresta occipital interna

Protuberancia occipital interna

Fig. 8.27 Fosa craneal posterior.

El orificio del conducto auditivo interno es un agujero P o rció n escam o sa del h u eso o ccip ital
oval que se encuentra lateralmente, sobre la mitad superior de
La escama del hueso occipital posee diversos detalles impor­
la superficie posterior de la porción petrosa del hueso temporal.
tantes (fig. 8.27):
A través de este orificio pasan los nervios facial [VII] y ves-
tibulococlear [VIII], así como la arteria laberíntica.
■ La cresta occipital interna, que se dirige hacia arriba a partir
Inferior al conducto auditivo interno, el hueso temporal está
del agujero magno.
separado del hueso occipital por medio de un orificio de gran
■ A cada lado de la cresta occipital interna, el suelo de la fosa
tamaño, el agujero yugular (fig. 8.2 7). En el lado medial de este
craneal posterior es cóncavo para albergar a los hemisferios
agujero se encuentra el surco del seno petroso inferior y en el
cerebelosos.
lado lateral se observa el surco del seno sigmoideo.
■ La cresta occipital interna finaliza superiormente en una
El seno sigmoideo pasa a través del agujero yugular y se
prominencia ósea (la protuberancia occipital interna).
continúa con la vena yugular interna, mientras que el seno
■ A partir de la protuberancia occipital interna se extienden
petroso inferior drena en la vena yugular interna en la zona
lateralmente los surcos producidos por los senos transversos,
del agujero yugular.
que se continúan lateralmente hasta unirse finalmente con
A través del agujero yugular también pasan los nervios
los surcos de los senos sigmoideos, que a su vez se dirigen
glosofaríngeo [IX], vago [X] y accesorio [XI].
inferiormente hacia el agujero yugular.
En el hueso occipital, medial al agujero yugular, se observa
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

una gran elevación redondeada (el tubérculo yugular). In­

mediatamente inferior a éste, y superior al agujero magno,
se encuentra el conducto del hipogloso, a través del cual
el nervio hipogloso [XII] abandona la fosa craneal posterior y
penetra a dicha fosa una rama meníngea de la arteria faríngea
ascendente.
Posterolateral al conducto del hipogloso, se observa en oca­
siones el conducto condíleo, que cuando existe, aloja una
vena emisaria.
Los senos transversos y sigmoideos son senos venosos de
la duramadre.
O rificios y fisu ras que co m u n ica n la cavidad
c ra n e a l co n o tra s region es
En la figura 8.28 se presentan los orificios y fisuras a través de
los cuales pasan importantes estructuras de la cavidad craneal
a otras regiones.

869
Cabeza y cuello

Agujero redondo: Lámina cribosa:

(fosa craneal media/ (fosa craneal anterior/cavidad nasal)
fosa pterígopalatina) • [I] Nervios olfatorios
• [V2 ] División maxilar
del [V] (nervio Conducto óptico:
Agujero oval: (fosa craneal media/órbita)
(fosa craneal media/ • [II] Nervio óptico
fosa infratemporal) • Arteria oftálmica
* [V2 ] División mandibular
del [V] (nervio Fisura orbitaria superior:
(osa craneal media/órbita)
Conducto carotídeo: • [Vi] División oftálmica
(fosa craneal media/cuello) de [V] (nervio trigémino)
* Arteria carótida interna • [III] Nervio oculomotor
Agujero espinoso: • [IV] Nervio troclear
(fosa craneal media/ • [VI] Nervio abducens
fosa infratemporal) • Vena oftálmica superior
• Arteria meníngea media
Agujero rasgado
Agujero yugular: ------------
(relleno de cartílago durante la vida,)
(fosa craneal posterior/cuello)
• [IX] Nervio glosofaríngeo
• [X] Nervio vago
• [XI] Nervio accesorio Conducto auditivo interno:
• Vena yugular interna (fosa craneal posterior/oído y cuello
a través del agujero estilomastoideo)
• [VII] Nervio facial
Agujero magno: • [VIII] Nervio vestibulococlear
(fosa craneal posterior/cuello) o A rteria y ve n a la b e rín tica s
* Médula espinal
• Arterias vertebrales
o Las raíces del nervio accesorio [XI] pasan Conducto del hipogloso:
desde la región superior de la médula espinal (fosa craneal posterior/cuello)
a través del agujero • [XII] Nervio hipogloso
y luego salen de ella

o v a l:
[V2 ] División mandibular
del [V] (nervio trigémino)

Conducto carotídeo:
• Arteria carótida interna ujero espinoso:
• Arteria meníngea media

Conducto del hipogloso:

• [XII] Nervio hipogloso
Agujero estilomastoideo
• [VII] Nervio facial

Agujero yugular:
• [IX] Nervio glosofaríngeo
• [X] Nervio vago
• [XI] Nervio accesorio
• Vena yugular interna

Agujero magno:
• Médula espinal
• Arterias vertebrales
° Las raíces del nervio accesorio [XI] pasan
desde la región superior de la médula espinal
a través del agujero magno hacia la cavidad craneal
y luego salen de ella a través del agujero yugular
B
Fig. 8.28 Conjunto de agujeros y fisuras a través de los que diferentes estructuras entran y salen de la cavidad craneal. A . Suelo de la cavidad
craneal. También están indicadas las regiones a través de las que se comunica cada agujero o fisura. B. Cara inferior del cráneo.

Conceptos prácticos
Técnicas de im agen en la exploración de la cabeza
Radiografía
Hasta hace dos décadas el método estándar de
exploración de la cabeza era la radiografía simple.
Las radiografías se obtenían en tres proyecciones
fundamentales: postemanterior, lateral y de Towne (axial
anteroposterior [AP], con la cabeza en posición anatómica).
Para explorar los agujeros de la base del cráneo y los
huesos faciales se empleaban otras proyecciones
adicionales. En la actualidad las radiografías del cráneo se
emplean ante traumatismos, aunque su uso se encuentra
en declive. Las fracturas craneales se diagnostican
con facilidad (fig. 8.29). Tras la exploración del paciente,
el tratamiento depende del estado neurológico
o de las posibles complicaciones neurológicas.
Tomografía computarizada
Desde la aparición de la primera tomografía
computarizada (TC) cerebral, esta técnica se usa de
forma rutinaria en la exploración neurorradiológica. Se
emplea ante traumatismos craneales, ya que permite una
exploración rápida y sencilla del encéfalo y de sus cubiertas
y permite la detección de sangre con facilidad. Los huesos
también pueden mostrarse modificando los algoritmos
matemáticos de los datos.
Con la administración intravenosa de un contraste, la TC
angiográfica puede emplearse para demostrar la situación
y el tamaño de un aneurisma intracerebral antes de su
tratamiento endovascular.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8.29 Radiografía de la cabeza donde se observa una fractura de cráneo (paciente en decúbito supino).
Anatomía regional • Cavidad craneal 8
Resonancia magnética
La técnica de resonancia magnética (RM) es la que posee
una mejor resolución de contraste en comparación con
el resto de las técnicas de imagen. Permite realizar una
exploración rápida y sencilla del encéfalo y sus cubiertas,
del líquido cefalorraquídeo (LCR) y de la columna
vertebral. Las secuencias de imágenes más modernas
permiten la supresión del LCR para definir las lesiones
periventriculares.
La resonancia magnética angiográfica ha resultado de
extrema utilidad para determinar el estado de los vasos
intracraneales (polígono de Willis), lo que es necesario en
ciertas enfermedades de tratamiento quirúrgico.
La RM también es una técnica útil para la valoración de
la estenosis carotídea.
Ecografía
Hoy en día es posible realizar estudios de eco-Doppler
intracraneales que permiten al cirujano detectar si un
paciente está sufriendo una embolización cerebral a partir
de una placa carotídea.
La ecografía extracraneal resulta sumamente
importante para el estadiaje tumoral, para la valoración de
las masas cervicales y para la exploración de la bifurcación
carotídea (fig. 8.30).
El estudio ecográfico es útil en los niños ya que las
fontanelas actúan de ventana acústica.
(Continúa) 0 -,~
o/ I
 Cabeza y cuello
Conceptos prácticos (cont.)
Arteria carótida externa Arteria carótida común
Arteria carótida interna
Fig. 8.30 Imagen ecográfica. A . Bifurcación carotídea normal. B . Estenosis de la arteria carótida interna.
Conceptos prácticos
Fracturas de la bóveda craneal
La bóveda craneal es una estructura extraordinariamente
fuerte ya que debe proteger al cerebro, nuestro órgano más
vital. La morfología de la bóveda craneal posee importancia
crítica ya que su biomecánica impide la producción de
fracturas. Desde el punto de vista clínico, el tipo de fractura
craneal informa de la naturaleza y la fuerza del traumatismo,
así como de sus posibles complicaciones. La fractura en
sí suele acarrear pocas consecuencias (a diferencia, por
ejemplo, de una fractura de tibia). Más que concentrarse
en la fractura craneal, resulta de vital importancia
disminuir la extensión del daño cerebral primario y tratar
las complicaciones secundarias potenciales. Las fracturas
hundidas del cráneo, las fracturas abiertas y las fracturas del
pterión poseen una importancia especial.
Fracturas craneales hundidas
En una fractura craneal hundida, un fragmento óseo se
encuentra deprimido respecto a la convexidad normal
del cráneo. De este modo pueden producirse lesiones
arteriales y venosas secundarias con formación de
hematomas. Este tipo de fractura puede dar lugar a
lesiones cerebrales primarias.
Fracturas abiertas
En una fractura abierta existe una fractura del hueso junto
872
a una herida cutánea, lo que puede permitir la entrada
Arteria carótida común
Estenosis de la arteria carótida interna
de infecciones. Estas fracturas se asocian típicamente con
laceraciones del cuero cabelludo y pueden tratarse por lo
general con antibióticos.
Entre las complicaciones importantes de las fracturas
abiertas se incluye la meningitis, que puede resultar mortal.
Un tipo más sutil de fractura abierta es la que afecta a
los senos. Estas fracturas pueden pasar inadvertidas en una
primera exploración y pueden convertirse en una causa
potencial importante de morbilidad, por lo que deberían
considerarse en todos los pacientes que desarrollen
infecciones intracraneales secundarias a un traumatismo.
Fracturas del pterión
El pterión es un punto clínico importante localizado en la
cara lateral del cráneo. Su ubicación exacta se encuentra en
la región de confluencia entre una línea imaginaria trazada
a 2,5 cm (1 pulgada) por encima del arco cigomático y
otra que pase a 2,5 cm (1 pulgada) posterior al reborde
orbitario lateral. En el punto pterión confluyen el hueso
frontal, el parietal, el ala mayor del esfenoides y el hueso
temporal. La importancia de este punto radica en que
a este nivel, dentro del cráneo, se encuentra la arteria
meníngea media. Los traumatismos que afecten a esta
región resultan sumamente graves ya que la lesión de este
vaso puede producir un hematoma extradural importante,
con consecuencias que pueden ser mortales.

M ENINGES
El encéfalo y la médula espinal se encuentran rodeados por tres
capas de membranas (las meninges, fig. 8.31 A): una capa
externa resistente (la duramadre), una capa media delicada
(la aracnoides) y una capa interna firmemente adherida a la
superficie cerebral (la piamadre).
Las meninges craneales se continúan a través del agujero
magno con sus homologas, las meninges espinales, con una
importante distinción, la duramadre craneal consta de dos
capas y tan solo una de ellas continúa pasado el agujero magno
(fig. 8 .3 IB).
D uram adre craneal
La duramadre craneal es una envoltura gruesa y fuerte que
cubre externamente al encéfalo. Está compuesta por una capa
perióstica externa y una capa meníngea interna (fig. 8.31 A):
Piamadre
Aracnoides Cráneo
Duramadre
Espacio subaracnoideo
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Cara perióstica
Fig. 8.31 Meninges craneales. A. Visión coronal superior. B. Continuación con las meninges medulares.
Anatomía regional • Meninges 8
■ La capa perióstica externa se encuentra firmemente adhe­
rida al cráneo, constituye el periostio de la cavidad craneal,
contiene las arterias meníngeas y se continúa con el perios­
tio de la superficie externa del cráneo en el agujero magno
y en otros orificios intracraneales (fig. 8.3 IB).
■ La capa meníngea interna se encuentra estrechamente re­
lacionada con la aracnoides y se continúa con la duramadre
espinal tras atravesar el agujero magno.
Las dos capas de la duramadre se encuentran separadas
entre sí en numerosas localizaciones, originando dos tipos de
estructuras especializadas (fig. 8.31 A):
■ Tabiques durales, que se proyectan hacia dentro y separan
parcialmente diversas partes del cerebro.
■ Estructuras venosas intracraneales.
Estructura venosa
intracraneal (seno
sa9'tal superior) Capa meníngea interna de la duramadre
Capa perióstica externa de la duramadre
Partición dural (hoz del cerebro)
873
Cabeza y cuello
Tabiques durales
Los tabiques durales se proyectan hacia la cavidad craneal,
subdividiéndola parcialmente. En estas estructuras se incluyen
la hoz del cerebro, la tienda del cerebelo, la hoz del cerebelo y
el diafragma sellar.
Hoz del ce re b ro
La hoz del cerebro (fig. 8.32) es una estructura con forma
de medialuna que se proyecta en dirección inferior entre los
dos hemisferios cerebrales desde la duramadre que tapiza la
calvaria. Se inserta anteriormente en la apófisis crista galli
del hueso etmoides y en la cresta frontal del hueso frontal;
y posteriormente se inserta y continúa con la tienda del
cerebelo.
Tienda del cereb elo
La tienda del cerebelo (fig. 8.32) es una proyección horizon­
tal de la duramadre que cubre y separa al cerebelo en la fosa
craneal posterior de la superficie posterior de los hemisferios
cerebrales. Se inserta posteriormente en el hueso occipital, a
lo largo de los surcos de los senos transversos. Lateralmente
se inserta en el borde superior de la porción petrosa del hueso
Tienda del cerebelo
Hoz del cerebro
Escotadura
de la tienda
Hoz del
cerebelo
Tienda
del cerebelo
A Diafragma sellar
Fig. 8.32 Tabiques durales. A. Esquema. B. Disección.
temporal, finalizando anteriormente en las apófisis clinoides
anteriores y posteriores.
Los bordes anterior e interno de la tienda del cerebelo son
libres y forman en la línea media una abertura ovalada (es­
cotadura de la tienda del cerebelo) a través de la cual pasa
el mesencéfalo.
Hoz del cereb elo
La hoz del cerebelo (fig. 8.32) es una pequeña proyección de
duramadre meníngea en la línea media de la fosa craneal pos­
terior. Se inserta posteriormente en la cresta occipital interna
del hueso occipital y superiormente en la tienda del cerebelo.
Su borde anterior es libre y está entre los dos hemisferios ce-
rebelosos.
D iafragm a sellar
El último tabique dural es el diafragma sellar (fig. 8.32). Esta
pequeña lámina horizontal de duramadre meníngea cubre la
fosa hipofisaria en la silla turca del hueso esfenoides. En el cen­
tro del diafragma de la silla turca existe un orificio a través del
cual pasa el infundíbulo, que conecta el tallo de la hipófisis con
la base del cerebro, junto a los vasos sanguíneos acompañantes.
Bordes de la
escotadura
de la tienda Hoz del cerebro
Infundíbulo
Tienda del cerebelo
□ Diafragma sellar
 Anatomía regional • Meninges 8

Irrigación arterial ■ La rama posterior sigue una dirección posterosuperior e

irriga esta región de la fosa craneal media.
La irrigación arterial de la duramadre (fig. 8.33) discurre a tra­
vés de la capa perióstica externa de la duramadre y proviene de:
La arteria meníngea accesoria suele ser una pequeña rama
de la arteria maxilar, que penetra en la fosa craneal media a
■ Las arterias meníngeas anteriores en la fosa craneal
través del agujero oval e irriga las regiones mediales a este
anterior.
orificio.
■ Las arterias meníngeas medias y accesorias en la fosa
La arteria meníngea posterior y otras ramas meníngeas
craneal media.
que irrigan la duramadre de la fosa craneal posterior poseen
■ La arteria meníngea posterior y otras ramas meníngeas
diversos orígenes (fig. 8.33):
en la fosa craneal posterior.

■ La arteria meníngea posterior, una rama terminal de la

Todas son arterias de pequeño calibre excepto la arteria
arteria faríngea ascendente, penetra en la fosa craneal
meníngea media, un vaso de mayor tamaño que irriga la mayor
posterior a través del agujero yugular.
parte de la duramadre.
■ Una rama meníngea de la arteria faríngea ascendente al­
Las arterias meníngeas anteriores son ramas de las arterias
canza la fosa craneal posterior a través del conducto del
etmoidales.
hipogloso.
La arteria meníngea media es una rama de la arteria ma­
■ Las ramas meníngeas de la arteria occipital penetran en la
xilar. Penetra en la fosa craneal media a través del agujero es­
fosa craneal posterior por el agujero yugular y por el agujero
pinoso y se divide en una rama anterior y otra posterior:
mastoideo.
■ La a rteria vertebral proporciona una rama meníngea
■ La rama anterior sigue una dirección casi vertical hasta
mientras atraviesa el agujero magno para alcanzar la fosa
alcanzar el vértice del cráneo, cruzando el pterión durante
craneal posterior.
su recorrido.

meníngea
posterior (de la arteria
faríngea ascendente)

Situación del Rama meníngea

(de la arteria
faríngea
ascendente)

Arteria meníngea media

Arterias meníngeas
anteriores {de las
arterias etmoidales)

Arteria meníngea media

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Rama meníngea
(de la arteria occipital)

Rama meníngea
Arteria maxilar
(de la arteria vertebral)
Arteria faríngea ascendente

— Arteria occipital
Arteria carótida externa

Fig. 8.33 Vascularización arterial de la duramadre. 875

Cabeza y cuello

Inervación cesos o trabéculas que cruzan el espacio subaracnoideo y se

continúan con la piamadre.
La inervación de la duramadre (fig. 8.34) proviene de pequeños
La aracnoides, a diferencia de la piamadre, no se introduce
ramos meníngeos de las tres divisiones del nervio trigémino [Vi,
en los surcos o fisuras cerebrales, excepto en la fisura longitu­
V2yV 3], del nervio vago [X] y de los nervios cervicales primero,
dinal existente entre los dos hemisferios cerebrales.
segundo, y en ocasiones también del tercero. (En la fosa craneal
posterior también se ha descrito la posible participación de los
nervios glosofaríngeo [IX] e hipogloso [XII].) Nervios cervicales División oftálmica del
nervio trigémino [Vd
En la fosa craneal anterior, los ramos meníngeos de los del cerebro)
nervios etmoidales, que son ramos del nervio oftálmico [Vi],
inervan el suelo y la porción anterior de la hoz del cerebro.
Además, un ramo meníngeo del nervio oftálmico [Vi] cam­
bia de dirección y se dirige posteriormente inervando la tienda
del cerebelo y la porción posterior de la hoz del cerebro.
La fosa craneal media se encuentra inervada medialmente
por ramos meníngeos del nervio maxilar [V2], y lateralmen­
te, siguiendo la distribución de la arteria meníngea media,
por ramos meníngeos del nervio mandibular [V3],
La inervación de la fosa craneal posterior depende de ra­
mos meníngeos de los nervios cervicales primero y segundo,
y en ocasiones también del tercero, que penetran en la fosa
craneal posterior a través del agujero magno, del conducto
del hipogloso y del agujero yugular. También se han descrito
ramos meníngeos del nervio vago [X]. (También se ha des­
crito la posible participación de los nervios glosofaríngeo [IX] División oftálmica del
nervio trigémino [Vd
e hipogloso [XII].) (tienda del cerebelo)
División mandibular del
nervio trigémino División oftálmica del
A racnoides División maxilar del
nervio trigémino [V-d

La aracnoides es una fina membrana avascular que tapiza, nervio trigémino [V2]
sin llegar a fusionarse, la superficie interna de la duramadre
Fig. 8.34 Inervación de la duramadre.
(fig. 8.35). Desde su superficie interna se proyectan finos pro­

Granulaciones aracnoideas Seno sagital superior

Arteria cerebral Vena cerebral

Tabla externa 1
Diploe — Cráneo
Duramadre
Tabla ¡ntem a_

Aracnoides
Espacio extradural
Piamadre (espacio potencial)

Espacio
subaracnoideo

Fig. 8.35 Meninges y espacios meníngeos.


Piam adre
La piamadre es una membrana fina y frágil que recubre ín­
timamente la superficie del encéfalo (fig. 8.35). Se adapta a
la morfología cerebral, penetrando en los surcos y fisuras y
también se relaciona estrechamente con las raíces de los nervios
craneales en sus orígenes.
M eninges y espacios m eníngeos
La disposición de las meninges en la cavidad craneal es carac­
terística, originando la formación de espacios reales y espacios
potenciales (fig. 8.35).
Los espacios potenciales se relacionan con la duramadre,
mientras que entre la aracnoides y la piamadre existe un es­
pacio real.
Espacio extradural
El espacio potencial entre la duramadre y el hueso es el espacio
extradural (fig. 8.35). Normalmente la capa externa o periós­
tica de la duramadre se encuentra firmemente adherida a los
huesos que forman la cavidad craneal.
Este espacio potencial entre la duramadre y el hueso puede
transformarse en un espacio real, ocupado por líquido, a con­
secuencia de un traumatismo que origine una hemorragia
vascular. La hemorragia en el espacio extradural debido a la
rotura de la arteria meníngea media o de un seno venoso dural
produce un hematoma extradural.
Espacio subdural
Desde el punto de vista anatómico no existe un verdadero es­
pacio subdural. La acumulación de sangre en esta región por
Conceptos prácticos
Hidrocefalia
La hidrocefalia consiste en la dilatación del sistema
ventricular cerebral. Entre sus posibles causas
se encuentran la obstrucción al flujo del LCR, la
superproducción de LCR o la interrupción de su
reabsorción.
El líquido cefalorraquídeo es secretado por las células
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
epiteliales de los plexos coroideos de los ventrículos
cerebrales laterales, y del tercer y cuarto ventrículos.
A medida que se produce, circula desde los ventrículos
laterales a través del agujero interventricular (el agujero de
Monro) hasta el tercer ventrículo. Desde el tercer ventrículo
pasa a través del acueducto cerebral (acueducto de Silvio)
al cuarto ventrículo, y desde aquí alcanza el espacio
subaracnoideo a través de un orificio en la línea media o de
dos orificios laterales (agujeros de Magendie y Luschka).
El LCR circula alrededor de la médula espinal
inferiormente y del encéfalo superiormente y se reabsorbe
a través de las granulaciones aracnoideas en las paredes
Anatomía regional • Meninges 8
una lesión (hematoma subdural) se debe a la disección de la
capa de células del borde dural, que es la capa más interna de
la duramadre meníngea. Esta capa está formada por células
aplanadas rodeadas de espacios rellenos de material amorfo.
Aunque es muy infrecuente, a veces se observa una unión
entre estas células y la aracnoides subyacente. Una hemorragia
debida a la rotura de una vena en el punto en el que atraviesa
la duramadre hacia un seno venoso dural puede originar un
hematoma subdural.
Espacio subaracnoideo
En condiciones normales el único espacio meníngeo ocupado
por líquido asociado a las meninges es el espacio subarac­
noideo (fig. 8.35). Ello se debe a que la aracnoides se adhiere
a la superficie interna de la duramadre y no sigue el contorno
del cerebro, mientras que la piamadre, al tapizar la superficie
cerebral, sigue fielmente los surcos y fisuras de la superfi­
cie del cerebro. Por tanto, entre estas dos membranas se crea
un estrecho espacio (fig. 8.35).
El espacio subaracnoideo rodea al encéfalo y a la médula
espinal y en ciertos puntos aumenta de tamaño creando ex­
pansiones (cisternas subaracnoideas). Contiene el líquido
cefalorraquídeo (LCR) y vasos sanguíneos.
El líquido cefalorraquídeo se produce en los plexos coroi­
deos, principalmente en los ventrículos encefálicos. Se trata de
un líquido claro, incoloro y acelular que circula en el espacio
subaracnoideo que rodea al encéfalo y a la médula espinal.
El LCR retorna al sistema venoso por medio de las vellosida­
des aracnoideas. Estas granulaciones se proyectan de forma
agrupada (granulaciones aracnoideas) en el seno sagital
superior, que es un seno venoso dural, y en sus extensiones
laterales, las lagunas laterales (fig. 8.35).
de los senos venosos durales. En los adultos, la producción
diaria aproximada de LCR es de casi medio litro.
La causa más frecuente de hidrocefalia en el adulto es
el cese de la reabsorción normal del LCR a través de las
granulaciones aracnoideas. Esto ocurre tras una hemorragia
subaracnoidea cuando el espacio subaracnoideo es
invadido por sangre, pasa a nivel encefálico e interfiere con
la normal reabsorción del LCR. Para impedir una hidrocefalia
grave, puede llegar a ser necesaria la colocación de un
catéter de pequeño tamaño a través del cerebro hasta el
sistema ventricular con el fin de aliviar la presión.
Otras causas de hidrocefalia incluyen la obstrucción
congénita del acueducto de Silvio y ciertos tipos de
tumores (p. ej., tumores mesencefálicos) que obstruyen
el acueducto. Otras causas más infrecuentes incluyen los
tumores del plexo coroideo que secreta LCR.
En niños, la hidrocefalia siempre conlleva dramáticas
consecuencias en los últimos estadios. La hidrocefalia
aumenta el tamaño y las dimensiones de los ventrículos,
(Continúa) 877
 Cabeza y cuello
Conceptos prácticos (cont.)
lo que se traduce en un aumento del tamaño cerebral.
Como las suturas craneales no se encuentran fusionadas, la
cabeza también aumenta. Este aumento de las dimensiones
cefálicas durante la vida intrauterina puede imposibilitar el
parto vaginal y obligar a la práctica de una cesárea.
Conceptos prácticos
Fuga de líquid o cefalorraquídeo
Puede producirse tras realizar algún procedimiento en el
encéfalo o en su proximidad, en la médula espinal o en
las meninges. Entre los procedimientos se incluyen una
cirugía en la columna lumbar, una inyección epidural
o una aspiración de LCR.
Conceptos prácticos
M eningitis
La meningitis es una infección poco frecuente de las
leptomeninges (el término leptom eninge hace referencia
a la suma de la aracnoides y la piamadre). La infección
de las meninges ocurre típicamente por ruta hemática,
aunque en algunas ocasiones puede producirse por
extensión directa (p. ej., tras traumatismos) o desde
las cavidades nasales, a través de la lámina cribosa del
etmoides.
Algunos tipos de inflamación bacteriana de las
meninges son tan virulentos que inflamación incontenible
y una sepsis con irritación cerebral pueden causar pronto
en el paciente un estado comatoso potencialmente mortal.
Las meningitis suelen ser tratables con antibióticos.
Conceptos prácticos
Tum ores cerebrales
La determinación de la estructura anatómica a partir de
la cual se origina un tumor reviste la mayor importancia,
máxime cuando el tumor se localiza en el interior de la
cavidad craneal. La incorrecta localización de la lesión
y de su lugar de origen puede acarrear consecuencias
devastadoras al paciente.
Cuando se estudia una lesión cerebral, es importante
definir si se trata de una lesión intraaxial (intracerebral)
o extraaxial (localizada fuera del cerebro).
Los tumores extraaxiales más comunes incluyen los
meningiomas (tumores originados en las meninges) y los
neurinomas del acústico. Los meningiomas generalmente
derivan de las meninges, y sus localizaciones preferidas
incluyen las regiones próximas a la hoz del cerebro, el
borde libre de la tienda del cerebelo y el borde anterior
de la fosa craneal media. Los neurinomas del acústico
878
Tanto la TC como la RM permiten al radiólogo
determinar la localización de la obstrucción, y en la
mayoría de los casos, su causa. Debe distinguirse entre el
aumento del tamaño ventricular debido a una hidrocefalia
y el secundario a otras causas (p. ej., atrofia cerebral).
En el «síndrome de fuga de LCR», la salida del líquido
del espacio subaracnoideo atravesando la duramadre se
produce sin causa aparente. Las consecuencias clínicas son
la aparición de mareo, náuseas, cansancio y gusto metálico
en la boca. Otros efectos son la parálisis del nervio facial y
la visión doble.
Ciertos tipos de bacterias causantes de meningitis
producen otros efectos como, por ejemplo, las
hemorragias subcutáneas (equimosis) típicas de las
meningitis meningocócicas.
En las primeras etapas, la clínica de una meningitis es
inespecífica. El paciente puede experimentar cefalea leve,
fiebre, somnolencia y náuseas. A medida que progresa la
infección, puede acompañarse de fotofobia (intolerancia a
la luz) y equimosis. La elevación de los miembros inferiores
extendidos origina un dolor de nuca marcado (signo de Kernig).
En estas etapas está justificado el ingreso hospitalario urgente.
El tratamiento debe iniciarse de modo inmediato y
consiste en la administración de antibióticos intravenosos
a dosis elevadas, junto a las medidas de sostén adecuadas.
se suelen situar en el nervio vestibulococlear [VIII] y sus
regiones próximas, así como en el ángulo pontocerebeloso.
Las lesiones intraaxiales pueden ser primarias o
secundarias. Las lesiones secundarias son con diferencia
las más frecuentes y en la mayoría de los casos se trata de
tumores metastásicos.
Las lesiones metastásicas tumorales más frecuentes
proceden de un cáncer de mama o de pulmón, aunque muchos
otros tumores pueden cursar con metástasis cerebrales.
Los tumores cerebrales primarios son poco frecuentes
y pueden oscilar desde formas benignas a variedades
muy agresivas de muy mal pronóstico. Estos tumores se
originan de las distintas líneas celulares, siendo posible
encontrar gliomas, oligodendrocitomas y tumores del
plexo coroideo. Los tumores cerebrales primarios pueden
presentarse a cualquier edad, aunque los picos de mayor
incidencia se producen en los primeros años de vida y al
comienzo de la edad media de la vida.
 Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8

E N C ÉFA LO E IRRIGACIÓN considera como la región más rostral del tronco encefálico
(sin embargo, en la actualidad el término tronco del encéfalo
Encéfalo hace referencia al mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo
raquídeo).
El encéfalo es uno de los componentes del sistema nervioso
El mesencéfalo es la primera región del tronco encefálico
central.
que se observa en la exploración de un cerebro adulto intac­
Durante el desarrollo, el encéfalo puede dividirse en cinco
to. Se encuentra en la zona de unión entre las fosas craneales
partes continuas (figs. 8.36 y 8.37). De rostral (o craneal) a
media y posterior.
caudal se distinguen:
El metencéfalo, integrado por el cerebelo (compuesto por
dos hemisferios laterales y una porción media que ocupan la
■ El telencéfalo (cerebro), se compone de los grandes hemis­
fosa craneal posterior por debajo de la tienda del cerebelo) y la
ferios cerebrales. En su superficie se observan una serie de
protuberancia (una región prominente del tronco encefálico
elevaciones (circunvoluciones) y de depresiones (surcos).
anterior al cerebelo, que ocupa la porción más anterior de la
Los hemisferios cerebrales se encuentran separados parcial­
fosa craneal posterior, sobre el clivus y el dorso de la silla turca).
mente por una profunda fisura longitudinal. El cerebro ocu­
El mielencéfalo (bulbo raquídeo o médula oblongada),
pa el espacio intracraneal existente por encima de la tienda
es la porción más caudal del tronco encefálico. En él encon­
del cerebelo y se subdivide en lóbulos según su posición.
tramos los nervios craneales VI a XII. Finaliza en el agujero
■ El diencéfalo, que en el cerebro adulto está oculto por los
magno o en la salida de las raíces más superior del primer
hemisferios cerebrales, está integrado por el tálamo, el hi-
nervio cervical.
potálamo y otras estructuras relacionadas. Clásicamente se

Hemisferios cerebrales
(telencéfalo)
Lóbulo parietal

Lóbulo frontal

Lóbulo occipital

Lóbulo temporal
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Cerebelo
(metencéfalo)
Protuberancia (metencéfalo)

Bulbo raquídeo (mielencéfalo)

Fig. 8.36 Visión lateral del encéfalo.

879
Cabeza y cuello

— Tálamo
Diencéfalo-
— Hipotálamo

Cerebelo
(metencéfalo)

Cerebro medio (mesencófalo)----------

Protuberancia (metencéfalo)

Bulbo raquídeo (mielencéfalo)

Fig. 8.37 Sección sagital del encéfalo.

Irrigación cerebral Las dos arterias vertebrales penetran en la cavidad craneal

a través del agujero magno y se fusionan en la zona inferior de
El encéfalo recibe su irrigación arterial a partir de dos pares de
la protuberancia, originando la arteria basilar.
vasos, las arterias carótidas internas y las arterias verte­
Las dos arterias carótidas internas entran en la cavidad
brales (fig. 8.38), que se interconectan en la cavidad craneal
craneal a través de los dos conductos carotídeos.
para formar un círculo arterial (el polígono de Willis).
 Comunicante anterior Fig. 8.38 Vascularización arterial del cerebro. A . Esquema.
B. Angiograma mediante resonancia magnética. Se observan
Círculo arterial del encéfalo
Cerebral anterior unas arterias carótidas y arterias vertebrales normales.
C . TC con contraste de los vasos carotídeos.
Cerebral media

Oftálmica

Cerebral Basilar
posterior

Carótida
interna Carótida
derecha interna
izquierda

Carótida
común
derecha

Vertebral Vertebral
izquierda

Subclavia Subclavia
derecha izquierda
Tronco Carótida común
braquiocefálico izquierda
Cayado aórtico

Basilar

Carótida
interna
interna izquierda
Carótida derecha
Carótida interna
interna izquierda
derecha Vertebral
derecha
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Vertebral Vertebral
izquierda izquierda

Carótida
Carótida
común Carótida común
izquierda común
Vertebral izquierda
derecha
derecha

Carótida
común
derecha

881
Cabeza y cuello

Arterias vertebrales ■ Inmediatamente antes de la unión de las dos arterias verte­

Cada arteria vertebral se origina en la parte inferior del cue­
llo a partir de la primera porción de cada arteria subclavia
(fig. 8.38) y ascienden a través de los agujeros transversos de las
primeras seis vértebras cervicales, para penetrar en la cavidad
craneal a través del agujero magno, donde cada arteria verte­
bral emite una pequeña rama meníngea.
Más adelante, cada arteria vertebral emite tres ramas adi­
cionales antes de unirse entre sí y dar lugar a la arteria basilar
(figs. 8.38 y 8.39):
■ Una rama se une con su homologa contralateral originando
la arteria espinal anterior, que desciende por la fisura
mediana anterior de la médula espinal.
■ La segunda rama es la arteria espinal posterior, que
pasa posteriormente rodeando el bulbo para descender
sobre la superficie posterior de la médula espinal en la zona
de salida de las raíces posteriores. Existen dos arterias es­
pinales posteriores, una a cada lado (aunque las arterias
espinales posteriores pueden originarse directamente de
las arterias vertebrales, con mayor frecuencia son ramifi­
caciones de las arterias cerebelosas posteroinferiores).
brales, cada una emite una arteria cerebelosa posteroin-
ferior.
La arteria basilar se dirige en dirección rostral a lo largo
de la superficie anterior de la protuberancia (fig. 8.39). En­
tre sus ramas, siguiendo una dirección de caudal a rostral,
se distinguen: las arterias cerebelosas anteroinferiores,
varias arterias pontinas de pequeño calibre y las arterias
cerebelosas superiores. La arteria basilar finaliza por medio
de una bifurcación que da origen a las arterias cerebrales
posteriores.
Arterias carótidas internas
Las dos arterias carótidas internas representan una de las dos
ramas terminales de las arterias carótidas comunes (fig. 8.38).
Ascienden hasta llegar a la base del cráneo, accediendo a su
interior a través de los conductos carotídeos.
Una vez en el interior de la cavidad craneal, cada arteria
carótida interna emite las siguientes ramas: la arteria oftálmi­
ca, la arteria comunicante posterior, la arteria cerebral
media y la arteria cerebral anterior (fig. 8.39).

Lóbulo frontal

anterior

Lóbulo temporal
Comunicante anterior
Cerebral anterior
Cerebral media
Comunicante posterior Mesencéfalo
Cerebral Cerebelosa superior
Protuberancia Basilar

Cerebelosa inferoanterior

Espinal anterior
Cerebelosa inferoposterior
Vertebral

Espinal posterior
Cerebelo

Fig. 8.39 Arterias de la base del cerebro.


Círculo arterial del cerebro
El círculo arterial del cerebro (polígono de Willis) se forma en la
base del cerebro por la unión entre los vasos vertebrobasilares
y las ramas de la arteria carótida interna (fig. 8.38). En esta
interconexión anastomótica participan:
Conceptos prácticos
A ccidente cerebrovascular
Un accidente cerebrovascular (ACV) o ictus se define como
la interrupción del flujo sanguíneo al encéfalo o al tronco
del encéfalo que provoca una alteración de la función
neurológica con una duración superior a las 24 horas.
Si la alteración se resuelve antes se denomina accidente
isquémico transitorio (AIT). Según su etiología los ictus
pueden dividirse en isquémicos o hemorrágicos.
Los isquémicos a su vez pueden subdividirse por su origen
en trombóticos o embólicos. Estos últimos son con mucho
los más frecuentes de todos los ictus y a menudo se deben
a émbolos originados en placas de ateroma de las arterias
carótidas que se desprenden y terminan obstruyendo vasos
intracraneales de menor diámetro. Los ictus hemorrágicos
son secundarios a la rotura de un vaso sanguíneo.
Los factores de riesgo de los ictus son los mismos
que los de las enfermedades cardiovasculares: diabetes,
hipertensión y tabaquismo. En pacientes jóvenes existen
causas adicionales como coagulopatías subyacentes, uso
de anticonceptivos orales y consumo de drogas (como
cocaína).
Los síntomas y signos del ictus dependen de la
distribución de la hipoperfusión cerebral. Son frecuentes
las hemiparesias o hemiparestesias de rápida instauración,
las alteraciones de los campos visuales, la disartria, las
ataxias y la disminución del nivel de consciencia.
El ictus es una urgencia neurológica. Por ello es
fundamental establecer el diagnóstico tan pronto como
sea posible para administrar el tratamiento necesario e
incluso para salvar la vida. Los trombolíticos potentes
pueden restablecer la circulación sanguínea y mejorar el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estado del paciente si se administran en las primeras
3-4,5 horas desde el inicio de los síntomas.
Tras la anamnesis y la exploración neurológica inicial se
debe realizar una tomografía computarizada (TC) cerebral
a todos los pacientes con sospecha de ictus. Con ello se
trata de identificar los casos de origen hemorrágico en
los que el tratamiento trombolítico está contraindicado
y además pueden descartarse otros diagnósticos, como
un posible tumor. En los ictus isquémicos la TC temprana
puede ser normal o mostrar una zona relativamente
oscura de baja densidad que corresponde a la región
hipoperfundida. Debido al edema e inflamación del
Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8
■ Una arteria comunicante anterior que conecta entre sí a la
arteria cerebral anterior izquierda con la derecha.
■ Dos arterias comunicantes posteriores, una a cada lado, que
conectan la arteria carótida interna con la arteria cerebral
posterior (figs. 8.38 y 8.39).
tejido cerebral también puede perderse el aspecto de los
surcos normales (fig. 8.40A). Si se realiza una trombólisis,
a las 24 horas hay que repetir la TC para valorar posibles
complicaciones, como una hemorragia intracraneal.
Entre otras pruebas diagnósticas se realizan pruebas
bioquímicas y hematológicas para identificar alteraciones
de la glucemia o coagulopatías. Las pruebas toxicológicas
pueden ser útiles para descartar intoxicaciones que pueden
simular un ictus.
La extensión de la lesión neurológica puede evaluarse
posteriormente mediante una resonancia magnética (RM)
cerebral, que aporta mayor resolución en los tejidos
blandos comparada con la TC. La RM también es útil
para identificar ictus demasiado pequeños para la TC.
La RM utiliza complejos algoritmos para formar series de
imágenes conocidas como secuencias. Pueden obtenerse
diversas secuencias para valorar diferentes propiedades
anatómicas y fisiológicas del encéfalo. Un ictus, agudo
o crónico, se observa como una región brillante en las
secuencias sensibles a líquidos (potenciadas en T2)
(fig. 8.40B). Para determinar si un ictus es agudo hay que
obtener secuencias adicionales: potenciadas en difusión
(DWI, por sus siglas en inglés) (fig. 8.40C) y mapa de
coeficiente de difusión aparente (ADC) (fig. 8.40D).
Con esto se evalúa la difusión de las moléculas de agua
en el tejido cerebral. Si la región de la alteración aparece
brillante en la secuencia DWI y oscura en el mapa ADC
se trata de una difusión restringida compatible con un
ictus agudo. Estas alteraciones pueden persistir hasta
una semana después del inicio del cuadro.
También hay que realizar pruebas de imagen de las
arterias carótidas y vertebrales para detectar aterosclerosis
y estenosis. Pueden llevarse a cabo ecografías, TC o, con
menor frecuencia, RM.
El manejo de un ictus es multidisciplinar. La prioridad
es el tratamiento de soporte para la estabilización del
paciente. En la rehabilitación participan especialistas
en ictus, logopedas, terapeutas ocupacionales y
fisioterapeutas. A largo plazo, para la prevención
secundaria del ictus son fundamentales los antiagregantes
plaquetarios, como la aspirina, y el control de los factores
de riesgo cardiovascular.
(Continúa)
883
 Cabeza y cuello

Conceptos prácticos (cont.)

Fig. 8.40 Diferentes pruebas de imagen empleadas en la evaluación de un ictus (flechas). A . TC. B. TC potenciada en T2.
C . Imagen potenciada en difusión (DWI). D. Imagen del coeficiente de difusión aparente (ADC).

884

Conceptos prácticos
Endarterectom ía
La endarterectomía es un procedimiento quirúrgico para
extirpar las placas de ateroma de las arterias.
Las placas de ateroma se forman en la capa
subendotelial de los vasos y están constituidas por depósitos
de colesterol y macrófagos rellenos de lípidos. A largo plazo
también se acumula tejido conjuntivo fibroso y se
Conceptos prácticos
A neurism as intracerebrales
Los aneurismas intracerebrales se originan de los vasos
integrantes o próximos al círculo arterial del cerebro
(polígono de Willis). Generalmente se producen en o
alrededor de la arteria comunicante anterior, la arteria
comunicante posterior, las ramas de la arteria cerebral
media, el extremo distal de la arteria basilar (fig. 8.41) y la
arteria cerebelosa posteroinferior.
A medida que los aneurismas aumentan de tamaño,
se incrementa el riesgo de rotura. Por lo general los
pacientes desconocen la existencia del aneurisma. Tras
su rotura, el paciente experimenta de forma aguda una
cefalea «terebrante» que produce rigidez de nuca y
puede acompañarse de vómitos. En algunos pacientes
el desenlace es mortal, pero un número elevado logra
llegar al hospital con vida, siendo posible establecer el
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Posterior
Fig. 8.41 Aneurisma del extremo de la arteria basilar. A . Sección tridimensional de una TC craneal. B. Detalle del aneurisma.
Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8
producen calcificaciones. Las placas suelen desarrollarse
en las bifurcaciones de los vasos, lo que limita el flujo,
y pueden terminar embolizando a órganos distales.
En la endarterectomía se extirpa la placa y se reabre el
vaso. En muchos casos se sutura un parche sobre el orificio
abierto, gracias a lo cual mejora el flujo y se previene el
estrechamiento secundario a la sutura.
diagnóstico. La TC inicial demuestra la presencia de sangre
en el espacio subaracnoideo, que puede asociarse con una
hemorragia intracerebral. La angiografía cerebral permite
al radiólogo determinar la localización, el tamaño y el
origen del aneurisma.
Los pacientes suelen precisar intervenciones quirúrgicas
complejas con el fin de ligar el cuello del aneurisma.
Recientemente, las técnicas de radiología intervencionista
han reemplazado al tratamiento quirúrgico convencional
en algunos aneurismas de localizaciones específicas. Estas
técnicas implican la cateterización de la arteria femoral y
la colocación de un catéter de gran longitud que a través
de la aorta llega a la circulación carotídea y de allí hasta la
circulación encefálica. El extremo del catéter se sitúa en el
aneurisma, que se rellena con minúsculas microespirales
(fig. 8.42) que sellan el punto de rotura.
B Aneurisma del extremo de la arteria basilar
(Continúa) 885
 Cabeza y cuello

Conceptos prácticos (cont.)

Arterias cerebrales izquierda
y derecha -Arteria cerebral anterior izquierda
1 B

Aneurisma de la arteria -Arteria carótida interna izquierda Aneurisma de la arteria

comunicante anterior comunicante anterior
- Arteria cerebral media tras su embolización

Fig. 8.42 Aneurisma de arteria comunicante anterior. A . Angiograma carotídeo izquierdo. B. Angiograma carotídeo izquierdo
postembolización.

Drenaje venoso Vena emisaria Vena diploica

El drenaje de la sangre venosa del encéfalo comienza interna­ Duramadre

mente en redes de pequeños conductos venosos que drenan en Vena cerebral
las venas cerebrales de mayor tamaño, las venas cerebelosas
y las venas que drenan el tronco del encéfalo, que en última
instancia finalizan en los senos venosos durales. Los senos
venosos durales son espacios tapizados por endotelio que se
localizan entre las capas perióstica externa y la meníngea
interna de la duramadre, y drenan en las venas yugulares
internas.
Las venas diploicas, que discurren entre las tablas externa
e interna del hueso compacto del techo de la cavidad craneal,
y las venas emisarias, que penetran desde el exterior de la
cavidad craneal, también drenan en los senos venosos durales
(fig. 8.43).
Las venas emisarias poseen importancia clínica debido a
que al carecer de válvulas pueden ser una puerta de entrada
de infecciones al interior de la cavidad craneal.

Senos venosos de la duramadre

Los senos venosos de la duramadre incluyen el seno sagital
superior, el seno sagital inferior, el seno recto, los senos trans­ Piamadre
versos, los senos sigmoideos, los senos occipitales, la confluencia Espacio subaracnoideo Aracnoides
de los senos, y los senos cavernosos, esfenoparietales, petrosos
886 Fig. 8.43 Senos venosos de la duramadre.
superiores, petrosos inferiores y basilares (fig. 8.44, tabla 8.3).
 Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8

Seno sagital inferior

Seno sagital superior Seno sigmoideo

Seno petroso superior

Seno recto

Confluencia de los senos

Seno basilar

Vena cerebral magna

Seno esfenoparietal

Seno intercavernoso

Vena oftálmica

Seno transverso derecho

Seno sigmoideo
Seno petroso superior

Seno petroso inferior

Seno cavernoso Venas del plexo pterigoideo

Fig. 8.44 Venas, meninges y senos venosos de la duramadre.

Tabla 8.3 Senos venosos de la duramadre

Senos de la duramadre Situación Afluentes

Sagital superior Borde superior de la hoz del cerebro Venas emisarias, diploicas, cerebrales superiores y LCR
Sagital inferior Margen inferior de la hoz del cerebro Algunas venas cerebrales y venas de la hoz del cerebro
Recto Unión de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo Seno sagital inferior, vena cerebral magna, venas
cerebrales posteriores, venas cerebelosas superiores
y venas de la hoz del cerebro
Occipital Hoz del cerebelo, frente al hueso occipital Se comunica inferiormente con el plexo venoso vertebral
Confluencia de los senos Dilatación en la protuberancia occipital interna Seno sagital superior, seno recto y seno occipital
Transverso (derecho Extensiones horizontales de la confluencia de los senos Drena la confluencia de los senos (a la derecha: el seno
e izquierdo) a lo largo de las inserciones posteriory lateral de la transverso y por lo general el seno sagital superior;
tienda del cerebelo a la izquierda: el seno transverso y por lo general el seno
recto); así como el seno petroso superior, y las venas
cerebrales inferiores, cerebelosas, emisarias y diploicas
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Sigmoideo (derecho
e izquierdo)
Cavernoso (par)
Intercavernoso
Esfenoparietal (par)
Petroso superior (par)
Petroso inferior (par)
Basilar
Continuación de los senos transversos hacia la vena
yugular interna, surco en los huesos parietal, occipital
y temporal
Región lateral del cuerpo del esfenoides
Cruza la silla turca
Superficie inferior de las alas menores del esfenoides
Borde superior de la porción petrosa del hueso temporal Seno cavernoso y venas cerebrales y cerebelosas
Surco entre la porción petrosa del hueso temporal y el
hueso occipital, finalizando en la vena yugular interna
Clivus, justo posterior a la silla turca del esfenoides
Senos transversos y venas cerebrales, cerebelosas,
emisarias y diploicas
Venas oftálmicas y cerebrales y venas emisarias del plexo
pterigoideo de las venas y senos esfenoparietales
Interrelaciona los senos cavernosos
Venas meníngeas y diploicas
Seno cavernoso, venas cerebelosas y venas del oído
interno y del tronco del encéfalo
Conecta los senos petrosos inferiores y se comunica
con el plexo venoso vertebral
887
Cabeza y cuello

Seno sagital su p erio r yugulares internas. En los senos sigmoideos también drenan
venas cerebrales, cerebelosas, diploicas y emisarias.
El seno sagital superior se dispone en el borde superior de la hoz
del cerebro (fig. 8.44). Comienza anteriormente en el agujero Senos cav ern o so s
ciego, donde puede recibir una pequeña vena emisaria de la
cavidad nasal, y finaliza posteriormente en la confluencia de Los senos cavernosos son dos estructuras que se aplican contra
los senos, generalmente curvándose hacia la derecha para las paredes laterales del cuerpo del hueso esfenoides, a cada lado
drenar en el seno transverso derecho. El seno sagital superior de la silla turca (fig. 8.45). Poseen una gran importancia
se comunica con extensiones laterales (lagunas laterales) del clínica debido a sus conexiones y a las estructuras que los
seno que contienen numerosas granulaciones aracnoideas. atraviesan.
El seno sagital superior recibe generalmente sangre de las En los senos cavernosos drena sangre no sólo de las venas
venas cerebrales que provienen de la superficie superior de los cerebrales sino también de las venas oftálmicas (provenientes de
hemisferios cerebrales, las venas diploicas, las venas emisarias la órbita) y de venas emisarias (del plexo venoso pterigoideo
y las venas de la hoz del cerebro. de la fosa infratemporal). Estas conexiones proporcionan vías a
través de la cuales las infecciones pueden penetrar desde locali­
Seno sagital in ferio r y sen o re c to zaciones extracraneales hacia el interior de la cavidad craneal.
Además, las estructuras que pasan a través del seno cavernoso,
El seno sagital inferior se encuentra en el borde inferior de la
localizadas en sus paredes, son susceptibles de lesionarse por
hoz del cerebro (fig. 8.44). Recibe unas pocas venas cerebrales
la inflamación.
y venas de la hoz del cerebro, y finaliza posteriormente en el
Las estructuras que atraviesan cada seno cavernoso son:
margen anterior de la tienda del cerebelo, donde se une a la
vena cerebral magna, formando conjuntamente el seno recto
■ La arteria carótida interna.
(fig. 8.44).
■ El nervio abducens [VI].
El seno recto continúa en dirección posterior a lo largo de la
unión de la hoz del cerebro y de la tienda del cerebelo y finaliza
en la confluencia de los senos, curvándose generalmente hacia
la izquierda para vaciarse en el seno transverso izquierdo. Nervio troclear [IV] Nervio abducens [VI]
El seno recto por lo general recibe sangre del seno sagital
Arteria carótida interna
inferior, de las venas cerebrales (de la porción posterior de los
hemisferios cerebrales), de la vena cerebral magna que drena
las áreas profundas de los hemisferios cerebrales, las venas
Duramadre
cerebelosas superiores y las venas de la hoz del cerebro.

C onfluen cia de los sen os, sen o sigm oideo y sen os

tra n sv e rso s
El seno sagital superior, el seno recto y el seno occipital (en
la hoz del cerebelo) drenan en la confluencia de los senos, un
espacio dilatado que se localiza en la protuberancia occipital
interna (fig. 8.44) y que a su vez drena en los senos transversos
derecho e izquierdo.
Los senos transversos pares se extienden siguiendo una
dirección horizontal a partir de la confluencia de los senos,
donde la tienda del cerebelo se une a las paredes posterior y
lateral de la cavidad craneal.
Los senos transversos derecho e izquierdo reciben normal­
mente la sangre del seno sagital superior y del seno recto, res­
pectivamente.
En los senos transversos también drenan el seno petroso
superior, las venas de las regiones inferiores de los hemis­
ferios cerebrales y del cerebelo, así como venas diploicas y
Seno cavernoso (venoso)
emisarias.
Cuando los senos transversos abandonan la superficie División oftálmica del nervio trigémino [Vj]
del hueso occipital, pasan a denominarse senos sigmoideos
(fig. 8.44). Los senos sigmoideos se dirigen inferiormente dis­ División maxilar del nervio trigémino [Vy
curriendo a lo largo de surcos de los huesos parietales, tem­
Fig. 8.45 Senos cavernosos.
porales y occipital antes de finalizar en el origen de las venas

Las estructuras que se localizan en la pared lateral de cada
seno cavernoso son, en dirección superoinferior:
■ El nervio oculomotor [III].
■ El nervio troclear [IV].
■ El nervio oftálmico [V J.
■ El nervio maxilar [V2].
Los senos cavernosos derecho e izquierdo se encuentran
conectados por los senos intercavernosos, situados en los lados
anterior y posterior del tallo hipofisario (fig. 8.44).
Los senos esfenoparietales drenan en el límite anterior de
cada seno cavernoso. Estos pequeños senos se localizan a lo
largo de la superficie inferior de las alas menores del esfenoides
y reciben sangre de venas meníngeas y diploicas.
S enos p etro so s su p erio res e in ferio res
Los senos petrosos superiores drenan la sangre de los senos
cavernosos hacia los senos transversos. Cada seno petroso
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Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8
superior comienza en el límite posterior de cada seno cavernoso
y pasa posterolateralmente a lo largo del borde superior de la
porción petrosa de cada hueso temporal hasta alcanzar el seno
transverso (fig. 8.44). En los senos petrosos superiores también
drenan venas cerebrales y cerebelosas.
Los dos senos petrosos inferiores también se originan en el
límite posterior de los senos cavernosos. Se dirigen postero-
inferiormente siguiendo un surco existente entre la porción
petrosa del hueso temporal y la porción basal del hueso occi­
pital, terminando en las venas yugulares internas. Estos senos
contribuyen al drenaje de los senos cavernosos así como de las
venas cerebelosas, las venas del oído interno y las venas del
tronco del encéfalo.
Los senos basilares conectan los senos petrosos inferiores
entre sí y con el plexo venoso vertebral. Se sitúan sobre el clivus,
inmediatamente posteriores a la silla turca del hueso esfenoides
(fig. 8.44).
889
 Cabeza y cuello

Conceptos prácticos
Cuero cabelludo y meninges
Relaciones e implicaciones clínicas del cuero cabelludo y las meninges (fig. 8.46).
Conectados formando
una unidad estructural

1 Tejido conjuntivo laxo (zona de peligro)

• En las lesiones por arrancamiento esta es la capa en la que se produce la separación.
• En esta capa las infecciones se diseminan con facilidad.
• Las contusiones pueden provocar hemorragias en esta capa
(la sangre puede desplazarse hacia la cara y dar lugar a los «ojos morados»).
2 La rotura de la arteria meníngea media (ramas) por la fractura de la tabla interna ósea provoca
un hematoma extradural. Bajo presión, la sangre separa progresivamente la duramadre del hueso.
3 La rotura de una vena cerebral en el punto donde cruza la duramadre para entrar en el seno venoso craneal puede provocar un
hematoma subdural. La rotura separa un fina capa de duramadre meníngea de otra que se mantiene unida a la capa perióstica.
Como consecuencia de ello, el hematoma queda cubierto por una membrana limitante interna derivada de parte de la duramadre.

4 Aneurisma
• La rotura de aneurismas de vasos del círculo arterial del cerebro provoca una hemorragia directamente en el espacio subaracnoideo.

890 Fig. 8.46 Cuero cabelludo y meninges.

 Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8

Conceptos prácticos
Traum atism o craneal
Los traumatismos craneales son lesiones frecuentes y
suponen una fuente de morbimortalidad importante.
Suelen ocurrir en hombres adultos jóvenes y representan
un 10% de las causas de muerte en este grupo de edad.
El traumatismo craneal puede ser la única lesión, pero
a menudo el paciente presenta otras lesiones. Siempre
debe sospecharse la presencia de un traumatismo craneal
en todo paciente con lesiones múltiples. El 50% de los
pacientes politraumatizados fallecen a consecuencia
de un traumatismo craneal.
En el momento de producirse el traumatismo craneal
se inician dos procesos:
■ En primer lugar, la lesión cerebral primaria consiste
en el daño celular y axonal primarios, producidos
por las fuerzas de desaceleración dentro del cerebro.
Estas lesiones por lo general son irreversibles. Otros
tipos de lesiones cerebrales primarias incluyen la
hemorragia intracerebral y las heridas penetrantes,
que pueden destruir directamente la sustancia gris
y la sustancia blanca.
■ Las lesiones secundarias son secuelas del
traumatismo inicial. Entre ellas se incluyen la
laceración del cuero cabelludo, la fractura de la
bóveda craneal, la rotura de las arterias y venas
intracerebrales, el edema cerebral y la infección.
En la mayoría de los casos estas complicaciones
pueden tratarse si se diagnostican pronto.
La instauración precoz de un tratamiento efectivo
mejora deforma significativa la recuperación
y el pronóstico del paciente.

Conceptos prácticos
Tip o s de hem o rragias intracraneales
Desplazamiento de la hoz
H em orragia cerebral prim aria del cerebro
Entre las múltiples causas de una hemorragia cerebral
primaria se incluyen la rotura de un aneurisma,
la hipertensión (hematoma intracerebral secundario a
una presión arterial elevada) y la hemorragia secundaria
a un infarto cerebral.

H em orragia extradural
Una hemorragia extradural (fig. 8.47) se debe a una lesión
arterial y se produce por la rotura de las ramas de la arteria
meníngea media, lo que ocurre generalmente en la región
del pterión. La sangre se acumula entre la capa perióstica
de la duramadre y la calvaría, y la colección hemática se
expande lentamente por efecto de la presión arterial.
Es típico que exista un antecedente de pérdida leve de
consciencia tras recibir un golpe en la cabeza (a menudo
durante la práctica de una actividad deportiva). Tras
el traumatismo, el paciente generalmente recobra la
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consciencia y suele existir un período de lucidez de unas

horas, transcurridas las cuales se instaura con rapidez un
cuadro de somnolencia, se pierde de nuevo la consciencia,
y se puede acompañar de un desenlace fatal.

Fig. 8.47 Hematoma extradural. TC axial cerebral.

(Continúa)

891
 Cabeza y cuello
Conceptos prácticos (cont.)
H em atom a subdural
El hematoma subdural (fig. 8.48) se debe a un sangrado
venoso, generalmente por la rotura de las venas cerebrales
en su punto de entrada al seno sagital superior. La rotura y
la hemorragia que se desencadena separan la fina capa de
células del borde dural del resto de la duramadre a medida
que se forma el hematoma.
Los pacientes con más riesgo de sufrir un hematoma
subdural son los más jóvenes y los más ancianos. En los
pacientes con atrofia cerebral, el mayor tamaño del
espacio subdural se traduce en que las venas cerebrales
que penetran en el seno sagital están sometidas a una
Ventrículos laterales
desplazados
Hematoma subdural
Fig. 8.48 Hematoma subdural crónico (hipodenso).
TC axial cerebral.
892
carga mayor de la normal. La historia clínica suele incluir el
antecedente de un traumatismo insignificante seguido de
una pérdida de consciencia insidiosa o de trastornos de la
personalidad.
H em orragia su baracn oideo
Las hemorragias subaracnoideas (fig. 8.49) pueden
presentarse en pacientes que hayan sufrido traumatismos
cerebrales de consideración, aunque típicamente se
producen por la rotura de un aneurisma intracerebral
que interesa a vasos relacionados con el círculo arterial
(polígono de Willis).
Cisternas basales subaracnoideas ocupadas por sangre
Fig. 8.49 Hemorragia subaracnoidea. TC axial cerebral.

Conceptos prácticos
V enas em isarias
Las venas emisarias conectan las venas extracraneales
con las intracraneales y son importantes desde el punto
de vista clínico porque pueden constituir una vía de
entrada para las infecciones hacia la cavidad craneal.
Las venas emisarias carecen de válvulas, como sucede
con la mayoría de las venas de la cabeza y el cuello.
Conceptos prácticos
Valoración clínica de pacientes con traum atism o
craneal
La valoración clínica de los pacientes que han sufrido
un traumatismo craneal siempre parece relativamente
sencilla, aunque la realidad sea la contraria.
Los tipos de traumatismos pueden ser variados, desde
una simple caída hasta un politraumatismo complejo.
La edad del paciente y su capacidad para comunicarse
y relatar lo sucedido son factores importantes.
Se deben documentar las circunstancias en las que
ocurrió el accidente ya que algunos traumatismos
craneales se producen como consecuencia de una
agresión grave, por lo que el médico puede ser llamado
a declarar ante un tribunal de justicia.
La determinación de la gravedad del traumatismo
craneal puede ser difícil sobre todo en los casos en los
que la lesión ocurre como resultado o asociada a una
intoxicación alcohólica.
Tras el diagnóstico del traumatismo y una vez
instaurado el tratamiento correcto, deben tenerse en
cuenta las circunstancias en las que tuvo lugar y el entorno
al que volverá el paciente tras finalizar el tratamiento con el
Conceptos prácticos
Tratam iento de los traum atism os craneales
El tratamiento de una lesión cerebral primaria es muy
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
limitado. La interrupción axonal y la muerte celular suelen
ser irreversibles. La lesión cerebral se acompaña, al igual
que en la mayoría de los tejidos, de un aumento de
volumen. Al encontrarse confinado en un espacio fijo
(el cráneo), dicho aumento de volumen cerebral afecta a su
funcionamiento y posee otros dos efectos importantes.
■ Primero, el aumento de tamaño cerebral comprime
los vasos craneales, lo que se traduce en un marcado
aumento fisiológico de la presión arterial.
■ Segundo, el aumento de volumen cerebral puede
ser difuso, y con el tiempo conducir a la compresión
del cerebro y del tronco del encéfalo a través del
agujero magno (enclavamiento). Esta compresión
Anatomía regional • Encéfalo e irrigación 8
Conceptos prácticos
Conm oción cerebral
La conmoción cerebral constituye el tipo más frecuente de
lesión cerebral de origen traumático. Se suele producir por
una rápida deceleración de la cabeza o por una rotación
del encéfalo dentro de la cavidad craneal. Entre los
síntomas generales se incluyen amnesia postraumática,
confusión, pérdida de conocimiento, cefalea, mareo,
vómitos, pérdida de coordinación motora y fotofobia.
El diagnóstico se basa en el desencadenante, la situación
neurológica y el nivel de consciencia del paciente.
fin de prevenir nuevas lesiones p. ej., una persona anciana
que haya tropezado con la moqueta floja de una escalera).
La exploración clínica debe ser exhaustiva e incluir a
todos los sistemas, pero prestando especial atención al
sistema nervioso central y al periférico. Debe valorarse
el nivel de consciencia y documentarlo con precisión
empleando la escala de coma de Glasgow, que permite
asignar un valor numérico al nivel de consciencia que
presente el enfermo, de modo que puede medirse y
cuantificarse cualquier signo de mejoría o empeoramiento.
Escala d e com a d e Glasgow
La escala de coma de Glasgow fue propuesta en 1974 y
hoy en día es ampliamente aceptada en todo el mundo.
La puntuación total es de 15 puntos, de modo que un
resultado de 15/15 indica que el paciente se encuentra
alerta y totalmente orientado, mientras que un resultado
de 3/15 es indicativo de un coma profundo y grave.
El sistema de puntos valora la mejor respuesta motora
(un total de 6 puntos), la mejor respuesta verbal (un total
de 5 puntos) y la mejor respuesta de la motilidad ocular
(un total de 4 puntos).
y disrupción del tronco encefálico puede lesionar los
centros de control de la función cardiorrespiratoria
básica y tener un desenlace fatal. El edema cerebral
focal puede producir la herniación de parte del
cerebro bajo la hoz del cerebro (herniación falcial).
Para impedir el aumento de volumen cerebral se pueden
instaurar medidas sencillas, como la hiperventilación (que
altera el equilibrio ácido-base intracerebral y disminuye la
hinchazón) y la administración intravenosa de corticoides
(aunque a menudo son de acción retardada).
Los hematomas extracerebrales pueden ser eliminados
quirúrgicamente.
El pronóstico de los pacientes con traumatismo cerebral
depende del manejo de las lesiones secundarias derivadas. 893
Un paciente que haya sufrido una lesión primaria grave
puede recuperarse y llevar una vida normal.
Cabeza y cuello

NERVIOS CR A N EA LES Los componentes sensoriales especiales se asocian con la

Los 12 pares de nervios craneales pertenecen al sistema nervio-
so periférico (SNP) y abandonan el cráneo a través de orificios
o fisuras de la cavidad craneal. Todos los nervios, excepto el
nervio accesorio [XI], se originan en el encéfalo.
Además de contar con unos componentes somáticos y vis-
cerales parecidos a los de los nervios espinales, algunos nervios
craneales también poseen componentes motores y sensoriales
especiales (v. tablas 8.4 y 8.5).
audición, la visión, el olfato, el equilibrio y el gusto.
Los componentes motores especiales incluyen la inervación
de los músculos esqueléticos derivados embrionariamente de
los arcos faríngeos y no de somitos.
En embriología humana, se describen seis arcos faríngeos, pero
el quinto arco faríngeo nunca se desarrolla. Cada uno de estos
arcos faríngeos se desarrolla en asociación con un nervio craneal
o con uno de sus ramos. Los nervios craneales transportan fibras

Tabla 8.4 Componentes funcionales de los nervios craneales

Componente funcional Abreviatura Función general Nervios craneales que contienen componentes
Aferencia somática general ASG Percepción del tacto, del dolo Nervio trigémino [V]; nervio facial [Vil]; nervio
y de la temperatura glosofaríngeo [IX]; nervio vago [X]
Aferencia visceral general AVG Aferencias viscerales Nervio glosofaríngeo [IX]; nervio vago [X]
Aferencia especial* AE Olfato, gusto, visión, audición Nervio olfatorio [1]; Nervio óptico [II]; nervio facial [VII];
y equilibrio nervio vestibulococlear [VIII]; nervio glosofaríngeo [IX];
nervio vago [X]
Eferencia somática general ASG Inervación motora de los músculos Nervio oculomotor [III]; nervio troclear [IV]; nervio
esqueléticos (voluntarios) abducens [VI]; nervio hipogloso [XII]; nervio accesorio [XI]
Eferencia visceral general EVG Inervación motora de los músculos lisos, Nervio oculomotor [III]; nervio facial [Vil]; nervio
el músculo cardíaco y las glándulas glosofaríngeo [IX]; nervio vago [X]
Eferencia branquial** EB Inervación motora de los músculos Nervio trigémino [V]; nervio facial [Vil]; nervio
esqueléticos derivados del mesodermo glosofaríngeo [IX]; nervio vago [X]
del arco faríngeo
Otra term inología em pleada en la descripción de los com ponentes funcionales:
*Sensibilidad especial o aferencia visceral especial (AVE): del olfato, del gusto. Aferencia som ática especial (ASE): de la vista, del oído, del equilibrio.
**Eferencia visceral especial (EVE) o m otora branquial.

Tabla 8.5 Nervios craneales (v. abreviaturas en la tabla 8.4)

COMPONENTES

Nervio Aferencias Eferencias Salida del cráneo Función

Nervio olfatorio [I]
Nervio óptico [II]
Nervio oculomotor [III]
Nervio troclear [IV]
Nervio trigémino [V]
AE Lámina cribosa Olfato
del hueso etmoides
AE Conducto óptico Visión
ESG, EVG Fisura orbitaria superior ESG: inervación de los músculos elevador del párpado superior, recto
superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior
EVG: inervación del esfínter de la pupila para producir la constricción
pupilar y del músculo ciliar para la acomodación del cristalino, para
la visión cercana
ESG Fisura orbitaria superior Inervación del músculo oblicuo superior
ASG EB Fisura orbitaria superior: ASG: aferencia sensitiva de la división oftálmica [V,]: ojos, conjuntiva,
división oftálmica [V,] contenidos orbitarios, cavidad nasal, seno frontal, celdillas etmoidales,
Agujero redondo mayor: párpado superior, dorso de la nariz, cuero cabelludo anterior,
división maxilar [ V2] duramadre de la fosa craneal anterior, parte superior de la tienda del
Agujero oval: división cerebelo; la división maxilar [V2]: duramadre de la fosa craneal media,
mandibular [V3] nasofaringe, paladar, cavidad nasal, dientes superiores, seno maxilar,
piel de la región lateral de la nariz, párpado inferior, mejilla, labio
superior; la división mandibular [VJ: piel de la región inferior de la
cara, mejilla, labio inferior, oreja, parte anterior del oído externo, parte
del conducto auditivo externo, fosa temporal, dos tercios anteriores
de la lengua, dientes inferiores, celdillas mastoideas, mucosa de la
mejilla, mandíbula, duramadre de la fosa craneal media
EB: inervación de los músculos temporal, masetero, pterigoideo
lateral y medial, tensor del tímpano, tensor del velo del paladar,
vientre anterior del digástrico y milohioideo
 Anatomía regional • Nervios craneales

Tabla 8.5 Nervios craneales (v. abreviaturas en la tabla 8.4) (cont.)

COMPONENTES

Nervio Aferencias Eferencias Salida del cráneo Función

Nervio abducens [VI] ESG Fisura orbitaria superior Inervación del músculo recto lateral
Nervio facial [Vil] EVG, EB Agujero estilomastoideo ASG: aferencias sensitivas de parte del conducto auditivo externo
[el nervio abandona la y partes profundas del pabellón auricular
cavidad craneal a través AS: gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
del conducto auditivo EVG: inerva la glándula lagrimal, las glándulas salivales
interno] submandibular y sublingual, la mucosa de la cavidad nasal
y el paladar óseo y el blando
EB: inerva los músculos de la cara (músculos de la expresión facial)
y el cuero cabelludo derivados del segundo arco faríngeo, y los
músculos estapedio, vientre posterior del digástrico y estilohioideo
Nervio Conducto auditivo Ramo vestibular: equilibrio
vestibulococlear [VIII] interno Ramo coclear: oído
Nervio AVG, AE, Agujero yugular AVG: aferencias sensitivas del cuerpo y el seno carotídeo
glosofaríngeo [IX] ASG ASG: tercio posterior de la lengua, amígdalas palatinas, orofaringe,
mucosa del oído medio y de la trompa faringotimpánica y celdillas
mastoideas
AE: gusto del tercio posterior de la lengua
EVG: inerva la glándula parótida
EB: inerva el músculo estilofaríngeo
Nervio vago [X] ASG, AVG, EVG, EB Agujero yugular ASG: Aferencia sensitiva de la piel posterior de la oreja y del
AE conducto auditivo externo y de la duramadre de la fosa craneal
posterior
AVG: aferencia sensitiva de los quimiorreceptores del cayado aórtico
y de los barorreceptores del cayado aórtico, de la mucosa faríngea,
laríngea, esofágica, bronquial, pulmonar, cardíaca, y de las visceras
abdominales del intestino anterior y medio
AE: gusto de la epiglotis
EVG: inerva la musculatura lisa y las glándulas de la faringe, laringe,
visceras torácicas y visceras abdominales del intestino anterior y
medio
EB: inerva un músculo lingual (el palatogloso), los músculos del
paladar blando (excepto el tensor del velo del paladar), la faringe
(excepto el estilofaríngeo) y de la laringe
Nervio accesorio [XI] ESG Agujero yugular Inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio
Nervio hipogloso [XII] ESG Conducto del hipogloso Inerva los músculos hiogloso, geniogloso y estilogloso, y todos
los músculos intrínsecos de la lengua
Cabeza y cuello

eferentes que inervan la musculatura derivada del arco faríngeo ■ Terminaciones periféricas en la mucosa nasal, que actúan
correspondiente. a modo de receptores.
La inervación de la musculatura derivada de los cinco arcos ■ Terminaciones centrales que transmiten la información al
faríngeos que se desarrollan es la siguiente: cerebro.

■ Primer arco: nervio trigémino [V3].
■ Segundo arco: nervio facial [VII].
■ Tercer arco: nervio glosofaríngeo [IX].
■ Cuarto arco: ramo laríngeo superior del nervio vago [X].
■ Sexto arco: ramo laríngeo recurrente del nervio vago [X].
Los receptores se encuentran en el techo y en las zonas
superiores de la cavidad nasal y las terminaciones centrales,
tras reunirse en fascículos pequeños, acceden al interior de la
cavidad craneal a través de la lámina cribosa del hueso etmoides
(fig. 8.50). Las sinapsis con las segundas neuronas tienen lugar
en los bulbos olfatorios (fig. 8.51).

Nervio olfatorio [I]

El nervio olfatorio [I] transporta las fibras aferentes especiales Nervio óptico [II]
(AE) encargadas del sentido del olfato. Sus neuronas sensoria­ El nervio óptico [II] vehiculiza fibras AE encargadas de
les poseen: la visión. Estas fibras transportan al cerebro la información

Bulbo olfatorio

Nervio óptico [II]

Nervio oftálmico [V,]
Nervio oculomotor [III] Nervio maxilar [V¿]
Nervio mandibular [VJ
Nervio abducens [VI]
Ganglio del trigémino
Nervio troclear [IV] -
Nervio facial [VII]

Nervio vestibulococlear [VIII]

Nervio glosofaríngeo [IX]

Nervio trigémino [V]
Nervio vago [X]

Nervio hipogloso [XII]

Nervio accesorio [XI]

Fig. 8.50 Salida de la cavidad craneal de los nervios craneales.


Protuberancia
Nervio facial [VII]
Nervio
vestibulococlear [VIII]
Nervio
glosofaríngeo [IX]
Nervio vago [X] y raíz
craneal del accesorio
Nervio accesorio [XI]
Fig. 8.51 Nervios craneales en la base del encéfalo.
desde los fotorreceptores en la retina. Los procesos neuronales
abandonan los receptores retinianos, se reúnen en pequeños
fascículos y son transportados por el nervio óptico hacia
otros componentes del sistema visual en el cerebro. Los nervios
ópticos acceden a la cavidad craneal a través de los conduc­
tos ópticos (fig. 8.50).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
N ervio oculom otor [III]
El nervio oculomotor [III] transporta dos tipos de fibras:
■ Fibras eferentes somáticas generales (ESG), que inervan la
mayoría de los músculos extraoculares.
■ Fibras eferentes viscerales generales (EVG), que son parte
de la fracción parasimpática de la división autónoma del
sistema nervioso periférico (SNP).
El nervio oculomotor [HI] abandona la superficie anterior
del tronco del encéfalo entre el mesencéfalo y la protuberancia
(fig. 8.51). Alcanza el borde anterior de la tienda del cerebelo,
continúa en dirección anterior por la pared lateral del seno
Anatomía regional • Nervios craneales 8
Bulbo olfatorio
Lóbulo temporal
Nervio óptico [II]
Nervio oculomotor [III]
Nervio troclear [IV]
Raíz sensitiva del nervio
trigémino [V]
Raíz motora del nervio
trigémino [V]
Nervio abducens [VI]
Nervio hipogloso [XII]
Cerebelo
cavernoso (figs. 8.50y8.51;v. fig. 8.45),y abandona la cavidad
craneal a través de la fisura orbitaria superior.
En la órbita, las fibras ESG del nervio oculomotor inervan
los músculos elevador del párpado superior, recto superior, recto
inferior, recto medial y oblicuo inferior.
Las fibras EVG son fibras parasimpáticas preganglionares
que sinaptan en el ganglio ciliar antes de inervar el músculo
esfínter de la pupila, responsable de la contracción pupilar, y
al músculo ciliar, encargado de la acomodación del cristalino
para la visión próxima.
Nervio troclear [IV]
El nervio troclear [IV] es el nervio craneal que transporta las
fibras ESG que inervan en la órbita al músculo oblicuo superior,
un músculo extraocular. Surge del mesencéfalo y es el único
nervio craneal que abandona el tronco del encéfalo por su cara
posterior (fig. 8.51). Tras incurvarse alrededor del mesencéfalo,
penetra por la superficie inferior del borde libre de la tienda del
cerebelo, continúa en dirección anterior por la pared lateral
del seno cavernoso (figs. 8 .5 0y 8.51;v . fig. 8.45) y entra en la
órbita a través de la fisura orbitaria superior.
897
Cabeza y cuello
Nervio trigém ino [V]
El nervio trigémino [V] es el nervio sensitivo general más
importante de la cabeza y también inerva los músculos
encargados del movimiento de la mandíbula. Transporta fi­
bras aferentes somáticas generales (ASG) y fibras eferentes
branquiales (EB):
■ Las fibras ASG proporcionan las aferencias sensitivas de la
cara, la mitad anterior del cuero cabelludo, las membranas
mucosas de la cavidad oral, la cavidad nasal y los senos
paranasales, la nasofaringe, parte de la oreja y del conducto
auditivo externo, parte de la membrana timpánica, los con­
tenidos orbitarios y la conjuntiva y la duramadre de la fosa
craneal anterior y media.
■ Las fibras EB inervan los músculos de la masticación, al
músculo tensor del tímpano, al músculo tensor del velo del
paladar, al milohioideo y al vientre anterior del digástrico.
El nervio trigémino emerge por la superficie anterolateral
de la protuberancia, distinguiéndose una gran raíz sensitiva
grande y una raíz motora, más pequeña (fig. 8.51). Estas raíces
se dirigen hacia delante, abandonan la fosa craneal posterior y
alcanzan la fosa craneal media tras pasar por encima del extre­
mo medial de la porción petrosa del hueso temporal (fig. 8.50).
En la fosa craneal media, la raíz sensitiva se expande y forma
el ganglio del trigémino (fig. 8.50), que alberga los cuerpos
celulares de las neuronas sensitivas del nervio trigémino y es
comparable a un ganglio espinal. El ganglio se ubica en una
depresión (la depresión del trigémino) localizada sobre la super­
ficie anterior de la porción petrosa del hueso temporal, en una
cavidad dural (la cavidad trigeminal). Llegado a este punto, la
raíz motora es inferior a la raíz sensitiva, encontrándose ambas
raíces totalmente separadas.
Las tres divisiones terminales del nervio trigémino emergen
del borde anterior del ganglio del trigémino. En sentido des­
cendente, distinguimos:
■ El nervio oftálmico (división oftálmica [Vi]).
■ El nervio maxilar (división maxilar [V2]).
■ El nervio mandibular (división mandibular [V3]).
Nervio oftálm ico [V,]
El nervio oftálmico [Vi] se dirige en dirección anterior en la
duramadre de la pared lateral del seno cavernoso (v. fig. 8.45),
abandona la cavidad craneal y alcanza la órbita a través de la
fisura orbitaria superior (fig. 8.50).
El nervio oftálmico [Vi] transporta los ramos sensitivos de
los globos oculares, la conjuntiva y el contenido orbitario, in­
cluida la glándula lagrimal. También recibe ramos sensitivos
de la cavidad nasal, el seno frontal, el seno etmoidal, la hoz
del cerebro, la duramadre de la fosa craneal anterior y la parte
superior de la tienda del cerebelo, el párpado superior, el dorso
de la nariz y la zona anterior del cuero cabelludo.
Nervio maxilar [V2]
El nervio maxilar [V2] se dirige hacia delante en la durama­
dre de la pared lateral del seno cavernoso, justo por debajo
del nervio oftálmico [Vi] (v. fig. 8.45), abandona la cavidad
craneal por el agujero redondo (fig. 8.50) y penetra en la fosa
pterigopalatina.
El nervio maxilar [V2] recibe ramos sensitivos de la dura­
madre de la fosa craneal media, la nasofaringe, el paladar, la
cavidad nasal, los dientes del maxilar, el seno maxilar, la piel
que cubre la región lateral de la nariz, el párpado inferior, la
mejilla y el labio superior.
Nervio m andibular [V3]
El nervio mandibular [V3] sale del margen inferior del gan­
glio del trigémino y abandona el cráneo a través del agujero
oval (fig. 8.50).
La raíz motora del nervio trigémino también discurre por
el agujero oval y se une al componente sensitivo del nervio
mandibular [ V 3 ] fuera del cráneo. Por tanto, el nervio mandi­
bular [V3] es la única división del nervio trigémino que contiene
un componente motor.
Ya una vez fuera del cráneo, las fibras motoras inervan los
cuatro músculos masticadores (el músculo temporal, el mase-
tero, el pterigoideo medial y el pterigoideo lateral): así como el
músculo tensor del tímpano, el tensor del velo del paladar, el
vientre anterior del digástrico y el milohioideo.
El nervio mandibular [ V 3 ] también recibe ramos sensitivos
de la piel de la región inferior de la cara, la mejilla, el labio
inferior, la parte anterior del pabellón auricular, parte del con­
ducto auditivo externo y de la región temporal, los dos tercios
anteriores de la lengua, los dientes de la mandíbula, las celdillas
mastoideas, las membranas mucosas de la mejilla, la mandíbula
y la duramadre de la fosa craneal media.
Nervio abducens [VI]
El nervio abducens [VI] transporta fibras ESG que inervan
el músculo recto lateral en la órbita. Surge del tronco del
encéfalo, entre la protuberancia y el bulbo raquídeo, y se
dirige en dirección anterior, atravesando la duramadre que
cubre el clivus (figs. 8 .5 0 y 8 .51). Continúa en dirección
superior en el interior de un conducto dural, discurre por
el borde superior de la porción petrosa del hueso temporal, en­
tra en el seno cavernoso (v. fig. 8.45) y lo cruza en una dis­
posición inferolateral con respecto a la arteria carótida interna.
Por último, alcanza la órbita a través de la fisura orbitaria
superior.
Nervio facial [VII]
El n erv io fa c ia l [VII] transporta fibras EB, EVG, AE
y ASG:

■ Las fibras ASG vehiculizan aferencias sensitivas de parte del
conducto auditivo externo y de las regiones más profundas
de la oreja.
■ Las fibras AE se encargan del gusto de los dos tercios ante­
riores de la lengua.
■ Las fibras EVG son parte de la división parasimpática de
la división autónoma del SNP y estimulan la actividad
secretora de la glándula lagrimal, las glándulas salivales
submandibular y sublingual y de las membranas mucosas
de la cavidad nasal, el paladar duro y el paladar blando.
■ Las fibras EB inervan los músculos de la cara (músculos
de la expresión facial) y del cuero cabelludo derivados del
segundo arco faríngeo, el músculo estapedio, el vientre pos­
terior del digástrico y el estilohioideo.
El nervio facial [VII] emerge por la superficie lateral del
tronco encefálico, entre la protuberancia y el bulbo raquídeo
(fig. 8.51). Se compone de una raíz motora de gran tamaño, y
una raíz sensitiva más pequeña (el nervio intermedio):
■ El nervio intermedio contiene las fibras AE encargadas del
gusto, las fibras EVG parasimpáticas y las fibras ASG.
■ La raíz motora, de mayor tamaño, transporta las fibras EB.
Las raíces sensitiva y motora cruzan la fosa craneal pos­
terior y abandonan la cavidad craneal a través del conducto
auditivo interno (fig. 8.50). Tras entrar en el conducto del
nervio facial, en la porción petrosa del hueso temporal, las dos
raíces se fusionan, dando lugar al nervio facial [VII]. Próximo
a este punto, el nervio aumenta de tamaño y forma el ganglio
geniculado, similar a un ganglio espinal, que contiene los
cuerpos celulares de las neuronas sensitivas.
En el ganglio geniculado, el nervio facial [VII] cambia de
dirección y emite al nervio petroso mayor, que transporta
principalmente fibras parasimpáticas preganglionares (EVG)
(tabla 8.6).
El nervio facial [VII] continúa a lo largo del conducto óseo,
emitiendo el nervio estapedio y el nervio cuerda del tím­
pano, antes de abandonar el cráneo a través del agujero es-
tilomastoideo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tabla 8.6 Ganglios parasimpáticos de la cabeza
Nervio craneal origen Ramo con fibras
Ganglio de las fibras preganglionares preganglionares
Ciliar Nervio oculomotor [III] Ramo al ganglio ciliar
Pterigopalatino Nervio facial [VII] Nervio petroso mayor
Ótico Nervio glosofaríngeo [IX] Nervio petroso menor
Submandibular Nervio facial [VII] Cuerda del tímpano al nervio
lingual
Anatomía regional • Nervios craneales 8
La cuerda del tímpano transporta las fibras (AE) encargadas
del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua así como
las fibras parasimpáticas preganglionares (EVG) destinadas al
ganglio submandibular (tabla 8.6).
Nervio vestibulococlear [VIII]
El nervio vestibulococlear [VIII] transporta las fibras AE relacio­
nadas con la audición y el equilibrio. Se compone de dos partes:
■ Un componente vestibular, relacionado con el equilibrio.
■ Un componente coclear, encargado de la audición.
El nervio vestibulococlear [VIII] emerge por la superficie
lateral del tronco encefálico, entre la protuberancia y el bulbo
raquídeo, discurre por el conducto auditivo interno y cruza la
fosa craneal posterior (figs. 8.50 y 8.51), donde las dos divi­
siones se fusionan dando lugar a un solo nervio, dentro de la
porción petrosa del hueso temporal.
Nervio glo sofaríngeo [IX]
El nervio glosofaríngeo [IX] transporta fibras AVG, ASG,
AE, EVG y EB:
■ Las fibras AVG vehiculizan las aferencias sensitivas del cuer­
po y el seno carotídeo.
■ Las fibras ASG vehiculizan las aferencias sensitivas del tercio
posterior de la lengua, las amígdalas palatinas, la faringe
superior, la mucosa del oído medio y de la trompa faringo-
timpánica y las celdillas mastoideas.
■ Las fibras AE son las encargadas del gusto del tercio posterior
de la lengua.
■ Las fibras EVG pertenecen a la fracción parasimpática de
la división autónoma del SNP y estimulan la actividad se­
cretora de la glándula parótida.
■ Las fibras EB inervan los músculos derivados del tercer arco
faríngeo (el músculo estilofaríngeo).
Función
Inervación del músculo constrictor de la pupila productor
de la constricción pupilar y del músculo ciliar para la
acomodación del cristalino a la visión cercana
Inervación de la glándula lagrimal y de las glándulas
mucosas de la cavidad nasal, del seno maxilar y paladar
Inervación de la glándula parótida
Inervación de las glándulas submandibular y sublingual
899
Cabeza y cuello
El nervio glosofaríngeo [IX] emerge de varias raíces de
pequeño tamaño de la superficie anterolateral de la región
superior del bulbo raquídeo (fig. 8.51). Las raicillas cruzan la
fosa craneal posterior y se introducen en el agujero yugular
(fig. 8.50). Dentro del agujero yugular, y antes de salir de
éste, las pequeñas raíces se fusionan para dar lugar al nervio
glosofaríngeo.
En el interior del agujero yugular o inmediatamente tras su
salida, se encuentran dos ganglios (el ganglio superior y el
ganglio inferior), que albergan los cuerpos celulares de las
neuronas sensitivas del nervio glosofaríngeo [IX].
Nervio timpánico
El nervio glosofaríngeo [IX] emite el nervio timpánico en el
interior del agujero yugular o inmediatamente a su salida. Este
ramo vuelve a entrar en el hueso temporal, se dirige a la cavidad
del oído medio y contribuye a la formación del plexo timpáni­
co. En el interior de la cavidad del oído medio proporciona la
inervación sensitiva a la mucosa de dicha cavidad, a la trompa
faringotimpánica y a las celdillas mastoideas.
El nervio timpánico también posee fibras EVG que abando­
nan el plexo timpánico en el nervio petroso menor, un peque­
ño nervio que sale del hueso temporal, entra en la fosa craneal
media y desciende a través del agujero oval hasta abandonar
la cavidad craneal, portando fibras parasimpáticas pregan-
glionares hasta el ganglio ótico (tabla 8.6).
Nervio vago [X]
El nervio vago [X] se compone de fibras ASG, AVG, AE, EVG
yEB:
■ Las fibras ASG transportan las aferencias sensitivas de la la­
ringe, la laringofaringe, las partes más profundas de la oreja,
parte del conducto auditivo externo y la duramadre de la
fosa craneal posterior.
■ Las fibras AVG transportan las aferencias sensitivas de los
quimiorreceptores del cuerpo aórtico, los barorreceptores
del cayado aórtico, el esófago, los bronquios, los pulmones,
el corazón y las visceras abdominales del intestino anterior
y del intestino medio.
■ Las fibras AE se encargan del gusto de la región de la epiglotis
y la faringe.
■ Las fibras EVG son una parte de la división parasimpática de
la parte autónoma del SNP y estimulan al músculo liso y a
las glándulas de la laringe, la faringe, las visceras torácicas
y las visceras abdominales del intestino anterior y del intes­
tino medio.
■ Las fibras EB inervan un músculo de la lengua (el palato-
gloso), los músculos del paladar blando (excepto el tensor
del velo del paladar), la faringe (menos al estilofaríngeo) y
la laringe.
El nervio vago emerge por medio de varias raíces de pequeño
tamaño sobre la superficie anterolateral del bulbo raquídeo,
inmediatamente inferior a las raíces que forman el nervio
glosofaríngeo [IX] (fig. 8.51). Las raíces cruzan la fosa craneal
posterior hasta penetrar por el agujero yugular (fig. 8.50).
En el interior del agujero, y antes de salir de éste, las raíces
se fusionan, dando lugar al nervio vago [X]. En el interior del
agujero yugular, o inmediatamente por fuera de éste, se
encuentran dos ganglios, el ganglio superior (yugular) y el
ganglio inferior (nodoso), que poseen los cuerpos celulares
de las neuronas sensitivas del nervio vago [X].
Nervio accesorio [XI]
El nervio accesorio [XI] es un nervio craneal que transporta
las fibras ESG que proporcionan la inervación a los músculos es­
ternocleidomastoideo y trapecio. Es un nervio craneal singular,
ya que sus raíces se originan en las neuronas motoras de los
cinco primeros segmentos de la médula espinal cervical. Estas
fibras abandonan la superficie lateral de la médula espinal, y a
medida que ascienden se van fusionando. Penetra en la cavidad
craneal a través del agujero magno (fig. 8.51), continúa por la
fosa craneal posterior y abandona el cráneo a través del agujero
yugular (fig. 8.50) para descender por el cuello e inervar los
músculos esternocleidomastoideo y trapecio por sus superficies
internas.
Raíz craneal del nervio accesorio
Algunas descripciones del nervio accesorio [XI] incluyen
una raíz «craneal». Se trata de unas pocas raíces de pe­
queño tamaño que se originan en la superficie anterolateral de
la porción caudal del bulbo raquídeo, inmediatamente inferio­
res a las raíces que originan el nervio vago [X] (fig. 8.51). Tras
abandonar el bulbo raquídeo, las raíces craneales se introducen
junto con las raíces «espinales» del nervio accesorio [XI] en el
agujero yugular, donde las raíces craneales se unen al nervio
vago [X]. Transportadas por el nervio vago, estas raíces se dis­
tribuyen por la musculatura faríngea inervada por el nervio
vago [X], por lo que suelen describirse como pertenecientes a
dicho nervio.
Nervio hipo gloso [XII]
El nervio hipogloso [XII] transporta las fibras ESG que inervan
todos los músculos intrínsecos y la mayoría de los mús­
culos extrínsecos de la lengua. Se origina a modo de varias
raíces de pequeño tamaño en la superficie anterior del bulbo
raquídeo (fig. 8.51) para dirigirse en dirección lateral a través de
la fosa craneal posterior y abandonar el cráneo por el conducto
del hipogloso (fig. 8.50). El nervio hipogloso inerva toda la
musculatura intrínseca de la lengua y el músculo hiogloso, el
estilogloso y el geniogloso.

Conceptos prácticos
Lesiones de los nervios craneales
Nervio craneal
Nervio olfatorio [I]
Nervio óptico [II]
Nervio oculomotor [
Nervio troclear [IV]
Nervio trigémino [V]
Nervio abducens [VI]
Nervio facial [VII]
Nervio vestibulococlear [VIII]
Nervio glosofaríngeo [IX]
Nervio vago [X]
Nervio accesorio [XI]
Nervio hipogloso [XII]
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Conceptos prácticos
Visión general de los nervios craneales
Reflejo corneal
■ Aferente: nervio trigémino (NC V)
■ Eferente: nervio facial (NC VII)
Reflejo nauseoso
■ Aferente: nervio glosofaríngeo (NC IX)
■ Eferente: nervio vago (NC X)
Anatomía regional • Nervios craneales
Hallazgos clínicos
Pérdida de olfato (anosmia)
Ceguera/alteraciones del campo visual,
pérdida de la constricción pupilar
Pupila dilatada, ptosis, pérdida de los reflejos
pupilar normales, el ojo sólo se mueve inferior
y lateralmente (abajo y fuera)
Incapacidad de mirar inferiormente cuando
el ojo está en aducción (abajo y adentro)
Pérdida de la sensibilidad y del dolor en la
región de la cara inervada por los tres ramos
del nervio; pérdida de la función motora de los
músculos masticadores del lado de la lesión
Incapacidad de mover el ojo lateralmente
Parálisis de los músculos faciales
Sentido del gusto alterado en los dos tercios
anteriores de la lengua, sequedad conjuntiva
Parálisis de los músculos faciales
contralaterales por debajo del ojo
Pérdida auditiva unilateral, progresiva y
tinnitus (ruidos en los oídos)
Pérdida del sentido del gusto en el tercio
posterior de la lengua y de la sensibilidad
del paladar blando
Desviación del paladar blando con desviación
de la úvula hacia el lado sano, parálisis de la
cuerda vocal
Parálisis de los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio
Atrofia ipsilateral de los músculos linguales
y desviación lingual hacia el lado afecto;
alteraciones del habla
Reflejos de los nervios craneales
Reflejo pupilar
■ Aferente: nervio óptico (NC II)
■ Eferente: nervio oculomotor (NC III)
8
Ejemplo de lesión
Lesión de la lámina cribosa; ausencia
congénita
Traumatismo orbitario directo;
interrupción de la vía visual
Presión de un aneurisma de las arterias
comunicante posterior, cerebral posterior
o cerebelosa superior; presión debida a
la herniación del uncus cerebral (signo
localizador falso); masa o trombosis del
seno cavernoso
A lo largo del curso del nervio alrededor
del tronco del encéfalo; fractura orbitaria
Típicamente en la región del ganglio
del trigémino, aunque las masas locales
alrededor de los agujeros por los que
emergen los tres ramos pueden producir
síntomas
Lesión cerebral o lesión del seno
cavernoso con extensión orbitaria
Daño de sus ramos en el interior de la
glándula parótida
Lesión del hueso temporal; inflamación
del nervio de origen viral
Lesión del tronco encefálico
Tumor del ángulo pontocerebeloso
Lesión del tronco del encéfalo; lesión
penetrante del cuello
Lesión del tronco del encéfalo; lesión
penetrante del cuello
Lesión penetrante en el triángulo
posterior del cuello
Lesión penetrante del cuello y patología
de la base del cráneo
(Continúa) 901
Conceptos prácticos (cont.)

Motor branquial - cuatro músculos de la masticación

(pterigoideo medial, pterigoideo lateral, masetero,
temporal) y milohioideo, vientre anterior del digástrico,
tensor del timpano y tensor del velo del paladar

Fig. 8.52 Visión general de los nervios craneales.


Motor branquial - todos los músculos de la expresión
facial; estapedio, estilohioideo y vientre posterior
del digástrico
Nervio hipogloso [XII]
Motor somático - todos los músculos
de la lengua excepto el palatogloso
Nervio facial [VII]
Nervio facial [VII] (nervio intermedio)
Sensitivo especial - gusto (2/3 anteriores de la lengua)
Sensitivo somático - parte del conducto auditivo externo
y porciones profundas de la oreja
Motor visceral (parasimpático) - inervación secretomotora
a todas las glándulas salivales excepto a la parótida;
todas las glándulas mucosas asociadas a la cavidad oral
y fosasnasales; glándula lagrimal
Nervio vestibulococlear [VIII]
Sensitivo especial - audición y equilibrio
Nervio glosofaríngeo [IX]
Sensitivo especial - gusto (1/3 posterior de la lengua)
Sensitivo somático -1/3 posterior de la lengua,
orofaringe, amígdala palatina, oído medio, trompa
faringotimpánica y celdillas mastoideas
Motor branquial - estilofaríngeo
Motor visceral - (parasimpático) - inervación secretomotora
de la glándula parótida
Sensitivo visceral - del cuerpo y seno carotídeos
Nervio vago [X]
Sensitivo somático - laringe, laringofaringe, partes más
profundas de la oreja y parte del conducto auditivo extemo
Sensitivo especial - gusto de epiglotis y faringe
Motor branquial - todos los músculos de la faringe excepto
el estilofaríngeo; todos los músculos del paladar blando
excepto el tensor del velo del paladar, todos los músculos
intrínsecos de la laringe
Motor visceral - (parasimpático) - visceras torácicas y
Nervio accesorio [XI] abdominales hasta el intestino medio
Sensitivo visceral - visceras torácicas y abdominales hasta
Motor somático — el intestino medio, quimio- y barorreceptores (y cuerpo
esternocleidomastoideo y trapecio carotídeo en algunos casos)
 Cabeza y cuello

CARA definida como la cara y limitada por los arcos superciliares

El encuentro cara a cara es una importante forma de contacto
inicial entre los seres humanos. Parte de este intercambio in­
cluye el uso de expresiones faciales para transmitir emociones.
De hecho, un médico puede obtener información valiosa acerca
del estado de salud del paciente mediante la simple inspección
de su rostro.
Por tanto, el conocimiento de la organización especial de
las diferentes estructuras existentes en la cara; es decir, el área
superiormente, el borde inferior de la mandíbula inferiormente
y los pabellones auriculares a cada lado posteriormente, resulta
de gran utilidad en la práctica médica.
M úsculos
Los músculos faciales (fig. 8.53) se desarrollan a partir del
segundo arco faríngeo y están inervados por ramos del nervio

Auricular anterior Auricular superior

Vientre frontal
del occipitofrontal

Orbicular del ojo

Nasal

Elevador del ala

de la nariz y del
labio superior

Elevador del
labio superior

Cigomático menor
Vientre occipital
Cigomático mayor
del occipitofrontal

Orbicular de la boca

Depresor del
labio inferior

Mentoniano -
Auricular posterior
Depresor del ángulo de la boca

Buccinador —

Platismé.

904 Fig. 8.53 Músculos faciales.

 Anatomía regional * Cara 8

facial [VII]. Se sitúan en la fascia superficial. Pueden originarse
tanto en los huesos faciales como en las fascias y se insertan
en la piel.
Como estos músculos son los responsables de las expresiones
de la cara, a veces se les conoce como «músculos de la expre­
sión facial». También actúan como esfínteres y dilatadores de
los orificios faciales (es decir, las órbitas, la nariz y la boca). El
modelo lógico de estudio de estos músculos (tabla 8.7) es acorde
a su disposición en grupos funcionales.
Grupo orbitario
El grupo orbitario de músculos faciales se compone de dos mús­
culos: el orbicular del ojo y el corrugador de la ceja.

Tabla 8.7 Músculos de la cara

M ú scu lo O rig e n In s e rció n In e rv a c ió n Fu n ció n

GRUPO ORBITARIO

Orbicular del ojo

—Porción palpebral
—Porción orbitaria
Corrugador de la ceja
GRUPO NASAL
Ligamento palpebral medial
Porción nasal del hueso
frontal; apófisis frontal del
maxilar; ligamento palpebral
medial
Extremo medial del arco
superciliar
Rafe palpebral lateral
Fibras de una elipse
ininterrumpida alrededor
de la órbita
Piel de la mitad medial
de la ceja
Nervio facial [VII] Oclusión palpebral suave
Nervio facial [VII] Oclusión palpebral forzada
Nervio facial [Vil] Desplazamiento inferomedial
de las cejas

Nasal
—Porción transversa Maxilar, lateral a la nariz
—Porción alar Maxilar, sobre el incisivo
lateral
Procer Hueso nasal y zona superior
del cartílago nasal lateral
Depresor del tabique nasal Maxilar, sobre el incisivo
medial
GRUPO ORAL
Aponeurosis del dorso
de la nariz con fibras
musculares contralaterales
Cartílago alar de la nariz
Piel de la región frontal
inferior, entre las cejas
Porción móvil del septo
nasal
Nervio facial [Vil] Comprime la abertura nasal
Nervio facial [Vil] Desplazamiento inferolateral
del cartílago, abriendo las narinas
Nervio facial [Vil] Desplazamiento inferior del
ángulo medial de la ceja
originando pliegues transversales
sobre el puente de la nariz
Nervio facial [Vil] Tracción nasal inferior

Depresor del ángulo
de la boca
Depresor del labio inferior
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Línea oblicua mandibular
por debajo del canino,
premolar y primer molar
Porción anterior de la línea
oblicua mandibular
Piel del ángulo de la boca,
en unión con el orbicular
de la boca
Línea media del labio
inferior, se fusiona con
Nervio facial [Vil] Desplazamiento de las comisuras
bucales inferior y lateralmente
Nervio facial [Vil] Desplazamiento del labio inferior,
inferior y lateralmente

el músculo contralateral
Mentoniano Mandíbula hasta los dientes Piel del mentón Nervio facial [Vil] Elevación y prominencia del labio
incisivos inferior, formación de pliegues en
la piel del mentón
Risorio Fascia del músculo masetero Piel del ángulo de la boca Nervio facial [Vil] Retracción del ángulo de la boca

(Continúa)

905
 Cabeza y cuello

Tabla 8.7 Músculos de la cara (cont.)

Músculo Origen Inserción Inervación

Cigomático mayor
Cigomático menor
Elevador del labio superior
Elevador del ala de la nariz
y del labio superior
Elevador del ángulo de la
boca
Orbicular de la boca
OTROS MUSCULOS O GRUPOS
Porción posterior de la
superficie lateral del hueso
cigomático
Porción anterior de la
superficie lateral del hueso
cigomático
Borde infraorbitarlo
del maxilar
Apófisis frontal del maxilar
Maxilar por debajo del
agujero infraorbitario
A partir de músculos locales;
maxilar y mandíbula en la
línea media
Porciones posteriores del
maxilar y de la mandíbula;
rafe pterigomandibular
Piel del ángulo de la boca
Labio superior, medial
a la comisura bucal
Piel de la mitad lateral
superior del labio superior
Cartílago alar de la nariz
y labio superior
Piel del ángulo de la boca
Forma una elipse alrededor Nervio facial [Vil]
de la boca
Se fusiona con el orbicular
de la boca y los labios
Nervio facial [VII] Desplazamiento superolateral
del ángulo de la boca
Nervio facial [Vil] Desplazamiento superior del labio
superior
Nervio facial [Vil] Elevación del labio superior;
contribuye a la formación
del surco nasolabial
Nervio facial [Vil] Elevación del labio superior
y apertura de las narinas
Nervio facial [Vil] Elevación del ángulo de la boca;
contribuye a la formación del
surco nasolabial
Oclusión labial; protrusión labial
Nervio facial [Vil] Presiona las mejillas contra los
dientes; comprime las mejillas
distendidas

Auricular anterior
Auricular superior
Auricular posterior
Occipitofrontal
—Vientre frontal
-Vientre occipital
Región anterior de la fascia
temporal
Aponeurosis epicraneal,
a cada lado de la cabeza
Apófisis mastoides del hueso
temporal
Piel de las cejas
Porción lateral de la línea
nucal superior del hueso
occipital y apófisis mastoides
del hueso temporal
En la hélix de la oreja
Parte superior de la oreja
Convexidad de la concha
de la oreja
Aponeurosis epicraneal
Aponeurosis epicraneal
Nervio facial [Vil] Tracción de las orejas hacia arriba
y delante
Nervio facial [Vil] Elevación de las orejas
Nervio facial [Vil] Tracción de las orejas hacia arriba
y atrás
Nervio facial [Vil] Formación de pliegues frontales;
elevación de las cejas
Nervio facial [Vil] Tracción posterior del cuero
cabelludo

M úsculo o rb icu la r del ojo
El músculo orbicular del ojo es un músculo grande que
rodea por completo a cada órbita y se extiende por cada uno
de los párpados (fig. 8.54). Este músculo cierra los párpados.
Se compone de dos partes principales:
■ La porción orbitaria, externa. Se trata de fibras musculares
que rodean en círculo a cada órbita y se extienden por fuera
del reborde orbitario.
■ La porción palpebral, interna. Estas fibras musculares se
localizan en los párpados y se originan en el canto interno
del ojo y se arquean a lo largo de cada párpado hasta inser­
tarse en la región externa.
Las porciones orbitaria y palpebral desempeñan funciones
diferentes durante el cierre de los párpados. La porción pal­
906
pebral produce una oclusión suave, mientras que la porción
orbitaria es la responsable del cierre forzado de los párpados y
da lugar a la formación de pliegues en la frente.
El músculo orbicular del ojo posee un pequeño fascículo
adicional, la porción lagrimal, de situación más profunda y
localización medial, que se inserta en el hueso posterior al saco
lagrimal del aparato lagrimal en la órbita.
M úsculo c o rr u g a d o r de la ceja
El músculo co rru g ad o r de la ceja, el segundo músculo
del grupo orbitario, es mucho más pequeño que el anterior
(fig. 8.54). Se encuentra profundo a la ceja, por debajo del mús­
culo orbicular de los párpados y participa cuando se frunce el
entrecejo. Se origina en el extremo medial del arco superciliar
y se dirige hacia arriba y fuera para insertarse en la piel de
la mitad medial de la ceja. Tracciona de la ceja hacia la línea
media, originando pliegues verticales en la parte superior de
la nariz.
 Anatomía regional * Cara 8

Corrugador de la ceja

Orbitario
Orbicular del ojo
Palpebral

Fig. 8.54 Músculos faciales. Grupo orbitario.

Grupo nasal
El grupo nasal se compone de tres músculos: el nasal, el procer
y el depresor del tabique (fig. 8.55).

Músculo nasal
El m ú s c u lo n a s a l es el músculo de mayor tamaño y mejor
desarrollado del grupo nasal. Participa en la apertura de las
Procer
narinas (fig. 8.55). Se compone de una porción transversa (el
compresor de una narina) y una porción alar (el dilatador de
la narina):

■ La p o r c ió n t r a n s v e r s a del músculo nasal comprime la

narina: se origina en el maxilar y tras dirigirse hacia arriba Porción —|
y medialmente, se inserta, junto con fibras del músculo transversa
nasal contralateral, en una aponeurosis sobre el dorso de -Nasal
la nariz.
■ La p o r c ió n a l a r del músculo nasal tracciona de los car­ Porción
tílagos del ala de la nariz hacia abajo y afuera, abriendo alar
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la narina; se origina en el hueso maxilar, por debajo y

medial al origen de la porción transversa y se inserta en el
cartílago alar.

M úsculo p ro ce r
El músculo p r o c e r es un músculo pequeño, superficial al hue­ Depresor del tabique
so nasal y cuya contracción contribuye a fruncir el entrecejo
Fig. 8.55 Músculos faciales. Grupo nasal.
(fig. 8.55). Se origina en el hueso nasal y en la porción superior

907
Cabeza y cuello

del cartílago nasal lateral y se inserta en la piel de la región Grupo oral

frontal inferior, entre las cejas. Puede continuarse con el vien­
Los músculos del grupo oral mueven los labios y la mejilla.
tre frontal del músculo occipitofrontal del cuero cabelludo.
En este grupo se incluyen el músculo orbicular de la boca, el
La contracción del músculo procer tracciona del borde me­
buccinador y un grupo de músculos superiores e inferiores
dial de las cejas hacia abajo y da lugar a la formación de pliegues
(fig. 8.56). Muchos de estos músculos se entrecruzan inmedia­
transversales sobre el puente de la nariz.
tamente por fuera de las comisuras bucales, en una estructura
M úsculo d ep reso r del tabique denominada modiolo.

El último músculo del grupo nasal es el músculo d e p r e s o r d el

t a b iq u e que también contribuye a la apertura de las narinas
(fig. 8.55). Sus fibras se originan en el maxilar, por encima del
diente incisivo central y ascienden para insertarse en la porción
inferior del tabique nasal.
La contracción del músculo depresor del tabique produce
una tracción inferior de la nariz, facilitando la apertura de las
narinas a la porción alar del músculo nasal.
M úsculo o rb icu la r de la b oca
El músculo o r b i c u l a r d e l a b o c a es un músculo comple­
jo compuesto por fibras que rodean la boca por completo
(fig. 8.56). Su acción se pone de manifiesto cuando se «frun­
cen» los labios, como ocurre cuando se silba. Algunas de sus
fibras se originan cerca de la línea media, en el maxilar su­
periormente y en la mandíbula inferiormente; mientras que

Elevador del ala de la nariz y del labio superior

Elevador del ángulo de la boca
Elevador del labio superior x

Cigomático menor

Cigomático mayor
Buccinador
Modiolo del ángulo
de la boca
Risorio

Platisma

Depresor del ángulo de la boca

Depresor del labio inferior Orbicular de la boca

Mentoniano

Fig. 8.56 Músculos faciales. Grupo oral.


otras fibras derivan del músculo buccinador en la mejilla y del
resto de los numerosos músculos que actúan sobre los labios.
Se inserta en la piel, en las membranas mucosas de los labios y
sobre él mismo.
La contracción del orbicular de la boca estrecha la hendidu­
ra bucal y aproxima los labios.
Músculo buccinador
El músculo buccinador forma el componente muscular de la
mejilla y se emplea siempre que se desea expulsar enérgica­
mente el aire de los carrillos (fig. 8.56 y 8.5 7). Se localiza en el
espacio existente entre el maxilar y la mandíbula, profundo al
resto de los músculos de esta región facial.
El músculo buccinador se origina de la porción posterior del
maxilar y de la mandíbula, en la zona de los dientes molares,
así como en el r a f e p te r ig o m a n d ib u la r , que es una banda
tendinosa que se extiende entre el gancho pterigoideo superior­
Conducto
parotídeo
(seccionado)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Músculo buccinador
Rafe pterigomandibular
Músculo constrictor
superior de la faringe
Fig. 8.57 Músculo buccinador.
Anatomía regional * Cara 8
mente y la mandíbula inferiormente y que sirve de inserción al
músculo buccinador y a los músculos constrictores superiores
de la faringe.
Las fibras del músculo buccinador se dirigen hacia las co­
misuras bucales para insertarse en los labios, mezclándose
con fibras del orbicular de la boca de un modo característico.
Las fibras centrales del músculo buccinador se cruzan antes
de insertarse, de modo que las fibras inferiores alcanzan al la­
bio superior y las superiores al inferior (fig. 8.57). Las fibras
más superiores e inferiores no se cruzan sino que se insertan
en el labio superior e inferior, respectivamente.
La contracción del músculo buccinador presiona la mejilla
contra los dientes, tensándola y ayudando a la masticación al
impedir la acumulación de los alimentos entre los dientes y la
mejilla. También contribuye a la expulsión enérgica del aire de
los carrillos.
G rupo in ferio r de m ú scu lo s o rales
Los músculos del grupo inferior son el músculo depresor del
ángulo de la boca, el músculo depresor del labio inferior y el
músculo mentoniano (fig. 8.56).
■ El músculo d e p r e s o r d e l á n g u lo d e la b o c a se contrae
cuando se frunce el ceño. Se origina a lo largo de la cara
externa de la mandíbula, por debajo de los dientes caninos,
premolares y primer molar y se inserta en la piel y en la por­
ción superior del orbicular de la boca, cerca de la comisura
bucal. Su contracción deprime la comisura bucal.
■ El músculo d e p r e s o r d e l l a b io i n f e r i o r se origina en la
parte anterior de la mandíbula, profundo al músculo de­
presor del ángulo de la boca. Sus fibras se dirigen superior y
medialmente, algunas fusionándose con fibras de su homó­
logo contralateral y con fibras del músculo orbicular de la
boca, antes de insertarse en el labio inferior. Su contracción
deprime el labio inferior y lo mueve lateralmente.
■ El músculo m e n t o n i a n o ayuda a mantener la posición
del labio cuando se bebe de una taza o cuando se gesticula
haciendo un mohín. Es el músculo más profundo de los del
grupo inferior y se origina de la mandíbula inmediatamente
inferior a los dientes incisivos. Sus fibras se dirigen hacia
abajo y adentro y se insertan en la piel del mentón. Eleva y
propulsa el labio inferior y da lugar a la formación de plie­
gues en la piel del mentón.
G rupo su p erio r de m ú scu lo s o rales
Al grupo superior de músculos orales pertenecen el músculo ri-
sorio, el cigomático mayor, el cigomático menor, el elevador del
labio superior, el elevador del ala de la nariz y del labio superior
y el elevador del ángulo de la boca (fig. 8.56).
■ El músculo r i s o r i o participa en la producción de la risa
franca (fig. 8.56). Es un músculo delgado y superficial, que
se extiende lateralmente desde la comisura bucal siguiendo
una dirección ligeramente superior. La contracción de sus
fibras tracciona el ángulo de la boca lateralmente y hacia nr»n
yuy
a rrib a .
 Cabeza y cuello

■ Los músculos c ig o m á t ic o m a y o r y c ig o m á t ic o m e n o r Auricular superior

contribuyen a la producción de la sonrisa (fig. 8.5 6). El mús­
culo cigomático mayor es un músculo superficial que se
origina profundo al músculo orbicular del ojo, a lo largo de
la porción posterior de la superficie lateral del hueso cigo­
mático. Se dirige hacia abajo y adelante, mezclándose con
el orbicular de la boca y se inserta en la piel del ángulo de la
boca. El músculo cigomático menor se origina en el hueso
cigomático, anterior al origen del músculo cigomático ma­
yor. Discurre paralelo al cigomático mayor y se inserta en el
labio superior, medial al ángulo de la boca. Ambos músculos
cigomáticos desplazan los ángulos de la boca lateralmente y
hacia arriba.
■ El músculo e le v a d o r d e l l a b io s u p e r i o r profundiza el
surco existente entre la nariz y el ángulo de la boca durante
la expresión de tristeza (fig. 8.56). Se origina en el hueso
maxilar, justo craneal al agujero infraorbitario, y sus fibras
se dirigen en dirección inferior y medial, mezclándose con
el músculo orbicular de la boca, hasta insertarse en la piel
del labio superior.
■ El músculo e le v a d o r d e l a l a d e la n a r iz y d e l la b io s u ­
p e r io r es medial al músculo elevador del labio superior. Se
origina en el hueso maxilar, cerca de la nariz, y se inserta
en el cartílago alar de la nariz y en la piel del labio superior
(fig. 8.56). Puede contribuir al ensanchamiento de las na­
rinas.
■ El músculo e le v a d o r d e l á n g u lo d e l a b o c a posee una
situación más profunda y se encuentra cubierto por los otros
dos músculos elevadores y por los músculos cigomáticos
(fig. 8.56). Se origina en el hueso maxilar, justo inferior al
agujero infraorbitario y se inserta en la piel del ángulo de la Fig. 8.58 Músculos auriculares.
boca; se encarga de elevar la comisura de la boca y puede
contribuir a profundizar el surco existente entre la nariz y
«otros músculos de la expresión facial» y se encuentran rela­
el ángulo de la boca durante la expresión de tristeza.
cionados con la oreja (fig. 8.58):
Otros músculos o grupos musculares
■ El músculo auricular anterior es anterolateral y tracciona
Existen otros músculos o grupos musculares considerados de la oreja hacia arriba y adelante.
como músculos de la expresión facial, también derivados del ■ El músculo auricular superior es superior y su contracción
segundo arco faríngeo e inervados por el nervio facial [VII], eleva la oreja.
que no se encuentran en el área definida como la cara. En este ■ El músculo auricular posterior es posterior y su contracción
grupo se incluyen el músculo platisma, los auriculares y el repliega la oreja y la eleva.
occipitofrontal (v. fig. 8.53).
M úsculo o ccip ito fro n tal
M úsculo p latism a
El músculo o c c i p i t o f r o n t a l es el último músculo de esta ca­
El músculo p la t is m a es una lámina muscular delgada y ex­ tegoría denominada como «otros músculos de la expresión
tensa que se encuentra en la fascia superficial del cuello. Se facial» y se asocia al cuero cabelludo (v. fig. 8.53). Se compone
origina por debajo de la clavícula, en la región torácica superior de un vientre frontal anterior y un vientre occipital posterior,
y asciende por el cuello hasta alcanzar la mandíbula. Las fibras conectados mediante un tendón aponeurótico:
más mediales se insertan en la mandíbula, mientras que las más
laterales se unen a los músculos periorales. ■ El vientre frontal cubre la región de la frente y se inserta en
La contracción del platisma tensa la piel del cuello y puede la piel de las cejas.
desplazar hacia abajo el labio inferior y las comisuras bucales. ■ El vientre occipital se origina en la región craneal posterior
y es menor que el vientre frontal.
M ú sculos a u ricu la re s
Los m ú s c u lo s a u r i c u l a r e s , anterior, superior y posterior, La contracción del músculo occipitofrontal mueve el cuero
910
son tres músculos que pertenecen al grupo denominado como cabelludo y produce pliegues en la frente.
 Anatomía regional * Cara 8

Glándula parótida esternocleidomastoideo y se extiende anteriormente hasta la

mitad del músculo masetero.
La g l á n d u l a p a r ó t i d a es la mayor de las tres glándulas
El c o n d u c to p a r o tíd e o abandona el borde anterior de la
salivales principales de la cabeza y a través de ella discurren
glándula parótida a mitad de camino entre el arco cigomático
numerosas estructuras. Se sitúa anterior y caudal a la mitad
y la comisura bucal (fig. 8.59). Atraviesa la cara siguiendo una
inferior de la oreja; superficial, posterior y profunda a la rama
dirección transversal y, tras cruzar el borde medial del músculo
de la mandíbula (fig. 8.59). Se extiende caudalmente hasta el
masetero, se introduce profundamente en la almohadilla grasa
borde inferior de la mandíbula y cranealmente hasta el arco
de la boca y atraviesa el músculo buccinador. Desemboca en el
cigomático. Posteriormente cubre la parte anterior del músculo
interior de la boca cerca del segundo molar superior.

Arteria y vena maxilar

Arteria y vena transversa de la cara Arteria y vena temporal superficial

Ramos temporales

Nervio facial [VII]

Arteria auricular posterior

Conducto parotídeo Vena retromandibular
Ramos bucales

Glándula parótida

Buccinador
Arteria carótida externa

Vena yugular externa

Ramos mandibulares marginales

Ramos cervicales
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

- Vena retromandibular
B Músculo pterigoideo medial Arteria carótida externa

Apófisis estiloides

Apófisis mastoides
Músculo masetero

Glándula,________ Nervio facial [VII]

Fig. 8.59 Glándula parótida. A. Visión lateral. B. Sección transversal. 911

Cabeza y cuello
Relaciones importantes
A través de la glándula parótida, o profundas a ésta, discu­
rren diversas estructuras importantes, entre las que se incluyen
el nervio facial [VII], la arteria carótida externa y sus ramas,
y la vena retromandibular y sus venas tributarias (fig. 8.59).
N ervio facial
El nervio facial [VII] abandona el cráneo a través del agujero
estilomastoideo y se introduce en el espesor de la glándula
parótida, donde generalmente se divide en un tronco superior
y otro inferior, que discurren a través del parénquima de la
glándula, donde pueden seguir ramificándose y anastomo-
sándose entre sí.
De los bordes superior, anterior e inferior de la glándula
parótida emergen cinco grupos de ramos terminales del nervio
facial [VII]: los r a m o s t e m p o r a le s , c ig o m á t ic o s , b u c a le s ,
m a r g in a l d e la m a n d íb u la y c e r v ic a l (fig. 8.59).
Esta íntima relación entre el nervio facial [VII] y la glándula
parótida implica que durante la extirpación quirúrgica de la
glándula será difícil la disección si hay que respetar todos los
ramos del nervio facial [VII].
A rte ria ca ró tid a e x te rn a y sus ra m a s
La arteria carótida externa penetra en el interior de la glándula
parótida o bien discurre profunda al extremo inferior de la
glándula (fig. 8.59). En su recorrido en dirección superior
da la a r t e r ia a u r ic u la r p o s t e r io r antes de dividirse en sus dos
ramas terminales (la a r t e r i a m a x ila r y la a r t e r i a te m p o r a l
s u p e r fic ia l), cerca del borde inferior de la oreja:
■ La arteria maxilar discurre horizontalmente, profunda a la
mandíbula.
■ La arteria temporal superficial continúa en una dirección
superior y abandona el borde superior de la glándula tras
emitir la a r t e r i a t r a n s v e r s a d e la c a r a .
Vena retro m a n d ib u la r y sus trib u ta ria s
La vena retromandibular se forma en el parénquima de la glán­
dula parótida por la unión de las venas maxilar y temporal
superficial (fig. 8.59) y discurre inferiormente en su interior.
Suele dividirse en una rama anterior y otra posterior justo por
debajo del borde inferior de la glándula.
Irrigación arterial
La glándula parótida recibe su irrigación de las numerosas
arterias que atraviesan su parénquima.
Inervación
La inervación sensitiva de la glándula parótida depende del
nervio auriculotemporal, un ramo del nervio mandibular [V3].
Esta división del nervio trigémino abandona el cráneo a través
del agujero oval.
El nervio auriculotemporal también transporta fibras se-
cretomotoras a la glándula parótida. Estas fibras parasim­
páticas posganglionares tienen su origen en el ganglio ótico
asociado al nervio mandibular [V3], situado inmediatamente
inferior al agujero oval. Las fibras parasimpáticas pregan­
glionares del ganglio ótico provienen del nervio glosofarín­
geo [IX].
 Anatomía regional * Cara 8

Conceptos prácticos
G lándula parótida Glándula parótida Arteria carótida Maxilar Cuerpo de

La glándula parótida, par, es la glándula salival de mayor

tamaño. Se encuentra rodeada por una vaina visceral,
que forma parte de la fascia cervical profunda.
La glándula parótida produce una saliva acuosa y
amilasa salival, necesarias para la formación del bolo
alimenticio, la digestión oral y para facilitar un descenso
suave del bolo alimenticio hacia los tramos superiores
del aparato gastrointestinal.

Tumores d e la glándula parótida

Los tumores más frecuentes de la glándula parótida
(fig. 8.60) son benignos y por regla general suelen afectar
a la porción superficial de la glándula. Entre estos tumores
se incluyen el adenoma pleomórfico y el adenolinfoma.
Su importancia estriba en las relaciones anatómicas de la
glándula. Debe definirse la relación de cualquier tumor con
los ramos del nervio facial [VII], ya que la resección tumoral
puede dañar dicho nervio.

Cálculos d e la glándula parótida

La formación de cálculos en el interior de la glándula
parótida no es un hecho infrecuente. Se producen
generalmente en la confluencia de los conductos y en
el conducto parotídeo principal. El paciente suele referir
un dolor intenso con la salivación y tiende a evitar los
alimentos que producen dicho síntoma. El dolor puede
provocarse fácilmente en la clínica si se pide al paciente
Apófisis estiloides Vena yugular Tumor en la glándula
que retenga en la boca el zumo de un limón. derecha parótida izquierda
El tratamiento quirúrgico depende de la localización
del cálculo. Si se sitúa en la parte anterior del conducto F'g- 8.60 Tumor de la glándula parótida. TC axial,
parotídeo, la simple incisión a través de la mucosa bucal,
junto con una esfinterotomía, puede ser suficiente para
su eliminación. La extirpación glandular completa puede
ser necesaria cuando el cálculo se localiza en el conducto
principal pero a un nivel más posterior.
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913
I Cabeza y cuello

Inervación oftálmico [Vi], el nervio maxilar [V2] y el nervio mandibu­

Durante el desarrollo, cada arco faríngeo se asocia con un ner­
vio craneal. La cara deriva principalmente del primer y segundo
arco faríngeo, por lo que la inervación de las estructuras faciales
vecinas depende de:
■ El nervio trigémino [V], que inerva las estructuras derivadas
del primer arco faríngeo.
■ El nervio facial [VII], que inerva los componentes faciales
derivados del segundo arco faríngeo.
In e rv a ció n sensitiva
Durante el desarrollo, la cara se origina de diferentes es­
tructuras que derivan del primer arco faríngeo, por lo que la
inervación cutánea de la cara depende de ramos del nervio
trigémino [V].
El nervio trigémino [V], antes de abandonar la fosa cra­
neal media, se divide en tres ramos principales: el nervio
lar [V3] (fig. 8.61). Cada una de estas divisiones, tras salir de
la cavidad craneal, inerva una región facial, de modo que la
mayor parte de la piel de la cara está inervada sólo por los
ramos del nervio trigémino [V]. La excepción consiste en una
pequeña área que comprende el ángulo y el borde inferior de
la rama de la mandíbula y partes de la oreja, que es inervada
además por los nervios facial [VII] y vago [X] y por nervios
cervicales.
Nervio oftálmico [V J
El nervio oftálmico [Vi] abandona el cráneo y penetra en
la órbita a través de la fisura orbitaria superior. Los ramos
(fig. 8.61) que proporcionan inervación a las estructuras
faciales son:
■ Los n e r v io s s u p r a tr o c le a r y s u p r a o r b ita r io , que abando­
nan la órbita superiormente e inervan el párpado superior,
la frente y el cuero cabelludo.

Nervio oftálmico [V-j] Nervio maxilar tV2]

Nervio cigomaticotemporal-------

Nervio supraorbitario

Nervio supratroclear

Nervio lagrimal

Nervio infratroclear

Nervio nasal externo

Nervio infraorbitario
Nervio auriculotemporal

Nervio bucal

Nervio mandibular [VJ

Nervio mentoniano Nervio cigomaticofacial

914 Fig. 8.61 Salida craneal del nervio trigémino [V].

 Anatomía regional * Cara 8

■ El n e r v io i n f r a tr o c le a r , que sale de la órbita por su ángulo Un pequeño r a m o c ig o m a t ic o te m p o r a l, que tras aban­

medial para inervar la mitad interna del párpado superior,
la piel del área del ángulo medial y de la región lateral de la
nariz.
■ El n e r v io la g r im a l, que abandona la órbita por el ángulo
lateral para inervar la mitad externa del párpado superior
y la piel del ángulo lateral.
■ El n e r v io n a s a l e x t e r n o , que inerva la región anterior de
la nariz (fig. 8.62).
Nervio maxilar [V2]
El nervio maxilar [V2] abandona el cráneo a través del agujero
redondo mayor. Los ramos que inervan la cara (fig. 8.61) son
los siguientes:
donar el hueso cigomático inerva una pequeña zona de la
región anterior de la sien, por encima del arco cigomático.
Un pequeño r a m o c i g o m a t i c o f a c i a l , que abandona el
hueso cigomático e inerva una pequeña zona de la piel que
cubre al hueso cigomático.
El gran n e r v io i n f r a o r b i t a r i o , que abandona el hueso
maxilar a través del agujero infraorbitario e inmediatamente
se divide en múltiples ramos que inervan el párpado inferior,
la mejilla, la región lateral de la nariz y el labio supe­
rior (fig. 8.62).

Nervio oftálmico [V^

Occipital mayor
(del ramo
Nervios posterior de C2)
cigomatlcotemporales

Nervio supratrocle;

Nervio supraorbitario
Nervio
Nervio infratroclear auriculotemporal

Nervio maxilar [VJ

Nervio nasal
externo

Occipital tercero
Nervio (del ramo posterior de C3)
infraorbitario
Nervio occipital menor
Nervio Occipital menor
cigomaticofacial y auricular mayor
(del plexo cervical)
Nervio auricular mayor
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(de los ramos anteriores

de C2 y C3)
Nervio mentoniano

Nervio bucal------
-------Cervical transverso
Nervio mandibular [VJ (de los ramos anteriores
de C2 y C3)
Cervical transverso

Fig. 8.62 Distribución cutánea del nervio trigémino [V]. 915

Cabeza y cuello

Nervio mandibular [V3] plexo parotídeo) en el interior del parénquima de la glándula

parótida.
El nervio mandibular [V3] sale del cráneo a través del agujero
Con independencia del tipo de interconexión que se es­
oval. Los ramos que inervan la cara (fig. 8.62) son:
tablezca, de la glándula parótida emergen cinco grupos de
ramos terminales del nervio facial [VII]: los ramos temporales,
■ El n e r v io a u r i c u lo t e m p o r a l, que alcanza la cara inme­
cigomáticos, bucales, marginales de la mandíbula y cervica­
diatamente posterior a la articulación temporomandibular,
les (fig. 8.63A).
atraviesa la glándula parótida y asciende anterior a la oreja
Aunque pueden existir variaciones en el patrón de distribu­
para inervar el conducto auditivo externo, la superficie de
ción de los cinco grupos de ramos terminales, el patrón básico
la membrana timpánica y una amplia zona de la sien.
es el siguiente:
■ El n e r v io b u c a l, que discurre sobre la superficie del mús­
culo buccinador e inerva la mejilla.
■ Los ramos temporales emergen por el borde superior de
■ El n e r v io m e n to n ia n o , que tras abandonar la mandíbula
la glándula parótida e inervan los músculos del área de la
a través del agujero mentoniano se divide en múltiples ra­
sien, la frente y la zona supraorbitaria.
mos que inervan la piel y las membranas mucosas del labio
■ Los ramos cigomáticos surgen del borde anterosuperior
inferior así como la piel del mentón (fig. 8.62).
de la glándula parótida e inervan los músculos del área
In e rv a ció n m o to ra infraorbitaria, la región nasal lateral y el labio superior.
■ Los ramos bucales salen del borde anterior de la glándula
Los músculos de la cara, así como los asociados con la oreja y
parótida para inervar los músculos de la mejilla, el labio
el cuero cabelludo, derivan del segundo arco faríngeo, por lo
superior y la comisura bucal.
que reciben su inervación a partir de ramos del nervio craneal
■ Los ramos marginales de la mandíbula emergen por el borde
asociado con dicho arco, el nervio facial [VII].
anteroinferior de la glándula parótida para inervar los
El nervio facial [VII] abandona la fosa craneal posterior por
músculos del labio inferior y del mentón.
el conducto auditivo interno. Pasa a través del hueso temporal,
■ Los ramos cervicales abandonan la glándula parótida por
donde emite varios ramos y tras salir de la base del cráneo por el
su borde inferior e inervan el músculo platisma.
agujero estilomastoideo (fig. 8.63) emite el n e r v io a u r ic u la r
p o s te r io r. Este ramo se dirige hacia arriba, por detrás de la ore­
ja, para inervar el vientre occipital del músculo occipitofrontal
del cuero cabelludo y el músculo auricular posterior de la oreja. Vasos
A continuación, el tronco principal del nervio facial [VII] Las arterias que irrigan la cara son principalmente ramas de
emite otro ramo, que inerva el vientre posterior del músculo la arteria carótida externa, y en menor medida de una rama de la
digástrico y al músculo estilohioideo, tras lo cual se introduce arteria carótida interna.
en la glándula parótida (fig. 8.63B). De modo similar, la mayor parte del retorno venoso es subsi­
Una vez en el interior de la glándula parótida, el tronco del diario de la vena yugular interna, aunque algunas conexiones
nervio facial [VII] se bifurca generalmente en un ramo superior faciales importantes resultan en que parte de la circulación ve­
(temporofacial) y un ramo inferior (cervicofacial), que a su vez nosa se realiza a través de una vía intracraneal importante desde
pueden ramificarse o bien formar una red anastomótica (el el punto de vista clínico, en la que participa el seno cavernoso.
 Anatomía regional * Cara 8

Rama temporofacial

Ramos cigomáticos

Nervio auricular posterior

Ramos bucales Rama cervicofacial

Glándula parótida

Ramos mandibulares marginales

B
Conducto auditivo externo
Nervio facial [VII]

Nervio auricular posterior

Ramo temporofacial
Apófisis mastoides

Ramo d¡gástrico
Ramo cervicofacial
Músculo digástrico

Fig. 8.63 Nervio facial [VII] en la cara. A. Ramos terminales. B. Ramos anteriores a su entrada en la glándula parótida.
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Arterias de este punto la arteria facial se dirige hacia arriba y medial­

A rte ria facial
La arteria facial es el vaso más importante para la irrigación
de la cara (fig. 8.64). Tras surgir de la superficie anterior de la
arteria carótida externa, asciende atravesando las estructuras
profundas del cuello y emerge por el borde inferior de la man­
díbula, tras pasar posterior a la glándula submandibular. Sigue
un trayecto curvo alrededor del borde inferior de la mandíbula,
inmediatamente anterior al músculo masetero, donde puede
palparse su latido, hasta alcanzar la región de la cara. A partir
mente siguiendo un curso tortuoso. Asciende por la región
lateral de la nariz y finaliza por medio de la a r t e r i a a n g u la r
en el ángulo medial del ojo.
A lo largo de su recorrido, la arteria facial discurre profunda
a los músculos platisma, risorio, cigomático mayor y cigomático
menor, superficial a los músculos buccinador y elevador del án­
gulo de la boca, y puede discurrir superficialmente o atravesar
el músculo elevador del labio superior.
Entre las ramas de la arteria facial se incluyen las ramas
917
labial superior e inferior y la rama nasal lateral (fig. 8.64).
 Cabeza y cuello

Arteria y vena cigomaticofacial Arteria y vena transversa de la cara

Arteria y vena cigomaticotemporal Arteria y vena temporal superficial

Arteria y vena
supratroclear

Arteria y vena

Arteria y vena angular

Arteria y vena dorsal de la nariz
Arteria y vena
nasal lateral
Vena auricular posterior

Arteria y vena Arteria auricular posterior

labial superior
Vena occipital

Arteria occipital

Vena yugular externa

Arteria y vena
labial inferior

Arteria facial —
Vena facial

Arteria carótida externa Vena yugular interna

Arteria transversa de la cara

Arteria temporal superficial

Arteria maxilar
Arteria infraorbitaria

Arteria bucal

Arteria carótida externa

Arteria lingual

Arteria mentoniana
Arteria facial

918 Fig. 8.64 Vascularización de la cara. A. Visión lateral. B. Ramas de la arteria maxilar.

Las ramas labiales se originan próximas al ángulo de la boca:
■ La r a m a la b ia l in f e r i o r irriga el labio inferior.
■ La r a m a la b ia l s u p e r io r irriga el labio superior y también
emite una rama para el tabique nasal.
Las ramas labiales superior e inferior se anastomosan
cerca de la línea media con sus homologas contralaterales.
Estas anastomosis establecen una conexión importante entre
las arterias faciales y las arterias carótidas externas de ambos
lados.
La r a m a n a s a l l a t e r a l es una pequeña rama que surge
de la arteria facial mientras discurre por la región lateral de
la nariz. Aporta la irrigación a la superficie lateral y al dorso
de la nariz.
A rte ria tra n sv e rsa de la c a r a
La arteria transversa de la cara, una rama de la arteria temporal
superficial (la menor de las dos ramas terminales de la arteria
carótida externa), es otro vaso que contribuye a la irrigación
de la región facial (fig. 8.64).
La arteria transversa de la cara surge de la arteria tempo­
ral superficial en el interior del parénquima de la glándula
parótida, atraviesa la glándula y cruza la cara siguiendo una
dirección transversal. Discurre sobre la superficie externa del
músculo masetero, entre el arco cigomático y el conducto
parotídeo.
R am as de la a r te r ia m a xilar
La arteria maxilar, la mayor de las dos ramas terminales de la
arteria carótida externa, emite varias ramas de pequeño tama­
ño que contribuyen a la irrigación de la cara:
■ La a r t e r i a in fr a o r b ita r ia alcanza la cara a través del aguje­
ro infraorbitario e irriga el párpado inferior, el labio superior
y el área comprendida entre estas dos estructuras.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anatomía regional * Cara 8
■ La a r t e r i a b u c a l llega a la cara por la superficie externa del
músculo buccinador e irriga las estructuras de la zona.
■ La a r t e r i a m e n to n ia n a alcanza la cara tras salir del agu­
jero mentoniano e irriga la zona del mentón.
R am as de la a r te r ia oftálm ica
En la irrigación de la cara también participan tres pequeñas
arterias que derivan de una rama de la arteria carótida interna,
la a r t e r i a o ftá lm ic a , una vez que penetra en la órbita:
■ Las a r t e r ia s c ig o m a tic o fa c ia l y c ig o m a tic o te m p o r a l de­
rivan de la rama lagrimal de la arteria oftálmica (fig. 8.64),
alcanzan la cara a través de los agujeros cigomaticofacial y
cigomaticotemporal y aportan la irrigación del área facial
sobre el hueso cigomático.
■ La a r t e r i a d o r s a l d e la n a r iz , una rama terminal de la
arteria oftálmica, abandona la órbita por su ángulo medial
e irriga el dorso de la nariz.
La zona anterior del cuero cabelludo recibe su irrigación
a través de otras ramas de la arteria oftálmica (las arterias
supraorbitaria y supratroclear).
Venas
Vena facial
La vena facial es la principal vía de retorno venoso de la cara
(fig. 8.64). Se origina cerca del ángulo interno de la órbita,
mediante la unión de las v e n a s s u p r a o r b ita r ia y s u p r a tr o ­
c l e a r en la v e n a a n g u la r. A medida que discurre en dirección
inferior, la vena angular pasa a denominarse vena facial, si­
tuándose inmediatamente posterior a la arteria facial. La vena
facial desciende a través de la cara junto a la arteria facial hasta
que alcanza el borde inferior de la mandíbula. En este punto
ambos vasos se separan y la vena facial se hace superficial a
la glándula submandibular antes de alcanzar la vena yugular
interna.
919
 Cabeza y cuello
A lo largo de su recorrido, la vena facial recibe venas tributa­
rias de los párpados, la nariz, los labios, la mejilla y el mentón,
que discurren acompañadas por ramas de la arteria facial.
Vena tra n sv e rsa de la c a r a
La vena transversa de la cara es una vena de pequeño tamaño
que acompaña a la arteria transversa de la cara en su recorrido
(fig. 8.64). Drena en la vena temporal superficial, en el interior
del parénquima de la glándula parótida.
C onexiones venosas in tra c ra n e a le s
La vena facial durante su recorrido por la cara establece nu­
merosas conexiones con los conductos venosos que se dirigen
hacia las zonas más profundas de la cabeza (fig. 8.65):
■ Cerca del ángulo interno de la órbita se comunica con las
venas oftálmicas.
En la región de la mejilla se reúne con las venas que atravie­
san el agujero infraorbitario.
■ Se comunica también con las venas que se dirigen a las
regiones más profundas de la cara (es decir, con la vena facial
profunda que conecta con el plexo venoso pterigoideo).
Todos estos conductos venosos establecen conexiones con
el seno cavernoso intracraneal por medio de venas emisarias
que comunican las venas intracraneales con las extracraneales.
Venas oftálmicas Seno cavernoso
Vena infraorbitaria
Vena facial Venas del plexo
pterigoideo
Vena facial profunda
920 Fig. 8.65 Conexiones venosas intracraneales.
La vena facial y el resto de los conductos venosos en la cabeza
carecen de válvulas, por lo que la sangre puede moverse en
cualquier dirección. Debido a las interconexiones venosas,
las infecciones de la cara, principalmente las localizadas por
encima de la boca (es decir, la «zona de peligro») deberían ser
tratadas con sumo cuidado para impedir la diseminación del
material infeccioso hacia estructuras intracraneales.
Drenaje linfático
El drenaje linfático de la cara se dirige principalmente hacia tres
grupos de nodulos linfáticos (fig. 8.66):
■ Los n o d u lo s s u b m e n to n ia n o s inferiores y posteriores al
mentón, drenan los linfáticos de la región medial del labio
inferior y de la barbilla bilateralmente.
■ Los n o d u lo s s u b m a n d ib u la r e s , superficiales a la glándula
submandibular e inferiores al cuerpo de la mandíbula, dre­
nan los linfáticos del ángulo interno de la órbita, la mayor
parte de la zona externa de la nariz, la zona medial de la
mejilla, el labio superior y la zona lateral del labio inferior,
siguiendo el curso de la arteria facial.
■ Los n o d u lo s p a r o tíd e o s y p r e a u r ic u la r e s , se encuentran
por delante de la oreja y drenan los linfáticos de la mayor
parte de los párpados, parte de la zona externa de la nariz y
la región lateral de la mejilla.
Nodulos submentonianos
Nodulos submandibulares -
Nodulos parotídeos y preauriculares
Fig. 8.66 Drenaje linfático de la cara.

Conceptos prácticos
Parálisis del nervio facial [VII] (parálisis de Bell)
La complejidad del nervio facial [VII] queda demostrada
por los diferentes procesos patológicos que puede sufrir
y por las distintas localizaciones en los que estos procesos
tienen lugar.
El nervio facial [VII] se origina a partir de los núcleos
presentes en el tronco del encéfalo y emerge en la unión
entre la protuberancia y el bulbo raquídeo. Se introduce
por el conducto auditivo interno, llega al ganglio
geniculado (donde emite una serie de ramos) y emerge
de la base del cráneo tras un complejo recorrido en el
interior del hueso temporal, para abandonar el cráneo
por el agujero estilomastoideo. Penetra en el interior
de la glándula parótida y emite cinco grupos de ramos
terminales que inervan los músculos de la cara y un
número de ramos adicionales que inervan los músculos
más profundos o más posteriores. Existen diversas lesiones
que pueden dañar al nervio facial a lo largo de su recorrido,
siendo posible, con los conocimientos clínicos adecuados,
determinar el punto exacto de la lesión en relación con el
recorrido del nervio.
Lesiones centrales
Una lesión primaria en el tronco del encéfalo afecta tanto
a la función sensorial como a la función motora del nervio
facial [VII], incluyendo sus componentes especiales.
Si la lesión acontece antes de que las fibras nerviosas
crucen la línea media (antes de que se decusen), el síntoma
principal consistirá en una debilidad de la hemicara inferior
Conceptos prácticos
N euralgia del trigém ino
La neuralgia del trigémino (tic doloroso) es un trastorno
sensorial complejo de la raíz sensitiva del nervio trigémino.
El dolor típicamente se localiza en el área de distribución
del nervio mandibular [V3] y del nervio maxilar [V2] y se
caracteriza por la aparición súbita de un dolor insoportable
que puede ser desencadenado tras tocar una zona de piel
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sensible.
Anatomía regional * Cara 8
contralateral (del lado opuesto). La conservación o la
pérdida de las funciones especiales vienen determinadas
por la extensión de la lesión.
Lesiones del ganglio gen icu lado y d e sus zon as vecinas
Las lesiones en o alrededor del ganglio geniculado
típicamente se acompañan de una pérdida de la función
motora en toda la hemicara ipsilateral (del mismo lado
de la lesión). Como la lesión es anterior al nervio petroso
mayor y a la cuerda del tímpano, ramos del nervio facial,
es probable que también se encuentren afectados el gusto
de los dos tercios anteriores de la lengua, la secreción
lagrimal y la salivación.
Lesiones en el agu jero estilom astoideo y en sus zon as
vecinas
Las lesiones en el agujero estilomastoideo o a su alrededor
constituyen la patología más frecuente del
nervio facial [VII]. La etiología más habitual suele ser
la inflamación de origen viral del nervio en el interior
del conducto óseo antes de emerger por el agujero
estilomastoideo. El paciente típicamente se presenta
con una pérdida de la función motora de toda la
hemicara ipsilateral. Los pacientes, aparte de un aspecto
característico, suelen tener complicaciones durante la
masticación de los alimentos. Si la lesión es distal a los
nervios petroso mayor y cuerda del tímpano, que se
originan en el interior del hueso temporal, la secreción
lagrimal y el gusto pueden no verse afectados.
La etiología de la neuralgia del trigémino es
desconocida, aunque se invoca la participación de vasos
sanguíneos anómalos presentes en la ruta sensorial
de los nervios maxilar [V2] y mandibular [V3].
La persistencia de los síntomas y la falta de respuesta
al tratamiento médico puede hacer necesaria una
exploración quirúrgica del nervio trigémino (no exenta
de riesgos) con el fin de eliminar cualquier vaso aberrante.
921
 Cabeza y cuello

CU ERO CA B ELLU D O unidas, formando una sola unidad. Esta unidad es denominada
en ocasiones como cuero cabelludo propiamente dicho y es el
El cuero cabelludo es la región de la cabeza que se extiende tejido que se levanta durante los «arrancamientos» importantes
desde los arcos superciliares anteriormente hasta la protube­ del cuero cabelludo.
rancia occipital externa y las líneas nucales superiores pos­
teriormente. Lateralmente se continúa inferiormente hasta el Piel
arco cigomático. La piel es la capa más externa del cuero cabelludo (figs. 8.67
El cuero cabelludo es una estructura estratificada cuya com­ y 8.68). Su estructura es similar a la de la piel del resto del cuerpo
posición puede deducirse a partir de las letras que componen el
con la excepción de que cuenta con una mayor cantidad de pelo.
término en lengua inglesa (SCALP):
Tejido con ju n tiv o d enso
■ S: piel (skin).
Por debajo de la piel se encuentra el tejido conjuntivo denso.
■ C: tejido conjuntivo denso.
Esta capa ancla la piel a la tercera capa y contiene las arterias,
■ A: capa aponeurótica.
las venas y los nervios del cuero cabelludo. Cuando se secciona
■ L: tejido conjuntivo laxo.
el cuero cabelludo, el tejido conjuntivo denso que rodea los
■ P: pericráneo (fig. 8.67).
vasos sanguíneos tiende a mantener abiertos los vasos seccio­
nados, resultando en una hemorragia intensa.

Capas C ap a ap o n e u ró tica
La exploración de la estructura estratificada del cuero cabelludo La capa aponeurótica es la capa más profunda de las tres prime­
revela que las tres primeras capas se encuentran firmemente ras capas del cuero cabelludo. Se encuentra unida firmemente

Piel (skin) Tejido conjuntivo denso Piel Tejido conjuntivo denso aponeurótica

aponeurótica

Hueso Pericráneo Tejido conjuntivo laxo

Fig. 8.68 Capas del cuero cabelludo.

Pericráneo

Tejido conjuntivo laxo

922 Fig. 8.67 Cuero cabelludo (SCALP).


a la piel por medio del tejido conjuntivo denso de la segunda
capa. Está compuesta por el músculo occipitofrontal, que posee
un vientre frontal anterior, un vientre occipital posterior y un
tendón aponeurótico, la aponeurosis epicraneana (galea
aponeurótica) que los conecta (fig. 8.69).
El vientre frontal del músculo occipitofrontal se inserta an­
teriormente en la piel de las cejas, se dirige hacia arriba, cruza
la frente, hasta continuarse con el tendón aponeurótico.
Posteriormente, cada vientre occipital del músculo occi­
pitofrontal se origina en la zona lateral de las líneas nucales
superiores del hueso occipital y de las apófisis mastoides del
hueso temporal. Desde su origen se dirige hacia arriba para
insertarse en el tendón aponeurótico.
La contracción del músculo occipitofrontal mueve el cue­
ro cabelludo, forma pliegues en la frente y eleva las cejas. El
vientre frontal está inervado por ramos temporales del nervio
Aponeurosis
epicraneana Orbicular del ojo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8.69 Músculo occipitofrontal. A. Vientre frontal. B. Vientre occipital.
Anatomía regional • Cuero cabelludo
facial [VII] y el vientre posterior por el ramo auricular pos­
terior.
Tejido con ju n tiv o laxo
El tejido conjuntivo laxo forma una capa que separa la capa
aponeurótica del pericráneo y facilita el movimiento del cue­
ro cabelludo propiamente dicho sobre la calvaría (figs. 8.67
y 8.69). Debido a su consistencia, las infecciones tienden a
localizarse y extenderse a través del tejido conjuntivo laxo
(v. también Conceptos prácticos, «Cuero cabelludo y meninges»).
P e ricrá n e o
El pericráneo es la capa más profunda del cuero cabelludo y
se corresponde con el periostio de la superficie externa de la
calvaría. Se encuentra unido a los huesos del cráneo, de los que
puede ser separado, excepto en las zonas de sutura.
Vientre
frontal
Occipitofrontal
Vientre
occipital
Trapecio
923
Cabeza y cuello

Inervación ■ El nervio supraorbitario sale de la órbita a través del

agujero o escotadura supraorbitaria, atraviesa el músculo
La inervación sensitiva del cuero cabelludo depende de dos
frontal y continúa superiormente a través del cuero cabe­
fuentes principales, los nervios craneales y los nervios cer­
lludo por detrás hasta el vértex de la cabeza.
vicales, según sea la localización, anterior o posterior a las
■ El n ervio cig om atico tem p o ral abandona el cráneo
orejas y al vértex de la cabeza (fig. 8.70). El músculo occipi­
a través de un orificio en el hueso cigomático e inerva una
tofrontal recibe su inervación a partir de ramos del nervio
pequeña zona de cuero cabelludo de la parte anterior de la
facial [VII].
sien.
■ El nervio auriculotemporal, tras abandonar el cráneo,
Por delante de las orejas y del vértex de la cabeza continúa en un plano profundo a la glándula parótida has­
El cuero cabelludo por delante de las orejas y del vértex de la ta la región auricular anterior, desde donde se dirige hacia
cabeza recibe su inervación de ramos del nervio trigémino [V] arriba, por delante de la oreja, hasta cerca del vértex de la
(fig. 8.70). Estos ramos son los nervios auriculotemporal, cigo­ cabeza. Inerva el cuero cabelludo desde la región temporal
maticotemporal, supraorbitario y supratroclear. y la región auricular anterior, hasta cerca del vértex.

■ El nervio supratroclear tras abandonar la órbita atraviesa Por detrás de las orejas y del vértex de la cabeza
el músculo frontal, se dirige superiormente a través de la La inervación sensitiva del cuero cabelludo por detrás de las ore­
frente y la inerva en la zona próxima a la línea media. jas y del vértex de la cabeza depende de los nervios cervicales, en

Nervios
cigomaticotemporales

Nervio supratroclear

Nervio supraorbitario

Nervio occipital mayor

Nervio occipital tercero

Nervio
auriculotemporal Nervio occipital menor

C4

Nervio auricular mayor

Fig. 8.70 Inervación del cuero cabelludo.


concreto de ramos de los niveles medulares C2 y C3 (fig. 8.70).
Estos ramos son el nervio auricular mayor, el occipital menor,
el occipital mayor y el occipital tercero.
■ El nervio auricular mayor es un ramo del plexo cervical.
Se origina de los ramos anteriores de los nervios espina­
les C2 y C3, asciende sobre la superficie del músculo esterno-
cleidomastoideo e inerva una pequeña zona del cuero cabe­
lludo por detrás de la oreja.
■ El nervio occipital menor también es un ramo del plexo
cervical. Surge del ramo anterior del nervio espinal C2, as­
ciende sobre el borde posterior del músculo esternocleido-
mastoideo e inerva una zona del cuero cabelludo posterior
y superior a la oreja.
■ El nervio occipital mayor es un ramo de la raíz posterior
del nervio espinal C2, emerge inmediatamente por debajo del
Arteria y vena
supratroclear
Arteria y vena
supraorbitaria
Arteria y vena
temporal superficial
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Arteria carótida externa
Fig. 8.71 Vascularización del cuero cabelludo.
Anatomía regional • Cuero cabelludo 8
músculo oblicuo inferior de la cabeza, asciende superficial
al triángulo suboccipital, atraviesa los músculos trapecio y
semiespinoso de la cabeza y a continuación se ramifica para
inervar una gran parte del cuero cabelludo posterior que
alcanza en dirección superior hasta el vértex de la cabeza.
■ El nervio occipital tercero es un ramo de la raíz posterior
del nervio espinal C3, atraviesa los músculos trapecio y
semiespinoso de la cabeza e inerva una pequeña zona de la
región inferior del cuero cabelludo.
Vasos
Arterias
Las arterias que irrigan el cuero cabelludo (fig. 8.71) son ramas
bien de la arteria carótida externa o de la arteria oftálmica, una
rama de la arteria carótida interna.
Vena auricular posterior
Arteria auricular posterior
Vena occipital
Arteria occipital
- Vena yugular externa
i r ---- Vena yugular interna
925
 Cabeza y cuello

debajo de los arcos superciliares, establecen conexio­

Conceptos prácticos
Laceración del cuero cabelludo
El cuero cabelludo posee una irrigación muy rica que
proviene de las arterias carótidas externas, por lo que
las laceraciones del cuero cabelludo tienden a cursar
con hemorragias importantes. Estas hemorragias suelen
ser de predominio arterial, hecho explicado por dos
razones. En primer lugar, en la posición erguida, la
presión venosa es extremadamente baja y, en segundo
lugar, los vasos no se retraen y se cierran cuando son
seccionados debido a que el tejido conjuntivo en el
que se encuentran los mantiene abiertos.
R am as de la a rte r ia o ftálm ica
nes con las venas oftálmicas en la órbita, y continúan
inferiormente para participar en la form ación de la
vena angular, que es una vena tributaria superior de
la vena facial.
■ La vena temporal superficial drena toda la zona lateral
del cuero cabelludo antes de discurrir inferiormente para
contribuir a la formación de la vena retromandibular.
■ La vena auricular posterior drena la región del cuero
cabelludo posterior a la oreja y desemboca en una tributaria
de la vena retromandibular.
■ La vena occipital drena la zona posterior del cuero cabe­
lludo desde la protuberancia occipital externa y las líneas
nucales superiores hasta el vértex de la cabeza. A nivel más
profundo, atraviesa la musculatura posterior del cuello para
contribuir a la formación del plexo venoso del triángulo
suboccipital.

Las arterias supraorbitaria y supratroclear irrigan la zona ante­

rosuperior del cuero cabelludo. La arteria oftálmica emite estas Drenaje linfático
dos ramas en el interior de la órbita, continúan a su través y la
El drenaje linfático del cuero cabelludo suele seguir el patrón
abandonan para discurrir sobre la frente, junto a los nervios
de distribución arterial.
supraorbitario y supratroclear. Al igual que estos nervios, las
Los linfáticos de la región occipital inicialmente drenan en
arterias ascienden a través de la frente para irrigar el cuero
los nodulos occipitales, próximos a la inserción del músculo
cabelludo, alcanzando posteriormente hasta el vértex de la
trapecio en la base del cráneo (fig. 8.72). En dirección más
cabeza.

R am as de la a r te r ia ca ró tid a e x te rn a Nodulos mastoideos

La mayor parte del cuero cabelludo recibe su irrigación a occipitales

partir de tres ramas de la arteria carótida externa: las arte­
rias occipital, auricular posterior y temporal superficial, que
irrigan las porciones posterior y laterales del cuero cabelludo
(fig. 8.71):

■ La rama de menor tamaño (la arte ria au ricu lar pos­

terior) abandona la cara posterior de la arteria carótida
externa, atraviesa estructuras más profundas y emerge para
irrigar el área del cuero cabelludo posterior a la oreja.
■ La a rteria occipital también surge de la cara posterior
de la arteria carótida externa, asciende en dirección poste­
rior, atraviesa diversas capas de la musculatura de la espal­
da y emerge para irrigar una gran parte de la zona posterior
del cuero cabelludo.
■ La a rteria temporal superficial es la tercera rama que
irriga el cuero cabelludo. Es una rama terminal de la arteria
carótida externa que asciende anterior a la oreja. Se divide
en una rama anterior y otra posterior, que irrigan casi por
completo la zona lateral del cuero cabelludo.

Venas Nódulos
Las venas que drenan el cuero cabelludo siguen un patrón de submentonianos
Hacia los nódulos
distribución similar al de las arterias: Nódulos cervicales superiores
submandibulares profundos
■ Las venas supraorbitaria y supratroclear drenan la región Nódulos parotídeos y preauriculares
anterior del cuero cabelludo, desde los arcos superciliares
926 Fig. 8.72 Drenaje linfático del cuero cabelludo.
hasta el vértex de la cabeza (fig. 8 .71), discurren por
 Anatomía regional * Órbita 8

distal, los nódulos occipitales drenan en los nódulos cervicales Ala menor del esfenoides
Hueso frontal
profundos superiores. También existe un drenaje directo des­ Fisura orbitaria
Conducto óptico
de esta zona del cuero cabelludo hasta los nódulos cervicales Ala mayor
Agujeros etmoidales
profundos superiores. de es'enoides
Hueso etmoides
Los linfáticos de la región superior del cuero cabelludo dre­
nan en dos direcciones:

■ Los linfáticos posteriores al vértex de la cabeza drenan en

los nódulos mastoideos (nódulos auriculares posteriores/
retroauriculares) que se encuentran posteriores a la oreja,
cerca de la apófisis mastoides del hueso temporal. Los vasos
eferentes de estos nódulos drenan en los nódulos cervicales
profundos superiores.
■ Los linfáticos anteriores al vértex de la cabeza drenan por
delante de la oreja, en los nódulos parotídeos y preauricu-
lares de la superficie de la glándula parótida.

Por último, pueden existir vías de drenaje linfático desde

la frente hasta los nódulos submandibulares a través de vasos
eferentes que siguen la arteria facial. Hueso cigomático Hueso lagrimal Surco
Fisura orbitaria inferior Hueso palatino lagrimal

ÓRBITA Maxilar

Fig. 8.73 Huesos de la órbita.

Las órbitas son estructuras bilaterales situadas en la mitad
superior de la cara, por debajo de la fosa craneal anterior y
anteriores a la fosa craneal media. Contienen el globo ocular,
el nervio óptico, los músculos extraoculares, el aparato la­
grimal, tejido adiposo, fascia, así como los vasos y los nervios Entre las características propias de esta pared superior se
que irrigan e inervan estas estructuras. incluyen:

■ En su zona anteromedial, la posible prominencia de parte

Órbita ósea
Los huesos maxilar, cigomático, frontal, etmoides, lagrimal,
esfenoides y palatino son los siete huesos que participan
en la composición de cada órbita (fig. 8.73). En conjunto,
confieren a la órbita ósea la forma de una pirámide con
una base amplia que se abre anteriormente en la cara y un
vértice que se dirige en dirección posteromedial. El resto de
la pirámide está constituido por sus paredes medial, lateral,
superior e inferior.
El vértice de la órbita ósea piramidal es el agujero óptico y
la base (el reborde orbitario) está formado por:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del seno frontal y de la fosita troclear, donde se inserta
la polea a través de la cual se refleja el músculo oblicuo
superior.
■ En su zona anterolateral, se observa una depresión (la
fosa lagrimal) para la porción orbitaria de la glándula
lagrimal.
El techo se completa posteriormente por el ala menor del
hueso esfenoides.
Pared medial
Las paredes mediales de las órbitas óseas son paralelas entre

■ El hueso frontal superiormente.
■ La apófisis frontal del hueso maxilar medialmente.
■ La apófisis cigomática del hueso maxilar y el hueso cigomá­
tico inferiormente.
■ El hueso cigomático, la apófisis frontal del hueso cigomático
y la apófisis cigomática del hueso frontal lateralmente.
Techo
El techo (pared superior) de la órbita ósea está compuesto
por la porción orbitaria del hueso frontal y una pequeña con­
tribución del hueso esfenoides (fig. 8.73). Esta delgada lámina
ósea separa los contenidos orbitarios del cerebro de la fosa
craneal anterior.
sí y están formadas por cuatro huesos: el maxilar, el lagrimal,
el etmoides y el esfenoides (fig. 8.73).
La mayor parte de la pared orbitaria medial depende del
hueso etmoides, que en esta región se caracteriza por la pre­
sencia de las celdillas etmoidales, visibles claramente en un
cráneo óseo.
En la unión entre el techo de la órbita y su pared medial,
se observan los agujeros etmoidales anterior y posterior,
localizados generalmente en la sutura frontoetmoidal. A través
de estos orificios los vasos y los nervios etmoidales anteriores y
posteriores abandonan la órbita.
Anterior al hueso etmoides se encuentra el pequeño hueso Q27
lagrimal. La porción más anterior de la pared orbitaria medial
 Cabeza y cuello

se completa con la apófisis frontal del hueso maxilar. Estos dos Párpados
huesos participan en la formación del surco lagrimal, que
Los párpados superiores e inferiores son estructuras de dis­
aloja al saco lagrimal y se encuentra limitado por la cresta la­
posición anterior cuyo cierre sirve de protección de la superficie
grimal posterior (en el hueso lagrimal) y la cresta lagrimal
del globo ocular.
anterior (en el hueso maxilar).
La hendidura palpebral es el espacio existente entre los
En la composición de la pared orbitaria medial posterior
párpados cuando éstos se encuentran abiertos.
al hueso etmoidal participa una pequeña porción del hueso
Los párpados se componen de varias capas, distinguiéndose
esfenoides, que contribuye en parte a la formación de la pared
en dirección anteroposterior la piel, el tejido celular subcutáneo,
medial del conducto óptico.
la capa de músculo voluntario, el tabique orbitario, el tarso y la
Suelo conjuntiva (fig. 8.74).
La estructura del párpado superior e inferior es similar,
El suelo de la órbita ósea (pared inferior) es a su vez el techo excepto por la presencia de dos músculos adicionales en el
del seno maxilar. En su formación participa mayoritariamente párpado superior.
la superficie orbitaria del maxilar (fig. 8.73) y en menor medida
los huesos cigomático y palatino. Piel y tejido celular subcutáneo
La fisura orbitaria inferior comienza posteriormente y
La piel de los párpados es fina y la capa de tejido celular sub­
continúa en el límite lateral del suelo de la órbita. El hueso
cutáneo que separa la piel de la capa de músculo voluntario
cigomático completa el suelo orbitario por delante de la fisura
también es delgada (fig. 8.74). La presencia de esta delgada
orbitaria inferior.
capa de tejido conjuntivo y la laxitud de sus uniones con el
En su región posterior, la apófisis orbitaria del hueso palatino
resto de las estructuras palpebrales explica la acumulación de
hace una pequeña contribución al suelo orbitario, cerca de la
fluidos (sangre) tras un traumatismo.
unión entre los huesos esfenoides, etmoides y maxilar.
Músculo orbicular del ojo
Pared lateral
En una dirección anteroposterior, la siguiente capa palpebral
La pared lateral de la órbita ósea está integrada anteriormente
se compone de las fibras musculares pertenecientes a la por­
por el hueso cigomático y posteriormente por el ala mayor
ción palpebral del músculo orbicular del ojo (fig. 8.74). El
del hueso esfenoides (fig. 8.73). La fisura orbitaria superior se
músculo orbicular del ojo consta de dos porciones: la porción
encuentra entra el ala mayor y el ala menor del esfenoides que
orbitaria, que rodea a la órbita, y la porción palpebral, que
forma parte del techo.
se localiza en los párpados. El músculo orbicular del ojo recibe
su inervación del nervio facial [VII] y su acción consiste en el
cierre palpebral.

Conceptos prácticos Músculo elevador

Fractura orbitaria Periostio del

Las fracturas orbitarias no son infrecuentes y pueden

afectar a los bordes de la órbita y extenderse a los
huesos maxilar, frontal y cigomático. Estas fracturas a Músculo
orbicular del ojo
menudo forman parte de complejas fracturas faciales.
Con frecuencia se producen en el suelo y en la pared Tabique orbitario
medial; sin embargo, también pueden afectarse las Tendón del músculo
paredes lateral y superior. Las fracturas del suelo elevador del
párpado superior
constituyen uno de los tipos de lesión más frecuentes.
Fórnix conjuntival
Pueden arrastrar al músculo recto inferior y a sus tejidos
superior
asociados hacia la línea de fractura. En estos casos los
pacientes presentan trastornos de la desviación de la Conjuntiva
mirada hacia arriba (diplopia en la mirada superior) en Tarso
el ojo afectado. Las fracturas de la pared medial suelen Glándula
sebácea
mostrar en las radiografías de forma característica aire
del párpado
en el interior de la órbita. Esto se debe a la afectación del
laberinto etmoidal, que permite la continuidad entre la
órbita y los senos etmoidales. En ocasiones, los pacientes Glándula tarsal Músculo tarsal superior
refieren sensación de presión en la órbita al sonarse la (músculo liso)
nariz.
928 Fig. 8.74 Párpados.
 Anatomía regional * Órbita 8

La porción palpebral es delgada y se inserta en su región

interna a la cresta lagrimal anterior, mediante el ligamento
palpebral medial (fig. 8.75). Lateralmente se une a las fibras
musculares del párpado inferior en el ligamento palpebral Periostio
lateral (fig. 8.75).
Una tercera parte del músculo orbicular de los párpados
que puede ser identificado son las fibras del borde interno, cuya
región profunda se inserta en la cresta lagrimal posterior. Estas
Tabique orbitario
fibras forman la porción lagrimal del músculo orbicular del ojo,
que participa en el sistema de drenaje de las lágrimas. Tendón del músculo
elevador del
párpado superior
Tabique orbitario
Profundo a la porción palpebral del músculo orbicular del ojo,
tanto en el párpado superior como en el inferior, se encuentra
el tabique orbitario, una capa de periostio que se extiende a
partir del reborde orbitario (fig. 8.76). El tabique orbitario se
extiende hacia abajo hasta el párpado superior y hacia arriba
hasta el párpado inferior y se continúa con el periostio exter­
no e interno de la órbita (fig. 8.76). En el párpado superior el
tabique orbitario se inserta en el tendón del músculo elevador
del párpado superior, mientras que en el párpado inferior se
inserta en el tarso.
Tabique orbitario
Tarsos y músculo elevador del párpado superior
Los tarsos son las principales estructuras de sostén palpebral
(fig. 8.77). Hay un tarso superior mayor en el párpado supe­
rior y un tarso inferior más pequeño en el párpado inferior
(fig. 8.77). El extremo medial de estas placas de tejido conjun­
tivo denso se inserta en la cresta lagrimal anterior del hueso
maxilar por medio del ligamento palpebral medial, mien­
tras que lateralmente se inserta en el tubérculo orbitario
del hueso cigomático por medio del ligamento palpebral Fi8-8,76 Tabiclue o rbitario,
lateral.
Tendón del músculo
elevador del párpado superior

Cresta lagrimal anterior

Ligamento palpebral medial

Músculo orbicular
del ojo
Tarso superior
I- Porción___
orbitaria
Ligamento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Porción__
_ palpebral palpebral lateral

Tarso inferior
Ligamento
palpebral lateral

Tabique orbitario
Ligamento palpebral medial

Fig. 8.75 Músculo orbicular del ojo. Fig. 8.77 Tarsos. 929
Cabeza y cuello

La estructura y la función de los tarsos son similares tanto resultan en la formación de un orzuelo sobre el borde libre
en el párpado superior como en el inferior, sin embargo, entre palpebral.
ellos existe una diferencia importante. Asociado con el
tarso en el párpado superior se encuentra el músculo elevador Vasos
del párpado superior (fig. 8.77), encargado de la elevación La irrigación palpebral proviene de las numerosas arterias
del párpado superior. El músculo elevador del párpado supe­ locales (fig. 8.78), entre las que se incluyen:
rior se origina en la porción posterior del techo de la órbita,
inmediatamente superior al agujero óptico, y se inserta en su ■ Las arterias supratroclear, supraorbitaria, lagrimal y del
mayor parte en la superficie anterior del tarso superior, mien­ dorsal de la nariz, ramas de la arteria oftálmica.
tras que algunas fibras lo hacen en la piel del párpado superior.
■ La arteria angular, rama de la arteria facial.
Se encuentra inervado por el nervio oculomotor [III]. ■ La arteria transversa de la cara, rama de la arteria temporal
Junto al músculo elevador del párpado superior existe un superficial.
grupo de fibras de músculo liso que se dirigen desde la superficie ■ Ramas de la arteria temporal superficial.
inferior del músculo elevador hasta el borde superior del tarso
superior (v. fig. 8.74). Se trata del músculo tarsal superior, El drenaje venoso se realiza a través de un sistema externo
inervado por fibras simpáticas posganglionares del ganglio formado por las venas asociadas a las arterias mencionadas y
cervical superior.
un sistema interno en dirección hacia la órbita por medio de
El déficit funcional del músculo elevador del párpado supe­ conexiones con las venas oftálmicas.
rior o del músculo tarsal superior resulta en la ptosis o caída El drenaje linfático se realiza principalmente hacia los nó­
del párpado superior.
dulos parotídeos. El ángulo interno del ojo puede drenar en
los nódulos submandibulares por medio de los vasos linfáticos
Conjuntiva
asociados con las arterias facial y angular.
La estructura del párpado se completa por una membrana
delgada (la conjuntiva) que cubre la superficie posterior de
cada párpado (v. fig. 8.74). Esta membrana tapiza por completo Arteria y vena supratroclear
la superficie posterior de cada párpado antes de reflejarse sobre la
Arteria y vena supraorbitaria
superficie externa (esclera) del globo ocular. Se inserta en el
globo ocular en la unión entre la esclera y la córnea. Durante Arteria lagrimal
la oclusión palpebral se crea un saco conjuntival, cuyas
prolongaciones superiores e inferiores se denominan fórnix
conjuntivales superior e inferior (v. fig. 8.74).
Arteria y vena
Glándulas temporal
En el espesor de las placas tarsales se encuentran las glándulas superficial
tarsales (v. fig. 8.74), que drenan su secreción al borde libre de
cada párpado. Se trata de glándulas sebáceas modificadas que
secretan una sustancia oleaginosa que aumenta la viscosidad
Arteria transversa
de las lágrimas y contribuye a reducir la tasa de evaporación de
de la cara
las lágrimas de la superficie del globo ocular. La obstrucción y
la inflamación de una glándula tarsal resultan en la formación
de un chalazión, localizado en la superficie palpebral interna.
Las glándulas tarsales no son las únicas glándulas asociadas Arteria infraorbitaria
con los párpados. Los folículos de las pestañas se asocian con Arteria y vena angular
glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas (v. fig. 8.74). La
obstrucción y la inflamación de cualquiera de estas glándulas Fig. 8.78 Vascularización de los párpados.

Inervación
La inervación palpebral consta de elementos motores y sen­
sitivos.
Todos los nervios sensitivos son ramos del nervio trigémi­
no [V] (fig. 8.79). Los ramos palpebrales se originan de:
■ Los nervios supraorbitario, supratroclear, infratroclear y
lagrimal, ramos del nervio oftálmico [Vi].
■ El ramo infraorbitario del nervio maxilar [V2].
La inervación motora proviene de:
■ El nervio facial [VII], que inerva la porción palpebral del
músculo orbicular del ojo.
■ El nervio oculomotor [III], que inerva el músculo elevador
del párpado superior.
■ Las fibras simpáticas, que inervan el músculo tarsal superior.
Las lesiones del nervio facial [VII] que afectan la inervación
del músculo orbicular del ojo se traducen en la incapacidad
del cierre forzado de los párpados y en la eversión del párpado
inferior, que se acompaña de lagrimeo.
La pérdida de la inervación del músculo elevador del párpado
superior por el nervio oculomotor se traduce en la incapacidad
de elevar voluntariamente el párpado superior, lo que produce
una ptosis completa.
El déficit inervacional del músculo tarsal superior por las
fibras simpáticas produce una ptosis parcial continua.
Nervio infratroclear
Nervio supratroclear
Nervio supraorbitario
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nervio lagrimal
Nervio infraorbitario
Fig. 8.79 Inervación de los párpados.
Anatomía regional * Órbita 8
Conceptos prácticos
Síndrom e de Horner
El síndrome de Horner se debe a cualquier lesión que
conduzca a una pérdida de función simpática en la
cabeza. Se caracteriza por la siguiente tríada:
■ Miosis, debida a la parálisis del músculo dilatador
de la pupila.
■ Ptosis parcial (caída del párpado superior), causada
por la parálisis del músculo tarsal superior.
■ Anhidrosis en el lado ipsilateral de la cara y del
cuello, secundaria al déficit inervacional de
glándulas sudoríparas.
Como signos secundarios también es posible
observar:
■ Vasodilatación ipsilateral, debida a la pérdida del
control simpático normal de los vasos sanguíneos
subcutáneos.
■ Enoftalmos (ojo hundido), se cree que es debido
a la parálisis del músculo orbitario, aunque ésta es
una característica poco frecuente del síndrome de
Horner.
El músculo orbitario se extiende sobre la fisura
orbitaria inferior y contribuye a mantener el contenido
orbitario en posición anterior.
La causa más frecuente del síndrome de Horner
es la existencia de un tumor que lesione el ganglio
cervicotorácico, signo típico de los tumores del vértice
pulmonar.
Síndrom e d e Horner posquirúrgico
En los pacientes que sufren una hiperhidrosis grave
(sudoración excesiva) puede ser necesario inducir
quirúrgicamente un síndrome de Horner.
Esta enfermedad puede ser tan incapacitante que en
ocasiones los pacientes viven recluidos sin salir de
casa por sentirse avergonzados. El tratamiento es
relativamente sencillo. Tras anestesiar al paciente,
se introduce un tubo endotraqueal bifurcado por los
bronquios principales derecho e izquierdo. Se realiza
una pequeña incisión en el espacio intercostal del lado
correspondiente y se induce un neumotorax. El paciente
es ventilado por su pulmón contralateral.
Con la ayuda de un sistema endoscópico, se observa
el vértice de la cavidad torácica desde su interior,
identificándose fácilmente el ganglio cervicotorácico.
Las técnicas obliterativas incluyen la termocoagulación y
la extirpación quirúrgica. Tras la destrucción del ganglio,
se retira el tubo endoscópico, se reinsufla el pulmón y se
sutura la pequeña incisión.
I Cabeza y cuello

A parato lagrim al ■ La porción orbitaria es la de mayor tamaño y se localiza

El aparato lagrimal es el responsable de la producción, la circu­
lación y el drenaje de la secreción lagrimal de la superficie del
globo ocular. Está compuesto por la glándula lagrimal y sus
conductos, los conductillos lagrimales, el saco lagrimal y
el conducto nasolagrimal.
La glándula lagrimal se localiza en la parte anterior de la
región orbitaria superolateral (fig. 8.80) y está dividida en
dos porciones por el músculo elevador del párpado superior
(fig. 8.81):
Tendón del músculo elevador del párpado superior
Glándula lagrimal
en la fosa lagrimal, una depresión del hueso frontal.
■ La porción palpebral, más pequeña, es inferior al mús­
culo elevador del párpado superior y se sitúa en la porción
superolateral del globo ocular.
Las secreciones glandulares se drenan a través de numerosos
conductos hacia la región lateral del fórnix conjuntival superior.
La glándula lagrimal produce su secreción de modo conti­
nuo y es repartida por la superficie del globo ocular mediante
el parpadeo.
La secreción lagrimal se acumula medialmente en el lago
lagrimal y se drena de dicho lago por medio de cada uno de los
conductillos lagrimales existentes en cada párpado (fig. 8.80).
El punto lagrimal es la abertura a través de la cual penetra la
secreción lagrimal en los conductillos lagrimales.
Los conductillos lagrimales se dirigen medialmente y se
unen antes de desembocar en el saco lagrimal. El saco lagrimal
se encuentra entre las crestas lagrimales anterior y posterior,
por detrás del ligamento palpebral medial y anterior a la porción
lagrimal del músculo orbicular del ojo (figs. 8 .8 2 y 8 .8 3 ).L a
contracción del músculo orbicular del ojo durante el «parpa­
deo» hace que la pequeña porción lagrimal de dicho músculo
dilate el saco lagrimal, lo que se acompaña de la entrada de la
secreción lagrimal proveniente del saco conjuntival a través de
los conductillos lagrimales.

Puntos lagrimales
Conducto nasolagrimal

Fig. 8.80 Glándula lagrimal, visión anterior.

Conductillo lagrimal
Puntos
Vasos y nervio
Porción orbitaria de la glándula lagrimal

Tabique

Tendón del
músculo elevador
del párpado
superior
Porción palpebral
de la glándula
lagrimal

Conducto nasolagrimal
Conductillo lagrimal
Saco lagrimal
Fig. 8.81 Glándula lagrimal y músculo elevador del párpado
932 superior. Fig. 8.82 El saco lagrimal.
 Anatomía regional * Órbita 8

Inervación abandonan el SNC a través del nervio facial [VII], se dirigen

por el nervio petroso mayor (un ramo del nervio facial [VII])
La inervación de la glándula lagrimal posee tres componentes
y continúan con él hasta que se transforma en el nervio del
distintos (fig. 8.84).
conducto pterigoideo (fig. 8.84).
In e rv ació n sensitiva El nervio del conducto pterigoideo alcanza el ganglio pterigo-
palatino, donde las neuronas parasimpáticas preganglionares si-
Las neuronas sensitivas de la glándula lagrimal regresan al SNC
naptan con las neuronas parasimpáticas posganglionares.
a través del ramo lagrimal del nervio oftálmico [V\].
Las neuronas posganglionares alcanzan el nervio maxilar [V2]
In e rv ació n se cre to m o to ra (p arasim p ática) y viajan en su interior hasta la ramificación del nervio cigo­
mático, continúan con él hasta que se emite el nervio cigoma­
Las fibras secretomotoras de la fracción parasimpática de la di­ ticotemporal, que al final distribuye las fibras parasimpáticas
visión autónoma del SNP estimulan la secreción de la glándu­ posganglionares en un pequeño ramo que se une al nervio
la lagrimal. Estas neuronas parasimpáticas preganglionares lagrimal. El nervio lagrimal, por último, se distribuye por la
glándula lagrimal.
Anterior
Periostio In erv ació n sim p ática
Cresta lagrimal anterior
La inervación simpática de la glándula lagrimal sigue una ruta
,, Saco lagrimal similar a la del sistema parasimpático. Las fibras simpáticas
Ligamento palpebral posganglionares, que se originan en el ganglio cervical supe­
medial rior, viajan con el plexo que rodea a la arteria carótida interna
(fig. 8.84) hasta que lo abandona a través del nervio petroso
profundo, que termina uniéndose a las fibras parasimpáticas
en el nervio del conducto pterigoideo. Tras introducirse en el
ganglio pterigopalatino, las fibras simpáticas siguen el mis­
Porción lagrimal del músculo mo recorrido que las fibras parasimpáticas para alcanzar la
orbicular del ojo glándula lagrimal.

Tabique orbitario Vasos

Posterior Cresta lagrimal posterior La irrigación arterial de la glándula lagrimal proviene de ramas
de la arteria oftálmica y el drenaje venoso se realiza a través de
Fig. 8.83 Situación del saco lagrimal.
las venas oftálmicas.

Glándula lagrimal

Nervio lagrimal Nervio cigomaticotemporal

Nervio cigomaticofacial
Agujero redondo mayor
Nervio maxilar [V2]
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ramo del nervio cigomaticotemporal Conducto pterigoideo

Nervio petroso mayor

Ganglio pterigopalatino Nervio petroso profundo

Arteria carótida interna

Fibras sensitivas
Plexo simpático
Fibras simpáticas posganglionares Nervio del conducto
Fibras parasimpáticas preganglionares pterigoideo
Fibras parasimpáticas posganglionares

Fig. 8.84 Inervación de la glándula lagrimal. 933

 Cabeza y cuello

Fisuras y agujeros Hueso frontal

Ala menor del esfenoides Conducto óptico
La órbita posee diversos orificios a través de los cuales acceden Fisura orbitaria superior Agujeros etmoidales
y la abandonan numerosas estructuras (fig. 8.85).
Ala mayor Hueso etmoides
del esfenoides Hueso lagrimal
C o n d u cto óptico
El conducto óptico se observa en una visión anterolateral de la
órbita ósea como la abertura redondeada presente en el vértice
de la pirámide orbitaria. El conducto óptico alcanza la fosa cra­
neal media, y se encuentra limitado por el cuerpo del esfenoides
internamente y por el ala menor del esfenoides lateralmente.
El nervio óptico y la arteria oftálmica discurren por el interior
del conducto óptico (fig. 8.86).

Fisura orbitaria superior

Inmediatamente lateral al conducto óptico se localiza la fisura
orbitaria superior, una hendidura triangular existente entre
el techo y la pared lateral de la órbita ósea, que permite el
paso de estructuras entre la órbita y la fosa craneal media
(fig. 8.85).
A través de la fisura orbitaria superior pasan el ramo su­
perior y el inferior del nervio oculomotor [III], el nervio tro- Hueso cigomático Conducto
clear [IV], el nervio abducens [VI], los ramos nasociliar, frontal nasoiagrimai
Fisura orbitaria inferior
y lagrimal del nervio oftálmico [Vi] y la vena oftálmica superior Hueso palatino
Surco infraorbitario
(fig. 8.86). Maxilar

Fisura orbitaria inferior F'g- 885 Agujeros de la cavidad orbitaria.

La fisura orbitaria inferior es la abertura longitudinal que se­

para la pared lateral de la órbita del suelo orbitario (fig. 8.85).
Se encuentra limitada por el ala mayor del hueso esfenoides,

Ramo frontal del nervio oftálmico [V-,] Nervio troclear [IV]

Nervio óptico

Conducto óptico
Ramo lagrimal del nervio oftálmico [V-,]

Arteria oftálmica
Vena oftálmica superior
Ramo superior del nervio oculomotor [III]
Fisura orbitaria superior

Nervio abducens [VI] Ramo nasociliar del nervio oftálmico [V-,]

Ramo inferior del nervio oculomotor [III]

Vena oftálmica inferior

Fisura orbitaria inferior

Lateral Medial

934 Fig. 8.86 Conducto óptico y fisura orbitaria superior.

 Anatomía regional • Órbita

el hueso maxilar, el hueso palatino y el hueso cigomático. Esta

larga fisura permite la comunicación entre: Periórbita
Duramadre
■ La órbita y la fosa pterigopalatina posteriormente.
■ La órbita y la fosa infratemporal en el medio.
■ La órbita y la fosa temporal posterolateralmente. Periostio

A través de la fisura orbitaria inferior pasan el nervio maxi­

lar [V2] y su ramo cigomático, los vasos infraorbitarios y una
vena comunicante con el plexo venoso pterigoideo.

Agujero infraorbitario
El surco infraorbitario comienza posteriormente y discurre
sobre cerca de dos tercios de la fisura orbitaria inferior, conti­
nuando anteriormente a través del suelo de la órbita (fig. 8.85). Tabique orbitario
Este surco enlaza con el conducto infraorbitario, que se abre
en la cara por medio del agujero infraorbitario. Fisura orbitaria
El nervio infraorbitario, parte del nervio maxilar [V2] y sus superior
vasos acompañantes alcanzan la región facial a través de este
orificio.
Anillo tendinoso
Otros agujeros común —
En la pared medial de la órbita ósea se encuentran otros aguje­
ros de menor tamaño (fig. 8.85). Fisura orbitaria
Los agujeros etmoidales anteriores y posteriores se inferior-----
localizan en la unión entre la pared orbitaria medial y la supe­
rior. Los nervios y los vasos etmoidales anteriores y posteriores
pasan de la órbita al hueso etmoides a través de estos orificios.
En la zona anteroinferior de la pared orbitaria medial se
encuentra un canal o depresión formado por el hueso lagrimal
y la apófisis frontal del hueso maxilar. En esta depresión clara­ Fig. 8.87 Periórbita. A. Visión lateral. B. Anillo tendinoso común.
mente visible se encuentra el saco lagrimal. Esta depresión se
continúa con el canal nasolagrimal, que alcanza el meato nasal
inferior. El canal nasolagrimal aloja el conducto nasolagrimal,
y envía extensiones hacia los párpados superior e inferior (el
una parte del sistema lagrimal.
tabique orbitario).
En los numerosos orificios que comunican la órbita con la
Especializaciones de las fascias cavidad craneal, la periórbita se continúa con la capa perióstica
de la duramadre. En la parte posterior de la órbita, la periórbita
Periórbita se hace más densa alrededor del conducto óptico y de la parte
Se denomina periórbita al periostio que reviste los huesos central de la fisura orbitaria superior. Esta condensación, co­
que conforman la órbita (fig. 8.8 7A). En el reborde orbitario nocida como anillo tendinoso común, es el punto de origen
se continúa con el periostio de la superficie externa del cráneo de los cuatro músculos rectos.
 Cabeza y cuello

Vaina del globo ocular ■ La expansión medial es una extensión de la fascia que cubre
el músculo recto medial y se inserta inmediatamente por
La vaina del globo ocular (vaina bulbar) es una fascia que
detrás de la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal.
recubre gran parte del globo ocular (figs. 8.88 y 8.89):
■ La expansión lateral es una extensión de la fascia que cubre
el músculo recto lateral y se inserta en el tubérculo orbitario
■ Posteriormente se halla firmemente unida a la esclera (la
del hueso cigomático.
cubierta de color blanco del globo ocular) alrededor de la
zona de entrada del nervio óptico al globo ocular.
Desde el punto de vista funcional, se cree que estas expan­
■ Anteriormente se encuentra unida con firmeza a la esclera
siones limitan los músculos recto medial y recto lateral, de ahí
cerca del límite con la córnea (la capa transparente del globo
el nombre que reciben estas zonas especializadas de la fascia.
ocular).
■ Además, a medida que los músculos se aproximan a su
punto de inserción en el globo ocular, la fascia que rodea a
M úsculos
cada uno de ellos se fusiona con la vaina ocular.
En el interior de la órbita pueden distinguirse dos grupos mus­
El ligamento suspensorio (figs. 8.88 y 8.89) es una por­ culares:
ción especializada de la zona inferior de la vaina ocular que
sirve de sostén del globo ocular. Esta estructura de soporte está ■ La m usculatura ocular extrínseca (músculos extra-
compuesta por la vaina ocular y por elementos que dependen oculares), encargada de los movimientos del globo ocular y
de los dos músculos oculares inferiores y de los músculos rectos de la elevación del párpado superior.
medial y lateral. ■ La musculatura ocular intrínseca, en el interior del globo
ocular, que controla la forma del cristalino y el tamaño de
Expansiones de los músculos recto medial y recto la pupila.
lateral
Las expansiones son otra especialización de la fascia orbitaria
(fig. 8.89). Cubren a los músculos recto medial y recto lateral, A Músculo recto medial
Músculo recto
que se insertan en la pared medial y lateral de la órbita ósea, lateral
respectivamente:

Expansión Expansión
del músculo del músculo
recto externo recto medial

Ligamento suspensorio
Músculo recto Inferior
Músculo oblicuo inferior

Periostio Vaina ocular

Músculo
amento suspensorio Ligamento
recto superior

Vaina
ocular

Expansión Expansión
medial lateral

Periórbita
Vaina

Vaina ocular
Músculo recto
Tabique medial
Músculo recto
Ligamento lateral
suspensorio Músculo recto inferior
oblicuo inferior
Fig. 8.89 Expansiones fasciales. A. Visión anterior.
936 Fig. 8.88 Vainas del globo ocular. B. Visión superior.
 Anatomía regional * Órbita 8

Tabla 8.8 Musculatura ocular extrínseca (músculos extraoculares)

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Elevador del párpado Ala menor del esfenoides
superior anterior al conducto óptico
Recto superior Porción superior del anillo
tendinoso común
Recto inferior Porción inferior del anillo
tendinoso común
Recto medial Porción medial del anillo
tendinoso común
Recto lateral Porción lateral del anillo
tendinoso común
Oblicuo superior Cuerpo del esfenoides,
superomedial al conducto
óptico
Oblicuo inferior Suelo medial de la órbita,
posterior al reborde; maxilar
lateral al surco nasolagrimal
Superficie tarsal anterior;
algunas fibras a la piel y al
fórnix conjuntival superior
Mitad anterior de la zona
superior del globo ocular
Mitad anterior de la zona
inferior del globo ocular
Mitad anterior de la zona
interna del globo ocular
Mitad lateral de la zona
superior del globo ocular
Cuadrante posteroexterno
del globo ocular
Cuadrante posteroexterno
del globo ocular
Nervio oculomotor [III]:
ramo superior
Nervio oculomotor [III]:
ramo superior
Nervio oculomotor [III]:
ramo inferior
Nervio oculomotor [III]:
ramo inferior
Nervio abducens [VI]
Nervio troclear [IV]
Nervio oculomotor [III]:
ramo inferior
Elevación del párpado superior
Elevación, aducción y rotación
interna del globo ocular
Depresión, aducción y rotación
externa del globo ocular
Aducción del globo ocular
Abducción del globo ocular
Depresión, abducción y rotación
interna del globo ocular
Elevación, abducción y rotación
externa del globo ocular

Entre los músculos extrínsecos se incluyen el músculo ele­ Superior

vador del párpado superior, el recto superior, el recto inferior, Elevación
el recto medial, el recto lateral, el oblicuo superior y el oblicuo
inferior.
Los músculos oculares intrínsecos son el músculo ciliar, el
esfínter pupilar y el dilatador de la pupila.

Músculos extrínsecos
De los siete músculos que forman el grupo de los músculos
extraoculares, uno se encarga de elevar el párpado supe­
rior, mientras que los otros seis mueven el globo ocular
(tabla 8.8).
En las tres dimensiones se distinguen los siguientes movi­
mientos oculares (fig. 8.90): Depresión

■ Elevación: desplazamiento superior de la pupila. Inferior

■ Depresión: desplazamiento inferior de la pupila. Fig. 8.90 Movimientos oculares.

■ Abducción: desplazamiento lateral de la pupila.
■ Aducción: desplazamiento medial de la pupila.
■ Rotación interna (intorsión): rotación medial de la parte
superior de la pupila (hacia la nariz).
■ Rotación externa (extorsión): rotación lateral de la parte
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

superior de la pupila (hacia la sien).

Cada globo ocular está dirigido anteriormente, pero el eje Medial

orbitario se dirige ligeramente hacia fuera en dirección pos-
teroanterior (fig. 8.91), por lo que la contracción de algunos
músculos produce distintos movimientos del globo ocular,
mientras que otros ejercen una acción única.

M úsculo elevad o r del p árp ad o su p erio r

/
El músculo elevador del párpado superior se encarga de la eleva­ /
/
ción de dicho párpado (tabla 8.8). Es el músculo de localización / Eje de la órbita
más superior en la órbita. Se origina en el techo, inmediatamen­
Fig. 8.91 Ejes del globo ocular y de la órbita. 937
te anterior al conducto óptico, sobre la superficie inferior del
Cabeza y cuello

ala menor del esfenoides (fig. 8.92B). Su inserción principal se
encuentra en la superficie anterior del tarso superior, pero unas
pocas fibras también se insertan en la piel del párpado superior
y en el fórnix conjuntival superior.
La inervación se realiza por el ramo superior del nervio
oculomotor [III].
Su contracción se traduce en la elevación del párpado su­
perior.
Una característica singular del músculo elevador del párpa­
do superior es la presencia de fibras de músculo liso que desde su
superficie inferior se dirigen al borde superior del tarso superior
(v. fig. 8.74). Este grupo de fibras de músculo liso (el músculo
tarsal superior) contribuyen al mantenimiento de la elevación
palpebral y recibe su inervación de las fibras simpáticas pos-
ganglionares del ganglio cervical superior.
El déficit funcional del nervio oculomotor [HI] resulta en una
ptosis o caída del párpado superior completa, mientras que en la
pérdida de la inervación simpática del músculo tarsal superior,
la ptosis acompañante es sólo parcial.
M ú sculos re c to s
Los cuatro músculos rectos ocupan una posición medial, la­
teral, superior e inferior en su recorrido desde su origen pos­
terior hasta sus puntos de inserción en la mitad anterior del
globo ocular (fig. 8.92 y tabla 8.8). Todos ellos se originan en
el anillo tendinoso común del vértice de la órbita y forman un
cono muscular a medida que se dirigen anteriormente hasta su
inserción sobre el globo ocular.
M úsculos rectos su p erio r e inferior
Los músculos rectos superior e inferior ejercen acciones com­
plicadas debido a que el vértice de la órbita, donde se originan
los músculos, es medial al eje central del globo ocular en la
mirada recta de frente:

Tróclea Elevador del párpado superior

Oblicuo superior

Recto superior

Recto
medial

Oblicuo superior
Recto medial
Recto superior

Recto lateral

Oblicuo inferior
Recto lateral
Recto inferior

C
Oblicuo superior

Recto superior

Nervio óptico

Recto lateral

Recto inferior

Recto medial

Fig. 8.92 Músculos extraoculares. A. Visión superior. B. Visión lateral. C. Resonancia magnética coronal a nivel del ojo.
 Anatomía regional * Órbita 8

■ El músculo recto superior se origina en la porción superior M úsculos recto lateral y recto m edial
del anillo tendinoso común, por encima del conducto óptico.
La orientación y las acciones de los músculos recto medial y
■ El músculo recto inferior se origina en la porción inferior
lateral son más sencillas que las de los músculos recto superior
del anillo tendinoso común, por debajo del conducto óptico
e inferior.
(ñg. 8.93).
El músculo recto medial se origina de la porción medial del
anillo tendinoso común, caudal y medial al conducto óptico,
Para insertarse en la mitad anterior del globo ocular, estos
mientras que el músculo recto lateral se origina de la porción
músculos siguen una dirección anterior y lateral (fig. 8.92).
lateral del anillo tendinoso común, en la zona en la que dicho
Debido a esta orientación:
anillo cruza la fisura orbitaria superior (fig. 8.93).
Los músculos recto medial y lateral se dirigen hacia delante
■ La contracción del músculo recto superior eleva, aduce y
y se insertan en la mitad anterior del globo ocular (fig. 8.92).
rota internamente el globo ocular (fig. 8.94A).
■ La contracción del músculo recto inferior deprime, aduce y
rota externamente el globo ocular (fig. 8.94A).

Los ramos superior e inferior del nervio oculomotor [III]

inervan el músculo recto superior e inferior, respectivamente.
Para explorar y aislar la acción de los músculos rectos su­
perior e inferior, se pide al paciente que siga el dedo del médico
lateralmente y una vez en esta posición, hacia arriba o hacia
abajo (fig. 8.94B). La primera parte del movimiento alinea el
eje del globo ocular con el eje longitudinal de los músculos
recto superior e inferior. El músculo que se explora cuando el
paciente sigue un objeto que se mueve hacia arriba es el recto Abducción
superior y cuando el objeto se mueve hacia abajo se explora el
recto inferior (fig. 8.94B).

Depresión
Dirección del
B
movimiento del ojo
Músculo explorado cuando se explora
el músculo
Fisura orbitaria superior Recto superior
Recto superior Mirada lateral
Nervio del párpado y superior
superior
Nervio óptico
Recto inferior Mirada lateral
Oblicuo superior e inferior
Arteria oftálmica
Recto medial
Recto lateral Mirada lateral
Rama superior del
nervio oculomotor [III]
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nervio nasociliar
Nervio abducens [VI] Mirada medial
Recto medial

Rama inferior del

nervio oculomotor [III]
Mirada medial
Recto inferior Oblicuo inferior
y superior

Vena oftálmica inferior

Mirada medial
Fisura orbitaria inferior Oblicuo superior e inferior

Recto lateral
Lateral Medial Fig. 8.94 Acciones de los músculos extraoculares. A. Acción de los

Fig. 8.93 Origen de los músculos extraoculares, visión coronal.

músculos individuales (acción anatómica). B. Movimiento ocular
para explorar un músculo específico (exploración clínica). 939
 Cabeza y cuello
La contracción del músculo recto medial y lateral produce la
aducción o la abducción del globo ocular, respectivamente
(fig. 8.94A).
El músculo recto medial recibe su inervación del ramo in­
ferior del nervio oculomotor [III] y el músculo recto lateral la
recibe del nervio abducens [VI].
Para explorar y aislar la acción de los músculos rectos me­
dial y lateral, se pide al paciente que siga el dedo del médico
medial y lateralmente, respectivamente, en un plano horizontal
(fig. 8.94B).
M ú sculos oblicuos
Los músculos oblicuos ocupan las regiones orbitarias superior e
inferior, no se originan en el anillo tendinoso común, describen
un ángulo en su aproximación al globo ocular y, a diferencia de
los músculos rectos, se insertan en la mitad posterior del globo
ocular (tabla 8.8).
Músculo oblicuo superior
El músculo oblicuo superior se origina en el cuerpo del esfenoi­
des superior y medial al conducto óptico y medial al origen
del músculo elevador del párpado superior (figs. 8.92 y 8.93).
Se dirige hacia delante, a lo largo del borde medial del techo
orbitario hasta que alcanza una polea fibrocartilaginosa (la
tróclea) insertada en la fosita troclear del hueso frontal.
El tendón del oblicuo superior pasa a través de la tróclea y se
dirige lateralmente, cruzando el globo ocular en dirección pos­
terolateral, profundo al músculo recto superior, hasta insertarse
en el cuadrante posteroexterno del globo ocular.
La contracción del músculo oblicuo superior dirige la pupila
hacia abajo y afuera (fig. 8.94A).
El nervio troclear [IV] inerva el músculo oblicuo superior a
lo largo de su superficie superior.
Para explorar el músculo oblicuo superior y aislar su acción,
se pide al paciente que siga el dedo del médico medialmente,
para alinear el eje del tendón muscular con el eje del globo
Conceptos prácticos
Exploración ocular
La exploración ocular debe incluir la valoración de la
función visual y del estado de la musculatura ocular
extrínseca, así como descartar la presencia de patologías
que puedan afectar al globo ocular bien de modo aislado
o como parte de un proceso sistémico.
La exploración de la función visual incluye la medición
de la agudeza visual, la exploración del astigmatismo, de
los campos visuales, de la visión de colores (para descartar
una ceguera para los colores). También deben explorarse
la retina, el nervio óptico y sus cubiertas, el cristalino y la
córnea.
Los músculos extrínsecos son inervados por el nervio
abducens [VI], el troclear [IV] y el oculomotor [III].
940
ocular, y ya en esta posición, se pide al paciente que mire hacia
abajo (fig. 8.94B).
Músculo oblicuo inferior
El músculo oblicuo inferior es el único músculo extrínseco que
no se origina en la parte posterior de la órbita sino que lo hace
en la zona medial del suelo orbitario, inmediatamente posterior
al reborde orbitario; y se inserta en la superficie orbitaria del
maxilar, lateral al surco nasolagrimal (fig. 8.92).
El músculo oblicuo inferior cruza el suelo de la órbita si­
guiendo una dirección posterolateral, situado entre el mús­
culo recto inferior y el suelo orbitario, para insertarse en el
cuadrante posteroexterno, por debajo del recto lateral.
La contracción del músculo oblicuo inferior dirige la pupila
hacia arriba y afuera (fig. 8.94A).
El músculo recibe su inervación a partir del ramo inferior
del nervio oculomotor.
Para explorar el músculo oblicuo inferior y aislar su acción,
se pide al paciente que siga primero el dedo del médico medial­
mente, para alinear el eje del globo ocular con el eje muscular,
y desde esta posición, ya para explorar el músculo, debe mirar
hacia arriba (fig. 8.94B).
M u scu latu ra o cu la r e x trín se c a y m ovim ientos
del globo o cu la r
Seis de los siete músculos oculares extrínsecos se encuentran
implicados directamente en los movimientos del globo ocular.
Cada uno de los músculos rectos (superior, inferior, lateral y
medial), y de los oblicuos superior e inferior ejerce una acción o
grupo de acciones (tabla 8.8). Sin embargo, estos músculos no
actúan de modo aislado sino como un equipo de músculos que
se encargan de los movimientos coordinados del globo ocular
para colocar la pupila donde sea necesario.
Por ejemplo, aunque el recto lateral es el principal músculo res­
ponsable de mover el globo ocular lateralmente, también partici­
pan en esta acción los músculos oblicuo superior y oblicuo inferior.
Los músculos oculares extrínsecos actúan de modo
sinérgico para producir los movimientos oculares
conjugados de una manera apropiada.
■ Músculo recto lateral: nervio abducens [VI].
■ Músculo oblicuo superior: nervio troclear [IV].
■ El resto: nervio oculomotor [III].
El ojo puede verse afectado en diversas enfermedades
sistémicas. La diabetes mellitus cursa por lo general
con afectación ocular, que se traduce en la formación
de cataratas, enfermedades maculares y hemorragias
retinianas, que dañan la visión.
Ocasionalmente puede encontrarse una parálisis
unilateral de los músculos extraoculares, debido a una

Conceptos prácticos (cont.)
lesión del tronco del encéfalo o a una lesión directa del
nervio, que puede ser causada por un traumatismo o
por la compresión tumoral. La parálisis de un músculo se
demuestra con facilidad cuando se pide al paciente que
mueva el ojo en la dirección asociada con la acción normal
de dicho músculo. El paciente típicamente refiere visión
doble (diplopia).
Alteraciones d e la inervación d e los músculos
perioculares
La pérdida de la inervación del músculo orbicular del
ojo por una lesión del nervio facial [VII] se traduce
en la incapacidad para cerrar los párpados con fuerza
y en la eversión del párpado inferior, con el consiguiente
lagrimeo acompañante. La pérdida de la secreción
Vasos
Arterias
La irrigación arterial de las estructuras de la órbita, incluyendo
el globo ocular, depende de la arteria oftálmica (fig. 8.95), una
rama de la arteria carótida interna que se origina inmediata­
mente tras abandonar el seno cavernoso. La arteria oftálmica
alcanza la órbita a través del conducto óptico, junto al nervio
óptico.
En la órbita, la arteria oftálmica se encuentra inicialmente
inferior y lateral al nervio óptico (fig. 8.95). A medida que
avanza en dirección anterior en el interior de la órbita, cruza
superior al nervio óptico, dirigiéndose anteriormente en la
región orbitaria interna.
La arteria oftálmica emite numerosas ramas en la órbita:
■ La arteria lagrimal, que se origina de la arteria oftálmi­
ca lateral al nervio óptico y discurre anteriormente por la
zona lateral de la órbita, irrigando la glándula lagrimal, los
músculos y las regiones laterales de los párpados. A su vez
emite la rama ciliar anterior para el globo ocular.
■ La arteria cen tral de la retina, que se introduce en el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nervio óptico para alcanzar la retina, donde es fácilmente
visible durante la exploración oftalmoscópica; la oclusión
patente de este vaso o de la arteria produce un cuadro de
ceguera.
■ Las arterias ciliares posteriores cortas y largas pene­
tran el globo ocular por su región posterior, atraviesan la
esclera e irrigan estructuras intraoculares.
■ Las arterias musculares irrigan la musculatura ocular
intrínseca.
■ La arteria supraorbitaria, que suele derivar de la arteria
oftálmica inmediatamente después de haber cruzado el
nervio óptico, se dirige anteriormente y abandona la órbita
a través del agujero supraorbitario, junto al nervio supra­
Anatomía regional * Órbita 8
lagrimal contribuye a la desecación conjuntival, que puede
ulcerarse e infectarse de modo secundario.
Las alteraciones de la inervación del músculo
elevador del párpado superior por la lesión del nervio
oculomotor [III] producen una ptosis (la incapacidad
para elevar el párpado superior). Las lesiones del nervio
oculomotor [III] suelen deberse por lo general a lesiones
graves de la cabeza.
La pérdida de la inervación simpática del músculo tarsal
superior produce una ptosis parcial constante. Cualquier
tipo de lesión producida a lo largo del tronco simpático
puede dar lugar a este cuadro. Siempre debe sospecharse
un tumor pulmonar apical maligno, ya que la ptosis
puede ser parte de un síndrome de Horner (v. Conceptos
prácticos, «Síndrome de Horner»).
Arteria etmoidal anterior
Arteria dorsal de la nariz
Arteria supratroclear
Arteria supraorbitaria
Arteria etmoidal posterior
Lateral
Arteria ciliar
posterior corta
Arteria ciliar
posterior larga
Arteria lagrimal
Arteria central
Arteria oftálmica
Nervio óptico
Fig. 8.95 Irrigación arterial de la órbita y del globo ocular.
orbitario, irriga la frente y el cuero cabelludo en su recorri­
do hasta el vértex del cráneo.
■ La arteria etmoidal posterior abandona la órbita a través
del agujero etmoidal posterior e irriga las celdillas etmoidales
y la cavidad nasal.
■ La arteria etmoidal anterior sale de la órbita por medio
del agujero etmoidal anterior, se introduce en la cavidad
craneal donde emite la rama meníngea anterior y conti­
941
núa hacia la cavidad nasal donde irriga el tabique nasal
Cabeza y cuello

y la pared lateral, finalizando como la arteria dorsal de
la nariz.
■ Las a r t e r ia s p a lp e b r a le s m e d ia le s son ramas de pequeño
tamaño que irrigan la zona medial de los párpados superior
e inferior.
■ La a r t e r i a d o r s a l d e la n a r iz es una de las dos ramas
terminales de la arteria oftálmica. Abandona la órbita para
irrigar la superficie superior de la nariz.
■ La a r t e r i a s u p r a t r o c l e a r es la otra rama terminal de la
arteria oftálmica. Abandona la órbita junto al nervio supra­
troclear e irriga la frente durante su recorrido en dirección
superior.
Venas
En la órbita existen dos conductos venosos, las venas oftálmicas
superior e inferior (fig. 8.96).
La v e n a o f t á l m i c a s u p e r i o r se origina en la región or­
bitaria anterior mediante la unión de la vena supraorbitaria
y la vena angular. Discurre por la parte superior de la órbita,
recibiendo tributarias de las venas que acompañan a las ramas
de la arteria oftálmica y de las venas que drenan el polo pos­
terior del globo ocular. La vena oftálmica superior abandona la
órbita a través de la fisura orbitaria superior para introducirse
en el seno cavernoso.
La v e n a o f t á lm ic a i n f e r i o r es más pequeña que la vena
oftálmica superior. Se origina anteriormente y discurre a través
de la región inferior de la órbita. Durante este recorrido recibe
venas tributarias de los músculos y de la parte posterior del
globo ocular.
La vena oftálmica inferior abandona la órbita posterior­
mente y:
■ Se une con la vena oftálmica superior.
■ Atraviesa sola la fisura orbitaria superior para unirse al seno
cavernoso.
■ Atraviesa la fisura orbitaria inferior para unirse al plexo
venoso pterigoideo en la fosa infratemporal.
La comunicación entre las venas oftálmicas y el seno caver­
noso crea una ruta a través de la cual las infecciones pueden
extenderse desde el exterior hacia el interior de la cavidad
craneal.

Vena supraorbitaria
Vena oftálmica superior
Inervación
En la órbita se introducen diversos nervios que inervan estruc­
Seno cavernoso
turas dentro de sus paredes óseas. Entre ellos se incluyen el ner­
vio óptico [n], el nervio oculomotor [DI], el nervio troclear [IV],
el nervio abducens [VI] y los nervios autónomos. Otros nervios,
como el nervio oftálmico [V j, inervan estructuras orbitarias
y después abandonan la órbita para inervar otras regiones.

Nervio óptico
El nervio óptico [II] no es un nervio craneal verdadero sino
una expansión del cerebro que transporta fibras aferentes
desde la retina en el globo ocular hasta los centros visuales
del cerebro. Está recubierto por las meninges craneales y el
espacio subaracnoideo, que se extiende anteriormente hasta
el globo ocular.
Cualquier aumento de la presión intracraneal resulta por
Vena angular
Vena oftálmica Venas tanto en un aumento de la presión en el espacio subaracnoideo
Vena oftálmica inferior inferior del plexo que rodea el nervio óptico, lo que puede dificultar el retorno
pterigoideo venoso en las venas retinianas, produciendo un edema de la
Vena infraorbitaria
papila óptica (papiledema) que puede observarse durante una
Fig . 8 .9 6 Drenaje venoso de la órbita y del globo ocular. exploración oftalmoscópica retiniana.
 Anatomía regional * Órbita 8

El nervio óptico abandona la órbita por el conducto óptico
(fig. 8.9 7) acompañado por la arteria oftálmica.
Nervio oculomotor
El nervio oculomotor [III] emerge de la superficie anterior del
tronco del encéfalo entre el mesencéfalo y la protuberancia.
Se dirige hacia delante por la pared lateral del seno cavernoso.
El nervio oculomotor [III] se divide, justo antes de entrar
en la órbita, en un ramo superior y otro inferior (fig. 8.98).
Estos ramos penetran en la órbita a través de la fisura orbitaria
superior, por dentro del anillo tendinoso común (fig. 8.97).
Dentro de la órbita, el pequeño ramo superior se dirige hacia
arriba, sobre la superficie lateral del nervio óptico, para inervar
el músculo recto superior y al elevador del párpado superior
(fig. 8.98).
El ramo inferior, de mayor tamaño, se divide a su vez en
tres ramos:
■ Uno se dirige por debajo del nervio óptico a medida que
avanza hacia la región medial de la órbita para inervar el
músculo recto medial.
Ramo lagrimal del nervio oftálmico [V-i]
Ramo frontal del nervio oftálmico [V-j]
Nervio troclear [IV]
Nervio óptico
■ El segundo ramo desciende para inervar el músculo recto
inferior.
■ El tercer ramo desciende y se dirige hacia delante por el
suelo de la órbita hasta inervar el músculo oblicuo inferior
(fig. 8.98).
El tercer ramo, durante su descenso, emite el r a m o d e l g a n ­
g lio c ilia r . Este ramo es la raíz parasimpática del ganglio ciliar
y transporta las fibras parasimpáticas preganglionares que
harán sinapsis en el ganglio ciliar con las fibras parasimpáticas
posganglionares. Las fibras posganglionares se distribuyen en
el globo ocular por medio de los nervios ciliares cortos y se
encargan de la inervación del músculo esfínter de la pupila y
del músculo ciliar.
Nervio troclear
El nervio troclear [IV] emerge de la superficie posterior del
mesencéfalo, al que rodea hasta alcanzar el borde de la tienda
del cerebelo. Continúa su recorrido intradural hasta llegar
a la pared lateral del seno cavernoso, en el que se introduce,
situándose caudal al nervio oculomotor [III].
El nervio troclear, justo antes de entrar en la órbita, as­
ciende y cruza el nervio oculomotor [III] para introducirse en
la órbita a través de la fisura orbitaria superior, por encima del
anillo tendinoso común (fig. 8.97). Ya una vez en el interior
de la órbita, el nervio troclear [IV] asciende y realiza un giro,
dirigiéndose medialmente, cruza sobre el músculo elevador del

D iv isió n su p e rio r , Elevador del párpado superior

Ramo superior del nervio
oculomotor [III] .Recto superior
Ramo nasocillar del
nervio oftálmico [V-,]
Nervio abducens [VI]

Anillo tendinoso común

Ramo inferior del nervio

oculomotor [III]
Vena oftálmica inferior
Vena oftálmica superior

Lateral Medial Recto inferior

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 8.97 Inervación de la órbita y del globo ocular. Fig. 8.98 Divisiones del nervio oculomotor [III].

943
Cabeza y cuello
párpado superior y penetra por el borde superior del músculo
oblicuo superior, al que inerva (fig. 8.99).
Nervio abducens
El nervio abducens [VI] se origina en el tronco del encéfalo,
entre la protuberancia y el bulbo raquídeo. Penetra en la du­
ramadre que cubre el clivus y continúa en un conducto dural
hasta alcanzar el seno cavernoso.
El nervio abducens discurre en el interior del seno caver­
noso, lateral a la arteria carótida interna. Tras salir del seno
cavernoso, penetra en la órbita a través de la fisura orbitaria
superior, por dentro del anillo tendinoso común (fig. 8.97).
En el interior de la órbita se dirige lateralmente para inervar el
músculo recto lateral.
Fibras simpáticas posganglionares
Las fibras simpáticas preganglionares surgen de los segmentos
superiores de la médula espinal torácica, principalmente del
segmento T I . Entran en la cadena simpática a través de los ra­
mos comunicantes blancos y ascienden hasta llegar al g a n g lio
c e r v i c a l s u p e rio r, donde sinaptan con las fibras simpáticas
posganglionares.
Las fibras posganglionares se distribuyen junto a la arteria
carótida interna y sus ramas.
Las fibras simpáticas posganglionares destinadas a la órbita
viajan junto a la arteria oftálmica. En el interior de la órbi­
ta las fibras se distribuyen por el globo ocular de una de estas
dos maneras:
Oblicuo superior
Recto medial
Elevador del párpado
superior
Recto superior
Lateral
------ N ervio
troclear [IV]
Fig. 8.99 Nervio troclear [IV] en la órbita.
■ Tras atravesar el ganglio ciliar, sin establecer ninguna si-
napsis, se unen a los nervios ciliares cortos, a través de los
cuales se distribuyen por el globo ocular.
■ A través de los nervios ciliares largos.
En el globo ocular, las fibras simpáticas posganglionares se
encargan de la inervación del músculo dilatador de la pupila.
Nervio oftálmico [V J
El nervio oftálmico [Vi] es la más pequeña y la más superior de
las tres divisiones del nervio trigémino. Este nervio puramente
sensitivo recibe sus aferencias de las estructuras orbitarias y de
ramos adicionales de la cara y del cuero cabelludo.
Tras abandonar el ganglio del trigémino, el nervio oftál­
mico [Vj] se dirige hacia delante en la pared lateral del seno
cavernoso, inferior a los nervios troclear [IV] y oculomotor [III].
Inmediatamente antes de introducirse en la órbita, se divide
en tres ramos: el nervio frontal, el nervio lagrimal y el nervio
nasociliar (fig. 8.100). Estos ramos entran en la órbita por la
fisura orbitaria superior, los nervios frontal y lagrimal por fuera
del anillo tendinoso común y el nervio nasociliar por dentro del
anillo (fig. 8.97).
N ervio lagrim al
El nervio lagrimal es el más pequeño de los tres ramos en
los que se divide el nervio oftálmico [Vi]. Ya en el interior de
la órbita se dirige hacia delante sobre el borde superior del
músculo recto lateral (fig. 8.101). Recibe un ramo del nervio
Nervio etmoidal anterior
Nervio infratroclear
Nervio supratroclear
Nervio supraorbitario
Nervio etmoidal posterior
Lateral
Nervio lagrimal
(del [V,])
Nervios ciliares
largos
N ervio fron tal
(del [V,])
N ervio n a s o c ilia r
(del [Vi])
N ervio ó p tico [II]
N ervio
o ftá lm ico [V^
Fig. 8.100 Divisiones del nervio oftálmico [V,].
 Anatomía regional * Órbita 8

cigomaticotemporal, que transporta fibras posganglionares ■ El n e r v io s u p r a o r b i t a r io es la mayor de los dos ramos,

simpáticas y parasimpáticas que se distribuyen por la glándula
lagrimal.
Tras alcanzar la región orbitaria anterolateral, el nervio
lagrimal inerva la glándula lagrimal, la conjuntiva y la porción
lateral del párpado superior.
N ervio fro n tal
El nervio frontal es el ramo del nervio oftálmico [Vi] de mayor
tamaño y recibe aferencias sensitivas de zonas extraorbitarias.
Tras abandonar la fisura orbitaria superior, este ramo se dirige
anteriormente entre el músculo elevador del párpado superior
y la periorbita del techo orbitario (fig. 8.97). En mitad de su
recorrido se divide en dos ramos terminales: los nervios su­
praorbitario y supratroclear (figs. 8.100 y 8.1 0 1 ).
■ El n e r v io s u p r a t r o c le a r se dirige hacia delante siguiendo
una dirección anteromedial, pasa por encima de la tróclea y
abandona la órbita medial al agujero supraorbitario. Inerva
la conjuntiva, la piel del párpado superior y la piel de la zona
inferomedial de la frente.
discurre entre el músculo elevador del párpado superior
y la periórbita que tapiza el techo de la órbita (fig. 8.1 0 1 ),
abandona la órbita a través de la escotadura supraorbitaria y
asciende a través de la frente y del cuero cabelludo. Inerva
el párpado superior, la conjuntiva y desde la frente hasta la
mitad del cuero cabelludo en dirección posterior.
Nervio n aso ciliar
El tamaño del nervio nasociliar es intermedio en relación con el
de los nervios frontal y lagrimal. Suele ser el primer ramo que
emite el nervio oftálmico (fig. 8.100). Se sitúa el más profundo
en la órbita, a la que accede por dentro del anillo tendinoso
común, entre los ramos superior e inferior del nervio oculo­
motor [III] (v. fig. 8.97).
En el interior orbitario, el nervio nasociliar cruza la super­
ficie superior del nervio óptico a medida que se dirige en direc­
ción medial por debajo del músculo recto superior (figs. 8.100
y 8.102). Al inicio de su recorrido infraorbitario emite su primer
ramo, el r a m o c o m u n i c a n t e c o n e l g a n g lio c i l i a r ( r a íz
s e n s itiv a d e l g a n g lio c ilia r ) .

N ervio etm o id a l p o ste rio r

Oblicuo superior
Nervio supratroclear N ervio e tm o id a l a n te rio r

superior
Músculo recto medial
Recto superior N e rv io s c ilia r e s la rg o s

Glándula lagrimal Nervios ciliares cortos

Glándula lagrimal

Recto medial Lateral

Recto lateral
N ervio lag rim al Nervio lagrimal
(del [V,]) (del m
N ervio fron tal Recto lateral
(del [V-,])
Ganglio ciliar
N ervio
n a s o c ilia r Nervio abducens [VI]
(del M
Nervio troclear [IV] Ramo inferior
del nervio
oculomotor [III]
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

- N ervio
o ftá lm ico [V-,] N ervio
n a s o c ilia r (del [V-,])

Ramo superior
del nervio
oculomotor [III]

Fig. 8.101 Relaciones del nervio oftálmico [V,] y de sus divisiones

con los músculos extraoculares. Fig. 8.102 Recorrido del nervio nasociliar (desde [V,]) en la órbita.

945
 Cabeza y cuello
El nervio nasociliar continúa en dirección anterior a lo
largo de la pared orbitaria medial, entre los músculos oblicuo
superior y recto medial (fig. 8.10 2 ), dando lugar a los siguien­
tes ramos:
■ Los n e r v io s c ilia r e s la r g o s . Son nervios sensitivos del glo­
bo ocular que también pueden transportar fibras simpáticas
encargadas de la dilatación pupilar.
■ El n e r v io e t m o id a l p o s t e r io r , que abandona la órbita a
través del agujero etmoidal posterior para inervar las celdi­
llas aéreas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal.
■ El n e r v io i n f r a t r o c l e a r , que se distribuye por la región
medial de los párpados superior e inferior, el saco lagrimal
y la piel de la mitad superior de la nariz.
■ El n e r v io e t m o id a l a n t e r i o r , que abandona la órbita a
través del agujero etmoidal anterior para inervar la fosa
craneal anterior, la cavidad nasal y la piel de la mitad inferior
de la nariz (fig. 8.10 2 ).
Ganglio ciliar
El ganglio ciliar es un ganglio parasimpático del nervio oculo­
motor [I II ] . Se asocia con el ramo nasociliar del nervio oftál­
mico [Vi] y es donde hacen sinapsis las fibras preganglionares
parasimpáticas de esta región de la división autónoma del SNP
antes de dirigirse al globo ocular por medio de las fibras posgan­
glionares. El ganglio ciliar también está atravesado por fibras
simpáticas posganglionares y por fibras sensitivas que se dirigen
hacia el globo ocular.
El ganglio ciliar posee un tamaño muy pequeño y se localiza
en la región posterior de la órbita, inmediatamente lateral al
nervio óptico, entre dicho nervio y el músculo recto lateral
(fig. 8.102). Suele recibir al menos dos, y puede que tres, ramos
o raíces de otros nervios en la órbita.
Raíz p a ra sim p á tica
Cuando el ramo inferior del nervio oculomotor [III] discurre
próximo al ganglio ciliar, emite un ramo a dicho ganglio (la
raíz parasimpática). El ramo parasimpático transporta fibras
parasimpáticas preganglionares que penetran en el ganglio
ciliar y hacen sinapsis con las fibras parasimpáticas posgan­
glionares (fig. 8.103).
Las fibras parasimpáticas posganglionares abandonan el
ganglio ciliar por medio de los nervios ciliares cortos, que se
introducen en el globo ocular por su región posterior, alrededor
del nervio óptico.
En el interior del globo ocular, las fibras parasimpáticas
inervan:
■ El m ú s c u lo e s f í n t e r d e la p u p ila , responsable de la con­
tracción de la pupila.
■ El m ú s c u lo c ilia r , encargado de la acomodación del cris­
talino para la visión cercana.
Raíz sen sitiva
El ganglio ciliar recibe un segundo ramo (la raíz sensitiva),
946
procedente del nervio nasociliar (fig. 8.103). Este ramo penetra
Raíz sensitiva
Nervio nasociliar
_ _ Nervio ciliar largo
Nervio oculomotor [III] Nervio ciliar corto
--------- Fibras sensitivas
--------- Fibras simpáticas posganglionares
--------- Fibras parasimpáticas preganglionares
— Fibras parasimpáticas posganglionares
Fig. 8.103 Ganglio ciliar.
por la región posterosuperior del ganglio ciliar y transporta
fibras sensitivas, que atraviesan el ganglio y continúan por
los nervios ciliares cortos hasta alcanzar el globo ocular. Es­
tas fibras son las responsables de la inervación sensitiva de
todos los componentes del globo ocular; sin embargo, las fibras
simpáticas pueden presentar recorridos alternativos hacia el
globo ocular.
b n ls lU a iG ^
El tercer ramo que alcanza el ganglio ciliar, la raíz simpática,
es el más variable. Cuando está presente, transporta las fibras
simpáticas posganglionares desde el ganglio cervical superior
(fig. 8.103). Estas fibras ascienden por la arteria carótida in­
terna, abandonan el plexo que rodea a la arteria en el seno
cavernoso y acceden a la órbita a través del anillo tendinoso
común. En la órbita alcanzan el ganglio ciliar por su región
posterior, lo atraviesan y salen de éste en dirección al globo
ocular por medio de los nervios ciliares cortos; sin embargo,
las fibras simpáticas pueden presentar recorridos alternativos
hacia el globo ocular.
Las fibras simpáticas del globo ocular no siempre pene­
tran en el ganglio ciliar como un ramo separado. Las fibras
simpáticas posganglionares pueden abandonar el plexo
asociado a la arteria carótida interna en el seno cavernoso,
unirse al nervio oftálmico [Vi] y alcanzar el ganglio ciliar
por medio de la raíz sensitiva del nervio nasociliar. Además,
las fibras simpáticas de este nervio pueden no entrar en el
ganglio sino dirigirse directamente al globo ocular mediante
los nervios ciliares largos (fig. 8.103). Con independencia de
su recorrido, las fibras simpáticas posganglionares terminan
alcanzando el globo ocular, donde inervan el músculo dila-
tador de la pupila.
Globo ocular
El globo ocular es un órgano esférico que ocupa la región ante­
rior de la órbita. Su morfología redondeada se ve interrumpida
 Anatomía regional * Órbita 8

anteriormente por la existencia de una zona que protruye. Esta
prominencia corresponde a la córnea, una capa transparente
que representa alrededor de un sexto del área total del globo
ocular (fig. 8.104).
Posterior a la córnea y en un sentido anteroposterior se
encuentran la cámara anterior, el iris con la pupila, la cámara
posterior, el cristalino, el cuerpo vitreo y la retina.
Cámara anterior y cámara posterior
La c á m a r a a n t e r i o r es el espacio limitado por la córnea y la
región coloreada del ojo (iris ). La p u p ila es la abertura central
del iris. Posterior al iris y anterior al cristalino se encuentra la
c á m a r a p o s te r io r , más pequeña.
Las cámaras anterior y posterior se comunican a través de
la abertura pupilar. Están ocupadas por un líquido (h u m o r
a c u o s o ) que es secretado en la cámara posterior, desde donde
circula hacia la cámara anterior a través de la pupila y es re­
absorbido por el s e n o v e n o s o e s c l e r a l (el canal de Schlemm),
un conducto venoso circular localizado en la unión entre la
córnea y el iris (fig. 8.104).
El humor acuoso contiene los nutrientes para la córnea y el
cristalino, dos estructuras avasculares, y mantiene la presión
intraocular. Las alteraciones del ciclo de producción y absorción
del humor acuoso que resultan en una mayor cantidad de
éste se traducen en una elevación de la presión intraocular.
Esta patología (glaucoma) puede dar lugar a diversos problemas
visuales.
Cristalino y humor vitreo
El c r is t a lin o separa la quinta parte anterior del globo ocular de
los cuatro quintos posteriores (fig. 8.104). Es un disco elástico,
transparente y biconvexo que se inserta por su circunferencia

Cuerpo vitreo
Arteria ciliar posterior'----
Ora serrata

Arterias ciliares
posteriores cortas Cámara posterior

Cámara anterior
Nervio óptico
Córnea
Papila óptica

Cristalino
Fóvea central
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Seno venoso escleral

Cuerpo ciliar
Esclera
Coroides
Retina

anterior

Fig. 8.104 Globo ocular. 947

Cabeza y cuello

a músculos asociados con la pared del globo ocular. Esta in­
serción lateral permite al cristalino modificar sus propiedades
refractivas con el fin de mantener la agudeza visual. El término
clínico catarata hace referencia a la presencia de una opacidad
cristaliniana.
Las cuatro quintas partes posteriores del globo ocular, desde
el cristalino hasta la retina, se encuentran ocupadas por la cá­
mara vitrea (fig. 8.104), rellena por una sustancia transparente
y gelatinosa, el c u e r p o v itr e o ( h u m o r v itr e o ). A diferencia
del humor acuoso, el humor vitreo no puede ser sustituido.
Paredes del globo ocular
Las paredes del globo ocular, que envuelven sus componentes
internos, constan de tres capas: una capa fibrosa externa,
una capa vascular intermedia y una capa retiniana interna
(fig. 8.104).
la esclera en las zonas de inserción muscular y se anas-
tomosan con las arterias ciliares posteriores largas en la
capa coroidea.
■ La arteria central de la retina, que a través del nervio óptico
alcanza la papila óptica y la retina.
D ren aje venoso
El drenaje venoso del globo ocular se realiza principalmente
a través de la capa coroidea. En este proceso participan
cuatro venas de gran tamaño (las v e n a s v o r t i c o s a s ) . Estas
venas salen a través de la esclera de cada uno de los cuatro
cuadrantes posteriores del globo ocular y drenan en las venas
oftálmicas superior e inferior. También existe una vena central
de la retina que acompaña a la arteria del mismo nombre.

■ La capa fibrosa externa está formada por la esclera pos­ Conceptos prácticos
teriormente y la córnea anteriormente. Glaucom a
■ La capa vascular intermedia se compone por la c o r o id e s
Cuando el ciclo normal de producción y reabsorción
posteriormente, que se continúa con el cuerpo ciliar y el iris
del humor acuoso se altera y aumenta su cantidad,
anteriormente.
el resultado es una elevación de la presión intraocular.
■ La capa interna consta de la porción de r e t i n a óptica pos­
Esta patología, conocida como glaucoma, puede dar
teriormente y de la porción de retina que no participa en la
lugar a diversas alteraciones visuales, incluida la ceguera,
visión y que tapiza la superficie interna del cuerpo ciliar y
por la compresión que sufren tanto la retina como los
del iris anteriormente.
vasos que la irrigan.
Vasos
Irrig a ció n a rte ria l
El globo ocular recibe su irrigación a través de diversas fuentes:
Conceptos prácticos
■ Las arterias ciliares posteriores cortas, ramas de la arteria
Cataratas
oftálmica, atraviesan la esclera alrededor del nervio óptico
El cristalino se opaca a medida que avanza la edad
y penetran en la capa coroidea (fig. 8.104).
del paciente, o en ciertas condiciones patológicas.
■ Las arterias ciliares posteriores largas, generalmente en
número de dos, entran en la esclera medial y lateral al nervio El aumento de la opacidad del cristalino resulta en unas
dificultades visuales cada vez mayores. La eliminación
óptico, dirigiéndose anteriormente en la capa coroidea hasta
del cristalino «turbio» y su sustitución por una lente
anastomosarse con las arterias ciliares anteriores.
■ Las arterias ciliares anteriores son ramas de las arterias que artificial es un procedimiento quirúrgico frecuente.
irrigan los músculos (fig. 8.104), estas arterias atraviesan
 Anatomía regional * Órbita 8

Conceptos prácticos
O ftalm oscopia
En la mayoría de los casos, la cámara posterior (vitrea)
del ojo puede visualizarse de un modo directo mediante el
empleo de un oftal mosco pió, que consta de una pequeña
fuente de iluminación que funciona mediante pilas y
una lente pequeña, que permite la exploración directa
de la cámara vitrea y de las paredes posteriores del ojo a
través de la pupila y del cristalino. Para obtener una mejor
visualización, en ocasiones es necesario dilatar la pupila
mediante un fármaco.
El nervio óptico se visualiza fácilmente así como la fóvea
y las cuatro ramas principales de la arteria central de la
retina.
Mediante esta exploración pueden descartarse
enfermedades del nervio óptico, anomalías vasculares
y patologías retinianas (fig. 8.105).

Arteriolay vénula temporales superiores de la retina

Arteriola y vénula
nasales superiores
de la retina
Arteriola y vénula
maculares superiores
e inferiores
Arteria central
de la retina

Nasal Temporal

Papila óptica
Mácula lútea
con la fóvea
central

Arteriola y vénula temporales

Arteriola y vénula nasales inferiores de la retina
inferiores de la retina

Fig . 8.105 Visión oftalmoscópica de la cámara posterior del ojo.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Capa fibrosa del globo ocular
La capa fibrosa del globo ocular se compone de dos partes: la
esclera, que abarca las zonas laterales y posterior del globo
ocular, casi las cinco sextas partes de su superficie; y la córnea,
que cubre el polo anterior (fig. 8.104).
óptico en el polo posterior; y en ella se insertan los músculos
implicados en la motilidad ocular extrínseca.
La superficie escleral externa se encuentra cubierta por la
vaina del globo ocular desde la entrada del nervio óptico hasta
la unión corneoescleral. Por su superficie interna, la esclera
mantiene uniones laxas con la coroides de la capa vascular.

E scle ra C ó rn ea
La esclera o «parte blanca del ojo» es una capa opaca de tejido La córnea es la cubierta transparente que continúa a la esclera
conjuntivo denso, visible en la porción anterior del ojo a través anteriormente. Representa un sexto de la superficie anterior del
de la conjuntiva que la cubre. Se encuentra atravesada por globo ocular y al ser transparente permite la entrada de la luz 949
numerosos vasos y nervios entre los que se incluye el nervio al interior.
 Cabeza y cuello

Capa vascular del globo ocular Ir is

La capa vascular del globo ocular se compone de tres partes
continuas, que en dirección posteroanterior son la coroides, el
cuerpo ciliar y el iris (fig. 8.104).
Coroides
La coroides es la zona posterior de la capa vascular y repre­
senta alrededor de dos tercios de ésta. Es una capa fina y
pigmentada, muy vascularizada, que se compone de vasos de
pequeño calibre próximos a la retina y vasos mayores en las
zonas más periféricas. La unión de su superficie interna con la
retina es firme, mientras que la unión de su superficie externa
con la esclera es más laxa.
El iris es la porción anterior de la capa vascular del globo ocular
(fig. 8.104). Esta estructura circular que se proyecta a partir
del cuerpo ciliar es la parte coloreada del ojo y presenta una
abertura central (la pupila). El tamaño pupilar está controlado
por fibras de músculo liso que se encuentran en el interior del
iris (fig. 8.106):
■ Las fibras del músculo e s f í n t e r d e la p u p ila se disponen
de modo circular (tabla 8.9), reciben su inervación del sis­
tema parasimpático, y su contracción disminuye la abertura
pupilar.

C u erp o cilia r
Esclera
El cuerpo ciliar se extiende a partir del límite anterior de la Coroides
coroides (fig. 8.104). Esta estructura de forma triangular que
se encuentra entre la coroides y el iris, forma un anillo completo Músculo
alrededor del globo ocular y está integrado por el músculo ciliar ciliar ---- j

y los procesos ciliares (fig. 8.106). p Cuerpo

El m ú s c u lo c i l i a r se compone de fibras de músculo liso Proceso ciliar
dispuestas de forma longitudinal, circular y radial. Recibe su ciliar —I
inervación a partir de las fibras parasimpáticas que penetran Cámara posterior
en la órbita junto al nervio oculomotor [III] y su contracción Seno venoso escleral
produce una disminución del tamaño del anillo que forma el Dilatador
cuerpo ciliar. de la pupila
Los p r o c e s o s c ilia r e s son crestas longitudinales que se pro­ Iris
yectan desde la superficie interna del cuerpo ciliar (fig. 8.106). Esfínter
A partir de los procesos ciliares se extienden las f i b r a s z o - pupilar
n u l a r e s , que se insertan en el cristalino y lo mantienen en
su posición anatómica. Las fibras zonulares en conjunto se
denominan lig a m e n to s u s p e n s o r io d e l c r is t a lin o .
La contracción del músculo ciliar disminuye el tamaño del Córnea
anillo que forma el cuerpo ciliar, reduce la tensión del ligamento
suspensorio del cristalino y permite que éste adopte una mor­
fología más redondeada (relajada). De este modo se produce la
acomodación del cristalino para la visión cercana. Cristalino Fibras zonulares Cámara anterior
Los procesos ciliares también se encargan de la producción
Fig. 8.106 Cuerpo ciliar.
del humor acuoso.

Tabla 8.9 Musculatura intrínseca del ojo

M úsculo Situación Inervación Fu nción

Ciliar Fibras musculares del cuerpo ciliar Parasimpática del nervio Contracción del cuerpo ciliar, relajación
oculomotor [III] de la tensión del cristalino, el cristalino
se vuelve más redondeado
Esfínter de la pupila Fibras musculares en el iris Parasimpática del nervio Constricción pupilar
oculomotor [III]
Dilatador de la pupila Fibras musculares dispuestas Simpática del ganglio cervical Dilatación pupilar
radialmente en el iris superior (TI)
950

■ Las fibras del músculo d ila ta d o r d e la p u p ila se disponen
de modo radial, reciben su inervación del sistema simpático,
y su contracción aumenta o dilata el tamaño de la pupila.
Capa interna del globo ocular
La retina es la capa interna del globo ocular (fig. 8.104). Consta
de dos partes; la p o r c ió n ó p tic a de la r e tin a , sensible a la luz y
ubicada posterior y lateralmente; y la r e tin a n o v isu a l, situada
anteriormente, tapizando la superficie interna del cuerpo ciliar
y del iris. La unión entre ambas partes de la retina se realiza por
medio de una línea irregular (la o r a s e r r a t a ) .
Porción óptica de la retina
La porción óptica de la retina consta de dos capas, una capa
pigmentada externa y una capa neural interna:
■ La c a p a p ig m e n t a d a se encuentra firmemente unida a
la coroides y se continúa hacia delante sobre la superficie
interna del cuerpo ciliar y del iris.
■ La c a p a n e u r a l está formada por diversos componentes
neurales, y sólo se encuentra unida a la capa pigmentada
alrededor del nervio óptico y en la ora serrata.
Conceptos prácticos
To m o grafía de coherencia óptica de alta definición
La tomografía de coherencia óptica de alta definición
(TCO-HD) (fig. 8.107) es una técnica que se emplea para
obtener imágenes infrasuperficiales en materiales opacos
o traslúcidos. Es similar a la ecografía, pero se basa en
la luz en vez de en el sonido para producir imágenes
transversales en alta resolución. Es especialmente útil
en el diagnóstico y manejo de los trastornos que afectan
al nervio óptico y a la retina.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anatomía regional * Órbita 8
La capa neural es la capa que se separa en los desprendi­
mientos de retina.
En la zona posterior de la porción óptica de la retina se dis­
tinguen varias estructuras importantes.
La p a p ila ó p t i c a es la región por la que el nervio óptico
abandona la retina (fig. 8.105). Posee una coloración más clara
que la de la retina adyacente y sobre su superficie se observa la
salida de la arteria central de la retina y sus ramificaciones en
los vasos que irrigan la retina. La papila óptica se conoce como
la mancha ciega de la retina ya que carece de fotorreceptores
sensibles a la luz.
Lateral a la papila óptica se encuentra la m á c u la , una
zona de pequeño tamaño y con una leve coloración amari­
llenta que posee una depresión central, la f ó v e a c e n t r a l
(fig. 8.105). La mácula es la zona de retina más delgada y
la de mayor agudeza visual ya que posee menor número de
b a s t o n e s (receptores sensibles a la luz que funcionan en
la oscuridad y son insensibles a los colores) y mayor con­
centración de c o n o s (los receptores sensibles a la luz que
funcionan bajo condiciones de luminosidad y son sensibles
a los colores).
M em brana epirretiniana
Una membrana epirretiniana (fig. 8.108) es una fina capa
de tejido fibroso que se forma en la superficie de la retina
en la zona macular y que puede provocar problemas
visuales. Si éstos son significativos puede ser necesaria
la extirpación quirúrgica.
(Continúa)
951
 Cabeza y cuello

Conceptos prácticos (cont.)

B
1 Membrana limitante interna
2 Capa de fibras nerviosas
3 Capa ganglionar
4 Capa plexiforme interna 7 Capa nuclear externa 9B Capa de células
5 Capa nuclear interna 8 Capa limitante extema fotorreceptoras externa
6 Capa plexiforme extema 9A Capa de células 10 Epitelio pigmentario
fotorreceptoras interna 11 Coroides

Fig. 8.107 Capas de la retina en un ojo sano. A. Tomografía de coherencia óptica de alta definición (TCO-HD). B. Esquema que muestra las
capas de la retina en una TCO-HD. C. Esquema que ilustra las capas de la retina.

Papila óptica

Membrana
epirretiniana

A Ojo izquierdo B Ojo derecho

Fig. 8.108 Tomografía de coherencia óptica de alta definición (TCO-HD). A. Ojo enfermo. B. Ojo sano.
952

O ÍDO
El oído es el órgano encargado de la audición y del equilibrio.
Se compone de tres partes (fig. 8.109):
■ La primera parte es el oído externo, formado por un órgano
localizado en la zona lateral de la cabeza y un conducto que
se dirige hacia el interior.
■ La segunda parte es el oído medio, una cavidad ubicada en
la porción petrosa del hueso temporal, limitada lateralmente
por una membrana que la separa del conducto externo, e
internamente se comunica con la faringe a través de otro
estrecho conducto.
Oído externo Oído medio
___ I___
Conducto auditivo externo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Membrana timpánica
Fig. 8.109 Oído derecho.
Anatomía regional * Oído 8
■ La tercera parte es el oído interno, que consiste en una
serie de cavidades alojadas en el interior de la porción pe­
trosa del hueso temporal, entre el oído medio lateralmente
y el conducto auditivo interno medialmente.
El oído interno transforma las señales mecánicas recibidas
del oído medio, originadas a su vez por el sonido captado por el
oído externo, en señales eléctricas que transfieren la informa­
ción al cerebro. El oído interno también contiene receptores que
detectan la posición y el movimiento.
Oído interno
auditivo interno
Faringe
-Trompa faringotimpánica
953
Cabeza y cuello
O ído externo
El oído externo se compone de dos partes. La estructura que
se proyecta a ambos lados de la cabeza es la oreja o pabellón
auricular (pinna) y el canal que se dirige hacia el interior es el
conducto auditivo externo.
Oreja
Las orejas se localizan a ambos lados de la cabeza y se encar­
gan de la captación del sonido. Están compuestas de cartílago
cubierto por piel y en su morfología se distinguen una serie de
elevaciones y depresiones (flg. 8.1 1 0 ).
El reborde externo de la oreja o hélix termina inferiormente
en el lóbulo de la oreja, la única zona de la oreja que posee una
consistencia carnosa por carecer de cartílago.
El conducto auditivo externo parte de la región más profun­
da de la depresión central, o concha de la oreja.
El tra g o es una elevación anterior a la abertura del
conducto auditivo externo, por delante de la concha. El
an titrago es otra elevación que se encuentra por encima
del lóbulo de la oreja, enfrente del trago. El antihélix es
otro reborde curvo, de menor tamaño paralelo y anterior
al hélix.
Fig. 8.110 Oreja.
Músculos
En la oreja encontramos numerosos músculos intrínsecos y
extrínsecos asociados:
■ Los músculos intrínsecos se disponen entre las porcio­
nes cartilaginosas de la oreja y pueden modificar su
morfología.
■ Los músculos extrínsecos son los músculos auricular an­
terior, auricular superior y auricular posterior. Se trata de
músculos que, tras insertarse en la oreja a partir de su origen
en el cráneo o en el cuero cabelludo, pueden desempeñar un
papel en la orientación de la oreja.
Ambos grupos musculares se encuentran inervados por el
nervio facial [VII].
In erv ació n
La inervación sensitiva del pabellón auricular procede de diver­
sas fuentes (fig. 8.1 1 1 ):
■ Las regiones más superficiales de la oreja reciben su iner­
vación a través de los nervios auricular mayor (porciones
A Nervio vago [X]
• Nervio facial [VII]
Fig. 8.111 Inervación sensitiva de la oreja.

anterior y posterior inferior) y el occipital menor (porción
posterior superior) del plexo cervical, y el ramo auricu­
lotemporal del nervio mandibular [V3] (porción superior
anterior).
■ Las regiones más profundas de la oreja están inervadas por
el nervio vago [X] (ramo auricular) y el nervio facial [VII]
(que emite un ramo para el ramo auricular del nervio
vago [X]).
Vasos
La irrigación arterial de la oreja posee múltiples fuentes. La
arteria carótida externa proporciona la arteria auricular pos­
terior, la arteria temporal superficial emite ramas auriculares
anteriores y la arteria occipital proporciona una rama.
El drenaje venoso se realiza por medio de los vasos que acom­
pañan a las arterias.
El drenaje linfático de la oreja sigue anteriormente hasta los
nodulos parotídeos y posteriormente hasta los nodulos mas-
toideos y posiblemente hasta los nodulos cervicales superiores
profundos.
Conducto auditivo externo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8.112 Conducto auditivo externo.
Anatomía regional * Oído 8
Conducto auditivo externo
El conducto auditivo externo se extiende desde la profundidad
de la concha hasta la membrana timpánica (tímpano), cu­
briendo una distancia aproximada de 2,5 cm (fig. 8.112). Sus
paredes se componen de hueso y cartílago. El tercio lateral
está integrado por extensiones cartilaginosas de algunos de los
cartílagos auriculares y los dos tercios mediales se corresponden
con un conducto óseo excavado en el hueso temporal.
El conducto auditivo externo está tapizado en toda su lon­
gitud por piel, que en ciertas zonas posee pelos y glándulas
sudoríparas modificadas, productoras de cerum en (cera de
los oídos). Su diámetro es variable, mayor en su zona externa
y menor en la interna.
El recorrido del conducto auditivo externo no es recto. Des­
de su orificio externo sigue primero un curso anterosuperior,
continúa en dirección ligeramente posterosuperior y en su
último tramo realiza un suave descenso en dirección anterior.
La exploración del conducto auditivo externo y de la membrana
timpánica se ve facilitada traccionando el pabellón auricular en
dirección superior, posterior y ligeramente lateral.
Membrana timpánica
955
Cabeza y cuello

In erv ació n Oído medio

El conducto auditivo externo recibe su inervación sensitiva por

medio de diversos nervios craneales. Las aferencias sensitivas
más importantes viajan a través de los ramos del nervio auri­
culotemporal, un ramo del nervio mandibular [V3] (paredes
anterior y superior) y del ramo auricular del nervio vago [X]
(paredes inferior y posterior). Aferencias sensitivas secundarias
también pueden proceder de un ramo del nervio facial [VII] al
ramo auricular del nervio vago [X].

Membrana timpánica
La membrana timpánica separa el conducto auditivo externo
del oído medio (figs. 8.113 y 8.114). Está en ángulo inclinado
medialmente de craneal a caudal y de posterior a anterior; de
modo que su superficie lateral se orienta inferior y anterior­
mente. Está compuesta por un núcleo de tejido conjuntivo cuya
superficie externa se encuentra tapizada por piel y la interna
por una membrana mucosa. Conducto auditivo externo
La membrana timpánica se inserta en la porción timpánica
del hueso temporal por medio de un anillo fibrocartilaginoso Membrana timpánica Trompa faringotimpánica
existente a lo largo de su reborde periférico. En el centro de la
Fig. 8.113 Oído medio.
membrana se observa una concavidad causada por la inserción

A
Pliegue maleolar Apófisis lateral
posterior (del martillo)

Pliegue maleolar
anterior
Mango
del martillo

Ombligo Triángulo luminoso

Fig. 8.114 Membrana timpánica (oído derecho). A. Esquema. B. Visión otoscópica.


en su superficie interna del extremo inferior del mango del
m artillo, una parte del hueso martillo del oído medio. Este
punto de inserción constituye el ombligo de la membrana
del tímpano.
Durante la exploración otoscópica de la membrana tim­
pánica generalmente puede observarse un reflejo luminoso
brillante anteroinferior al ombligo, denominado triángulo
luminoso.
Superior al ombligo, en una dirección anterior, se observa
la inserción del resto del mango del martillo (fig. 8.114). En
el punto más superior de esta línea de inserción se encuen­
tra un pequeño abultamiento de la membrana timpánica que
se corresponde con la indentación de la apófisis lateral del
martillo sobre la superficie timpánica interna. De esta elevación
parten los pliegues maleolares anterior y posterior. Sobre
la superficie interna de la membrana superior a estos pliegues
la membrana timpánica es delgada y poco tensa (porción
flácida), mientras que el resto de la membrana es gruesa y
tirante (porción tensa).
In erv ació n
Las superficies externa e interna de la membrana timpánica
reciben su inervación a través de varios nervios craneales:
■ La inervación sensitiva de la piel de la superficie externa
de la membrana timpánica depende principalmente del
nervio auriculotemporal, un ramo del nervio mandibu­
lar [V3], con participación adicional del ramo auricular
del nervio vago [X], una pequeña participación de un
ramo del nervio facial [VII] al ramo auricular del nervio
vago [X], y posiblemente un ramo del nervio glosofa­
ríngeo [IX].
■ La inervación sensitiva de la membrana mucosa de la su­
perficie interna de la membrana timpánica depende en su
totalidad del nervio glosofaríngeo [IX].
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Anatomía regional * Oído 8
Conceptos prácticos
Exploración del oído
El órgano de la audición se compone de tres partes:
el oído externo, el oído medio y el oído interno.
La exploración clínica debe incluir la determinación
del nivel de audición y del sentido del equilibrio.
También debe realizarse una exploración otoscópica
o mediante otras técnicas de imagen.
Oído externo
La exploración del oído externo es sencilla. La inspección
del conducto auditivo externo y de la membrana
timpánica requiere el empleo de un otoscopio (fig. 8.114B),
un instrumento que proyecta luz y a través del cual se
percibe una imagen aumentada de dichas estructuras.
La exploración se inicia traccionando suavemente hacia
atrás de la zona posterosuperior de la oreja para alinear
el conducto auditivo externo. En condiciones normales la
membrana timpánica es relativamente translúcida y posee
una coloración grisáceo-rojiza. El mango del martillo es
visible próximo al centro de la membrana. En la posición
de las cinco horas siempre puede observarse un reflejo
luminoso en forma de triángulo.
Oído m ed io y oíd o interno
La valoración del estado del martillo, el yunque
y el estribo durante una exploración del oído medio
requiere el empleo de la RM o de la TC. Deben evaluarse
las relaciones de estos huesecillos en la cavidad del oído
medio así como la presencia de cualquier masa.
La exploración del oído interno también requiere
la práctica de una RM o una TC.
Conceptos prácticos
O ído del nadador
Se trata de una otitis externa, un cuadro doloroso
secundario a la infección del conducto auditivo externo.
Se produce con frecuencia en los nadadores.
957
Cabeza y cuello

Receso epitimpánico
Conceptos prácticos
Conducto auditivo Ventana oval
O ído del surfista
externo
Este cuadro, que es prevalente entre los individuos Oído interno
que nadan o practican surf en aguas frías, consiste en
el desarrollo de una exostosis en el conducto auditivo
externo. La exostosis termina provocando la estenosis
del conducto y reduce la audición en el lado afectado.

Conceptos prácticos
Perforación de la m em brana tim pánica
Las perforaciones de la membrana timpánica (tímpano)
pueden poseer múltiples etiologías, pero las causas más
frecuentes siguen siendo hoy día las de origen infeccioso
y traumático.
La mayoría de las perforaciones timpánicas
tienden a cicatrizar espontáneamente, pero si el tamaño
de la perforación es importante, es precisa su reparación
quirúrgica.
En algunas ocasiones es necesario acceder a la
cavidad del oído medio a través de la membrana
timpánica. Las incisiones deben realizarse por debajo
del tercio superior de ésta, para no lesionar el nervio
cuerda del tímpano que se encuentra a ese nivel. La
mayor irrigación de la porción posterior de la membrana
timpánica determina que el abordaje quirúrgico
estándar sea a través de la zona posteroinferior.
La otitis media (la infección del oído medio) es
un cuadro común y puede terminar provocando la Membrana timpánica Trompa faringotimpánica
perforación del tímpano. La infección puede resolverse
Fig. 8.115 Componentes del oído medio.
generalmente con el uso de antibióticos. Si la infección
persiste, los cambios inflamatorios crónicos pueden
dañar la cadena de huesecillos y otras estructuras del
oído medio y originar un cuadro de sordera.

El oído medio se comunica posteriormente con la región

O ído m edio
El oído medio es una cavidad del hueso temporal, ocupada
por aire y tapizada por una membrana mucosa. Se encuentra
limitado entre la membrana timpánica lateralmente y la pared
lateral del oído interno medialmente. Consta de dos partes
(fig. 8.115):
■ La cavidad tim pánica, inmediatamente contigua a la
membrana timpánica.
■ El receso epitimpánico, superiormente.
mastoidea y anteriormente con la nasofaringe (a través de la
trompa faringotimpánica). Su función principal es la trans­
misión de las vibraciones de la membrana timpánica a través
de la cavidad del oído medio hasta el oído interno, por medio
de tres huesecillos móviles interconectados, situados entre la
membrana timpánica y el oído interno. Estos huesos son el
martillo (en contacto con la membrana timpánica), el yunque
(conectado con el martillo por medio de una articulación sino-
vial) y el estribo (conectado con el yunque por medio de una
articulación sinovial y con la pared lateral del oído interno, por
medio de la ventana oval).
 Anatomía regional * Oído 8

Límites El suelo presenta en ocasiones un grosor mayor debido a la

En el oído medio se distingue un techo, un suelo y unas paredes
anterior, posterior, medial y lateral (fig. 8.116).
P a re d te g m e n ta ria
La pared tegmentaria (techo) del oído medio consiste en una
delgada lámina ósea que separa el oído medio de la fosa craneal
media. Esta capa de hueso es el techo del tímpano, situado en
la superficie anterior de la porción petrosa del hueso temporal.
P a re d yugu lar
La pared yugular (suelo) del oído medio es otra delgada capa
de hueso que separa el oído medio de la vena yugular interna.
presencia de las celdillas mastoideas.
Próximo al borde medial del suelo del oído medio existe una
pequeña abertura a través de la cual el ramo timpánico del
nervio glosofaríngeo [IX] accede al oído medio.
P a re d m em b ran o sa
La pared membranosa (lateral) del oído medio está compuesta
casi por completo por la membrana timpánica. La porción
superior de la pared membranosa del oído medio es la pared
lateral ósea del receso epitimpánico ya que la membrana
timpánica no se extiende superiormente hasta el receso epitim­
pánico.

Prominencia del conducto

Prominencia del conducto semicircular lateral del nervio facial Techo del tímpano

Músculo tensor del tímpano

Entrada
al antro mastoideo Trompa faringotimpánica

Ventana oval

Eminencia piramidal Nervio petroso menor

Ramo del plexo

carotídeo interno
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del tímpano
Plexo simpático

Arteria carótida interna

Nervio cuerda del tímpano

Ramo timpánico del nervio glosofaríngeo [IX]

Nervio facial [VII]
Vena yugular interna

Fig. 8.116 Límites del oído medio derecho. 959

 Cabeza y cuello

P a re d m asto id ea La pared mastoidea se asocia con:

La pared mastoidea (posterior) del oído medio no es una pared
■ La eminencia piramidal, una pequeña elevación a través
totalmente completa. La porción inferior de esta pared es un ta­
de la cual accede al oído medio el tendón del músculo es­
bique óseo que separa la cavidad timpánica de las celdillas mas-
tapedio.
toideas, mientras que superiormente, el receso epitimpánico
■ El orificio de acceso al oído medio del nervio cuerda del
se continúa con la entrada al antro mastoideo (figs. 8.116
tímpano, un ramo del nervio facial [VII].
y 8.117).

P a re d a n te rio r
La pared anterior del oído medio tampoco es una pared
completa. Su porción inferior es una delgada lámina ósea
que separa la cavidad timpánica de la arteria carótida in­
A terna. Superiormente la pared está incompleta debido a la
presencia de:

■ Una gran abertura para la entrada de la trompa faringotim-

pánica al oído medio.
■ Una abertura de menor tamaño para el conducto del mús­
culo tensor del tímpano.

El orificio por el que el nervio cuerda del tímpano aban­

dona el oído medio también se encuentra en esta pared
(fig. 8.116).

P a re d la b erín tica
La pared laberíntica (medial) del oído medio es a su vez la pared
lateral del oído interno. En esta pared destaca un abultamiento
B redondeado (el promontorio), producido por la espiral basal
de la cóclea, una estructura del oído interno relacionada con
la audición (fig. 8.116).
En la membrana mucosa que tapiza el promontorio se en­
cuentra un plexo nervioso (el plexo timpánico), compuesto
principalmente por fibras del ramo timpánico del nervio gloso­
faríngeo [IX] y del plexo carotídeo interno. El plexo timpánico
inerva la membrana mucosa del oído medio, la región mas­
toidea y la trompa faringotimpánica.
Además, un ramo del plexo timpánico (el nervio petroso
menor) abandona el promontorio y el oído medio, discurre a
través de la superficie anterior del peñasco del hueso temporal,
y abandona la fosa craneal media a través del agujero oval para
introducirse en el ganglio ótico. En la pared laberíntica también
se encuentran dos orificios, las ventanas oval y redonda, y dos
elevaciones prominentes (fig. 8.116):

■ La ventana oval, una estructura posterosuperior al pro­

montorio, es el punto de apoyo de la base del estribo, el
último elemento de la cadena de huesecillos que transfiere
las vibraciones iniciadas en la membrana timpánica hasta
la cóclea en el oído interno.
■ La ventana redonda es una estructura posteroinferior al
promontorio.
■ En la pared medial, posterosuperior a la ventana oval, se en­
Fig. 8.117 Antro mastoideo y hueso circundante. A. Esquema. cuentra la prominencia del conducto del nervio facial,
B. TC de alta resolución del oído izquierdo (porción petrosa un relieve óseo producido por el recorrido del conducto del
960 del hueso temporal).
nervio facial [VII] en el hueso temporal.
 Anatomía regional * Oído 8

■ Por encima y posterior a la prominencia del conducto del Conducto auditivo externo
nervio facial se observa un relieve óseo de mayor tamaño (la Martillo
prominencia del conducto semicircular lateral) pro­ Oído medio
ducido por el conducto semicircular lateral, una estructura
encargada de la detección del movimiento. Oído interno

Región mastoidea
La entrada al antro mastoideo se encuentra posterior al receso
epitimpánico del oído medio (fig. 8.117).
El a n tro m astoideo es una cavidad que se continúa
con una serie de oquedades neumáticas (las celdillas mas-
toideas) repartidas por toda la región mastoidea del hueso
temporal, incluida la apófisis mastoides. La separación entre
el antro mastoideo y la fosa craneal media, superior a éste,
se realiza tan sólo por la delgada lámina ósea del techo del
tímpano.
La membrana mucosa que reviste las celdillas mastoideas es Membrana timpánica
la misma membrana mucosa que tapiza el resto del oído medio.
Por tanto, las infecciones del oído medio pueden extenderse
fácilmente a la región mastoidea.

Trompa faringotimpánica

Conceptos prácticos Nasofaringe

M astoiditis Fig. 8.118 Trompa faringotimpánica.

La infección del antro mastoideo y de las celdillas
mastoideas suele ser secundaria a una infección del
oído medio. Las celdillas mastoideas proporcionan un
excelente medio de cultivo a los gérmenes causantes de
las infecciones. También puede producirse una infección
del hueso (osteomielitis), que puede extenderse hacia la
fosa craneal media.
El drenaje de la colección purulenta de las celdillas La abertura de la porción ósea es claramente visible en la
mastoideas puede realizarse a través de diversos superficie inferior del cráneo, en la unión entre la porción pe­
abordajes. Siempre debe extremarse la precaución para trosa y la escama del hueso temporal, inmediatamente por
no dañar la pared mastoidea del oído medio y evitar detrás del agujero oval y del agujero espinoso.
lesionar el nervio facial [VII]. Cualquier fractura de la
tabla interna de la cavidad craneal permite la entrada Vasos
de bacterias, con el riesgo de desarrollar una
La irrigación arterial de la trompa faringotimpánica procede de
meningitis.
diversas fuentes. La arteria faríngea ascendente (una rama
de la arteria carótida externa) proporciona varias ramas y la
arteria maxilar emite dos ramas (la arteria meníngea media y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la arteria del conducto pterigoideo).

Trompa faringotimpánica
La trompa faringotimpánica comunica el oído medio con
la nasofaringe (fig. 8.1 1 8 ), igualando la presión a ambos
lados de la membrana timpánica. En el oído medio, su aber­
tura se localiza en la pared anterior, desde donde se extien­
de hacia abajo, adentro y adelante hasta alcanzar la naso-
faringe, por detrás del meato inferior de la cavidad nasal. Se
compone de:
■ Una porción ósea (el tercio más cercano al oído medio).
■ Una porción cartilaginosa (los dos tercios restantes).
El drenaje venoso de la trompa faringotimpánica se realiza
por medio del plexo venoso pterigoideo de la fosa infratem-
poral.
In erv ació n
La inervación de la membrana mucosa que tapiza la trompa
faringotimpánica depende principalmente del plexo timpánico,
ya que es la misma mucosa que tapiza la cavidad timpánica, la
superficie interna de la membrana timpánica, el antro mas­
toideo y las celdillas mastoideas. La principal contribución a
este plexo la realiza el nervio timpánico, un ramo del nervio ^
glosofaríngeo [IX].
Cabeza y cuello

Huesecillos del oído
Los huesecillos del oído medio son el martillo, el yunque y el
estribo. Forman una cadena ósea que atraviesa el oído medio
desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído
interno (fig. 8.119).
Los músculos asociados con los huesecillos modulan el
movimiento de éstos durante la transmisión de las vibraciones.
M artillo
El martillo es el huesecillo de mayor tamaño y se encuentra
unido a la membrana timpánica. En su anatomía destacan la
cabeza, el cuello, las apófisis anterior y lateral, y el manu­
brio (fig. 8.119). La cabeza del martillo es la porción superior
redondeada que se encuentra en el receso epitimpánico. Su
superficie posterior se articula con el yunque.
Por debajo de la cabeza se encuentra un cuello estrecho y
más hacia abajo se observan las apófisis anterior y lateral:

■ La apófisis anterior se encuentra unida a la pared anterior

del oído medio a través de un ligamento.
■ La apófisis lateral se une a los pliegues maleolares anterior
y posterior de la membrana timpánica.

El mango del martillo es una prolongación inferior que surge

por debajo de las apófisis anterior y lateral y se encuentra unido
a la membrana timpánica.

Fig. 8.119 Huesecillos del oído. A. Martillo. B. Yunque. C. Estribo.

Martillo Yunque

Músculo tensor del tímpano

Tendón del músculo

estapedio
Em inencia piramidal
Vi'
ff.fr *■ Base del estribo

Trompa faringotimpánica

Membrana timpánica

Fig. 8.120 Músculos asociados a los huesecillos del oído (oído derecho).
 Anatomía regional * Oído 8

Yunque La inervación del músculo tensor del tímpano depende de

El yunque es el segundo hueso de la cadena de huesecillos. Se
compone de tres partes: el cuerpo, la ram a larga y la ram a
corta (fig. 8.119).
■ El cuerpo voluminoso del yunque se articula con la cabeza
del martillo y se localiza en el receso epitimpánico.
■ La rama larga se extiende hacia abajo a partir del cuer­
po, paralela al mango del martillo, y termina dirigiéndose
medialmente para articularse con el estribo.
■ La rama corta se dirige posteriormente y se une mediante un
ligamento a la zona superior de la pared posterior del oído
medio.
E strib o
El estribo es el componente más medial de la cadena de hue­
secillos y se encuentra apoyado sobre la ventana oval. En su
anatomía se distinguen la cabeza, las ramas anterior y pos­
terior y la base del estribo (fig. 8.119):
un ramo del nervio mandibular [V3].
La contracción del músculo tensor del tímpano tracciona del
mango del martillo en dirección medial y tensa la membrana
timpánica, por lo que disminuye la fuerza de las vibraciones en
respuesta a los ruidos fuertes.
M úsculo estapedio
El músculo estapedio es un músculo muy pequeño que se ori­
gina en el interior de la eminencia piramidal, una pequeña
proyección de la pared mastoidea del oído medio (fig. 8.120).
Su tendón emerge del ápex de la eminencia piramidal y se dirige
hacia delante para insertarse en la superficie posterior del cuello
del estribo.
El músculo estapedio recibe su inervación de un ramo del
nervio facial [VII].
La contracción del músculo estapedio, por lo general en res­
puesta a los ruidos fuertes, tracciona del estribo posteriormente
e impide la oscilación excesiva.

■ La cabeza del estribo se dirige lateralmente y se articula con Vasos

la rama larga del yunque.
■ Las dos ramas se separan entre sí y se unen a la base oval.
■ La base del estribo se apoya sobre la ventana oval de la pared
laberíntica del oído medio.
M úsculos aso ciad o s a los h u esecillo s
Los músculos que se asocian con los huesecillos del oído me­
dio son el músculo tensor del tímpano y el músculo estapedio
(fig. 8.120 y tabla 8.10).
M úsculo te n so r del tím p an o
La irrigación arterial de las estructuras del oído medio posee
numerosas fuentes:
■ Las dos ramas más importantes son la ram a timpánica
de la arteria maxilar y la ram a m astoidea de la arteria
auricular posterior u occipital.
■ La arteria meníngea media, la arteria faríngea ascenden­
te, la arteria del conducto pterigoideo y las ramas timpáni­
cas de la arteria carótida interna proporcionan ramas
más pequeñas.

El músculo tensor del tímpano se aloja en un conducto óseo
existente por encima de la trompa faringotimpánica. Se origina
en la porción cartilaginosa de la trompa faringotimpánica, el
ala mayor del esfenoides y en su propio conducto óseo. Se dirige
a través de su conducto óseo en dirección posterior, finalizando
por medio de un tendón redondeado que se inserta en la porción
superior del manubrio del martillo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El drenaje venoso del oído medio se realiza a través del plexo
venoso pterigoideo y del seno petroso superior.
Inervación
El plexo timpánico inerva la membrana mucosa que reviste
las paredes y las estructuras del oído medio así como la región
mastoidea y la trompa faringotimpánica. El plexo timpánico se

Tabla 8.10 Músculos del oído medio

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Tensor del tímpano Porción cartilaginosa de la
trompa faringotimpánica,
ala mayor del esfenoides
y en su propio conducto óseo
Estapedio Interior de la eminencia
piramidal
Porción superior del mango
del martillo
Cuello del estribo
Ramo del nervio La contracción tracciona
mandibular [V3] del manubrio del martillo
medialmente tensando la
membrana timpánica
Ramo del nervio facial [VII] La contracción tracciona
del estribo posteriormente
evitando una oscilación
excesiva
963
 Cabeza y cuello

Prominencia del conducto del nervio facial

Estribo
Músculo tensor del tímpano

Prominencia
Nervio petroso menor
del conducto
semicircular lateral

Plexo timpánico

Ventana redonda

Trompa faringotimpánica

Ramo del plexo carotídeo interno

(nervio caroticotim pánico)
Nervio timpánico
(ramo del nervio glosofaríngeo [IX])
Promontorio

Fig. 8.121 Inervación del oído medio.

encuentra formado por el nervio timpánico, ramo del nervio

glosofaríngeo [IX], y por ramos del plexo carotídeo interno y se
localiza sobre la mucosa que tapiza el promontorio, el abulta-
miento redondeado que se observa en la pared laberíntica del
oído medio (fig. 8.121).
El nervio glosofaríngeo [IX] emite el nervio timpánico cuan­
do sale del cráneo por el agujero yugular. Este ramo vuelve a
penetrar en el cráneo a través de un pequeño orificio y realiza
un recorrido intraóseo hasta alcanzar el oído medio.
El nervio timpánico forma el plexo timpánico junto a ra­
mos del plexo nervioso que rodea a la arteria carótida interna
(nervios caroticotim pánicos), en la membrana mucosa
que tapiza el promontorio del oído medio. Los ramos del plexo
timpánico inervan las membranas mucosas del oído medio,
incluyendo la trompa faringotimpánica y la región mastoidea.
El plexo timpánico también emite un ramo importante (el
nervio petroso menor), que suministra fibras parasimpáticas
preganglionares al ganglio ótico (fig. 8.121).
Agujero oval
El nervio petroso menor abandona la región del promon­
torio, sale del oído medio y discurre a través de la porción
petrosa del hueso temporal, abandonándola por su superficie Surco y agujero del
nervio petroso mayor
anterior, a través de un orificio que se encuentra por debajo
del agujero del nervio petroso mayor (fig. 8.122). Continúa
diagonalmente por la superficie anterior del hueso temporal, Surco y agujero del
antes de abandonar la fosa craneal media a través del agujero nervio petroso menor
ry.r a oval. Una vez en el exterior del cráneo, se introduce en el gan-
yo4 . , Fig. 8.122 Surcos y agujeros de los nervios petrosos mayor y menor,
glio otico.
 Anatomía regional * Oído 8

O ído interno
El oído interno está formado por una serie de cavidades óseas (el
laberinto óseo), así como por los conductos membranosos y
los sacos (el laberinto membranoso) presentes en su interior.
Todas estas estructuras se encuentran en la porción petrosa del
hueso temporal, entre el oído medio lateralmente y el conducto
auditivo interno medialmente (figs. 8.123 y 8.124).
El laberinto óseo se compone del vestíbulo, los tres conduc­
Conducto
tos semicirculares y la cóclea (fig. 8.124). Estas cavidades
semicircular
óseas están revestidas de periostio y contienen un líquido trans­ anterior
parente (la perilinfa).
El laberinto membranoso se encuentra suspendido en la
perilinfa, sin llegar a ocupar todo el espacio del laberinto óseo,
y se compone de los conductos semicirculares, el conducto
coclear, y dos sacos (el utrículo y el sáculo). Estas estructuras
membranosas están ocupadas por endolinfa.
Los componentes del oído interno transportan al cerebro la Cóclea
información relacionada con la audición y el equilibrio:
Nervio
vestibulococlear
■ El conducto coclear es el órgano de la audición. [VIII]
■ Los conductos semicirculares, el utrículo y el sáculo son los Conducto
órganos del equilibrio. semicircular
posterior

Conducto semicircular lateral

Fig. 8.123 Situación del oído interno en el hueso temporal.

onducto semicircular
- Nervio facial [VII]

■ixeivio vestibular
Ganglio vestibular

Meato acústico interno

Nervio facial [VII]

Nervio
vestibulococlear [VIII]
Vestíbulo
Nervio coclear

Membrana timpánica
Cóclea
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Conducto coclear

965

Fig. 8.124 Oído interno.

 Cabeza y cuello

El nervio encargado de estas funciones es el nervio ves- dos tercios de circunferencia conectada por ambos extremos
tibulococlear [VIII], que se divide en una porción vestibular al vestíbulo y con uno de los extremos dilatado para formar la
(equilibrio) y otra coclear (audición) después de su entrada al ampolla. La orientación de los conductos es tal que cada uno
conducto auditivo interno (fig. 8.124). forma un ángulo recto con los otros dos.

Laberinto óseo C óclea

El vestíbulo, en cuya pared lateral se encuentra la ventana oval,
es la porción central del laberinto óseo (fig. 8.12 5). Se comunica
anteriormente con la cóclea y posterosuperiormente con los
conductos semicirculares.
Del vestíbulo parte un conducto estrecho (el acueducto
vestibular), que atraviesa el hueso temporal hasta abrirse en
la superficie posterior de la porción petrosa del hueso temporal.
C o n d u cto s se m icircu lares
Los conductos semicirculares anterior, posterior y lateral
(fig. 8.125) se proyectan en dirección posterosuperior desde el
vestíbulo. Cada uno de los conductos describe un recorrido de
La cóclea es una estructura ósea que se proyecta en dirección
anterior desde el vestíbulo. Estructuralmente consiste en una
espiral ósea que da dos vueltas y media o dos vueltas y tres
cuartos alrededor de una columna ósea central (el modiolo).
Esta disposición origina una estructura de forma cónica, con
una base (base de la cóclea) orientada posteromedialmente
y un ápex anterolateral (fig. 8.126). De este modo, la gran base
del modiolo se sitúa próxima al conducto auditivo interno, por
donde entran los ramos de la porción coclear del nervio ves-
tibulococlear [VIII].
A lo largo de toda la longitud del modiolo se proyecta la­
teralmente una fina lámina ósea (la lámina del modiolo o

Conducto óseo y membranoso

semicircular lateral conducto óseo y membranoso
Conducto óseo y membranoso
semicircular posterior semicircular anterior
, ai i------ Acueducto vestibular
Duramadre

Sáculo

Ampoll
Utr cu o
Estribo sobre la
ventana oval
Helicotrema

— Cóclea
Membrana timpánica
Rampa
vestibular
Conducto
coclear

timpamca

Ventana redonda

Apertura del canalículo coclear

Trompa faringotimpánica

966 Fig. 8.125 Laberinto óseo.

 Anatomía regional * Oído 8

lám ina espiral). El conducto coclear, un componente del
laberinto membranoso, da vueltas alrededor del modiolo y
se mantiene en su situación central mediante su unión a la
lámina del modiolo.
El conducto coclear, unido periféricamente a la pared exter­
na de la cóclea, da lugar a dos conductos (la rampa vestibular
y la rampa timpánica), que se continúan a lo largo de la cóclea
y se comunican entre sí en el ápex, por medio de una hendidura
estrecha (el helicotrema):
■ La rampa vestibular se comunica con el vestíbulo.
■ La rampa timpánica se encuentra separada del oído medio
por la membrana timpánica secundaria, que cubre la ven­
tana redonda (fig. 8.127).

Por último, cerca de la ventana redonda existe un peque­

ño conducto (el canalículo coclear) que atraviesa el hueso
temporal y se abre en su superficie inferior, en la fosa craneal
posterior; comunicando la cóclea ocupada por perilinfa con el
espacio subaracnoideo (fig. 8.127).

Laberinto membranoso
El laberinto membranoso es un sistema continuo de conductos y
sacos localizados en el interior del laberinto óseo. Está ocupado
por la endolinfa y separado del periostio, que tapiza las paredes
del laberinto óseo por la perilinfa.
Se compone de dos sacos (el utrículo y el sáculo) y cuatro
conductos (los tres conductos semicirculares y el conducto
coclear). El laberinto membranoso participa en el sentido de la
audición y del equilibrio:

■ El utrículo, el sáculo y los tres conductos semicirculares

Lámina del modiolo Nervio coclear Ganglio espiral forman parte del aparato vestibular (es decir, son los órganos
del equilibrio).
Fig. 8.126 Cóclea.
■ El conducto coclear es el órgano de la audición.

Conducto semicircular lateral Ampolla

Conducto semicircular anterior
Conducto semicircular posterior
-------- Saco y conducto endolinfático

Duramadre

Sáculo

Utrículo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Helicotrema

Estribo sobre la ventana oval

Conducto utriculosacular
Ventana redonda Rampa vestibular
Conducto coclear
Rampa timpánica
Apertura del
canalículo coclear

Fig. 8.127 Laberinto membranoso. 967

 Cabeza y cuello

La organización general de los componentes del laberinto la rampa timpánica). El conducto coclear mantiene su posición
membranoso es la siguiente (fig. 8.127): mediante una inserción central a la delgada lámina ósea que
se extiende a partir del modiolo (el eje óseo central de la có­
■ El conducto coclear se localiza en el interior de la cóclea del clea), y otra unión periférica a la pared externa de la cóclea
laberinto óseo, en la región anteriormente. (fig. 8.128).
■ Los tres conductos semicirculares se alojan en el interior Por tanto, en el conducto coclear, de morfología triangular,
de los tres conductos semicirculares del laberinto óseo, pos­ se distinguen:
teriormente.
■ El utrículo y el sáculo se encuentran en la zona central del ■ Una pared externa en contacto con el hueso de la cóclea,
vestíbulo del laberinto óseo. que consiste en un engrosamiento perióstico tapizado por
epitelio (el ligamento espiral).
O rganos del equilibrio ■ Un techo (la mem brana de la superficie vestibular),
De los seis componentes del laberinto membranoso, cinco se compuesto por una membrana de tejido conjuntivo tapi­
encargan del sentido del equilibrio. Estos elementos son dos zada a ambos lados por epitelio, encargada de separar la
sacos (el utrículo y el sáculo) y tres conductos (los conductos endolinfa del conducto coclear de la perilinfa de la rampa
semicirculares anterior, posterior y lateral). vestibular.
■ Un suelo, que separa la endolinfa del conducto coclear de la
U trículo, sáculo y co n d u cto en dolin fático perilinfa de la rampa timpánica y consiste en el borde libre
de la lámina del modiolo y una membrana (la membrana
El utrículo es el mayor de los dos sacos. Su morfología es oval,
basilar) que se extiende desde dicho borde libre hasta una
alargada e irregular y se aloja en la porción posterosuperior del
extensión del ligamento espiral que cubre la pared coclear
vestíbulo del laberinto óseo.
externa.
Los tres conductos semicirculares, de menor tamaño que los
conductos óseos en los que se alojan, desembocan en el utrículo
y poseen una morfología similar. En uno de sus extremos se
observa una dilatación o ampolla.
El sáculo es un saco redondeado de menor tamaño, locali­
zado en la región anteroinferior del vestíbulo del laberinto óseo
(fig. 8.127). El conducto coclear desemboca en el sáculo.
El conducto utriculosacular interrelaciona a todos los
componentes del laberinto membranoso y conecta el sáculo Rampa vestibular
con el utrículo. De este conducto se desprende el conducto
endolinfático, que penetra en el acueducto vestibular (un Membrana vestibular
conducto que atraviesa el hueso temporal) y emerge en la fosa
craneal posterior, en la superficie posterior de la porción petrosa
del hueso temporal. En esta región el conducto endolinfático
aumenta de tamaño y da lugar a una bolsa extradural, el saco
endolinfático, encargado de la reabsorción de la endolinfa.

R eceptores sensoriales

Desde un punto de vista funcional, los receptores sensoriales

encargados del equilibrio se organizan de un modo especial en
cada uno de los elementos del aparato vestibular. En el sáculo
y en el utrículo estos órganos sensoriales son la mácula del
sáculo y la m ácula del utrículo respectivamente; y en la
ampolla de cada uno de los tres conductos semicirculares se
organizan en las crestas.
El utrículo responde a la aceleración vertical y a la cen­
trífuga; y el sáculo a la aceleración lineal. Por el contrario, los
receptores de los tres conductos semicirculares responden a
todo tipo de movimiento con independencia de su dirección.

O rgano de la au d ició n Órgano espiral Lámina del modiolo

C o nd ucto coclear
Membrana basilar Rampa timpánica
El conducto coclear se sitúa en el centro de la cóclea del labe­
968 Fig. 8.128 Laberinto membranoso, sección transversal.
rinto óseo, y la divide en dos conductos (la rampa vestibular y

El órgano espiral u órgano de la audición se apoya sobre
la membrana basilar y se proyecta hacia la cavidad cerrada y
ocupada por endolinfa del conducto coclear (fig. 8.128).
Vasos
La irrigación arterial del oído interno es doble, diferenciándose
los vasos que irrigan el laberinto óseo y los vasos del laberinto
membranoso.
El laberinto óseo recibe su irrigación de las mismas arterias
que irrigan el hueso temporal adyacente, entre las que se
incluyen una rama timpánica anterior de la arteria maxilar,
una rama estilomastoidea de la arteria auricular posterior
y una rama petrosa de la arteria meníngea media.
El laberinto membranoso recibe su irrigación por medio
de la a rte ria laberín tica, que puede ser bien rama de la
arteria cerebelosa anteroinferior o bien ser una rama directa
de la arteria basilar; con independencia de su origen, se
introduce por el conducto auditivo interno junto al nervio
facial [VII] y al nervio vestibulococlear [VIII], y acaba divi­
diéndose en:
■ Una ram a coclear, que atraviesa el modiolo e irriga el
conducto coclear.
■ Una o dos ramas vestibulares, que irrigan el aparato ves­
tibular.
El drenaje venoso del laberinto membranoso se realiza por
medio de las venas vestibulares y cocleares que acompañan a
sus arterias homologas. El conjunto de venas se reúnen para
formar la vena laberíntica, que termina por drenar en el seno
petroso inferior o en el seno sigmoideo.
Inervación
El nervio vestibulococlear [VIII] transporta las fibras aferentes
especiales encargadas de la audición (el componente coclear)
y del equilibrio (el componente vestibular). Abandona el hue­
so temporal por el conducto auditivo interno, cruza la fosa
craneal posterior y alcanza la superficie lateral del tronco del
encéfalo, introduciéndose entre la protuberancia y el bulbo
raquídeo.
El nervio vestibulococlear se divide en el interior del hueso
temporal, en el extremo distal del conducto auditivo inter­
no, en:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ El nervio coclear.
■ El nervio vestibular.
El nervio vestibular se dilata y da lugar al ganglio vestibu­
lar antes de producirse su división en sus porciones superior
e inferior, que se distribuyen a lo largo de los tres conductos
semicirculares, el utrículo y el sáculo (v. fig. 8.124).
El nervio coclear se introduce por la base de la cóclea y as­
ciende a través del modiolo. Las células ganglionares del nervio
coclear se encuentran en el ganglio espiral, en la base de la
lámina del modiolo, a medida que asciende en espiral alrededor
del modiolo (fig. 8.126). Los ramos del nervio coclear atraviesan
Anatomía regional * Oído 8
la lámina del modiolo para inervar los receptores del órgano
espiral.
El n erv io facial [VII] en el h u eso tem p o ral
El nervio facial [VII] posee una relación estrecha con el nervio
vestibulococlear [VIII] cuando se introduce por el conducto
auditivo interno del hueso temporal. Durante su recorrido a
través del hueso temporal, su trayectoria y la de algunos de
sus ramos se relacionan directamente con los oídos medio e
interno.
El nervio facial [VII] se introduce en el conducto auditivo
interno de la porción petrosa del temporal (fig. 8.129A) junto
al nervio vestibulococlear y la arteria laberíntica.
Tras alcanzar el extremo distal del conducto auditivo inter­
no, el nervio facial [VII] se introduce en el conducto del nervio
facial y continúa lateralmente entre los oídos medio e interno.
En esta región, el nervio facial [VII] se dilata, originando el
ganglio geniculado, y se curva posterior y lateralmente.
Durante su trayecto a lo largo del conducto del nervio facial, el
nervio realiza un cambio brusco de dirección, dirigiéndose casi
vertical hacia abajo y abandona el cráneo a través del agujero
estilomastoideo (fig. 8.129A).
Ramos
Nervio p etroso mayor. El nervio facial [VII] emite su primer
ramo, el nervio petroso mayor, en el ganglio geniculado
(fig. 8.129A ). El nervio petroso mayor abandona el ganglio
geniculado, discurre anteromedialmente a través del hueso
temporal y emerge por el orificio del nervio petroso mayor
situado en la superficie anterior de la porción petrosa del hueso
temporal (v. fig. 8.122). El nervio petroso mayor transporta
fibras parasimpáticas preganglionares hasta el ganglio pterigo­
palatino.
Después de producirse el cambio brusco de dirección, la
situación del nervio facial [VII] queda reflejada en la pared
medial del oído medio por un abultamiento (v. fig. 8.121).
Nervio d el m úsculo e s ta p ed io y nervio cu erda d e l tím p a­
no. El nervio facial [VE], próximo al inicio de su descenso ver­
tical, emite el nervio del músculo estapedio (fig. 8.129), un pe­
queño ramo que inerva el músculo estapedio; y justo antes
de abandonar el cráneo emite el nervio cuerda del tímpano.
El nervio cuerda del tímpano no abandona el hueso temporal
inmediatamente, sino que asciende para introducirse en el
oído medio a través de su pared posterior. Durante su recorrido
pasa cerca de la región superior de la membrana timpánica,
entre el martillo y el yunque (fig. 8.129B). Abandona el oído
medio a través de un conducto que desemboca en la fisura
petrotimpánica y, después de abandonar el cráneo a través
de esta fisura, se une al nervio lingual en la fosa infratem-
poral.
Transmisión del sonido
Las ondas acústicas que penetran por el conducto auditivo
969
externo alcanzan la membrana timpánica y la desplazan
 Cabeza y cuello

Ganglio geniculado

Nervio facial [VII]

Conducto auditivo interno

Nervio petroso mayor

Nervio
del músculo
estapedio

Cuerda del tímpano

Oído medio

Agujero estilomastoideo
Yunque

Cuerda del tímpano

Membrana timpánica

Fig. 8.129 A. Nervio facial en el hueso temporal. B. Cuerda del tímpano en el hueso temporal.

970

medialmente (fig. 8.130). El manubrio del martillo, unido
a la membrana timpánica, también se mueve medialmente,
mientras que su cabeza se desplaza lateralmente. Como la
cabeza del martillo se articula con la del yunque, esta última
también es desplazada lateralmente, a la vez que su rama
larga es empujada medialmente. La rama larga del yunque
se articula con el estribo, que también es desplazado medial­
mente. Por último, el desplazamiento de la base del estribo se
transmite a la ventana oval, que a su vez también es empujada
medialmente.
De este modo la onda acústica de gran amplitud y baja
intensidad que hace vibrar a la membrana timpánica se trans­
forma en una vibración de baja amplitud e intensidad alta en
la ventana oval, que en último término genera una onda en el
fluido que llena la rampa vestibular de la cóclea.
Martillo Yunque
Conducto auditivo externo
Membrana timpánica
Ventana redonda
Fig. 8.130 Transmisión del sonido.
Anatomía regional • Oído
La onda generada en la perilinfa de la rampa vestibular se
desplaza por la cóclea y produce un abultamiento hacia fuera
de la membrana timpánica secundaria que cubre la ventana re­
donda en el extremo inferior de la rampa timpánica (fig. 8.130).
El resultado es la vibración de la membrana basilar, que a su vez
estimula a las células receptoras del órgano espiral.
Las células receptoras envían los impulsos de vuelta al
encéfalo a través de la porción coclear del nervio vestibuloco-
clear [VIII], donde son interpretadas como sonido.
Si los sonidos son demasiado fuertes y producen un movi­
miento excesivo de la membrana timpánica, el músculo tensor
del tímpano (insertado en el martillo) y/o el músculo estapedio
(insertado en el estribo) se contraen para reducir las vibraciones
en los huesecillos y disminuir la intensidad de las vibracio­
nes que alcanzan la ventana oval.
Helicotrema Nervio vestibulococlear [VIII]
Conducto coclear
Órgano espiral
Rampa timpánica
Cabeza y cuello

FOSAS TEMPORAL E INFRATEMPORAL
Las fosas temporal e infratemporal son dos espacios interconec-
tados de la región lateral de la cabeza (fig. 8.131). Sus límites
están formados por huesos y por tejidos blandos.
La fosa temporal, superior a la fosa infratemporal, se en­
cuentra por encima del arco cigomático y se comunica con la
fosa infratemporal a través del espacio existente entre el arco
cigomático lateral y la superficie del cráneo, medialmente.
La fosa infratemporal es un espacio en forma de cuña,
profundo al músculo masetero y a la rama de la mandíbula.
Está atravesada por las estructuras que viajan entre la cavidad
craneal, el cuello, la fosa pterigopalatina, el suelo de la cavi­
dad oral, el suelo de la órbita, la fosa temporal y las regiones
superficiales de la cabeza.
De los cuatro músculos de la masticación (el masetero,
el temporal, el pterigoideo medial y el pterigoideo lateral)
que mueven la mandíbula por medio de la articulación tem­
poromandibular, uno (el masetero) es lateral a la fosa in-
fratemporal, dos (los músculos pterigoideos lateral y medial)
se encuentran en la fosa infratemporal, y uno ocupa la fosa
temporal.

Fosa mandibular Fosa temporal

Tubérculo articular Surco de la arteria
Arco cigomático temporal media

Cresta
supramastoidea

Conducto auditivo
externo
Fosa infratemporal

Músculo masetero Rama de la mandíbula

Fig. 8.131 Fosas temporal e infratemporal.

 Anatomía regional • Fosas temporal e infratemporal 8

Estructura ósea ■ La cresta supramastoidea, orientada transversalmente,

Los huesos que contribuyen de manera importante a limitar las
fosas temporal e infratemporal son el temporal, el cigomático,
el esfenoides, el maxilar y la mandíbula (figs. 8.132 y 8.133).
El hueso frontal y el hueso parietal participan en menor
medida.
Hueso temporal
La escama del hueso temporal forma parte de la estructura ósea
de las fosas temporal e infratemporal.
La porción timpánica del hueso temporal forma el ángulo
posteromedial del techo de la fosa infratemporal, y también
participa, junto al cóndilo de la mandíbula, en la articulación
temporomandibular.
La superficie lateral de la escama del hueso temporal forma
la pared medial de la fosa temporal y en ella se distingue los
siguientes elementos:
se extiende posteriormente desde la base de la apófisis cigo­
mática y forma el límite posteroinferior de la fosa temporal.
■ El surco de la arteria temporal media, una rama de la
arteria temporal superficial orientado verticalmente.
En la articulación temporomandibular, situada en el borde
inferior de la raíz de la apófisis cigomática, participan el tubér­
culo articular y la fosa mandibular, dos estructuras elongadas
de medial a lateral. Posterior a la fosa mandibular se encuentra
el conducto auditivo externo. La porción timpánica del hueso
temporal es una lámina ósea, lisa y cóncava, que se curva infe­
riormente desde la zona posterior de la fosa mandibular y forma
parte de la pared del conducto auditivo externo.
Entre las porciones timpánica y escamosa del hueso tem­
poral se observa en la visión inferior una clara fisura timpa-
noescamosa. Medialmente, un pequeño fragmento óseo de la
porción petrosa del hueso temporal se introduce en la fisura y

Escama
del hueso
Agujero temporal Agujero espinoso

Ala mayor mandibular

del esfenoides
Hueso frontal
Apófisis frontal Surco de la arteria
del hueso cigomático temporal media
Agujero Cresta supramastoidea
cigomaticotemporal
(sobre la superficie Conducto auditivo
interna del hueso externo
cigomático)
Agujero
Fisura
cigomaticofacial
timpanomastoidea
Fosa
pterigopalatina
Superficie infratemporal
del maxilar Apófisis mastoides
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Apófisis maxilar
del hueso cigomático
Hueso cigomático Fisura petrotimpánica
Agujero alveolar
Lámina timpánica
Espina del esfenoides
Superficie
posterior del maxilar Apófisis estiloides
Fisura pterigomaxilar (que conduce
Hueso palatino a la fosa pterigopalatina)

Lámina lateral de la apófisis Gancho de Lámina lateral de la apófisis

pterigoides del hueso esfenoides la pterigoides pterigoides del hueso esfenoides

Fig. 8.132 Elementos óseos de las fosas temporal e infratemporal. 973

 Cabeza y cuello

Superficie superior
Cuerpo
Agujero mentoniano
B Fosita pterigoidea
Escotadura mandibular
Cóndilo
Cuello
Rugosidades para la inserción
del músculo pterigoideo medial
Fig. 8.133 Mandíbula. A. Visión lateral del lado izquierdo.
B. Visión medial del lado izquierdo.
Apófisis condilar fosa infratemporal y la pared medial de la fosa temporal, res­
pectivamente.
La marcada angulación existente entre las superficies lateral
e inferior del ala mayor da lugar a la cresta infratemporal
(fig. 8.132).
En la base de las alas mayores existen dos orificios (el agujero
oval y el agujero espinoso) a través de los cuales pasan el nervio
Rama
mandibular [V3] y la arteria meníngea media, respectivamente,
en su discurrir entre la fosa craneal media y la fosa infratempo-
ral. Además, en la base del ala mayor del esfenoides, anterior
y medial al agujero oval, existen uno o más pequeños agujeros
emisarios esfenoidales que permiten el paso de venas emisarias
entre el plexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal y el
seno cavernoso de la fosa craneal media.
Borde inferior La espina del esfenoides sirve de inserción al extremo
craneal del ligamento esfenomandibular. Se trata de una estruc­
tura irregular del ala mayor del esfenoides, medial al agujero
espinoso, que se proyecta verticalmente hacia abajo.
La lámina lateral de la apófisis pterigoides es una lámina
ósea orientada verticalmente que se proyecta posterolateral-
Apófisis coronoides mente (fig. 8.132). Sus superficies lateral y medial sirven de
Agujero mandibular inserción para los músculos pterigoideos lateral y medial, res­
pectivamente.
Língula
milohioideo
milohioidea
Maxilar
La superficie posterior del maxilar forma parte de la pared
anterior de la fosa infratemporal (fig. 8.132). Esta superficie
posee un orificio para el nervio y los vasos alveolares postero-
superiores. Su borde superior es el límite inferior de la fisura
orbitaria inferior.
Hueso cigomático
El hueso cigomático posee una morfología cuadrangular y
origina la prominencia ósea palpable en la mejilla. En él se
distinguen:

■ La apófisis maxilar, que se extiende anteromedialmente

forma la fisura petrotimpánica entre dicho fragmento y la
porción timpánica (fig. 8.132).
El nervio cuerda del tímpano abandona el cráneo y accede
a la fosa infratemporal a través del extremo medial de la fisura
petrotimpánica.
Hueso esfenoides
Las partes del hueso esfenoides que contribuyen a la estructura
ósea de la fosa infratemporal son la lámina lateral de la apófisis
pterigoides y el ala mayor (fig. 8.132). El ala mayor del esfenoi­
des también contribuye a la formación de la pared medial de
la fosa temporal.
Las alas mayores se sitúan a ambos lados del cuerpo del
esfenoides y se proyectan lateralmente, curvándose superior­
974
mente. Las superficies inferior y lateral forman el techo de la
para articularse con la apófisis cigomática del hueso ma­
xilar.
■ La apófisis frontal, que se extiende superiormente para
articularse con la apófisis cigomática del hueso frontal.
■ La apófisis temporal, que se extiende posteriormente para
articularse con la apófisis cigomática del hueso temporal,
completando así el arco cigomático.
En la superficie lateral del hueso cigomático existe un
pequeño orificio a través del cual salen el nervio y los vasos
cigomaticofaciales para distribuirse por la mejilla.
A partir de la apófisis frontal se extiende posteromedial-
mente una delgada lámina ósea que contribuye a la forma­
ción de la pared orbitaria lateral por un lado y de la pared
anterior de la fosa temporal por el otro. Sobre la superficie
que forma parte de la fosa temporal, en su punto de unión
con la apófisis frontal, existen uno o más pequeños orificios
para la salida de los ramos terminales del nervio cigomati­
cotemporal.
 Anatomía regional • Fosas temporal e ¡nfratemporal 8

Rama de la mandíbula La superficie medial de la rama de la mandíbula forma la

pared lateral de la fosa infratemporal (fig. 8.133B). El detalle
La rama de la mandíbula posee una morfología cuadrangular
anatómico más característico de esta superficie es el agujero
y en ella se distinguen las caras medial y lateral y las apófisis
mandibular, que representa la abertura superior del conduc­
coronoides y condilar (fig. 8.133):
to mandibular y a cuyo través discurren el nervio y los vasos
La cara lateral de la rama de la mandíbula suele ser lisa
alveolares inferiores.
excepto por la presencia de unas crestas orientadas oblicua­
Inmediatamente anterosuperior al agujero mandibular se
mente. La mayor parte de la superficie lateral de las ramas de la
encuentra una elevación triangular (la língula) en la que se
mandíbula sirve de inserción para el músculo masetero.
inserta el extremo mandibular del ligamento esfenomandibular.
La intersección de los bordes posterior e inferior de la rama
A partir del agujero mandibular se extiende anteroinferior-
de la mandíbula origina el ángulo de la mandíbula. El borde
mente un surco alargado (el surco milohioideo) por el que
superior presenta una muesca, la escotadura mandibular.
discurre el nervio del músculo milohioideo.
El borde anterior es afilado y se continúa inferiormente con la
La superficie medial de la rama de la mandíbula posteroinfe-
línea oblicua del cuerpo de la mandíbula.
rior al surco milohioideo y al agujero mandibular, presenta una
La apófisis coronoides se dirige superiormente a partir
serie de rugosidades para la inserción del músculo pterigoideo
de la unión entre los bordes superior y anterior de la rama de
medial.
la mandíbula. Se trata de una apófisis plana y triangular que
sirve de inserción para el músculo temporal.
La apófisis condilar se extiende superiormente desde los
bordes superior y posterior de la rama de la mandíbula. Se Articulación tem porom andibular
compone de: Las dos articulaciones temporomandibulares permiten la
apertura y el cierre de la boca así como los movimientos de
■ El cóndilo de la mandíbula, que se expande medialmente masticación compleja o los movimientos de lateralidad de la
y participa en la formación de la articulación temporoman­ mandíbula.
dibular. Se trata de una articulación de tipo sinovial que se establece
■ El cuello de la mandíbula, en cuya superficie anterior entre el cóndilo de la mandíbula y la fosa articular y el tubérculo
se encuentra una depresión poco profunda (la fosita articular del hueso temporal (fig. 8.134A).
pterigoidea), para la inserción del músculo pterigoideo A diferencia de la mayor parte del resto de las articula­
lateral. ciones sinoviales, donde las superficies articulares de los

Cavidad articular superior

Músculo pterigoideo Movimiento hacia delante del disco y de
Fosa mandibular Disco articular B lateral la mandíbula en la articulación superior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Propulsión

& Movimiento en
Tubérculo articular
bisagra en la articulación inferior

Fig. 8.134 Articulación temporomandibular. A. Boca cerrada. B. Boca abierta.

 Cabeza y cuello

huesos están recubiertas por una capa de cartílago hialino, Movimientos de la mandíbula
las de la articulación temporomandibular se encuentran
Cuando los movimientos de las articulaciones temporomandi-
cubiertas de fibrocartílago. Además, la articulación está
bulares de ambos lados se encuentran coordinados, se produce
dividida por completo en dos partes por medio de un disco
el movimiento de masticación o de apretar los dientes. Los
articu lar fibroso:
movimientos mandibulares incluyen la depresión, la elevación,
la propulsión y la retropulsión (fig. 8.136):
■ La porción inferior de la articulación permite principalmente
los movimientos tipo bisagra, de depresión y de elevación
mandibular. Ligamento lateral
■ La porción superior de la articulación permite que el cóndilo
de la mandíbula se proyecte hacia delante (propulsión) hacia Ligamento esfenomandibular Cápsula
el tubérculo articular y hacia atrás (retropulsión) en la fosa
mandibular.

En la apertura de la boca participan los mecanismos de de­

presión y propulsión (fig. 8.134B).
El movimiento hacia delante o de propulsión permite una
mayor depresión de la mandíbula al impedir el desplazamiento
posterior del ángulo de la mandíbula hacia las estructuras del
cuello.

Cápsula articular
La membrana sinovial de la cápsula articular tapiza todas
las superficies no articulares de los compartimentos superior
e inferior de la articulación y se inserta en los extremos del
disco articular.
La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea todo
el complejo de la articulación temporomandibular y se inserta: Ligamento estilomandibular

■ Por arriba, a lo largo del margen anterior del tubérculo

articular.
■ Lateral y medialmente, a lo largo de los márgenes de la fosa Fig. 8.135 Ligamentos asociados a la articulación
temporomandibular.
articular.
■ Después, en la región de la sutura timpanoescamosa.
■ Por debajo, alrededor de la porción superior del cuello de la
mandíbula.
Propulsión
• pterigoideo lateral
La periferia del disco articular se encuentra unida a la su­ ayudado por el
perficie interna de la membrana fibrosa. pterigoideo medial

Ligamentos extracapsulares
La articulación temporomandibular se asocia con tres ligamen­
tos extracapsulares: los ligamentos lateral, esfenomandibular
y estilomandibular (fig. 8.135). Retropulsión
• fibras posteriores
■ El ligamento lateral es el más próximo a la articulación, del temporal, fascículo
profundo del masetero.
se dispone inmediatamente lateral a la cápsula y se dirige
geniohioideo y digástrico
diagonalmente en dirección posterior desde el borde del
tubérculo articular hasta el cuello de la mandíbula. Elevación
■ El ligamento esfenomandibular es medial a la articu­ • temporal, masetero,
pterigoideo medial
lación temporomandibular, se dirige desde la espina del
Depresión
hueso esfenoides en la base del cráneo hasta la língula de la • gravedad
superficie medial de la rama de la mandíbula. • digástrico, geniohioideo
■ El ligamento estilomandibular se extiende entre la apó­ y milohioideo
fisis estiloides del hueso temporal y el borde posterior y el
976 Fig. 8.136 Movimientos de la articulación temporomandibular.
ángulo de la mandíbula.
 Anatomía regional • Fosas temporal e ¡nfratemporal 8

■ El movimiento de depresión depende de los músculos di-

gástrico, genihioideo y milohioideo de ambos lados y se
ve favorecido por la acción de la gravedad. Los músculos
pterigoideos laterales también participan, ya que durante
la depresión mandibular también se ve implicado el des­
plazamiento anterior del cóndilo de la mandíbula hacia el Fascículo
profundo
tubérculo articular.
■ La elevación es un movimiento muy potente generado por
los músculos temporales, maseteros y pterigoideos mediales; Fascículo
que también implica el desplazamiento del cóndilo de la superficial
mandíbula en la fosa mandibular.
■ La propulsión depende principalmente de la acción del mús­
culo pterigoideo lateral, auxiliado en parte por el músculo
pterigoideo medial.
■ La retropulsión se lleva a cabo por la acción de los músculos Arteria maseterína
genihioideo y digástrico y por las fibras posteriores y profun­ Nervio maseterino
das de los músculos temporal y masetero, respectivamente.

A excepción del músculo genihioideo, inervado por el nervio Escotadura

espinal C1, el resto de los músculos que mueven la articulación mandibular
temporomandibular están inervados por el nervio mandibu­
lar [V3] a través de ramos originados en la fosa infratemporal.

M úsculo masetero
El músculo masetero es un músculo masticador potente que
Fig. 8.137 Músculo masetero.
se encarga de la elevación de la mandíbula (fig. 8 .137 y ta­
bla 8 .1 1). Se encuentra aplicado contra la cara externa de la
rama de la mandíbula.

Tabla 8.11 Músculos de la masticación

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Masetero Arco cigomático y apófisis
maxilar del hueso cigomático
Temporal Hueso de la fosa temporal
y fascia temporal
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Superficie lateral de la rama
de la mandíbula
Apófisis coronoides de la
mandíbula y borde anterior
del ramo mandibular casi
hasta el último molar
Nervio maseterino Elevación mandibular
desde el tronco anterior
del nervio mandibular [N/3]
Nervios temporales Elevación y retropulsión
profundos del tronco mandibular
anterior del nervio
mandibular [VJ

Pterigoideo medial Cabeza profunda: superficie
medial de la lámina lateral de
la apófisis pterigoides y de la
apófisis piramidal del hueso
palatino; cabeza superficial:
tuberosidad del maxilar y
apófisis piramidal del hueso
palatino
Pterigoideo lateral Cabeza superior: techo de la
fosa infratemporal; cabeza
inferior: superficie lateral de
la lámina lateral de la apófisis
pterigoides
Superficie medial de la
mandíbula cercana al ángulo
Cápsula de la articulación
temporomandibular en la
región de unión del disco
articular y en la fosita
pterigoidea del cuello de la
mandíbula
Ramo del músculo Elevación y lateropulsión
pterigoideo medial mandibular
del nervio mandibular [V3]
Ramo del músculo Propulsión y lateropulsión
pterigoideo lateral mandibular
directamente del
tronco anterior del
nervio mandibular [V3]
o del ramo bucal
 Cabeza y cuello

El músculo masetero posee una forma cuadrangular y se Fosa temporal

inserta por arriba en el arco cigomático y por debajo en casi
La fosa temporal ocupa un espacio estrecho, en forma de aba­
toda la superficie lateral de la rama de la mandíbula.
nico, sobre la superficie lateral del cráneo (fig. 8.138A):
La porción superficial del músculo masetero se origina
en la apófisis maxilar del hueso cigomático y en los dos tercios
■ Su límite superior está definido por dos líneas temporales
anteriores de la apófisis cigomática del hueso maxilar. Se inserta
arqueadas que cruzan el cráneo desde la apófisis cigomática
en el ángulo de la mandíbula y en la porción posteroinferior de
del hueso frontal hasta la cresta supramastoidea del hueso
la superficie lateral de la rama de la mandíbula.
temporal.
La porción profunda del músculo masetero se origina en
■ Su límite lateral es la fascia temporal, una aponeurosis
la zona medial del arco cigomático y en la porción posterior de
robusta con forma de abanico, que recubre al músculo
su borde inferior, y se inserta en las regiones central y superior
temporal. Su extremo superior se inserta en la línea tem­
de la rama de la mandíbula, alcanzando por arriba la apófisis
poral superior y su extremo inferior se inserta en el arco
coronoides.
cigomático.
El músculo masetero recibe su inervación del nervio mase-
■ Anteriormente se encuentra limitada por la superficie pos­
terino, ramo del nervio mandibular [V3]; y su irrigación de la
terior de la apófisis frontal del hueso cigomático y la super­
arteria maseterina, rama de la arteria maxilar.
ficie posterior de la apófisis cigomática del hueso frontal,
El nervio maseterino y la arteria maseterina se originan
que separan la fosa temporal, por detrás, de la órbita por
en la fosa infratemporal y se dirigen lateralmente por encima
delante.
del borde de la escotadura mandibular hasta penetrar por la
superficie profunda del músculo masetero.

Línea temporal superior

Apófisis cigomática Línea temporal inferior
del hueso frontal

Fascia temporal

B Fosa temporal

Cresta supramastoidea
del hueso temporal

Cresta infratemporal
del esfenoides
Fosa
infratemporal
Arco cigomático

Apófisis frontal
del hueso cigomático

978 Fig. 8.138 Fosa temporal. A. Visión lateral. B. Visión lateral que muestra la fosa infratemporal.

■ Su límite inferior es el arco cigomático lateralmente y la
cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides, medial­
mente (fig. 8.138B); entre estos dos elementos, el suelo de
la fosa temporal se abre medialmente a la fosa infratemporal
y lateralmente a la región donde se encuentra el músculo
masetero.
Contenidos
El elemento más importante de la fosa temporal es el músculo
temporal.
A través de la fosa temporal también discurren los ramos ci-
gomaticotemporales del nervio maxilar [V2], que acceden a esta
región a través de un orificio localizado en el hueso cigomático,
sobre la superficie que limita la fosa temporal.
M úsculo tem p oral
El músculo temporal es un músculo robusto, en forma de aba­
nico, que ocupa la mayor parte de la fosa temporal (fig. 8.139).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8.139 Músculo temporal. Visión lateral.
Anatomía regional • Fosas temporal e infratemporal 8
Se origina en las superficies óseas de la fosa, insertándose su­
periormente en la línea temporal inferior y lateralmente en la
superficie de la fascia temporal. Las fibras más anteriores poseen
una orientación vertical, y las más posteriores, horizontal.
Las fibras convergen inferiormente en un tendón que pasa
entre el arco cigomático y la cresta infratemporal del ala mayor
del esfenoides para insertarse en la apófisis coronoides de la
mandíbula.
El músculo temporal se inserta a lo largo de la superficie
anterior de la apófisis coronoides y en el borde anterior de la
rama de la mandíbula, casi hasta el nivel del último molar.
El músculo temporal es un potente elevador de la mandíbula.
Como este movimiento implica la translocación posterior del
cóndilo de la mandíbula desde el tubérculo articular del hueso
temporal y la vuelta a la fosa mandibular, el músculo temporal
también retrae la mandíbula, o la tracciona posteriormente.
Además, también participa en los movimientos de lateralidad
de la mandíbula.
Línea temporal superior
Línea temporal inferior
Músculo temporal
Apófisis coronoides
979
I Cabeza y cuello
El músculo temporal recibe su inervación de los nervios tem­
porales profundos, que se originan del nervio mandibular [V3]
en la fosa infratemporal y que después pasan a la fosa temporal.
La irrigación del músculo temporal depende de las arterias
temporales profundas, que viajan junto a los nervios, y de la
arteria temporal media, que se introduce en la fascia temporal
por el extremo posterior del arco cigomático.
N ervios tem p o rales p rofundos
Los nervios temporales profundos, generalmente dos, se ori­
ginan en la fosa infratemporal a partir del tronco anterior del
nervio mandibular [V3] (fig. 8.140). Se dirigen superiormente y
alrededor de la cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides
para acceder a la fosa temporal profundos al músculo temporal,
al que inervan.
N ervio cig o m a tico te m p o ral
El nervio cigomaticotemporal es un ramo del nervio cigomático
(v. fig. 8.84), que a su vez es ramo del nervio maxilar [V2], cuyo
origen se encuentra en la fosa pterigopalatina y pasa al interior
orbitario.
Fascia temporal
Músculo temporal
Nervio cigomaticotemporal
(ramo del nervio maxilar [V2])
Nervio cigomaticofacial
Nervios temporales
profundos
Cresta infratemporal
980 Fig. 8.140 Nervios y arterias de la fosa temporal.
El nervio cigomaticotemporal accede a la fosa temporal a
través de uno o más pequeños orificios de la superficie del hueso
cigomático que forma parte de la fosa temporal.
Los ramos del nervio cigomaticotemporal se dirigen supe­
riormente entre el hueso y el músculo temporal y atravie­
san la fascia temporal para inervar la piel de la sien (fig. 8.140).
A rte ria s tem p o rales profu nd as
Estas arterias, generalmente dos, se originan de la arteria
maxilar en la fosa infratemporal y discurren junto a los
nervios temporales profundos alrededor de la cresta infra-
temporal del ala mayor del esfenoides para irrigar al mús­
culo temporal (fig. 8.140). Se anastomosan con ramas de la
arteria temporal media.
A rte ria tem p o ral m edia
La arteria temporal media se origina de la arteria temporal
superficial justo por encima de la raíz del arco cigomático,
entre esta estructura y el oído externo (fig. 8.140). Atraviesa
la fascia temporal, se introduce bajo el borde del músculo
Arteria temporal media
Arteria temporal superficial
Arterias temporales
profundas
Nervio mandibular [V3]
Arteria carótida externa
Arteria maxilar en la fosa infratemporal

temporal y discurre superiormente sobre la superficie interna
del músculo.
La arteria temporal media irriga el músculo temporal y se
anastomosa con ramas de las arterias temporales profundas.
Fosa infratem poral
La fosa infratemporal es un espacio con forma de cuña inferior
a la fosa temporal, entre la rama de la mandíbula lateralmente
y la pared faríngea medialmente. En ella se distinguen un techo,
una pared lateral y una pared medial; y se abre al cuello pos-
teroinferiormente (fig. 8.141):
■ El techo está formado por las superficies inferiores del ala
mayor del esfenoides y el hueso temporal. Contiene el agu­
jero espinoso, el agujero oval y la fisura petrotimpánica. Se
comunica superiormente con la fosa temporal, lateral a la
cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides.
■ La pared lateral es la cara interna de la rama de la mandí­
bula, donde se observa la abertura del conducto mandibular.
■ La pared medial se encuentra formada anteriormente
por la lámina lateral de la apófisis pterigoides y posterior­
Cresta infratemporal
Ala mayor del hueso esfenoides
Fosa pterigopalatina
Fisura pterigomaxilar (conduce -
a la fosa pterigopalatina)
Lámina lateral de la
apófisis pterigoides
Tensor del velo del paladar
Agujero alveolar
Elevador del velo del paladar
Superficie posterior del maxilar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Rafe pterigomandibular
Milohioideo
Fig. 8.141 Límites de la fosa infratemporal.
Anatomía regional • Fosas temporal e ¡nfratemporal 8
mente por la faringe y por dos músculos del paladar blando
(los músculos tensor y elevador del velo del paladar). En
su región anterior se encuentra la fisura pterigomaxilar,
por la que discurren diversas estructuras entre las fosas
infratemporal y pterigopalatina.
■ La pared anterior se compone por una parte de la superficie
posterior del hueso maxilar. En ella se encuentra el agujero
alveolar, y su zona superior se abre a la órbita a través de la
fisura infraorbitaria.
Contenidos
Entre las principales estructuras presentes en la fosa infra-
temporal se incluyen el ligamento esfenomandibular, los
músculos pterigoideos lateral y medial (tabla 8.11), la arte­
ria maxilar, el nervio mandibular [V3], los ramos del nervio
facial [VII], el nervio glosofaríngeo [IX] y el plexo venoso pteri­
goideo.
L ig am en to esfen om an d ib u lar
El ligamento esfenomandibular es un ligamento extracapsular
de la articulación temporomandibular. Se extiende desde su
inserción superior en la espina del hueso esfenoides hasta la
Agujero oval Agujero espinoso
Fisura petrotimpánica
Cabeza y cuello
de la mandíbula
Espina del esfenoides
Constrictor superior
— Faringe
Constrictor medio
Hiogloso
981
Cabeza y cuello

língula de la mandíbula y el borde posterior del agujero man­
dibular (fig. 8.142).
M úsculo p terigoideo m edial
El músculo pterigoideo medial es un músculo cuadrangular
que posee una cabeza superficial y otra profunda (fig. 8.142).
■ La cabeza profunda se origina por encima de la superficie
medial de la lámina lateral de la apófisis pterigoides y en la
superficie asociada de la apófisis piramidal del hueso palatino.
Desciende oblicuamente, medial al ligamento esfenomandi­
bular, para insertarse en las rugosidades de la cara interna
de la rama de la mandíbula, próxima al ángulo de ésta.
■ La cabeza superficial se origina en la tuberosidad del
maxilar y en la apófisis piramidal del hueso palatino adya­
cente. Se reúne con la cabeza profunda para insertarse en
la mandíbula.
La función principal del músculo pterigoideo medial es la
elevación de la mandíbula. Contribuye igualmente, junto al
músculo pterigoideo lateral, a la propulsión de la mandíbula
debido al recorrido oblicuo en dirección posterior que realiza
para insertarse sobre ésta.
El músculo pterigoideo medial recibe su inervación del
nervio del músculo pterigoideo medial, ramo del nervio man­
dibular [V3].

Cresta ¡nfratemporal Agujero oval

Agujero espinoso

Fisura petrotimpánica

Tensor del velo

del paladar
Elevador del
velo del paladar
Cabeza profunda
del pterigoideo
Espina del esfenoides
medial
Cabeza superficial
del pterigoideo
medial Ligamento esfenomandibular

Conducto mandibular

Língula

Fig. 8.142 Músculo pterigoideo medial.

 Anatomía regional • Fosas temporal e infratemporal 8

Músculo pterigoideo lateral A diferencia del músculo pterigoideo medial, cuyas fibras
tienden a orientarse verticalmente, las del músculo pterigoideo
El músculo pterigoideo lateral es un músculo triangular ro­
lateral se orientan casi horizontalmente. Como resultado, la
busto que al igual que su homólogo medial posee dos cabezas
contracción del músculo pterigoideo lateral desplaza el disco
(fig. 8.143):
articular y el cóndilo de la mandíbula en dirección anterior,
hacia el tubérculo articular, por lo que es el principal músculo
■ La cabeza superior se origina en el techo de la fosa infra-
propulsor de la mandíbula.
temporal (la superficie inferior del ala mayor del esfenoides y
El músculo pterigoideo lateral está inervado por el nervio del
la cresta infratemporal) lateral a los agujeros oval y espinoso.
músculo pterigoideo lateral, ramo del nervio mandibular [V3].
■ La cabeza inferior, mayor que la cabeza superior, se origina
La contracción unilateral de los músculos pterigoideos la­
en la superficie lateral de la lámina lateral de la apófisis pteri­
teral y medial se traduce en el desplazamiento de la «barbilla»
goides. Su porción inferior se introduce entre las inserciones
hacia el lado opuesto. Cuando se coordinan los movimientos
craneales de las dos cabezas del músculo pterigoideo medial.
de las dos articulaciones temporomandibulares, se produce un
movimiento «masticatorio».
Las fibras de ambas cabezas del músculo pterigoideo lateral
convergen antes de insertarse en la fosita pterigoidea del cuello
Nervio m an d ib u lar [V3]
de la mandíbula y en la cápsula de la articulación temporo­
mandibular, en la región donde la cápsula se encuentra unida El nervio mandibular [V3] es el mayor de los tres ramos del
internamente al disco articular. nervio trigémino [V].

Cresta infratemporal Cabeza superior del pterigoideo lateral

Disco articular

Cabeza inferior
del pterigoideo
lateral Cápsula

Cabeza superficial
del pterigoideo
medial Ligamento esfenomandibular
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cabeza profunda
del pterigoideo
medial

Fig. 8.143 Músculo pterigoideo lateral. 983

Cabeza y cuello
A diferencia de los nervios oftálmico [Vi] y maxilar [V2],
que son puramente sensitivos, el nervio mandibular [V3] es
sensitivo y motor.
Además de transportar la sensibilidad general de los dientes
y las encías de la mandíbula, de los dos tercios anteriores de
la lengua, de la mucosa del suelo de la cavidad oral, del labio
inferior, de la piel de la sien y de la región inferior de la cara y de
una parte de la duramadre craneal, el nervio mandibular [V3]
también transporta la inervación motora a la mayoría de
los músculos que mueven la mandíbula, a uno de los músculos
del oído medio (el músculo tensor del tímpano) y a uno de los
músculos del paladar blando (el tensor del velo del paladar).
Todos los ramos del nervio mandibular [V3] se originan en
la fosa infratemporal.
El ramo sensitivo del nervio mandibular [V3], al igual que
los nervios oftálmico [Vi] y maxilar [V2], se origina del ganglio
del trigémino, en la fosa craneal media (fig. 8.144):
■ El ramo sensitivo del nervio mandibular [V3] desciende
verticalmente a través del agujero oval y accede a la fosa
infratemporal entre el músculo tensor del velo del paladar
y la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral.
■ La pequeña raíz motora del nervio trigémino [V] discurre
medial al ganglio del trigémino en la cavidad craneal, se
introduce por el agujero oval y se une de inmediato al ramo
sensitivo del nervio mandibular [V3].
Nervios temporales
profundos
Cabeza superior del pterigoideo
lateral {seccionada)
Nervio del pterigoideo lateral
Nervio bucal
Fig. 8.144 Nervio mandibular [V3], tronco anterior. Ramo meníngeo y nervio al músculo pterigoideo medial.
Ramos
Tras la unión de la raíz motora y la sensitiva, el nervio man­
dibular [V3] emite un pequeño ramo meníngeo y el nervio del
músculo pterigoideo medial, para dividirse a continuación en
un tronco anterior y un tronco posterior (fig. 8.144):
■ Los ramos del tronco anterior son el nervio bucal, el nervio
maseterino, el nervio temporal profundo y el nervio del mús­
culo pterigoideo lateral, todos ellos nervios motores, excepto
el nervio bucal (que es predominantemente sensitivo).
■ Los ramos del tronco posterior son el nervio auriculotem­
poral, el nervio lingual y el nervio alveolar inferior, que a
su vez emite el pequeño nervio del músculo milohioideo.
Todos los ramos, excepto este pequeño nervio, son ramos
sensitivos.
Ramo meníngeo
El ramo meníngeo se origina de la zona interna del nervio
mandibular [V3], asciende para abandonar la fosa infratem-
poral junto a la arteria meníngea media y vuelve a entrar en
la cavidad craneal a través del agujero espinoso (fig. 8.144).
Es un ramo que proporciona la inervación sensitiva a la du­
ramadre, principalmente de la fosa craneal media y también
inerva las celdillas mastoideas que se comunican con el oído
medio.
Ganglio del trigémino
Tronco anterior
Ramo meníngeo
Ramo para el tensor del tímpano
Tronco posterior
Ramo para el tensor del velo
del paladar
Nervio del pterigoideo medial
Cabeza profunda
del pterigoideo medial
Nervio maseterino (ant)
Cabeza inferior
del pterigoideo
lateral (seccionada)

Nervio del músculo pterigoideo medial
El nervio del músculo pterigoideo medial también se origina
de la zona interna del nervio mandibular [V3] (fig. 8.144).
Desciende hasta introducirse por la cara profunda del músculo
pterigoideo medial, al que inerva. Próximo a su origen en el
nervio mandibular [V3], emite dos pequeños ramos:
■ Uno de ellos inerva el músculo tensor del velo del paladar.
■ El otro asciende para inervar el músculo tensor del
tímpano, que se aloja en un pequeño conducto óseo del
hueso temporal, superior y paralelo a la trompa faringotim­
pánica.
Nervio bucal
El nervio bucal es un ramo del tronco anterior del nervio
mandibular [V3] (fig. 8.144). Se trata principalmente de un
nervio sensitivo aunque también puede aportar la inervación
motora al músculo pterigoideo lateral y a una parte del mús­
culo temporal.
El nervio bucal se dirige lateralmente entre la cabeza
superior e inferior del músculo pterigoideo lateral para des­
cender a continuación alrededor del borde anterior de la
inserción del músculo temporal en el margen anterior de
la rama de la mandíbula, a menudo junto al tendón del mús­
culo temporal. Continúa hacia la mejilla, lateral al músculo
buccinador, donde emite nervios sensitivos generales a la
piel adyacente, la mucosa oral y las encías de los molares
inferiores.
A Nervio auriculotemporal
Nervio lingual
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nervio incisivo
Nervio mentoniano
Fig. 8.145 Nervio mandibular [V3]: tronco posterior. A. Visión lateral.
Anatomía regional • Fosas temporal e ¡nfratemporal 8
Nervio maseterino
El nervio maseterino es un ramo del tronco anterior del nervio
mandibular [V3] (fig. 8.144; v. también fig. 8.13 7). Discurre lateral­
mente sobre el músculo pterigoideo lateral y atraviesa la escotadura
mandibular hasta alcanzar al músculo masetero, al que inerva.
Nervios temporales profundos
Los nervios temporales profundos, generalmente en número de
dos, se originan del tronco anterior del nervio mandibular [V3]
(fig. 8.144; v. también fig. 8.140). Se dirigen lateralmente sobre
el músculo pterigoideo lateral y describen una curva alrededor
de la cresta infratemporal para ascender a la fosa temporal e
inervar el músculo temporal desde su superficie interna.
Nervio del músculo pterigoideo lateral
El nervio del músculo pterigoideo lateral puede originarse
directamente como un ramo del tronco anterior del nervio
mandibular [V3], o bien de su ramo bucal (fig. 8.144). Desde
su origen, se dirige directamente a la superficie profunda del
músculo pterigoideo lateral.
Nervio auriculotemporal
El nervio auriculotemporal es el primer ramo del tronco pos­
terior del nervio mandibular [V3]. Se origina a partir de dos
raíces que se dirigen posteriormente alrededor de la arteria
meníngea media, arteria que asciende hacia el agujero espinoso
tras desprenderse de la arteria maxilar (fig. 8.145).
Fisura petrotimpánica
Nervio cuerda del tímpano
Nervio alveolar inferior
Nervio para el milohioideo
985
 Cabeza y cuello

C Nervio trigémino [V]

Nervio mandibular [V3]
Nervio facial [VII]
Nervio alveolar inferior

Nervio bucal (ramo

del tronco anterior)
del tímpano
Tendón temporal Músculo constrictor superior

Ligamento
esfenomandibular
Ligamento
esfenomandibular Rafe
pterigomandibular
Nervio alveolar
[seccionado)
Nervio para
Língula el milohioideo
Ganglio
submandibular
Músculo
pterigoideo medial Nervio lingual

Nervio lingual Músculo

hiogloso

Músculo
geniogloso
Nervio incisivo

Nervio mentoniano

Astas mayores del hueso hioides

Fig. 8.145 (cont.) B. Visión anterior. C. Visión anteromedial.

El nervio auriculotemporal primero discurre entre el mús­
culo tensor del velo del paladar y la cabeza superior del pterigoi­
deo lateral, y continúa entre el ligamento esfenomandibular y
el cuello de la mandíbula. Realiza un giro lateral alrededor del
cuello de la mandíbula, para ascender profundo a la glándula
parótida entre la articulación temporomandibular y el oído.
Los ramos terminales del nervio auriculotemporal trans­
portan la inervación sensitiva general de la piel de una re­
gión extensa de la sien. Además, el nervio auriculotemporal
contribuye a la inervación sensitiva de la oreja, el conducto
auditivo externo, la membrana timpánica y la articulación
temporomandibular. También transporta fibras parasimpáticas
posganglionares del nervio glosofaríngeo [IX] hasta la glándula
parótida.
Nervio lingual
El n ervio lingual es un ramo sensitivo importante que
se origina del tronco posterior del nervio mandibular [V3]
986
(fig. 8.145A,B). Transporta la inervación sensitiva general de
los dos tercios anteriores de la lengua, de la mucosa oral del
suelo de la cavidad oral y de la encía lingual asociada con los
dientes inferiores.
En la fosa infratemporal, el nervio lingual recibe al nervio
cuerda del tímpano, un ramo del nervio facial [VII] (fig. 8.145C)
que transporta:
■ El gusto de los dos tercios anteriores de la lengua.
■ Fibras parasimpáticas para todas las glándulas salivales que
se encuentran por debajo de la hendidura bucal (orificio de
la boca).
El nervio lingual desciende inicialmente entre el músculo
tensor del velo del paladar y el músculo pterigoideo lateral,
donde se reúne con el nervio cuerda del tímpano, para conti­
nuar su descenso a través de la superficie lateral del músculo
pterigoideo medial y acceder así a la cavidad oral.
El nervio lingual alcanza la cavidad oral entre la inserción
posterior del músculo milohioideo en la línea milohioidea y la

inserción del músculo constrictor superior de la faringe en el ra­
fe pterigomandibular. Cuando el nervio lingual alcanza el suelo
de la cavidad oral, se encuentra en un surco poco profundo de la
superficie medial de la mandíbula, inmediatamente inferior al
último molar. En esta posición, es palpable a través de la mucosa
oral y puede lesionarse durante los actos quirúrgicos realizados
sobre el último molar y su encía (fig. 8.145C).
El nervio lingual accede a la lengua sobre la superficie lateral
del músculo hiogloso, unido al ganglio submandibular.
Este ganglio es donde hacen sinapsis las fibras parasimpáti­
cas preganglionares transportadas desde la fosa infratemporal
al suelo de la cavidad oral por el nervio lingual con fibras
parasimpáticas posganglionares (v. fig. 8.146).
N ervio alveo lar inferior
El nervio alveolar inferior, al igual que el nervio lingual,
es un ramo sensitivo muy importante del tronco posterior del
nervio mandibular [V3] (fig. 8.145A-C). Además de inervar to­
dos los dientes inferiores y gran parte de las encías adyacentes,
también inerva la mucosa y la piel del labio inferior y la piel del
mentón. Emite un ramo motor para el músculo milohioideo y
el vientre anterior del músculo digástrico.
El nervio alveolar inferior se origina a partir del tronco pos­
terior del nervio mandibular [V3], asociado al nervio lingual,
profundo al músculo pterigoideo lateral. Desciende sobre la su­
perficie lateral del músculo pterigoideo medial, continúa entre
el ligamento esfenomandibular y la rama de la mandíbula para
introducirse en el conducto mandibular a través del agujero
mandibular. Antes de introducirse por el agujero mandibular
emite el nervio del músculo milohioideo (fig. 8.145C), que
se sitúa en el surco del nervio milohioideo inferior al agujero
mandibular y se dirige anteriormente por debajo del suelo de la
cavidad oral para inervar el músculo milohioideo y el vientre
anterior del digástrico.
El nervio alveolar inferior se dirige hacia delante en el in­
terior del conducto mandibular de la mandíbula. El conducto
mandibular y su contenido se sitúan inferiores a las raíces de
los molares, que en ocasiones se curvan alrededor del conducto,
dificultando la extracción de estas piezas dentarias.
El nervio alveolar inferior emite ramos para los tres molares,
el segundo premolar y la encía labial asociada. A continuación
se divide en sus dos ramos terminales:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ El nervio incisivo, que continúa por el conducto mandibu­
lar para inervar el primer premolar, el canino, los incisivos
y la encía asociada.
■ El nervio mentoniano, que abandona la mandíbula por
medio del agujero mentoniano e inerva el labio inferior y el
mentón (fig. 8.145A,B). El nervio mentoniano es palpable
y en ocasiones visible a través de la mucosa oral adyacente
a las raíces de los dientes premolares.
N ervio cu e rd a del tím p an o y n erv io p etro so
m en o r
Los ramos del nervio mandibular [V3] que reciben elementos de
otros dos nervios craneales en la fosa infratemporal (fig. 8.146),
Anatomía regional • Fosas temporal e ¡nfratemporal 8
son el nervio cuerda del tímpano, ramo del nervio facial [VII],
y el nervio petroso menor, ramo del plexo timpánico del oído
medio, originado de un ramo del nervio glosofaríngeo [IX]
(v. fig. 8.121).
N ervio cuerda del tím p an o
El nervio cuerda del tímpano (fig. 8.146) es el responsable de
la percepción gustativa de los dos tercios anteriores de la len­
gua y transporta la inervación parasimpática a todas las glán­
dulas salivales que se encuentran por debajo de la hendidura
bucal.
Se origina a partir del nervio facial [VII] dentro del hueso
temporal, relacionado con la pared mastoidea del oído medio.
Avanza anteriormente a través de un pequeño conducto y
penetra en el oído medio por su zona lateral. Atraviesa el oído
medio anterosuperiormente, encontrándose separado de la
membrana timpánica por el manubrio del martillo. Abandona
el oído medio por el extremo medial de la fisura petrotimpánica;
se introduce en la fosa infratemporal y desciende medial a la
espina del esfenoides y al músculo pterigoideo lateral hasta su
unión al nervio lingual.
Las fibras parasimpáticas preganglionares transportadas
por el nervio cuerda del tímpano hacen sinapsis con las fibras
parasimpáticas posganglionares en el ganglio submandibular,
que «se desprende» del nervio lingual en el suelo de la cavidad
oral (fig. 8.146).
Las fibras parasimpáticas posganglionares abandonan el
ganglio submandibular, tras lo que:
■ Vuelven al nervio lingual para ser transportadas hasta los
tejidos correspondientes.
■ O pasan directamente del ganglio submandibular a las glán­
dulas (fig. 8.146).
Las fibras del sentido del gusto (AE) no atraviesan el ganglio
y son distribuidas por medio de los ramos terminales del nervio
lingual.
Conceptos prácticos
Lesión del nervio lingual
La lesión del nervio lingual proximal a su punto de
unión con el nervio cuerda del tímpano en la fosa
infratemporal, se acompaña de la pérdida de la
sensibilidad general de los dos tercios anteriores de
la lengua, la mucosa oral, la encía, el labio inferior y el
mentón.
La lesión del nervio lingual distal al punto de unión
con el nervio cuerda del tímpano se acompaña además
de la pérdida de la secreción de las glándulas salivales
inferiores a la hendidura bucal y del sentido del gusto de
los dos tercios anteriores de la lengua.
987
 Cabeza y cuello

Ganglio ótico (medial a [V3]) Nervio petroso menor [IX]

Nervio auriculotemporal

Parte superior
de la glándul
parótida
Fisura petrotimpánica
Nervio lingual

Nervio auriculotemporal
Nervio cuerda del tímpano del VII

Lengua Nervio lingual

Ganglio submandibular

Glándula sublingual
Fibras parasimpáticas preganglionares
del nervio glosofaríngeo [IX]

Fibras parasimpáticas posganglionares

del ganglio ótico

Fibras parasimpáticas preganglionares

del nervio facial [VII]
Milohioideo Glándula submandibular Fibras parasimpáticas posganglionares
del ganglio submandibular

Nervio petroso mayor

Nervio facial [VII]

Nervio
Nervio trigémino [V] Cuerda del tímpano
Nervio oftálmico [V-,]
Nervio maxilar [V2]
Nervio
Nervio mandibular [VJ glosofaríngeo [IX]
Ganglio ótico
Nervio timpánico
Nervio auriculotemporal
Nervio lingual
Cuerda del tímpano (conduce el gusto
de los 2/3 anteriores de la lengua) Ganglio inferior

Membrana timpánica

Glándula parótida
El nervio cuerda del
tímpano transporta la
inervación parasimpática
de todas las glándulas
por debajo de la
hendidura bucal Fibras parasimpáticas preganglionares
Ganglio del nervio glosofaríngeo [IX]
submandibular Fibras parasimpáticas posganglionares
del ganglio ótico
Glándula
submandibular Fibras parasimpáticas preganglionares
del nervio facial [VII]
Glándula sublingual
Fibras parasimpáticas posganglionares
del ganglio submandibular

Fig. 8.146 Nervio cuerda del tímpano y nervio petroso menor. A. Trayecto extracraneal. B. Trayecto de las fibras parasimpáticas.
988

Nervio petroso menor
El nervio petroso menor transporta principalmente las fibras
parasimpáticas destinadas a la glándula parótida (fig. 8.146).
Las fibras parasimpáticas preganglionares se sitúan en el ner­
vio glosofaríngeo [IX] tras su salida del agujero yugular en la
base del cráneo. El nervio glosofaríngeo [IX] emite el nervio
timpánico en el interior del agujero yugular o inmediatamente
después de su salida (fig. 8.146B).
El nervio timpánico vuelve a penetrar en el hueso temporal
a través de un pequeño orificio localizado en el saliente óseo
que separa el agujero yugular del conducto carotídeo y as­
ciende en el interior de un pequeño conducto óseo (el canalí­
culo timpánico inferior) hasta el promontorio localizado en la
pared laberíntica (medial) del oído medio, donde contribuye a
la formación del plexo timpánico. El nervio petroso menor es
un ramo de dicho plexo (fig. 8.146B).
El nervio petroso menor transporta principalmente fibras
parasimpáticas preganglionares. Abandona el oído medio y
penetra en la fosa craneal media a través de un pequeño orificio
presente en la superficie anterior de la porción petrosa del hueso
temporal, inmediatamente lateral e inferior al agujero del ner­
vio petroso mayor, ramo del nervio facial [VII]. A continuación,
el nervio petroso menor se dirige medialmente y desciende a
través del agujero oval junto al nervio mandibular [V3].
En la fosa infratemporal, las fibras parasimpáticas pregan­
glionares hacen sinapsis con los cuerpos celulares de las fibras
parasimpáticas posganglionares del ganglio ótico, localizado en
la zona medial del nervio mandibular [V3], cerca del origen del
nervio del músculo pterigoideo medial. Las fibras parasimpáti­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anatomía regional • Fosas temporal e infratemporal 8
cas posganglionares abandonan el ganglio ótico y se introducen
en el nervio auriculotemporal, a través del cual alcanzan la
glándula parótida.
Conceptos prácticos
A nestesia dental
La anestesia del nervio alveolar inferior, uno de los
ramos más importantes del nervio mandibular [V3],
es un procedimiento común en la práctica de la
mayoría de los odontólogos. Transporta los ramos
sensitivos de los dientes y de la mandíbula y recibe
información sensitiva de mayor parte de la piel
que cubre la mandíbula.
El nervio alveolar inferior se dirige por el interior
del conducto mandibular, pasa a través del cuerpo
de la mandíbula, y finalmente emerge por el agujero
mentoniano en el mentón.
Los procedimientos dentarios requieren la infiltración
perineuronal del nervio alveolar inferior con anestésicos
locales. Para anestesiar este nervio, la aguja debe
introducirse lateral al arco anterior de las fauces de la
cavidad oral (arco palatogloso) y se avanza a lo largo de
su borde medial alrededor del tercio inferior de la rama
de la mandíbula, donde se infiltra la solución anestésica.
También es posible anestesiar el nervio bucal y
el nervio infraorbitario, según sean las necesidades
anestésicas.
989
 Cabeza y cuello
A rte ria m a x ila r
La arteria maxilar es la rama más importante de la arteria
carótida externa en el cuello y participa en la irrigación de la
cavidad nasal, la pared lateral y el techo de la cavidad oral,
todas las piezas dentarias y la duramadre de la cavidad craneal.
Atraviesa la fosa infratemporal, a la que irriga, y se introduce
en la fosa pterigopalatina, donde emite sus ramas terminales
(fig. 8.147).
La arteria maxilar se origina en el interior del parénquima
de la glándula parótida y se dirige en dirección anterior has­
ta la fosa infratemporal, entre el cuello de la mandíbula y el
ligamento esfenomandibular. Asciende oblicuamente por la
fosa infratemporal y se introduce por la fisura pterigomaxilar
para acceder a la fosa pterigopalatina. En esta región, la arteria
puede discurrir medial o lateral a la cabeza inferior del mús­
culo pterigoideo lateral. Si avanza medial a ésta, para
poder acceder a la fisura pterigomaxilar, debe realizar un
giro lateral entre las cabezas superior e inferior del músculo
pterigoideo lateral.
Ramas
La arteria maxilar emite las siguientes ramas (fig. 8.147):
■ En su primera porción (entre el cuello de la mandíbula y el
ligamento esfenomandibular) emite dos ramas principales
Arterias temporales
profundas
Cabeza superior
del pterigoideo
lateral (seccionado)
Fosa pterigopalatina
Cabeza inferior
del pterigoideo
lateral (seccionado)
Arteria bucal
Arteria mentoniana
990 Fig. 8.147 Arteria maxilar.
(la arteria meníngea media y la arteria alveolar inferior) y
una serie de ramas menores (la arteria auricular profunda,
la arteria timpánica anterior y la arteria meníngea acce­
soria).
■ Del segundo segmento de la arteria maxilar (la parte rela­
cionada con el músculo pterigoideo lateral) se originan la
arteria temporal profunda, la arteria maseterina, la arteria
bucal y las ramas pterigoideas, que acompañan a los ramos
del nervio mandibular [V3].
■ El tercer segmento de la arteria maxilar discurre por la fosa
pterigopalatina (v. fig. 8.154).
A rteria m en ín gea m edia
La arteria meníngea media asciende verticalmente tras aban­
donar la arteria maxilar y accede a la cavidad craneal a través
del agujero espinoso (fig. 8.147). En la fosa infratemporal,
pasa superiormente entre el ligamento esfenomandibular en
el lado medial y el músculo pterigoideo lateralmente. Justo
inferior al agujero espinoso, discurre entre las dos raíces del
nervio auriculotemporal, cuyo origen se sitúa en el nervio
mandibular [V3] (fig. 8.147).
La arteria meníngea media es el mayor de los vasos me­
níngeos e irriga la mayor parte de la duramadre, el hueso y la
médula ósea de las paredes de la cavidad craneal.
En el interior de la cavidad craneal, la arteria meníngea
media y sus ramas discurren en la capa perióstica (externa) de
Ramas de la arteria meníngea
media en la cavidad craneal
Arteria maxilar
Arteria temporal superficial
Arteria meníngea media
Nervio auriculotemporal
Arteria pterigoídea
Arteria maseterina
Arteria alveolar inferior
Arteria carótida externa

la duramadre, que está estrechamente adherida a las paredes
óseas. Las ramas principales de la arteria meníngea media
en su discurrir superior por las paredes de la cavidad craneal
pueden ser lesionadas por los traumatismos recibidos en la
región lateral de la cabeza. Si los vasos son lacerados, la hemo­
rragia resultante, al estar sometida a la presión arterial, separa
lentamente la duramadre de su inserción ósea, produciéndose
un hematoma extradural.
A rteria alveo lar inferior
La arteria alveolar inferior desciende tras originarse en la arte­
ria maxilar y se introduce en el conducto mandibular a través
del agujero mandibular, acompañando al nervio alveolar
inferior (fig. 8.147). Se distribuye junto a dicho nervio y pro­
porciona la irrigación de todos los dientes inferiores. También
contribuye a la irrigación de la encía bucal, el mentón y el
labio inferior.
Antes de introducirse en la mandíbula, la arteria alveolar
inferior da origen a una pequeña rama milohioidea, que acom­
paña al nervio milohioideo.
A rteria au ricu lar profunda, arteria tim p án ica an terio r
y arteria m en ín gea accesoria
Las arterias auricular profunda, timpánica anterior y meníngea
accesoria son pequeñas ramas del primer segmento de la arteria
maxilar y contribuyen a la irrigación del conducto auditivo
Venas emisarias (conectan
Vena oftálmica inferior con el seno cavernoso)
Vena facial profunda
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Vena facial
Fig. 8.148 Plexo venoso pterigoideo.
Anatomía regional • Fosas temporal e infratemporal 8
externo, la superficie interna de la membrana timpánica y la
duramadre craneal, respectivamente.
La arteria meníngea accesoria también emite pequeñas
ramas a los músculos adyacentes de la fosa infratemporal antes
de ascender a través del agujero oval hacia la cavidad craneal
para irrigar a la duramadre.
Ram as del seg un do seg m ento
Las arterias temporales profundas, generalmente en número de
dos, se originan en el segundo tramo de la arteria maxilar y dis­
curren acompañando a los nervios temporales profundos para
irrigar al músculo temporal en la fosa temporal (fig. 8.147).
Del segundo tramo de la arteria maxilar también se originan
numerosas arterias pterigoideas, que proporcionan la irrigación
a los músculos pterigoideos.
La arteria maseterina, originada también en el segundo
tramo de la arteria maxilar, acompaña lateralmente al nervio
maseterino al atravesar la escotadura mandibular e irriga al
músculo masetero.
La arteria bucal se distribuye junto al nervio bucal e irriga
la piel, el músculo y la mucosa oral de la mejilla.
Plexo p terigoideo
El plexo pterigoideo es una red venosa existente entre los
músculos pterigoideos lateral y medial y entre los músculos
temporal y pterigoideo lateral (fig. 8.148).
Vena temporal superficial
Vena maxilar
Vena retromandibular
Vena alveolar inferior
Vena auricular posterior
Vena yugular externa
Vena yugular interna
991
Cabeza y cuello
Las venas que drenan las regiones irrigadas por las arterias
que derivan de la arteria maxilar en la fosa infratemporal y en
la fosa pterigopalatina se unen al plexo pterigoideo. En estas
venas tributarias se incluyen las que drenan la cavidad nasal,
el techo y la pared lateral de la cavidad oral, todos los dientes,
los músculos de la fosa infratemporal, los senos paranasales y la
nasofaringe. Además, la vena oftálmica inferior, de localización
orbitaria, también drena a través de la fisura orbitaria inferior
en el plexo pterigoideo.
El plexo pterigoideo de la fosa infratemporal a menudo se
encuentra conectado con el seno cavernoso de la cavidad craneal
a través de pequeñas venas emisarias. Estas venas emisarias
que pasan a través del agujero oval, del cartílago que ocupa
el agujero rasgado y de un pequeño agujero esfenoidal
situado en la cara medial de la lámina lateral de la apófisis pte­
rigoides de la base del cráneo, son una ruta a través de la cual
puede extenderse una infección al interior de la cavidad craneal
a partir de estructuras que, como los dientes, son drenadas por el
plexo pterigoideo. También debe tenerse en cuenta que como las
venas de la cabeza y del cuello carecen de válvulas, la inyección
inadvertida de anestésicos a presión en las venas del plexo pteri­
goideo puede alcanzar tejidos o el interior de la cavidad craneal.
El plexo pterigoideo se comunica:
■ Posteriormente, con la vena retromandibular en el cuello,
a través de una corta vena maxilar.
■ Anteriormente, con la vena facial en la cara, a través de una
vena facial profunda.
Hueso cigomático Fosa pterigopalatina
Hueso
esfenoides
Hueso palatino
Maxilar
Fig. 8.149 Fosa pterigopalatina. A. Visión anteromedial. B. Visión lateral.
FOSA PTERIGOPALATINA
La fosa pterigopalatina es un espacio en forma de «lágrima» in­
vertida que se encuentra entre los huesos de la región lateral del
cráneo, inmediatamente posterior al hueso maxilar (fig. 8.149).
Aunque de pequeño tamaño, la fosa pterigopalatina comu­
nica por medio de las fisuras y los orificios de sus paredes con:
■ La fosa craneal media.
■ La fosa infratemporal.
■ El suelo de la órbita.
■ La pared lateral de la cavidad nasal.
■ La orofaringe.
■ El techo de la cavidad oral.
Debido a su situación estratégica, la fosa pterigopalatina es
una zona de distribución importante del nervio maxilar [V2]
y de las ramas terminales de la arteria maxilar. También con­
tiene el ganglio pterigopalatino, en el que las fibras parasim­
páticas preganglionares que se originan del nervio facial [VII]
hacen sinapsis con fibras parasimpáticas posganglionares, y
estas fibras, junto con fibras simpáticas que se originan del
nivel T I de la médula espinal, se unen con ramos del nervio
maxilar [V2].
Todos los dientes superiores reciben su inervación y su irri­
gación arterial a partir de estructuras que discurren por la fosa
pterigopalatina, como son el nervio maxilar [V2] y las ramas
terminales de la arteria maxilar, respectivamente.
B Fisura orbitaria inferior
Agujero esfenopalatino
Agujero redondo
Conducto pterigoideo
Conducto palatovaginal
Conducto palatino
Agujero alveolar
 Anatomía regional • Fosa pterigopalatina 8

Paredes óseas ■ El agujero redondo es el más lateral y superior de los

Las paredes óseas de la fosa pterigopalatina están formadas
por partes del hueso palatino, el hueso maxilar y el hueso es­
fenoides (fig. 8.149):
■ La pared anterior está formada por la superficie posterior del
hueso maxilar.
■ La pared medial corresponde a la superficie lateral del hueso
palatino.
■ La pared posterior y el techo son partes del hueso esfenoides.
Hueso esfenoides
La parte del hueso esfenoides que contribuye a la formación
de la fosa pterigopalatina es la superficie anterosuperior de la
apófisis pterigoides (fig. 8.150). En esta superficie se observan
dos orificios de gran tamaño:
dos. Comunica posteriormente con la fosa craneal media
(fig. 8.15ÜB) y por él discurre el nervio maxilar [V2].
■ La abertura anterior del conducto pterigoideo, más
medial e inferior. Por ella discurre el nervio del conduc­
to pterigoideo, que se dirige anteriormente hacia la fosa
pterigopalatina tras formarse mediante la unión entre el
nervio petroso mayor, ramo del nervio facial [VII] y las fibras
simpáticas del plexo carotídeo interno.
C o n d u cto p terigoideo
El con du cto pterigoideo (fig. 8.150A ) es un conducto
óseo que discurre horizontalmente por la raíz de la apófisis
pterigoides del hueso esfenoides. Se abre anteriormente en
la fosa pterigopalatina. Posteriormente continúa a través del
cartílago que rellena el agujero rasgado y se abre en la fosa

Agujero redondo
mayor

Superficie relacionada
con la fosa pterigopalatina Conducto pterigoideo

Surco palatovaginal

B
Arteria carótida interna Ala menor

Ala mayor
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Nervio maxilar [y2]

Agujero redondo
Nervio petroso mayor del VII mayor

Cartílago que obtura el agujero rasgado Apófisis pterigoides

Porción del conducto pterigoideo Abertura posterior de la porción ósea

en el cartílago del agujero rasgado del conducto pterigoideo

Fig. 8.150 Hueso esfenoides. A. Visión anterior. B. Visión posterosuperior. 993

Cabeza y cuello
craneal media, anteroinferior a la entrada de la arteria carótida
interna al interior de la cavidad craneal a través del conducto
carotídeo (fig. 8.150B).
Vías de acceso
Las estructuras que penetran o abandonan la fosa pterigopala­
tina lo hacen por medio de siete orificios o fisuras (fig. 8.151):
■ El agujero redondo mayor y el conducto pterigoideo comu­
nican con la fosa craneal media y se abren en la pared pos­
terior.
■ El pequeño conducto palatovaginal se abre en la pared
posterior y se comunica con la nasofaringe.
■ El conducto palatino comunica con el techo de la cavidad
oral (el paladar óseo) y se abre inferiormente.
■ El agujero esfenopalatino se abre en la pared lateral de la
cavidad nasal y se localiza en la pared medial.
■ La fisura pterigomaxilar es la gran separación existente
entre la superficie posterior del hueso maxilar y la apófisis
pterigoides del hueso esfenoides. Comunica la zona lateral
de la fosa pterigopalatina con la fosa infratemporal.
Agujero esfenopalatino
cavidad nasal
Fisura orbitaria inferior
suelo de la órbita
Fisura pterigomaxilar
fosa infratemporal
Fig. 8.151 Vías de acceso de la fosa pterigopalatina.
La fisura orbitaria inferior comunica la zona superior de la
pared anterior de la fosa pterigopalatina con el suelo de
la órbita.
Contenidos
El nervio maxilar [V2] y la porción terminal de la arteria maxilar
penetran en la fosa pterigopalatina y se ramifican en su interior.
El nervio del conducto pterigoideo, que también se introduce
en la fosa, transporta:
■ Fibras parasimpáticas preganglionares del nervio petroso
mayor, ramo del nervio facial [VII].
■ Fibras simpáticas posganglionares del ramo petroso profun­
do del plexo carotídeo.
Las fibras parasimpáticas preganglionares sinaptan en el
ganglio pterigopalatino y tanto las fibras simpáticas como las fi­
bras parasimpáticas posganglionares salen de la fosa por medio
de ramos del nervio maxilar [V2] hacia las regiones adyacentes.
Además de estos nervios y arterias, a través de la fosa pteri­
gopalatina también discurren venas y linfáticos.
Agujero redondo mayor
cavidad craneal
(fosa craneal media)
Conducto pterigoideo
cavidad craneal
(fosa craneal media)
Conducto palatovaginal
nasofaringe
Conducto palatino
techo de la cavidad bucal (paladar)
 Anatomía regional • Fosa pterigopalatina 8

Nervio maxilar [V2]
El nervio maxilar [V2] es un nervio puramente sensitivo que se
origina a partir del ganglio del trigémino en la cavidad craneal,
abandona la fosa craneal media y entra en la fosa pterigopala­
tina a través del agujero redondo mayor (fig. 8.152). Se dirige
anteriormente atravesando dicha fosa y la abandona a través
de la fisura orbitaria inferior como el nervio infraorbitario.
El nervio maxilar [V2], durante su trayecto en la fosa pte­
rigopalatina, emite el nervio cigomático, el nervio alveolar
posterosuperior y dos ramos ganglionares (fig. 8.152). Éstos
se originan en su superficie inferior y atraviesan el ganglio
pterigopalatino.
Las fibras parasimpáticas posganglionares originadas en el
ganglio pterigopalatino se unen a los ramos sensitivos generales
del nervio maxilar [V2] en el ganglio pterigopalatino, al igual
que las fibras simpáticas posganglionares del plexo carotídeo.
Los tres tipos de fibras abandonan el ganglio como ramos orbi­
tario, palatino, nasal y faríngeo.
Ram os
R am os orbitarios. Los ram os orb itarios son pequeños y
pasan a través de la fisura orbitaria inferior para contribuir a
la inervación de la pared orbitaria y de los senos esfenoidales
y etmoidales.
Nervios palatin os m ayor y m enor. Los nervios palatinos
m ayor y m en o r (fig. 8 .1 5 2 ) se dirigen inferiormente a
partir del ganglio pterigopalatino, entran y discurren por el
conducto palatino y acceden a la superficie oral del paladar
a través de los agujeros palatinos mayor y menor.
El nervio palatino mayor se dirige hacia delante por el techo
de la cavidad oral e inerva la mucosa y las glándulas del paladar
óseo y la encía adyacente, hasta alcanzar casi el nivel de los
dientes incisivos.
El nervio palatino mayor emite en el conducto palatino a los
nervios nasales posteroinferiores, que pasan medialmente
a través de unos pequeños orificios de la lámina perpendicular
del hueso palatino y contribuyen a la inervación de la pared
nasal lateral.
El nervio palatino menor, tras pasar a través del agujero
palatino menor, se dirige en dirección posterior para inervar
el paladar blando.
Nervios n asales. Los nervios nasales (fig. 8 .1 5 2 ), en un
número aproximado de siete, atraviesan medialmente el
agujero esfenopalatino para introducirse en la cavidad
nasal. La mayoría se dirigen anteriormente para inervar la
pared lateral de la cavidad nasal y otros atraviesan el techo
para inervar la pared medial.
El nervio nasopalatino, uno de los nervios que cruzan
el techo para inervar la pared medial de la cavidad nasal, es el
nervio nasal más grande y desciende anteriormente por el tabi­
que nasal, atraviesa el conducto y la fosa incisiva en el paladar
óseo, hasta acceder al techo de la cavidad oral para inervar

Cigomático Nervios nasales

B
Cigomaticotemporal Nervio faríngeo Ramos orbitarios Agujero esfenopalatino

Nervio cigomático Agujero redondo mayor

Nervio infraorbitario Conducto pterigoideo

Cigomaticofacial

Infraorbitario
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nasofaringe

Palatino menor
Ganglio
pterigopalatino
Paladar blando
Conducto palatovaginal
Palatino mayor Nervio alveolar Nervio faríngeo
posterosuperior
Alveolar superior posterior Nervios palatinos
Alveolar superior anterior Alveolar superior medio Ramos ganglionares

Fig. 8.152 Nervio maxilar [V2]. A. Ramos terminales. B. Relaciones con el ganglio pterigopalatino.
Cabeza y cuello
la mucosa, la encía y las glándulas adyacentes a los dientes
incisivos.
Nervio faríngeo. El n e r v io f a r í n g e o (fig. 8.1 5 2 ) se dirige
posteriormente a partir del ganglio pterigopalatino y aban­
dona la fosa a través del conducto palatovaginal, del que sale
para inervar la mucosa y las glándulas de la nasofaringe.
Nervio cig om ático. El n e r v i o c i g o m á t i c o (fig. 8 .1 5 2 )
se origina directamente del nervio maxilar [V2] en la fosa
pterigopalatina. Tras abandonar la fosa, accede a la órbita
a través de la fisura orbitaria inferior. Se dirige hacia delante
por la pared orbitaria lateral y se divide en los ramos cigo­
maticotemporal y cigomaticofacial:
■ El r a m o c ig o m a t ic o te m p o r a l se dirige hacia delante por
la base de la pared orbitaria lateral, se introduce a través de
un pequeño conducto óseo en el hueso cigomático y accede
a la fosa temporal por medio de un pequeño orificio en el
reborde orbitario lateral, sobre la superficie posterior de la
apófisis frontal del hueso cigomático. Por último, se hace
más superficial para inervar la piel de la región de la sien.
■ El r a m o c i g o m a t ic o f a c i a l también avanza por la base
de la pared orbitaria lateral y se introduce por un pequeño
conducto óseo del reborde orbitario que desemboca a través
de múltiples orificios de pequeño tamaño en la superficie
anterolateral del hueso cigomático. Sus ramos inervan la
piel adyacente.
Nervio alveolar superior posterior. El n e r v io a l v e o la r s u ­
p e r i o r p o s t e r i o r (fig. 8 .1 52) se origina a partir del nervio
maxilar [V2] en la fosa pterigopalatina, discurre en dirección
lateral y abandona dicha fosa por medio de la fisura pteri­
gomaxilar para acceder a la fosa infratemporal. Continúa
lateral e inferiormente para penetrar por la superficie pos­
terior del maxilar a través de un pequeño agujero alveolar
que se encuentra aproximadamente a mitad de la distancia
existente entre el último molar y la fisura orbitaria inferior.
A continuación desciende hasta la mucosa del seno maxilar
para unirse al p le x o d e n t a r i o s u p e r io r .
El nervio alveolar superior posterior inerva los molares y su en­
cía bucal asociada, y contribuye a la inervación del seno maxilar.
Nervio infraorbitario. El nervio infraorbitario (fig. 8.152) es
la prolongación anterior del nervio maxilar [V2]. Abandona
la fosa pterigopalatina a través de la fisura orbitaria inferior,
discurre inicialmente por el surco infraorbitario en el suelo
de la órbita y se dirige hacia delante por el conducto in­
fraorbitario.
Durante su trayecto por el surco y el conducto infraorbitario,
el nervio infraorbitario emite los n e r v io s a lv e o la re s s u p e rio r
m e d io y s u p e r io r a n te r io r , respectivamente, que por último
se unen al p le x o a lv e o la r s u p e r io r para inervar los dientes
superiores:
■ El nervio alveolar superior medio también inerva el seno
maxilar.
■ El nervio alveolar superior anterior también emite un peque­
ño ramo nasal que se dirige medialmente por la pared lateral
de la cavidad nasal para inervar ciertas partes del suelo y de
las paredes de la cavidad nasal.
El nervio infraorbitario abandona el conducto infraorbitario
a través del agujero infraorbitario inferior al reborde orbitario, y
se divide en ramos nasales, palpebrales y labiales superiores:
■ Los ramos nasales inervan la piel de la zona lateral de la nariz
y parte del tabique nasal.
■ Los ramos palpebrales inervan la piel del párpado inferior.
■ Los ramos labiales superiores inervan la piel de la mejilla,
el labio superior y la mucosa oral adyacente.
 Anatomía regional • Fosa pterigopalatina 8

N ervio del co n d u cto p terigoideo y del ganglio
p terig o p alatin o
El nervio del conducto pterigoideo (fig. 8.153) se origina en la
fosa craneal media por la unión de:
■ Las glándulas mucosas de la cavidad nasal.
■ Las glándulas salivales de la mitad superior de la cavidad
oral.
■ La glándula lagrimal de la órbita.

El nervio petroso mayor también transporta algunas fibras

■ El nervio petroso mayor (un ramo del nervio facial [VII]).
■ El nervio petroso profundo (un ramo del plexo carotídeo
interno).
El nervio del conducto pterigoideo accede a la fosa pterigopa­
latina, se introduce en el ganglio pterigopalatino y transporta
principalmente fibras parasimpáticas preganglionares y fibras
simpáticas posganglionares.
Nervio petroso mayor
El nervio petroso mayor se origina a partir del ganglio geni­
culado del nervio facial [VII] en el hueso temporal, abandona
el hueso temporal por medio de un pequeño conducto que
se abre a través de una fisura en la superficie anterior de la
porción petrosa del hueso temporal. Se dirige anteromedial-
mente a lo largo del borde posterior de la fosa craneal media
y por debajo de la arteria carótida interna, para alcanzar la
superficie superior del cartílago que ocupa el agujero
rasgado.
Cuando el nervio petroso mayor discurre por debajo de la ar­
teria carótida interna, se reúne con el nervio petroso profundo
para originar el nervio del conducto pterigoideo.
El nervio petroso mayor suministra la inervación parasim-
pática a todas las glándulas por encima de la hendidura bucal,
entre las que se incluyen:
encargadas del gusto (AE) del paladar blando en el nervio pa­
latino menor.
Nervio petroso profundo
El n e r v io p e tro s o p ro fu n d o está formado por las fibras simpá­
ticas posganglionares que se originan en el g a n g lio s im p á tic o
c e r v ic a l s u p e r io r del cuello y lo abandonan como el n e r v io
c a r o tíd e o i n t e r n o .
Las fibras preganglionares que sinaptan en el ganglio pro­
ceden del nervio espinal T I.
El nervio carotídeo interno forma el plexo carotídeo inter­
no alrededor de la arteria carótida interna cuando ésta se in­
troduce a través de los huesos del cráneo hacia el interior de
la cavidad craneal. Algunas de las fibras del plexo carotídeo
interno se reúnen para formar el nervio petroso profundo, que
abandona el plexo en la fosa craneal media y se une al nervio
petroso mayor, ramo del nervio facial [VII].
El nervio petroso profundo transporta fibras simpáticas pos­
ganglionares destinadas principalmente a los vasos sanguíneos.
Ganglio pterigopalatino
El nervio del conducto pterigoideo alcanza la superficie
superior del cartílago que ocupa el agujero rasgado y
lo atraviesa anteriormente hasta alcanzar su conducto, en la

Plexo carotídeo interno B Nervio del conducto pterigoideo

Glándula lagrimal
Nervio lagrimal
Nervio petroso mayor Fisura orbitaria inferior
Nervio cigomático Ganglio geniculado Fosa pterigopalatina
Nervio petroso
profundo

Nervio

interno
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Arteria Nervio
carótida interna facial [VII]

Tronco simpático Ganglio simpático

cervical superior
Cartílago que obtura
el agujero rasgado
Nervios simpáticos Nervio infraorbitario
preganglionares
(de T1) Nervios parasimpáticos preganglionares -
Nervio del conducto pterigoideo
Nervios parasimpáticos posganglionares-
Nervios parasimpáticos en el ramo Nervios simpáticos preganglionares-
del nervio cigomaticotemporal Nervios simpáticos posganglionares -

Fig. 8.153 Nervio del conducto pterigoideo. A. Visión de conjunto. B. Relaciones con el ganglio pterigopalatino. 997
 Cabeza y cuello
raíz de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides. Atraviesa
el conducto y alcanza la fosa pterigopalatina, donde se une
al ganglio pterigopalatino formado alrededor de los ramos del
nervio maxilar [V2] (fig. 8.153).
El g a n g lio p te r ig o p a la t in o es el mayor de los cuatro gan­
glios parasimpáticos de la cabeza y se encuentra formado por
los cuerpos celulares de las neuronas posganglionares asocia­
das con las fibras parasimpáticas preganglionares del nervio
facial [VII], que son transportadas por el nervio petroso mayor
y el nervio del conducto pterigoideo.
Las fibras parasimpáticas posganglionares que se originan
en el ganglio pterigopalatino, así como las fibras simpáticas
posganglionares, se unen a fibras de los ramos ganglionares
del nervio maxilar [V2] para dar lugar a los ramos orbitario,
palatino, nasal y faríngeo que abandonan el ganglio.
Algunas de las fibras simpáticas y parasimpáticas posgan­
glionares ascienden a través de los ramos ganglionares del
nervio maxilar [V2] para penetrar en el tronco principal
del nervio maxilar y ser distribuidas junto a los nervios cigomá­
tico, alveolar posterosuperior e infraorbitario. De todas ellas,
las fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares que
acceden a la órbita junto al nervio cigomático son particu­
larmente importantes por inervar la glándula lagrimal.
Inervación de la glándula lagrimal
Las fibras simpáticas y las fibras parasimpáticas posganglio­
nares, aproximadamente a mitad de su recorrido por la pared
orbitaria, abandonan el ramo cigomaticotemporal del nervio
cigomático y forman un nervio autónomo especial que as­
Arteria infraorbitaria
Arteria alveolar
superior anterior
Porción septal de la arteria palatina mayor
998 Fig. 8.154 Arteria maxilar en la fosa pterigopalatina.
ciende por la pared orbitaria lateral para reunirse con el nervio
lagrimal (fig. 8.153; v. también fig. 8.84).
El nervio lagrimal es un importante ramo sensitivo general
del nervio oftálmico [Vi], que se dirige hacia delante en el in­
terior de la órbita, en la unión entre la pared lateral y el techo
de ésta.
Las fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares ac­
ceden a la glándula lagrimal a través del nervio lagrimal.
Una lesión a cualquier nivel de las fibras parasimpáticas
que abandonan el encéfalo como parte del nervio facial [VII]
y que en último término alcanzan la glándula lagrimal por
medio de los ramos del nervio oftálmico [Vi] da lugar a un
cuadro de «ojo seco» que con el tiempo puede conducir a la
pérdida de visión del ojo afectado.
A rte ria m axilar
La arteria maxilar es una de las ramas principales de la arteria
carótida externa en el cuello. Se origina próxima al cuello de
la mandíbula, se dirige en dirección anterior a través de la fosa
infratemporal y se introduce en la fosa pterigopalatina a través
de la fisura pterigomaxilar (fig. 8.154).
En la fosa pterigopalatina la arteria maxilar (su tercer seg­
mento) es anterior al ganglio pterigopalatino, de cuya superficie
se originan las ramas que acompañan a los ramos del nervio
maxilar [V2] y al ganglio pterigopalatino.
Entre las ramas de la arteria maxilar se incluyen la arteria
alveolar posterosuperior, la arteria infraorbitaria, la arteria pa­
latina mayor, la arteria faríngea, la arteria esfenopalatina
y la arteria del conducto pterigoideo (fig. 8.154). Estas ramas
Arteria esfenopalatina
Arteria faríngea
del conducto pterigoideo
Cartílago que obtura el agujero
rasgado
Nasofaringe
Arteria maxilar en la
fosa infratemporal
Arteria palatina descendente
Arteria palatina menor
Arteria alveolar superior posterior
 Anatomía regional • Fosa pterigopalatina 8

irrigan en conjunto gran parte de la cavidad nasal, el techo de
la cavidad oral y todos los dientes superiores. Además, con­
tribuyen a la irrigación de los senos, la orofaringe y el suelo
de la órbita.
Ramas
Arteria alveolarposterosuperior. La a r t e r i a a l v e o la r p o s -
t e r o s u p e r i o r (íig. 8 .1 5 4 ) se origina de la arteria maxilar
durante su trayecto por la fisura pterigomaxilar. Se reúne
con el nervio alveolar posterosuperior y juntos atraviesan el
agujero alveolar en la superficie infratemporal del maxilar,
para irrigar los molares y premolares, la encía adyacente y
el seno maxilar.
■ Las arterias nasales posterolaterales, que irrigan la pared
lateral de la cavidad nasal y participan en la irrigación de
los senos paranasales.
■ Las ramas septales posteriores, que se dirigen medialmen­
te a través del techo para irrigar el tabique nasal, la mayor
de estas ramas se dirige hacia delante y desciende a través
del tabique para anastomosarse con la arteria palatina
mayor.
Arteria d el conducto pterigoideo. La a r t e r i a d e l c o n d u c t o
p t e r i g o i d e o se dirige posteriormente en el interior del con­
ducto pterigoideo. Irriga las estructuras vecinas y finaliza,
tras descender a través del cartílago que ocupa el agujero
rasgado, en la mucosa de la nasofaringe.

Arteria infraorbitario. La arteria infraorbitaria (fig. 8.154) Venas

se dirige hacia delante junto al nervio infraorbitario y aban­
dona la fosa pterigopalatina a través de la fisura orbitaria
inferior. Arteria y nervio discurren por el surco y el conducto
infraorbitario y emergen a través del agujero infraorbitario
para irrigar e inervar parte de la cara.
Durante el recorrido en el conducto infraorbitario, la arteria
infraorbitaria da lugar a:
■ Ramas que contribuyen a la irrigación de las estructuras
próximas al suelo orbitario, como son los músculos recto
inferior y oblicuo inferior y el saco lagrimal.
■ Las a r t e r i a s a lv e o la r e s a n t e r o s u p e r i o r e s (fig. 8.154),
que suministran la irrigación a los dientes caninos e incisi­
vos y al seno maxilar.
Las venas encargadas del drenaje de las áreas irrigadas por
las ramas terminales de la arteria maxilar generalmente
acompañan a estas ramas de vuelta hacia la fosa pterigo­
palatina.
Las venas se unen en la fosa pterigopalatina para dirigirse a
continuación lateralmente a través de la fisura pterigomaxilar
hacia la fosa infratemporal y terminan drenando en el plexo
venoso pterigoideo (fig. 8.155).
La vena infraorbitaria, que drena la región orbitaria infe­
rior, puede acceder directamente a la fosa infratemporal por la
zona lateral de la fisura orbitaria inferior, sin entrar en la fosa
pterigopalatina.

A rteria p a la tin a m ay or. La a r t e r i a p a l a t i n a m a y o r

(fig. 8 .1 5 4 ) desciende junto a los nervios palatinos en el
interior del conducto palatino. De ella deriva la a r t e r i a Vena infraorbitaria-----
p a l a t i n a m e n o r (fig. 8 .1 5 4 ), una rama que atraviesa el
agujero palatino menor para irrigar el paladar blando, y que
continúa a través del agujero palatino mayor para irrigar el
paladar óseo. Esta última rama se dirige hacia delante por la
superficie inferior del paladar, alcanza la fosa incisiva y as­
ciende por el conducto incisivo para irrigar la región anterior
de la pared septal de la cavidad nasal.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ram a faríngea. La r a m a f a r í n g e a (fig. 8.154) de la arteria

maxilar se dirige en dirección posterior y abandona la fosa
pterigopalatina a través del conducto palatovaginal junto al
nervio faríngeo. Suministra la irrigación de la zona posterior
del techo de la cavidad nasal, el seno esfenoidal y la trompa
faringotimpánica.

A rteria e s fe n o p a la tin a . La a r t e r i a e s f e n o p a l a t i n a
(fig. 8.1 5 4 ) es la rama terminal de la arteria maxilar. Aban­
dona la fosa pterigopalatina por su zona interna junto a Plexo pterigoideo en la fosa infratemporal
los nervios nasales, a través del agujero esfenopalatino y
Fig. 8.155 Venas de la fosa infratemporal. 999
emite:
 Cabeza y cuello

C U ELLO Fascia cervical

La fascia cervical tiene varias características únicas.
El cuello es un cilindro que une la cabeza con el tronco. Se
La f a s c i a s u p e r f ic ia l del cuello contiene una delgada capa
extiende anteriormente desde el borde inferior de la mandíbula
muscular ( p la tis m a ) , que se origina en la fascia superficial
hasta la parte superior del manubrio del esternón, y posterior­
del tórax, se dirige hacia arriba para unirse a la mandíbula y
mente desde la línea nucal superior, del occipital del cráneo,
se une con los músculos de la cara, está inervada por el ramo
hasta el disco intervertebral situado entre las vértebras CVII
cervical del nervio facial [VII], y sólo se encuentra en esta
y TI. Dentro del cuello existen cuatro compartimentos que lo
localización.
organizan longitudinalmente (fig. 8.156):
Profunda a la fascia superficial se encuentra la fascia
cervical profunda, que se organiza en varias capas diferentes
■ El compartimento visceral es anterior y contiene partes
(fig. 8.156). Éstas incluyen:
de los sistemas respiratorio y digestivo, y varias glándulas
endocrinas.
■ Una lámina superficial, que rodea todas las estructuras del
■ El compartimento vertebral es posterior y contiene las vérte­
cuello.
bras cervicales, la médula espinal, los nervios cervicales y
■ La lámina prevertebral, que rodea la columna vertebral y
los músculos asociados con la columna vertebral.
los músculos profundos del dorso.
■ Los dos compartimentos vasculares son laterales y tienen
■ La lámina pretraqueal, que encierra las visceras del
los vasos sanguíneos principales y el nervio vago [X].
cuello.
■ La vaina carotídea, que recibe una aportación desde las otras
Todos estos compartimentos se encuentran dentro de una
tres capas fasciales y recubre los dos paquetes neurovas-
única capa de la fascia cervical.
culares principales en ambos lados del cuello.
Con fines descriptivos, el cuello se divide en triángulo ante­
rior y triángulo posterior (fig. 8.157):

■ Los límites del t r iá n g u lo a n t e r i o r son el borde anterior

del músculo esternocleidomastoideo, el borde inferior de la
mandíbula y la línea media del cuello.
■ Los límites del tr iá n g u lo p o s t e r io r son el borde posterior
del músculo esternocleidomastoideo, el borde anterior del
músculo trapecio y el tercio medio de la clavícula.

Músculo
Borde inferior de la mandíbula esternocleidomastoideo

F a s c ia Anterior C o m p a r t im e n t o s
Pretraqueal Visceral

Superficial

Vaina Vascular
carotídea T riá n g u lo
p o s te r io r
T riá n g u lo
a n t e rio r

Vertebral
Músculo trapecio
Prevertebral
Posterior

1000 Fig. 8.156 Compartimentos del cuello. Fig. 8.157 Triángulos anterior y posterior del cuello.

Lámina superficial de la fascia cervical
La lá m in a s u p e r fic ia l d e la fa s c ia c e r v ic a l rodea completa­
mente el cuello (fig. 8.158).
Está unida posteriormente al ligamento nucal y a la apófisis
espinosa de la vértebra CVII, se divide cuando se dirige hacia
delante para envolver el músculo trapecio, se une en una sola
capa y forma la parte superior del triángulo posterior, se divide
otra vez para rodear el músculo esternocleidomastoideo, y
vuelve a unirse para juntarse con la misma capa del otro lado.
La lámina superficial de la fascia cervical rodea anterior­
mente los músculos infrahioideos.
La lámina superficial de la fascia cervical se une:
■ Superiormente a la protuberancia occipital externa y a la
línea nucal superior.
■ Lateralmente a la apófisis mastoides y el arco cigomático.
■ Inferiormente a la espina de la escápula, el acromion, la
clavícula y el manubrio del esternón.
Las venas yugular externa y anterior, y los nervios occipital
menor, auricular mayor, cervical transverso y supraclavicular,
todos ellos ramos del plexo cervical, atraviesan la lámina su­
perficial de la fascia cervical.
Músculos infrahioideos
Tiroides
Lámina pretraqueal
Músculo esternocleidomastoideo
Vaina carotídea
Lámina superficial
de la fascia cervical
Músculo trapecio
Fig. 8.158 Fascia del cuello, corte transversal.
Anatomía regional • Cuello
Lámina prevertebral
La lámina prevertebral es una capa cilindrica de la fascia que
rodea la columna vertebral y los músculos asociados a ella
(fig. 8.158). Los músculos de este grupo incluyen los músculos
prevertebrales, los músculos escalenos anterior, medio y pos­
terior, y los músculos profundos del dorso.
La lámina prevertebral está unida posteriormente a lo
largo del ligamento nucal, y superiormente forma una línea
circular continua que se une a la base del cráneo. El círculo
comienza:
■ Anteriormente cuando la fascia se une a la parte basilar del
hueso occipital, la zona del agujero yugular y el conducto
carotídeo.
■ Continúa lateralmente y se une a la apófisis mastoides.
■ Continúa posteriormente a lo largo de la línea nucal supre­
ma y termina en la protuberancia occipital externa, donde
se une con su pareja del lado opuesto.
Anteriormente, la lámina prevertebral se une a las super­
ficies anteriores de las apófisis transversas y los cuerpos de las
vértebras CI a CVII.
Tráquea
Esófago
Vena yugular interna
Arteria carótida común
Nervio vago
Músculo escaleno
Lámina prevertebral
i
Cabeza y cuello
La lámina prevertebral que pasa entre los puntos de unión
en las apófisis transversas es única. En esta localización se di­
vide en dos capas, creando un espacio fascial longitudinal que
contiene tejido conjuntivo indiferenciado que se extiende desde
la base del cráneo hacia el tórax (figs. 8.158 y 8.159).
Existe una especialización adicional de la lámina preverte­
bral en la región inferior del cuello. La lámina prevertebral
anterolateralmente se extiende desde los músculos escale­
nos anterior y medio para rodear el plexo braquial y la arte­
ria subclavia cuando estas estructuras pasan por la axila.
Esta extensión fascial es la v a in a a x ila r.
Lámina pretraqueal
La lá m in a p r e tr a q u e a l consta de una colección de fascias que
rodean la tráquea, el esófago y la glándula tiroides (fig. 8.158).
Anteriormente, consta de una fascia pretraqueal que cruza el
cuello posteriormente a los músculos infrahioideos, y cubre la
tráquea y la glándula tiroides. La fascia pretraqueal comienza
superiormente en el hueso hioides y termina inferiormente en
la cavidad torácica superior. Lateralmente, esta fascia cubre
la glándula tiroides y más posteriormente se continúa con la
fascia que rodea el esófago.
Posteriormente a la faringe, la lámina pretraqueal se de­
nomina fascia bucofaríngea y separa la faringe de la lámina
prevertebral (fig. 8.159).
La fascia bucofaríngea comienza superiormente en la base
del cráneo y se fusiona con la que cubre el esófago para conti­
nuar inferiormente en la cavidad torácica.
Vaina carotídea
Cada v a in a c a r o tíd e a es una fascia que rodea la arteria caró­
tida común, la arteria carótida interna, la vena yugular interna
y el nervio vago cuando estas estructuras pasan por el cuello
(fig. 8.158).
Fascia bucofaríngea
(parte posterior de la
lámina
Lámina superficial
de la fascia cervical
Músculos infrahioideos
Fascia pretraqueal
E s p a c io p re tra q u e a l
Manubrio del esternón
Fig. 8.159 Fascia del cuello, corte sagital.
Recibe contribuciones, en cantidades variables, desde las
capas de revestimiento, prevertebral y pretraqueal.
Compartimentos fasciales
Según la disposición de varias capas de la fascia cervical, el
cuello se organiza en cuatro compartimentos longitudinales
(fig. 8.156):
■ El primer compartimiento es el más grande, incluye a los
otros tres y consiste en el área rodeada por la lámina super­
ficial de la fascia cervical.
■ El segundo compartimiento consiste en la columna
vertebral, los músculos profundos asociados con esta
estructura, y es el área contenida dentro de la lámina
prevertebral.
■ El tercer compartimiento (el compartimiento visceral) con­
tiene la faringe, la tráquea, el esófago y la glándula tiroides,
que están rodeadas por la lámina pretraqueal.
■ Finalmente, hay un compartimiento (la vaina carotídea) que
consiste en estructuras neurovasculares que pasan desde la
base del cráneo a la cavidad torácica, y la vaina que encie­
rra estas estructuras recibe contribuciones de otras fascias
cervicales.
Espacios fasciales
Entre las capas fasciales en el cuello hay espacios que pueden
servir de vías de propagación de infecciones desde el cuello al
mediastino. En este proceso pueden intervenir tres espacios
(fig. 8.159).
□ El primero es el e s p a c i o p r e t r a q u e a l , entre la lámina
superficial de la fascia cervical (que cubre la superficie
posterior de los músculos infrahioideos) y la lámina pre­
traqueal (que cubre la superficie anterior de la tráquea y
Lámina prevertebral
E s p a c io re tro fa rín g e o
E s p a c io f a c ia l d e n tro
d e la lá m in a p re v e rte b ra l
 Anatomía regional * Cuello 8

la tiroides), que pasa entre el cuello y la parte anterior del
mediastino superior.
El segundo es el e s p a c io r e t r o f a r í n g e o , entre la fascia
bucofaríngea (sobre la superficie posterior de la faringe y el
esófago) y la lámina prevertebral (sobre la superficie anterior
de las apófisis transversas y los cuerpos de las vértebras
cervicales), que se extiende desde la base del cráneo a la
parte superior del mediastino posterior.
El t e r c e r e s p a c i o está dentro de la capa prevertebral y
cubre la superficie anterior de las apófisis transversas y los
cuerpos de las vértebras cervicales. Esta capa se divide en
dos láminas para crear el espacio fascial que empieza en la
base del cráneo y se extiende desde el mediastino posterior
hasta el diafragma.
Drenaje venoso superficial
Las venas yugulares externa y anterior son los conductos prin­
cipales del drenaje venoso superficial del cuello (fig. 8.160).
Venas yugulares externas
La vena yugular externa se forma posteriormente al ángulo de
la mandíbula por la unión de la vena auricular posterior y la
vena retromandibular:

Vena temporal superficial

Vena facial Vena maxilar

Vena retromandibular
Vena auricular posterior

yugular interna
Venas yugulares anteriores

Vena yugular externa Arco venoso yugular

Vena yugular
p o s t e r n c v t c ir n a Vena cervical transversa
Vena
supraescapular
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 8.160 Venas superficiales del cuello. 1003

Cabeza y cuello
■ La vena auricular posterior drena el cuero cabelludo por
detrás y por encima del pabellón auricular.
■ La vena retromandibular se forma cuando las v e n a s te m ­
p o r a l s u p e r f ic i a l y m a x i la r se unen en el cuerpo de la
glándula parótida y desciende por el ángulo de la mandí­
bula, donde se divide en una parte anterior y otra posterior
(fig. 8.160). La parte posterior se une a la vena auricular
posterior para formar la vena yugular externa. La parte
anterior se une a la v e n a f a c i a l para formar la vena facial
común, que se hace más profunda y se convierte en tribu­
taria de la vena yugular interna.
Una vez formada, la vena yugular externa se dirige cau­
dalmente en el cuello, en la fascia superficial y es externa al
músculo esternocleidomastoideo a lo largo de su recorrido,
cruzándolo diagonalmente cuando desciende.
Al alcanzar la parte inferior del cuello, por encima de la
clavícula e inmediatamente posterior al músculo esternoclei­
domastoideo, la vena yugular externa perfora la capa de reves­
timiento de la fascia cervical, desciende hacia la clavícula y
desemboca en la v e n a s u b c la v ia .
Entre las tributarias que recibe la vena yugular externa a
lo largo de su recorrido se incluyen la v e n a y u g u la r e x t e r n a
p o s t e r io r (que drena las zonas superficiales de la parte pos­
terior del cuello) y las v e n a s c e r v i c a l t r a n s v e r s a y s u p r a ­
e s c a p u la r (que drenan la región escapular posterior).
Venas yugulares anteriores i i
Las v e n a s y u g u la r e s a n te r io r e s , aunque variables e inconsis­
tentes, generalmente se describen como las que drenan las
partes anteriores del cuello (fig. 8.160). Estos conductos ve­
nosos pares comienzan como pequeñas venas y se reúnen
a la altura del hueso hioides o en su parte superior. Una vez
formada, cada vena yugular anterior desciende al lado de la
línea media del cuello.
Inferiormente, cerca de la unión medial del músculo es­
ternocleidomastoideo, cada vena yugular anterior perfora la
capa de revestimiento de la fascia cervical para desembocar
en la vena subclavia. A veces, la vena yugular anterior puede
desembocar en la yugular externa justo antes de que ésta lo
haga en la subclavia.
Las venas yugulares anteriores derecha e izquierda suelen
comunicarse por un a r c o v e n o s o y u g u la r en la zona de la
escotadura supraesternal.
Conceptos prácticos
Planos fasciales de la cabeza y el cuello
El cuello contiene una serie de compartimentos,
que están delimitados por fascias cerradas. Todos
estos compartimentos están dentro de la capa de
revestimiento de la fascia cervical que los rodea.
Desde un punto de vista clínico, la importancia de
estos compartimentos es que las infecciones tienden
a extenderse por los compartimentos o dentro de los
espacios que hay entre las distintas láminas fasciales.
Por ejemplo, si la infección se origina en el espacio
pretraqueal, puede extenderse inferiormente al
mediastino superior y dirigirse anteriormente hacia
el pericardio.

Conceptos prácticos
A cceso venoso central
En la mayoría de los casos, para administrar fármacos y
líquidos por vía intravenosa, y para obtener sangre para
analizarla, es suficiente acceder a las venas periféricas del
brazo y la pierna. A veces es necesario colocar un catéter
más grande en las venas centrales, por ejemplo para
administrar fármacos que puedan producir flebitis, para la
nutrición parenteral o para la diálisis.
En la práctica normal se realiza la «punción a ciegas»
de las venas subclavia y yugular para conseguir un
acceso venoso central. Sin embargo, la punción de la vena
subclavia no carece de complicaciones. Cuando la
vena subclavia pasa inferiormente, posterior a la clavícula,
Vena yugular interna
- Cabeza
Fig. 8.161Colocación de un catéter venoso central en el cuello. A . Procedimiento clínico. B. Radiografía de tórax que muestra que el extremo
del catéter está en el origen de la aurícula derecha.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anatomía regional * Cuello 8
cruza el vértice del pulmón. Cualquier movimiento erróneo
de la aguja dentro o a través de esta estructura puede
perforar la cúpula pleural, produciendo un neumotorax.
La punción arterial inadvertida y la laceración venosa
también pueden producir un hemoneumotórax.
La punción de la vena yugular interna (fig. 8.161)
es menos arriesgada, pero existen complicaciones
importantes, como el hematoma local y la lesión de la
arteria carótida.
En la práctica habitual se utiliza la ecografía para
identificar los vasos sanguíneos principales y la visión
directa para conseguir acceso venoso central, para evitar
complicaciones importantes.
Extremo del catéter en la auricula derecha
1005
Cabeza y cuello

Triá n gu lo anterior del cuello
El triángulo anterior del cuello está limitado lateralmente
por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo,
superiormente por el borde inferior de la mandíbula, y me­
dialmente por la línea media del cuello (fig. 8.162). A su vez
se divide en varios triángulos más pequeños, como se expone
a continuación:
■ El triángulo submandibular está limitado superiormente
por el borde inferior de la mandíbula e inferiormente por los
vientres anterior y posterior del músculo digástrico.
■ El triángulo submentoniano está limitado inferiormente
por el hueso hioides, lateralmente por el vientre anterior del
músculo digástrico, y la línea media.
■ El triángulo m uscular está limitado superiormente por
el hueso hioides, lateralmente por el vientre superior del
músculo omohioideo y el borde anterior del músculo es­
ternocleidomastoideo, y la línea media.
■ El triángulo carotídeo está limitado anteroinferiormente
por el vientre superior del músculo omohioideo, superior­
mente por el músculo estilohioideo y el vientre posterior
del digástrico, y posteriormente por el borde anterior del
músculo esternocleidomastoideo.
Cada uno de estos triángulos contiene numerosas estruc­
turas que pueden identificarse por estar en un triángulo es­
pecífico, entrar en un triángulo específico desde la zona que lo
rodea, originarse en un triángulo y pasar a otro, o pasar a través
de varios triángulos mientras cruza la región.
Por tanto, un estudio del triángulo anterior del cuello debe
incluir un enfoque sistémico, describiendo los músculos, vasos
sanguíneos y nervios de la zona, y un enfoque regional, des­
cribiendo el contenido de cada triángulo.

Músculo estilohioideo
Triá n g u lo su b m a n d ib u la r Vientre posterior del músculo digástrico

Músculo esternocleidomastoideo
Vientre anterior
del músculo
digástrico

T riá n g u lo T riá n g u lo ca ro tíd e o

su b m e n to n ia n o

Hueso hioides
T riá n g u lo p o ste rio r

Triá n g u lo m u s c u la r

Vientre superior
del músculo omohioideo

Fig. 8.162 Límites y subdivisiones del triángulo anterior del cuello.

 Anatomía regional * Cuello 8

Músculos ■ Los músculos inferiores al hioides son los músculos in-

frahioideos e incluyen el omohioideo, esternohioideo,
Los músculos del triángulo anterior del cuello (tabla 8.12)
tirohioideo y esternotiroideo.
pueden agruparse según su localización con respecto al hueso
hioides: M úsculos su prahioid eos

■ Los músculos superiores al hioides se clasifican como mús­ Los cuatro músculos suprahioideos están en los triángulos
culos suprahioideos e incluyen el estilohioideo, digástrico, submentoniano y submandibular (fig. 8.162). Se dirigen hacia
milohioideo y genihioideo. arriba desde el hueso hioides hacia el cráneo o la mandíbula, y
elevan el hioides, como ocurre durante la deglución.

Tabla 8.12 Triángulo anterior del cuello (músculos suprahioideos e infrahioideos)

M úsculo O rigen Inserción Inervación Función

Estilohioideo Base de la apófisis estiloides
Digástrico
—Vientre anterior Fosa digástrica en la zona
inferior de la mandíbula
—Vientre posterior Escotadura mastoidea
sobre la cara medial
de la apófisis mastoidea
del hueso temporal
Milohioideo Línea milohioidea
de la mandíbula
Genihioideo Espina mentoniana inferior
sobre la superficie interior
de la mandíbula
Esternohioideo Parte posterior de la unión
esternoclavicular y manubrio
del esternón adyacente
Omohioideo Borde superior de la escápula Borde inferior del cuerpo
medial a la escotadura de la del hueso hioides
escápula
Tirohioideo Línea oblicua sobre la lámina
del cartílago tiroideo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Zona lateral del cuerpo
del hueso hioides
Unión del tendón intermedio
al cuerpo del hueso hioides
Unión del tendón intermedio
al cuerpo del hueso hioides
Cuerpo del hueso hioides y
fibras del músculo de la cara
opuesta
Superficie anterior del cuerpo
del hueso hioides
Cuerpo del hueso hioides
medial a la unión del músculo C3 a través del asa cervical
omohioideo
lateralmente a la unión
del esternohioideo
Asta mayor y zona adyacente
del cuerpo del hueso hioides
Nervio facial [Vil]
Nervio milohioideo desde
el ramo alveolar inferior
del nervio mandibular [V3]
Nervio facial [Vil]
Nervio milohioideo desde
el ramo inferior alveolar
del nervio mandibular [V3]
Ramo del ramo anterior
de CI (que va a lo largo
del nervio hipogloso [XII])
Ramos anteriores de C1 a
Ramos anteriores de C1 a
C3 a través del asa cervical
Fibras del ramo anterior
de C1 que van a lo largo
del nervio hipogloso [XII]
Tira del hioides hacia arriba
en dirección posterosuperior
Abre la boca bajando la
mandíbula; levanta el hueso
hioides
Tracciona del hueso hioides
hacia arriba y atrás
Soporta y eleva el suelo
de la boca; elevación
del hioides
Eleva la mandíbula, fija
y tira del hueso hioides
hacia delante; con el
hueso hioideo fijo tira de
la mandíbula hacia abajo
y hacia dentro
Deprime el hueso hioides
después de la deglución
Deprime y fija el hueso
hioides
Deprime el hueso hioides,
pero cuando el hueso
hioides está fijo levanta
la laringe

Esternotiroideo Superficie posterior del Línea oblicua sobre la lámina Ramos anteriores de C1 a Tira de la laringe (cartílago
manubrio del esternón del cartílago tiroides C3 a través del asa cervical tiroides) hacia abajo

1007
 Cabeza y cuello
Estilohioideo
El músculo estilohioideo se origina en la base de la apófisis
estiloides y se dirige anteroinferiormente para unirse a la zona
lateral del cuerpo del hueso hioides (fig. 8.163). Durante la
deglución eleva el hueso hioides posterosuperiormente y es
inervado por el nervio facial [VII].
Digástrico
El músculo digástrico tiene dos vientres conectados por un
tendón, que se une al cuerpo del hueso hioides (fig. 8.163):
■ El vientre posterior se origina en la escotadura mastoi­
dea en la cara medial de la apófisis mastoidea del hueso tem­
poral.
■ El vientre anterior se origina en la fosa digástrica sobre la
cara inferior interna de la mandíbula.
A Apófisis estiloides Apófisis mastoidea
músculo digástrico
Fig. 8.163 Músculos suprahioideos. A. Visión lateral.
10 0 8 B. Visión inferior.
El tendón entre los dos vientres, anclado al cuerpo del hueso
hioides, es el punto de inserción de ambos vientres. Debido a
esta configuración, el músculo tiene múltiples acciones depen­
diendo de en qué hueso se inserte:
■ Cuando la mandíbula está fija, el músculo digástrico eleva
el hueso hioides.
■ Cuando el cuerpo del hioides está fijo, el músculo digástrico
abre la boca bajando la mandíbula.
La inervación del músculo digástrico procede de dos nervios
craneales diferentes.
El nervio facial [VII] inerva el vientre posterior, mientras que
la división mandibular [V3] del nervio trigémino [V] inerva el
vientre anterior.
M ilohioideo
El músculo milohioideo es suprayacente al vientre anterior
del digástrico y, con su pareja del lado opuesto, forma el suelo
de la boca (fig. 8.163). Se origina en la línea milohioidea de la
superficie medial del cuerpo de la mandíbula y se inserta en el
hueso hioides, y también se une con el músculo milohioideo
del lado opuesto.
El músculo milohioideo soporta y eleva el suelo de la boca y
eleva el hueso hioides. Está inervado por la división mandibu­
lar [V3] del nervio trigémino [V].
G en ih ioideo
El músculo genihioideo es superior al suelo de la cavidad
oral y no suele considerarse un músculo del triángulo an­
terior del cuello; sin embargo, constituye el último de los
músculos del grupo suprahioideo (fig. 8.163). Es un músculo
estrecho, suprayacente a la parte medial de cada músculo
milohioideo. Los músculos de cada lado están próximos en la
línea media.
El genihioideo se origina en la espina mentoniana de la man­
díbula y se dirige hacia atrás y hacia abajo para insertarse en
el cuerpo del hueso hioides.
Tiene dos funciones, dependiendo del lugar de inserción:
■ Si la mandíbula está fija, eleva y tira del hueso hioides hacia
delante.
■ Si el hueso hioides está fijo, tira de la mandíbula hacia abajo
y hacia dentro.
El genihioideo está inervado por un ramo del ramo anterior
de C1 que discurre a lo largo del nervio hipogloso [XII].
M ú sculos infrah ioideos
Los cuatro músculos infrahioideos están relacionados con el
triángulo muscular (fig. 8.162). Unen el hueso hioides a las
estructuras inferiores y deprimen el hueso hioides. También
proporcionan un punto estable de unión para los músculos
suprahioideos. Debido a su aspecto, a veces se denominan
«músculos en bandolera».
 Anatomía regional * Cuello 8

Estern ohioideo ■ El vientre inferior empieza en el borde superior de la es­

cápula, medial a la escotadura de la escápula, y pasa hacia
El músculo esternohioideo es un músculo largo y fino que se
delante y hacia arriba cruzando el triángulo posterior y
origina en la parte posterior de la unión esternoclavicular y
terminando en el tendón intermedio.
en el manubrio esternal adyacente (fig. 8.164). Asciende para
■ El vientre superior empieza en el tendón intermedio y as­
insertarse en el cuerpo del hueso hioides. Hace descender el
ciende para unirse al cuerpo del hueso hioides lateralmente
hueso hioides y está inervado por los ramos anteriores de Cl a
a la unión del esternohioideo.
C3 a través del asa cervical.
■ El tendón intermedio se adhiere a la clavícula, cerca de su
O m ohioideo extremo medial, por una dependencia fascial.

El músculo omohioideo es lateral al músculo esternohioideo El omohioideo desciende y fija el hueso hioides. Está iner­
(fig. 8.164). Consiste en dos vientres con un tendón intermedio vado por los ramos anteriores de Cl a C3 a través del asa cer­
tanto en el triángulo posterior como en el triángulo anterior vical.
del cuello:

Vena yugular interna

Hueso hioides

Músculo tirohioídeo

Cartílago tiroides Arteria carótida común

Músculo omohioideo

Músculo esternotiroideo
Cartílago cricoides

Músculo
esternohioideo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 8.164 Músculos infrahioideos.

1009
Cabeza y cuello
Tiroh ioideo
El músculo tirohioideo es profundo a las zonas superiores del
omohioideo y el esternohioideo (fig. 8.164). Se origina en la
línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides y se dirige hacia
arriba para insertarse en el asta mayor y en las partes adyacen­
tes del cuerpo del hueso hioides.
Este músculo tiene distintas funciones, dependiendo de qué
hueso esté sujeto. Generalmente desciende el hioides, pero
cuando el hioides está sujeto eleva la laringe (p. ej., cuando se
cantan notas altas). Está inervado por fibras del ramo anterior
de CI que viajan con el nervio hipogloso [XII].
Esternotiroid eo
Encontrándose por debajo del esternohioideo y continuándose
con el tirohioideo, el esternotiroideo es el último músculo del
grupo infrahioideo (fig. 8.164). Se origina en la cara posterior
del manubrio del esternón y se dirige hacia arriba para unirse
a la línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides.
El músculo esternotiroideo tira de la laringe (cartílago tiroi­
des) hacia abajo y es inervado por los ramos anteriores de Cl a
C3 a través del asa cervical.
Vasos san g u ín eo s
Las arterias carótidas comunes y sus ramas, las arterias caró­
tidas interna y externa, pasan a través del triángulo anterior
del cuello. Estos vasos irrigan todas las estructuras de la cabeza
y el cuello.
Arteria carótida común derecha
Vena yugular interna derecha
Arteria subclavia derecha
Vena subclavia derecha
Vena braquiocefálica
derecha
Vena cava superior
Fig. 8.165 Origen de las arterias carótidas comunes.
La vena yugular interna y sus tributarias se asocian con
este sistema arterial. Estos vasos reciben sangre de todas las
estructuras de la cabeza y el cuello.
Sistem a caro tíd eo
A rterias caró tid as com u nes
Las arterias carótidas comunes son el comienzo del sistema
carotídeo (fig. 8.165):
■ La arte ria carótid a com ún d erecha se origina en el
tronco braquiocefálico inmediatamente posterior a la arti­
culación esternoclavicular derecha y todo su curso discurre
por el cuello.
■ La arteria carótida común izquierda comienza en el
tórax como una rama directa del cayado aórtico y se dirige
superiormente para entrar en el cuello cerca de la articula­
ción esternoclavicular izquierda.
Tanto la arteria carótida común derecha como la izquierda
ascienden por el cuello, lateralmente a la tráquea y el esófago,
dentro de un compartimiento fascial (la vaina carotídea). Du­
rante su trayecto cervical no emiten ramas.
Cerca del borde superior del cartílago tiroides cada arteria
carótida común se divide en sus dos ramas terminales: las ar­
terias carótidas interna y externa (fig. 8.166).
La parte superior de cada arteria carótida común y su di­
visión en arterias carótidas interna y externa se produce en
Arteria carótida común izquierda
Vena yugular interna izquierda
Arteria subclavia izquierda
Clavícula
Vena subclavia izquierda
Vena braquiocefálica izquierda
Cayado aórtico
 Anatomía regional • Cuello

el triángulo carotídeo (fig. 8.166), que es una subdivisión del Arteria carótida externa
triángulo anterior del cuello (v. fig. 8.162).
En la bifurcación, la arteria carótida común y el comienzo de Arteria carótida interna
la arteria carótida interna se dilatan. Esta dilatación es el seno Vientre posterior del músculo digástrico---------
carotídeo (fig. 8.167), que contiene receptores que detectan
cambios en la presión arterial y está inervado por un ramo del
nervio glosofaríngeo [IX].
En la zona de la bifurcación hay otro grupo de receptores que
es responsable de detectar cambios en la bioquímica sanguínea,
principalmente el contenido en oxígeno. Es el cuerpo carotí­
deo y está inervado por ramos de los nervios glosofaríngeo [IX]
y vago [X].

A rterias caró tid as internas

Después de su origen, la arteria carótida interna asciende hacia

la base del cráneo (fig. 8.167). No tiene ramas en el cuello y T riá n g u lo c a ro tíd e o
entra en la cavidad craneal a través del conducto carotídeo, en
la porción petrosa del hueso temporal. Vientre superior
Las arterias carótidas internas irrigan los hemisferios cere­ del músculo omohioideo
brales, los ojos y el contenido de las órbitas, y la frente.
Arteria carótida común
A rterias caró tid as externas
Músculo
Las arterias carótidas externas empiezan emitiendo ramas esternocleidomastoideo
inmediatamente después de la bifurcación de las arterias
carótidas comunes (fig. 8 .1 6 7 y tabla 8.13) de la siguiente
manera:

Fig. 8.166 Triángulo carotídeo.

i
 Cabeza y cuello

Arteria temporal superficial

Arteria maxilar

Arteria auricular posterior

Arteria facial Vena yugular interna

Arteria occipital

Arteria carótida interna

Arteria lingual
Arteria faríngea
ascendente

Seno carotídeo
Arteria carótida externa

Arteria tiroidea superior

Arteria carótida común

Fig. 8.167 Sistema carotídeo.

Tabla 8.13 Ramas de la arteria carótida externa

Ram a Irrigación

Arteria tiroidea superior Músculo tirohioideo, estructuras internas de la laringe, músculos esternocleidomastoideo y cricotiroideo,
glándula tiroides
Arteria faríngea ascendente Músculos constrictores faríngeos y estilofaríngeos, paladar, amígdalas, trompa auditiva, meninges en la fosa
craneal posterior
Arteria lingual Músculos de la lengua, amígdala palatina, paladar blando, epiglotis, suelo de la boca, glándula sublingual
Arteria facial Todas las estructuras de la cara desde el borde inferior de la mandíbula anterior al músculo masetero al ángulo
medial del ojo, el paladar blando, la amígdala palatina, la trompa auditiva, la glándula submandibular
Arteria occipital Músculo esternocleidomastoideo, meninges en la fosa craneal posterior, celdillas mastoideas, músculos profundos
del dorso, cuero cabelludo posterior
Arteria auricular posterior Glándula parótida y músculos cercanos, oído externo y cuero cabelludo posterior a la oreja, oído medio e interno
Arteria temporal superficial Conducto y glándula parótida, músculo masetero, cara lateral, parte anterior del oído externo, músculo temporal,
fosas parietal y temporal
Arteria maxilar Conducto auditivo externo, superficies lateral y medial de la membrana timpánica, articulación temporomandibular,
duramadre de la pared lateral del cráneo y parte interna de los huesos craneales, ganglio trigémino y dura en las
zonas próximas, músculo milohioideo, dientes mandibulares, piel de la barbilla, músculo temporal, parte exterior
1012
de los huesos del cráneo en la fosa temporal, estructuras de la fosa infratemporal, seno maxilar, dientes y encías
superiores, piel infraorbitaria, paladar, raíz de la faringe, cavidad nasal

■ La arteria tiroidea superior es la primera rama; se origina
cerca o en la superficie anterior de la bifurcación y se dirige
hacia abajo y hacia delante para alcanzar el polo superior
de la glándula tiroides.
■ La arteria faríngea ascendente es la segunda rama y la
más pequeña; se origina de la parte posterior de la arteria
carotídea externa y asciende entre la arteria carótida interna
y la faringe.
■ La arteria lingual se origina en la superficie anterior de
la arteria carótida externa, justo por encima de la arteria
tiroidea superior a nivel del hueso hioides, se dirige pro­
fundamente hacia el nervio hipogloso [XII] y pasa entre los
músculos constrictor medio e hiogloso.
■ La arteria facial es la tercera rama anterior de la arteria
carótida externa, se origina por encima de la arteria lingual,
pasa por debajo de los músculos estilohioideo y el vientre
posterior del digástrico, continúa hacia abajo entre la glán­
dula submandibular y la mandíbula, y emerge sobre el borde
de la mandíbula, anteriormente al músculo masetero, para
entrar en la cara.
■ La arteria occipital se origina en la superficie posterior de
la arteria carótida externa, cerca del nivel de origen de la
arteria facial, se dirige hacia arriba y posteriormente pro­
funda al vientre posterior del músculo digástrico, y emerge
en la parte posterior del cuero cabelludo.
■ La arteria auricular posterior es una rama pequeña que
se origina en la superficie posterior de la arteria carótida
externa, y se dirige hacia arriba y posteriormente.
■ La a rte ria tem poral superficial es una de las ramas
terminales y aparece como una continuación hacia arri­
ba de la arteria carótida externa, comienza por detrás del
cuello de la mandíbula, se dirige anteriormente hacia el
oído, cruza el proceso cigomático del hueso temporal y por
encima de este punto se divide en las ramas anterior y pos­
terior.
■ La arteria maxilar es la mayor de las dos ramas terminales
de la arteria carótida externa, se origina detrás del cuello de
la mandíbula, se dirige hacia la glándula parótida, continúa
medialmente hacia el cuello de la mandíbula y entra en la
fosa infratemporal, y continúa a través de esta zona hasta
la fosa pterigopalatina.
Venas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La vena yugular interna comienza como una dilatación del
seno sigmoideo, que es un seno venoso dural, y recoge la san­
gre procedente del cráneo, el cerebro, la superficie de la cara y
partes del cuello. Esta parte dilatada inicial se denomina bulbo
superior de la vena yugular y recibe otros senos venosos
(el seno petroso inferior) poco después de formarse. Sale
del cráneo hacia el agujero yugular asociado con los nervios
glosofaríngeo [IX], vago [X] y accesorio [XI], y entra en la vaina
carotídea.
La vena yugular interna atraviesa el cuello dentro de la
vaina carotídea, al principio discurre posterior a la arteria
carótida interna, pero después pasa a una posición más
lateral. Permanece lateral a la arteria carótida común con
Anatomía regional * Cuello 8
el nervio vago [X] posterior y parcialmente situado entre
los dos vasos.
Los pares de venas yugulares internas se unen con las venas
subclavias posteriormente al extremo esternal de la clavícula
para formar las venas braquiocefálicas derecha e izquierda
(fig. 8.165).
Las tributarias de cada vena yugular interna incluyen el
seno petroso inferior y las venas facial, lingual, faríngea,
occipital, tiroidea superior y tiroidea media.
Conceptos prácticos
Pulso venoso yu g u la r
El pulso venoso yugular es un signo clínico importante
que permite al médico evaluar la presión venosa y la
forma de onda y es un reflejo del funcionamiento
de la parte derecha del corazón.
Nervios
Muchos nervios craneales y periféricos:
■ Pasan a través del triángulo anterior del cuello y continúan
hasta su destino final.
■ Envían ramos a las estructuras que forman los límites del
triángulo anterior del cuello.
■ Mientras están en el triángulo anterior del cuello, envían
ramos a las estructuras cercanas.
Los nervios craneales incluyen el facial [VII], glosofarín­
geo [IX], vago [X], accesorio [XI] e hipogloso [XII].
Los ramos de los nervios espinales incluidos en esta categoría
son el nervio cervical transverso del plexo cervical y los ramos
superiores e inferiores del asa cervical.
Nervio facial [VII]
Después de salir del agujero estilomastoideo, el nervio fa­
cial [VII] emite ramos que inervan dos músculos asociados
con el triángulo anterior del cuello:
■ El vientre posterior del digástrico.
■ Estilohioideo.
El nervio facial [VII] también inerva el músculo platisma
que recubre el triángulo anterior y parte del triángulo pos­
terior del cuello.
Nervio glosofaríngeo [IX]
El nervio glosofaríngeo [IX] sale de la cavidad craneal por el
agujero yugular. Comienza su descenso entre la arteria carótida
interna y la vena yugular interna, se sitúa profundo con res­
pecto a la apófisis estiloides y los músculos asociados con ella.
Cuando el nervio glosofaríngeo [IX] completa su descenso,
1013
se dirige hacia delante entre las arterias carótidas externa e
Cabeza y cuello
interna, y se curva alrededor del borde lateral del músculo es-
tilofaríngeo (fig. 8.168). En este punto, continúa en dirección
anterior, profundo al músculo hipogloso, alcanza la base de la
lengua y la zona de la amígdala palatina.
Cuando el nervio glosofaríngeo [IX] pasa a través de la zona
del triángulo anterior del cuello, inerva el músculo estilofa­
ríngeo, envía un ramo al seno carotídeo y proporciona ramos
sensitivos a la faringe.
N ervio vago [X]
El nervio vago [X] sale de la cavidad craneal por el agujero yu­
gular entre los nervios glosofaríngeo [IX] y accesorio [XI].
Fuera del cráneo, el nervio vago [X] entra en la vaina caro­
tídea y desciende por el cuello dentro de esta estructura, medial
Músculo estilofaríngeo Nervio glosofaríngeo [IX]
Músculo híogloso Vena yugular interna
Ramo del seno carotídeo
Arteria carótida externa Ramo faríngeo
Fig. 8.168 Nervio glosofaríngeo [IX] en el triángulo anterior
del cuello.
a la vena yugular interna y posterior a las arterias carótida
interna y carótida común (fig. 8.169).
Cuando los ramos del nervio vago [X] pasan a través del
triángulo anterior del cuello, incluyen un ramo motor para la
faringe, un ramo para el cuerpo carotídeo, el nervio laríngeo
superior (que se divide en ramos laríngeos externo e interno)
y, posiblemente, un ramo cardíaco.
N ervio a cce so rio [XI]
El nervio accesorio [XI] es el más posterior de los tres nervios
craneales que salen de la cavidad craneal a través del agujero
yugular. Empieza su descenso medial a la vena yugular in­
terna, sale entre la arteria carótida interna y la vena yugular
interna, cruza la superficie lateral de esta última a medida que
Ramo faríngeo Nervio vago [X]
Vena yugular interna
Ganglio inferior
Ramos interno
y externo del nervio
laríngeo superior
Ramo cardíaco
Ramo del cuerpo carotídeo
Arteria carótida externa
Fig. 8.169 Nervio vago [X] en el triángulo anterior del cuello.
 Anatomía regional * Cuello 8

se dirige hacia abajo y hacia atrás para desaparecer dentro o Arteria carótida interna Vena yugular interna
debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo Nervio accesorio [XI]
(fig. 8.170).
El nervio accesorio no emite ramos cuando pasa a través del
triángulo anterior del cuello.

N ervio hipogloso [XII]

El nervio hipogloso [XII] abandona la cavidad craneal a través
del conducto del hipogloso y es medial a la vena yugular interna
y a la arteria carótida interna, nada más salir del cráneo. Cuan­
do desciende, se dirige hacia fuera entre la vena yugular interna
y la arteria carótida interna (fig. 8.171). En este punto pasa
hacia delante, gira alrededor de la arteria occipital, cruza las
superficies laterales de las arterias carótidas externa e interna
y la arteria lingual, continúa hacia abajo profundo al vientre
posterior de los músculos digástrico y estilohioideo, pasa bajo
la superficie del músculo hiogloso y desaparece profundo al
músculo milohioideo. Músculo esternocleidomastoideo Músculo trapecio
El nervio hipogloso [XII], que inerva la lengua, no emite ra­ Fig. 8.170 Nervio accesorio [XI] en el triángulo posterior
mos cuando pasa a través del triángulo anterior del cuello. del cuello.

Nervio hipogloso

Vientre posterior del músculo digástrico Arteria occipital

Rama esternocleidomastoidea Vena yugular interna

Nervio hipogloso de la arteria occipital

yugular
interna

Raíz superior
del asa cervical
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Arteria
carótida externa

Rama esternocleidomastoidea
de la arteria occipital
. . . . . Vientre posterior del músculo
<K Artena tiroidea supenor digástrico (seccionado)
B

Fig. 8.171 Nervio hipogloso [XII]. A. Imagen quirúrgica del nervio hipogloso en el triángulo anterior del cuello. B. Esquema. 1015
 Cabeza y cuello

N ervio ce rv ica l tra n sv e rso Nervio cervical transverso

El nervio cervical transverso es un ramo del plexo cervical que

se origina en los ramos anteriores de los nervios cervica­
les C2 y C3. Emerge desde abajo del borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo, cerca del centro del mús­
culo, y gira alrededor del esternocleidomastoideo para cru­
zar su superficie anterior en sentido transverso (fig. 8.172).
Continúa cruzando el cuello y proporciona inervación cutá­
nea a esta zona.

Asa ce rv ica l
El asa cervical es un lazo de fibras nerviosas de los nervios
cervicales Cl a C3 que inervan los «músculos en bandolera» en
el triángulo anterior del cuello (fig. 8.173). Comienza a medida
que ramos del nervio cervical C1 se reúnen con el nervio hipo-
gloso [XII] poco después de salir del cráneo.
Cuando el nervio hipogloso [XII] completa su descenso y Músculo esternocleidomastoideo Músculo trapecio
empieza a pasar hacia delante cruzando las arterias caróti­
das externa e interna, algunas fibras nerviosas cervicales lo Fig. 8.172 Nervio cervical transverso en el triángulo anterior del
cuello.

Nervio hipogloso

Músculo tirohioideo

Músculo omohioideo
(vientre superior) Raíz inferior del asa cervical

Raíz superior del asa cervical

Músculo esternohioideo

Músculo omohioideo
Músculo esternotiroideo (vientre inferior)

1016 Fig. 8.173 Asa cervical.


abandonan y descienden entre la vena yugular interna y las
arterias carótidas común e interna. Estas fibras nerviosas son
la raíz superior del asa cervical e inervan el vientre superior
del músculo omohioideo y la parte superior de los músculos
esternohioideo y esternotiroideo.
Un ramo directo del plexo cervical que contiene fibras nervio­
sas del segundo y tercer nervios cervicales C2 y C3 (fig. 8.173)
completa el asa. Es la raíz inferior del asa cervical. Desciende
medial o lateralmente a la vena yugular interna antes de dar
la vuelta medialmente para unirse a la raíz superior. En esta
localización, el asa cervical emite ramos para inervar el vientre
inferior del omohioideo y las partes inferiores de los músculos
esternohioideo y esternotiroideo.
E lem en to s de los sistem as digestivo y resp irato rio
El esófago, la tráquea, la faringe y la laringe se sitúan en el cue­
llo y están relacionados con los triángulos anteriores.
Esófago
El esófago forma parte del sistema digestivo y sólo presenta
un corto recorrido en la parte inferior del cuello. Se origina
a nivel de la vértebra CVI, donde se continúa con la faringe
hacia arriba, y discurre inferiormente para atravesar el orificio
torácico superior. Se sitúa directamente anterior a la columna
vertebral (fig. 8 .1 74B).
Tráquea
La tráquea forma parte de las vías respiratorias inferiores y,
como el esófago, se origina a nivel de la vértebra CVI, donde se
continúa con la laringe hacia arriba (fig. 8 .1 74B). La tráquea se
sitúa directamente anterior al esófago y discurre inferiormente
en la línea media para entrar en el tórax.
Faringe y laringe
La faringe es la vía común para el alimento y el aire y conecta
los espacios respiratorio y digestivo en la cabeza con comparti­
mentos similares a los de la parte inferior del cuello.
La laringe constituye el extremo superior de las vías aé­
reas inferiores. Forma un continuo con la tráquea inferior-
mente y con la faringe posterosuperiormente.
Anatomía regional • Cuello
Glándulas tiroides y paratiroides
Las glándulas tiroides y paratiroides son glándulas endocrinas
que se sitúan en la parte anterior del cuello.
Las dos glándulas se originan de un crecimiento faríngeo que
migra caudalmente hacia su posición final cuando continúa
su desarrollo.
La glándula tiroides es grande e impar, mientras que las glán­
dulas paratiroides, generalmente en número de cuatro, son
pequeñas y están en la superficie posterior de la glándula tiroides.
G lándula tiro id es
La glándula tiroides está en la parte anterior del cuello, por
debajo y lateralmente al cartílago tiroides (fig. 8.174). Consta
de dos lóbulos laterales (que cubren las superficies anterola-
terales de la tráquea, el cartílago cricoides y la parte inferior
del cartílago tiroides) con un istmo que conecta los lóbulos
laterales y cruza las superficies anteriores del segundo y el tercer
cartílagos traqueales.
La glándula tiroides está en el compartimiento visceral del
cuello y se sitúa bajo los músculos esternohioideo, esternoti­
roideo y omohioideo. Este compartimiento también incluye
la faringe, la tráquea y el esófago, y está rodeado por la capa
pretraqueal de la fascia.
La glándula tiroides se origina a partir de un crecimiento
medio del suelo de la faringe, cerca de la base de la lengua. El
agujero ciego de la lengua indica la zona de origen y el conducto
tirogloso marca el camino de migración de la glándula tiroides
hasta su localización adulta final. Generalmente, el conducto
tirogloso desaparece pronto en el desarrollo, pero pueden que­
dar restos como un quiste o como una conexión con el agujero
ciego (es decir, una fístula).
También puede haber restos funcionantes de glándula tiroides:
■ Asociados con la lengua (como tiroides lingual).
■ A lo largo del camino de migración de la glándula tiroides.
■ Por encima de la glándula a lo largo del camino del conducto
tirogloso (como un lóbulo piramidal).
1
 Cabeza y cuello

Vena yugular interna

Tráquea Vena yugular interna

Músculo
tlrohioideo
Arteria carótida
común

Cartílago tiroides Nervio

vago
Cartílago
cricoides

_ Arteria carótida común

Esofago
recurrente derecho Cuerpo vertebral

Tráquea Istmo

Lóbulo
Lóbulo tiroideo
izquierdo

Glándula tiroides

Vena yugular interna derecha Vena yugular interna izquierda

Arteria carótida común izquierda Vena yugular interna izquierda

Fig. 8.174 Glándula tiroides en el triángulo anterior del cuello. A. Visión anterior. B. Corte transversal. C. Ecografía: corte axial compuesta
del cuello. D. Ecografía: corte axial del cuello. E. Gammagrafía: captación tiroidea normal de pertecnectato de tecnecio 99m en el cuello.

1018
 Anatomía regional * Cuello 8

Irrigación arterial En la glándula tiroides la arteria tiroidea inferior se divide en:

Dos arterias principales irrigan la glándula tiroides.

Arteria tiroidea superior. La arteria tiroidea superior es la
primera rama de la arteria carótida externa (fig. 8 .1 7 5 ).
Desciende, se dirige a lo largo del margen lateral del mús­
culo tirohioideo, para alcanzar el polo superior del lóbulo
lateral de la glándula cuando se divide en ramas glandulares
anterior y posterior:
■ La ram a glandular anterior discurre a lo largo del borde
superior de la glándula tiroides y se anastomosa con su
homologa del lado opuesto sobre el istmo (fig. 8.175).
■ La ram a glandular posterior se dirige a la cara posterior
de la glándula y puede anastomosarse con la arteria tiroidea
inferior (fig. 8.176).
Arteria tiroidea inferior. La a rte ria tiroidea inferior es
una rama del tro n c o tiro ce rv ica l, que se origina en la
primera parte de la arteria subclavia (figs. 8 .175 y 8.176).
Asciende a lo largo del borde medial del músculo escaleno
anterior, se dirige posteriormente a la vaina carotídea y al­
canza el polo inferior del lóbulo lateral de la glándula tiroides.
■ Una rama inferior, que irriga la parte inferior de la glándula
tiroides y se anastomosa con la rama posterior de la arteria
tiroidea superior.
■ Una rama ascendente, que irriga las glándulas paratiroides.
En ocasiones, se origina una pequeña arteria tiroidea
ima del tronco braquiocefálico o del cayado aórtico, y asciende
sobre la superficie anterior de la tráquea para irrigar la glándula
tiroides.
D renaje ven o so y linfático
Tres venas drenan la glándula tiroides (fig. 8.175):
■ La vena tiroidea superior drena principalmente la zona
irrigada por la arteria tiroidea superior.
■ Las venas tiroideas inferior y media drenan el resto de
la glándula tiroides.
Las venas tiroideas superior y media drenan en la vena
yugular interna y las venas tiroideas inferiores drenan en
las venas braquiocefálicas derecha e izquierda, respectiva­
mente.

Arteria y vena Arteria tiroidea

tiroideas superior
Músculo
superiores Glándula
tirohioideo Rama paratiroides
glandular superior
Rama posterior
glandular Glándula
Arteria anterior Arteria tiroidea paratiroides
tiroidea inferior
inferior inferior
Vena tiroidea
medial
Nervio laríngeo
recurrente derecho
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tirocervical

Nervio laríngeo
Arteria subclavia
Nervio
izquierda
derecho cere:;, l-o
Nervio vago
izquierdo Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Venas tiroideas - Nervio laríngeo
inferiores recurrente
izquierdo

1019
Fig. 8.176 Arterias tiroideas superior e inferior y nervio laríngeo
Fig. 8.175 Irrigación vascular de la tiroides: visión anterior. recurrente izquierdo y derecho: visión posterior.
Cabeza y cuello
El drenaje linfático de la glándula tiroides se hace en los
nodulos cercanos a la tráquea (nodulos paratraqueales) y en
los nodulos cervicales profundos inferiores al músculo omo­
hioideo a lo largo de la vena yugular interna.
N ervios laríngeo s recurrentes
La glándula tiroides está estrechamente relacionada con los
nervios laríngeos recurrentes. Después de haberse ramificado
desde el nervio vago [X] y hacer un lazo alrededor de la arteria
subclavia sobre la derecha y el cayado aórtico sobre la izquierda,
los nervios laríngeos recurren tes ascienden en un surco
entre la tráquea y el esófago (fig. 8.176). Pasan profundos a la
superficie posteromedial de los lóbulos laterales de la glándula
tiroides y entran en la laringe bajo el borde inferior del cons­
trictor inferior de la faringe.
Junto con ramas de las arterias tiroideas inferiores, los
nervios laríngeos recurrentes están relacionados claramente
con ligamentos que fijan la glándula tiroides a la tráquea y
al cartílago cricoides de la laringe y pueden pasar a su través,
Conceptos prácticos
G lándula tiroides
La glándula tiroides se desarrolla desde una pequeña
región tisular cerca de la base de la lengua. Este tejido
desciende como conducto tirogloso desde el agujero
ciego en la parte posterior de la lengua para dirigirse
adyacentemente a la cara anterior de la parte medial
del hueso hioides. El tejido tiroideo continúa para migrar
inferiormente, y finalmente se queda en la cara anterior
de la tráquea en la raíz del cuello.
Como consecuencia, la migración del tejido tiroideo
puede detenerse en algún lugar a lo largo del descenso
uno a cada lado. Estas relaciones deben ser tenidas en cuenta
cuando la glándula tiroides es eliminada o manipulada qui­
rúrgicamente.
G lándulas p aratiro id es
Las glándulas paratiroides son dos pares de pequeñas estruc­
turas ovoides, amarillentas, que se encuentran en la super­
ficie interna de los lóbulos laterales de la glándula tiroides.
Se denominan glándulas paratiroides superiores e inferiores
(fig. 8.176). Sin embargo, su posición es bastante variable y
pueden encontrase en cualquier lugar entre la bifurcación
carotídea superiormente y el mediastino inferiormente.
Derivadas de la tercera (glándulas paratiroides inferiores)
y cuarta (glándulas paratiroides superiores) bolsas faríngeas,
estas estructuras pares migran a su posición final adulta y se
nombran de acuerdo con ello.
Las arterias que irrigan las glándulas paratiroides son las
arterias tiroideas inferiores, y los drenajes venoso y linfático
son los mismos que los de la glándula tiroides.
embriológico de la glándula. El tejido tiroideo ectópico es
relativamente raro. Lo que se observa con más frecuencia
es el cambio quístico que se origina del conducto
tirogloso. Los quistes del conducto tirogloso generalmente
se presentan como una masa en la línea media. Con la
ecografía pueden ponerse de manifiesto fácilmente sus
características y posición, y se tratan mediante escisión
quirúrgica. Para prevenir su recurrencia, debe escindirse
la totalidad del conducto, así como una pequeña parte
de la cara anterior del hueso hioides.

Conceptos prácticos
Tiroidectom ía
Una tiroidectomía es un procedimiento quirúrgico
frecuente. En la mayoría de los casos consiste en la escisión
de parte o la mayoría de la glándula tiroides. Generalmente,
la intervención se realiza en enfermedades como el bocio
multinodular y el carcinoma tiroideo.
Debido a la localización de la glándula tiroides, cuando
se realiza una tiroidectomía es posible lesionar otras
estructuras, concretamente las glándulas paratiroides y
los nervios laríngeos recurrentes (fig. 8.177). Es necesario
explorar los pliegues vocales antes y después de la cirugía
ya que los nervios están íntimamente relacionados con
los ligamentos que unen la glándula a la laringe y pueden
lesionarse fácilmente durante la intervención.
Conceptos prácticos
P atología de la glándula tiroides
La patología de la glándula tiroides es extremadamente
compleja y, en esencia, debe enfocarse desde dos puntos
de vista. En primer lugar, la glándula tiroides puede
aumentar de tamaño de forma difusa o focal, debido a
numerosas causas. En segundo lugar, la glándula tiroides
puede producir niveles de tiroxina demasiado bajos o
demasiado altos.
Una de las alteraciones más comunes de la glándula
tiroides es el bocio multinodular, que es un aumento de
tamaño difuso e irregular de la glándula tiroides con áreas
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de hipertrofia tiroidea y formación de quistes coloidales.
La mayoría de los pacientes son eutiroideos (es decir,
tienen niveles normales de tiroxina). El síntoma típico de
presentación es una masa difusa en el cuello, que
puede tratarse médicamente o necesitar escisión
quirúrgica si es lo bastante grande como para
Anatomía regional * Cuello 8
Lóbulo izquierdo de la glándula tiroides
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Fig. 8.177 Imagen quirúrgica del lóbulo izquierdo rechazado en
un caso de bocio que muestra su íntima relación con el nervio
laríngeo recurrente.
afectar a la vida de los pacientes o causar problemas
respiratorios.
Los nódulos aislados de la glándula tiroides pueden
ser un nodulo dominante en una glándula multinodular
o posiblemente un tumor aislado de la glándula tiroides.
Los tumores aislados pueden secretar tiroxina o no,
dependiendo de su morfología celular. Generalmente
el tratamiento es la escisión.
Las enfermedades inmunológicas pueden afectar
a la glándula tiroides y sobreestimularla para producir
un exceso de tiroxina. Estas enfermedades pueden
asociarse con otras manifestaciones extratiroideas, que
incluyen exoftalmos, mixedema pretibial y cambios en
la uñas. Otras causas de estimulación tiroidea difusa
incluyen la tiroiditis viral. Algunas enfermedades pueden
causar atrofia de la glándula tiroides, produciendo la
hiposecreción de tiroxina (mixedema).
1021
Cabeza y cuello

Conceptos prácticos
G lándulas paratiroides ectópicas
Las glándulas paratiroides se originan a partir de la tercera
y cuarta bolsas faríngeas y se desplazan a su posición
definitiva a lo largo del desarrollo. Esta posición es muy
variable y en ocasiones se sitúan más altas en el cuello o en
el tórax. Los tumores pueden desarrollarse en cualquiera
de estas localizaciones (fig. 8.178).

Fig. 8.178 Adenoma paratiroideo ectópico en el mediastino superior. Tomografía computarizada de emisión de fotón único/tomografía
computarizada híbrida sin contraste (SPECT/TC). A. Visión transversal. B. Visión sagital. C. Visión coronal.

Localización de estructuras en regiones visión específica, por pasar a una subdivisión específica desde
diferentes del triángulo anterior del cuello fuera de esta región, por originarse en una subdivisión y pasar
a otra subdivisión, o por pasar a través de varias subdivisiones
La localización regional de las estructuras principales en el
mientras atraviesa la región.
triángulo anterior del cuello se resume en la tabla 8.14. Las
estructuras pueden identificarse por localizarse en una subdi­

Tabla 8.14 Subdivisiones del triángulo anterior del cuello: un enfoque regional

Subdivisión
Triángulo submentoniano (impar)
Triángulo submandibular (par)
Triángulo carotídeo (par)
Triángulo muscular (par)
Límites
Sínfisis mandibular; vientre anterior del músculo
digástrico; cuerpo del hueso hioides
Borde inferior de la mandíbula; vientre anterior
del músculo digástrico; vientre posterior del
músculo digástrico
Vientre posterior del músculo digástrico;
vientre superior del músculo omohioideo;
borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo
Línea media del cuello; vientre superior
del músculo omohioideo; borde anterior
del músculo esternocleidomastoideo
Nódulos linfáticos submentonianos; las tributarias
forman la vena yugular anterior
Glándula submandibular; nódulos linfáticos
submandibulares; nervio hipogloso [XII];
nervio milohioideo; arteria y vena faciales
Tributarias de la vena facial común; ramo cervical
del nervio facial [VII]; arteria carótida común; arterias
carótidas externa e interna; arterias tiroidea superior,
faríngea ascendente, lingual, facial y occipital;
vena yugular interna; nervios vago [X], accesorio [XI]
e hipogloso [XII]; raíces superior e inferior del asa
cervical; nervio cervical transverso
Músculos esternohioideo, omohioideo, y tirohioideo;
glándulas tiroides y paratiroides; cavidad nasal
 Anatomía regional * Cuello 8

Triángulo posterior del cuello La raíz del triángulo posterior consiste en una capa de
revestimiento de la fascia cervical que rodea los músculos
El triángulo posterior del cuello se encuentra sobre la cara late­
esternocleidomastoideo y trapecio y que pasa a través de la
ral del cuello y continúa directamente con el miembro superior
región.
(fig. 8.179). Está limitado:
El suelo muscular del triángulo posterior está cubierto
por la capa prevertebral de la fascia cervical; y desde la parte
■ Anteriormente por el borde posterior del músculo esterno­
superior a la inferior consta de los músculos esplenio de la
cleidomastoideo .
cabeza, elevador de la escápula y escaleno posterior, medio
■ Posteriormente por el borde anterior del músculo trapecio.
y anterior.
■ Su base se encuentra en el tercio medio de la clavícula.
■ Su vértice es el hueso occipital en la parte posterior a la
apófisis mastoidea, donde se unen el trapecio y el esterno­
cleidomastoideo .

Músculo esternocleidomastoideo

Triángulo occipital -

igulo
Hueso hioides erior

Vientre superior omoclavicular o subclavio

músculo omohioideo
Músculo trapecio

Vientre inferior del músculo omohioideo

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Fig. 8.179 Límites del triángulo posterior del cuello.

1023
 Cabeza y cuello

Músculos pequeño inferiormente y en un triángulo occipital mucho

Muchos de los músculos que participan en la formación de los
bordes y el suelo del triángulo posterior del cuello (tabla 8.15).
Además, el músculo omohioideo cruza la parte inferior
del triángulo posterior antes de desaparecer debajo del mús­
culo esternocleidomastoideo, y emerge en el triángulo anterior
(fig. 8.180). Está encerrado en la capa de revestimiento de la fas­
cia cervical y cruza el triángulo posterior desde la parte lateral a
la medial y continúa en una dirección superior. Se origina sobre
el borde superior de la escápula, medial a la escotadura de la
escápula, y termina insertándose en el borde inferior del cuerpo
del hueso hioides. Tiene dos vientres conectados por un tendón,
que se sujeta a la clavícula mediante una adherencia fascial:
■ El vientre superior está en el triángulo anterior.
■ El vientre inferior cruza el triángulo posterior, subdivi-
diéndolo en un triángulo om oclavicular o subclavio
más grande superiormente.
El omohioideo está inervado por ramos del asa cervical
(ramos anteriores de Cl a C3) y desciende el hueso hioides.
Vasos sanguíneos
Vena y u g u lar e x te rn a
Una de las estructuras más superficiales que pasan a través
del triángulo posterior del cuello es la vena yugular externa
(fig. 8.181). Esta gran vena se forma cerca del ángulo de la
mandíbula, cuando se unen las ramas posteriores de las venas
retromandibular y auricular posterior, y desciende por el cuello
en la fascia superficial.
Después de cruzar el músculo esternocleidomastoideo, la
vena yugular externa entra en el triángulo posterior y continúa
su descenso vertical.

T a b la 8.15 Músculos asociados con el triángulo posterior del cuello. Los paréntesis indican sus posibles implicaciones

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Esternocleidomastoideo
—Cabeza esternal Parte superior de la Mitad lateral de la línea Nervio accesorio [XI] Individualmente: inclina
superficie anterior del nucal superior y ramos de los ramos la cabeza hacia el hombro
manubrio del esternón anteriores de C2 a C3 (C4) del mismo lado girando la
cabeza para volver la cara
hacia el lado opuesto
—Cabeza clavicular Superficie superior del Superficie lateral de la
tercio medial de la clavícula apófisis mastoides
Trapecio Línea nucal superior; Tercio lateral de la clavícula; Motor: nervio accesorio [XI]; Ayuda a la rotación de
protuberancia occipital acromion; espina de la propiocepción: C3 y C4 la escápula durante la
externa; ligamento de la escápula abducción del húmero
nuca; apófisis espinosas desde arriba y horizontal;
de las vértebras CVII a TXII fibras superiores: elevan,
fibras medias: aducción,
fibras inferiores: deprimen
la escápula
Esplenio de la cabeza Mitad inferior del ligamento Apófisis mastoidea, cráneo Ramos posteriores de los Juntos, tiran de la cabeza
nucal; apófisis espinosas de bajo el tercio lateral de la nervios cervicales medios hacia atrás; individualmente,
las vértebras CVII a TIV línea nucal superior tiran de la cabeza y la giran
hacia un lado (giran la cara
hacia el mismo lado)
Elevador de la escápula Apófisis transversas Parte superior del borde C3, C4; y el nervio escapular Levanta la escápula
de Cl a CIV medial de la escápula dorsal (C4, C5)
Escaleno posterior Tubérculos posteriores Superficie posterior de la Ramos anteriores de C5 a C7 Levanta la costilla II
de las apófisis transversas costilla II
de las vértebras CIV a CVI
Escaleno medio Apófisis transversas de las Superficie superior de la Ramos anteriores de C3 a C7 Levanta la costilla I
vértebras Cll a CVII primera costilla, posterior al
surco de la arteria subclavia
Escaleno anterior Tubérculos anteriores de las Tubérculo del escaleno y Ramos anteriores de C4 a C7 Eleva la costilla I
apófisis transversas de las superficie superior de la
vértebras ClII a CVI costilla 1
Omohioideo Borde superior de la escápula Borde inferior del cuerpo Asa cervical; ramos Deprime el hueso hioides
medial a la escotadura del hueso hioides anteriores de C1 a C3
escapular
1024
 Anatomía regional * Cuello 8

Fig. 8.180 Músculos del triángulo posterior del cuello.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 8.181 Vena yugular externa en el triángulo posterior del cuello. 1025
Cabeza y cuello
En la zona más baja del triángulo posterior, la vena yugular
externa atraviesa la capa de revestimiento de la fascia cervical
y finaliza en la vena subclavia.
Las tributarias de la vena yugular externa mientras atravie­
sa el triángulo posterior del cuello incluyen las venas cervical
transversa, supraescapular y yugular anterior.
A rte ria su bclavia y sus ra m a s
Dentro de los límites del triángulo posterior del cuello se encuen­
tran varias arterias. La más grande es la tercera parte de la arteria
subclavia cuando cruza la base del triángulo posterior (fig. 8.182).
La primera parte de la arteria subclavia asciende hacia
el borde medial del músculo escaleno anterior desde el tronco
braquiocefálico sobre la cara derecha, o directamente desde el
cayado aórtico sobre la cara izquierda. Tiene muchas ramas.
La segunda parte de la arteria subclavia pasa lateral­
mente entre los músculos escalenos anterior y medio, y desde
ahí puede originarse una rama.
Vena yugular interna
Arteria carótida común
Arteria tiroidea
Nervio vago
Tronco tirocervical
Primera parte
de la arteria subclavia
Vena yugular externa----
Clavícula
Vena subclavia
Músculo escaleno anterior
Fig. 8.182 Arterias del triángulo posterior del cuello.
La tercera parte de la arteria subclavia emerge entre
los músculos escaleno anterior y medio para cruzar la base
del triángulo posterior (fig. 8.182). Se extiende desde el borde
lateral del músculo escaleno anterior hacia el borde lateral de
la costilla I, donde se convierte en la arteria axilar, y continúa
por la extremidad superior.
De la tercera parte de la arteria subclavia puede origi­
narse una rama (la arte ria dorsal de la escápula). Esta
rama se dirige posterolateralmente para alcanzar el ángulo
superior de la escápula desde donde desciende a lo largo del
borde medial de la escápula posterior hacia los músculos
romboides.
A rte ria s ce rv ica l tra n sv e rsa
y s u p raescap u lar
Hay otras dos pequeñas arterias que también cruzan la base
del triángulo posterior. Son las arterias cervical transversa y
la supraescapular (fig. 8.182). Las dos son ramas del tronco
Músculo esternocleidomastoideo
Músculo trapecio
- Músculo escaleno medio
- Nervio frénico
Arteria cervical
transversa
Tercera parte de la arteria subclavia

tirocervical, que se origina en la primera parte de la arteria
subclavia.
Después de salir del tronco tirocervical, la arteria cervical
transversa se dirige lateral y ligeramente posterior, a través de
la base del triángulo posterior, anteriormente al músculo es­
caleno anterior y el plexo braquial. Cuando alcanza la superficie
profunda del músculo trapecio, se divide en ramas superficiales
y profundas:
■ La ram a superficial continúa sobre la superficie interna
del músculo trapecio.
■ La ram a profunda continúa sobre la superficie interna
de los músculos romboides, cerca del borde medial de la es­
cápula.
La arteria supraescapular también es una rama del tron­
co tirocervical, se dirige lateralmente, en dirección ligeramente
hacia abajo, cruzando la parte más inferior del triángulo pos­
terior, y termina en la parte posterior de la clavícula (fig. 8.182).
Se aproxima a la escápula, pasa sobre el ligamento escapular
transverso superior, y se distribuye por los músculos sobre la
superficie dorsal de la escápula.
Venas
Las venas acompañan a todas las arterias que se han descrito
anteriormente.
Nervio cervical transverso
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Músculo esternocleidomastoideo
Nervios supraclaviculares
Fig. 8.183 Nervio accesorio y ramos cutáneos del plexo cervical en el triángulo posterior del cuello.
Anatomía regional * Cuello 8
La vena subclavia es una continuación de la vena axilar
y comienza en el borde lateral de la costilla I. Cuando cruza la
base del triángulo posterior, la yugular externa y, posiblemente,
las venas supraescapular y cervical transversa drenan en ella
(fig. 8.181). Termina uniéndose con la vena yugular interna
para formar la vena braquiocefálica cerca de la articulación
esternoclavicular. En el triángulo posterior es anterior y lige­
ramente inferior a la arteria subclavia y discurre anterior al
músculo escaleno anterior.
Las venas transversa cervical y supraescapular viajan con
cada una de las arterias de similar nombre. Estas venas se vuel­
ven tributarias de la vena yugular externa o de la parte inicial
de la vena subclavia.
Nervios
Muchos nervios pasan a través de, o están en el triángulo pos­
terior. Incluyen el nervio accesorio [XI], ramos del plexo cervi­
cal, componentes del plexo braquial y ramos del plexo braquial.
N ervio acce so rio
El nervio accesorio [XI] sale de la cavidad craneal a través del
agujero yugular. Desciende por el cuello en una dirección pos­
terior, para alcanzar el borde anterior del músculo esterno­
cleidomastoideo. El nervio accesorio [XI] inerva el músculo es­
ternocleidomastoideo desde su cara profunda o introduciéndose
en él, continúa descendiendo y entra en el triángulo posterior
Nervio occipital menor
Nervio auricular mayor
Nervio accesorio [XI]
Músculo trapecio
1027
Cabeza y cuello
(fig. 8.183). Cruza el triángulo posterior, continúa en una
dirección oblicua hacia abajo, dentro de la lámina superficial
de la fascia cervical cuando esta fascia cruza entre los mús­
culos esternocleidomastoideo y trapecio. Cuando el nervio
accesorio [XI] alcanza el borde anterior del músculo trapecio,
continúa sobre la superficie interna del trapecio y lo inerva. La
localización superficial del nervio accesorio cuando cruza el
triángulo posterior lo hace susceptible a las lesiones.
Plexo ce rv ica l
El plexo cervical está formado por los ramos anteriores de los
nervios cervicales Cl a C4 (fig. 8.184).
El plexo cervical se forma en el cuerpo de los músculos que
forman el suelo del triángulo posterior dentro de la capa para­
vertebral de la fascia cervical, y consta de:
■ Ramos musculares (o profundos).
■ Ramos cutáneos (o superficiales).
Los ramos cutáneos son visibles en el triángulo posterior,
y salen por debajo del borde posterior del músculo esterno­
cleidomastoideo (fig. 8.183).
Fig. 8.184 Plexo cervical.
Ramos musculares
Los ramos musculares (profundos) del plexo cervical se dis­
tribuyen en varios grupos de músculos. Un ramo principal es el
nervio frénico, que inerva el diafragma con fibras sensitivas
y motoras (fig. 8.184). Se origina de los ramos anteriores de
los nervios cervicales C3 a C5. Gira alrededor del borde lateral
superior del músculo escaleno anterior, el nervio continúa infe­
riormente cruzando la superficie anterior del músculo escaleno
anterior dentro de la fascia prevertebral para introducirse en el
tórax (fig. 8.185). Cuando el nervio desciende en el cuello, está
«clavado» al músculo escaleno anterior por las arterias cervical
transversa y supraescapular.
Varios ramos musculares del plexo cervical inervan los
músculos prevertebrales y vertebrales laterales, incluyen­
do el recto anterior de la cabeza, el recto lateral de la cabeza,
el largo del cuello y el largo de la cabeza (fig. 8 .1 8 5 y ta­
bla 8.16).
El plexo cervical contribuye asimismo a formar las raíces
superior e inferior del asa cervical (fig. 8.184). Este lazo de
nervios recibe contribuciones de los ramos anteriores de los
nervios cervicales Cl a C3 e inerva los músculos infrahioideos.
Nervio occipital
menor

Fig. 8.185 Músculos prevertebrales y vertebrales laterales inervados por el plexo cervical.
Tabla 8.16 Músculos prevertebrales y vertebrales laterales
Músculo
Recto anterior de la cabeza
Recto lateral de la cabeza
Largo del cuello
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—Parte oblicua superior
—Parte oblicua inferior
—Parte vertical
Largo de la cabeza
Anatomía regional * Cuello 8
Músculo recto anterior de la cabeza
Músculo recto lateral de la cabeza
Músculo largo de la cabeza
Músculo elevador de la escápula
Músculo largo del cuello
Músculos escalenos
Posterior
Nervio frénico
Origen Inserción Inervación Función
Superficie anterior de la parte Superficie inferior de la parte Ramos de los ramos Flexiona la cabeza en la
lateral del atlas y sus apófisis basilar del hueso occipital anteriores d eC l,C 2 articulación atlantooccipital
transversas
Superficie superior de las Superficie inferior de la apófisis Ramos de los ramos Flexiona la cabeza
apófisis transversas del atlas yugular del hueso occipital anteriores deC1,C2 lateralmente hacia el mismo
lado
Tubérculos anteriores de las Tubérculo del arco anterior Ramos de los ramos Flexiona el cuello anterior
apófisis transversas de las del atlas anteriores de C2 a C6 y lateralmente y lo gira
vértebras Clll a CV levemente hacia el lado
opuesto
Superficie anterior de los Tubérculos anteriores de las
cuerpos de las vértebras TI, apófisis transversas de las
Til y tal vez TIN vértebras CV a CVI
Superficie anterior de los Superficie anterior de los
cuerpos de TI a Till y CV cuerpos de las vértebras Cll
a CVII aCIV
Partes tendinosas de las Superficie inferior de la parte Ramos de los ramos Flexiona la cabeza
apófisis transversas de las basilar del hueso occipital anteriores de C1 aC3
vértebras Clll a CVI
1029
 Cabeza y cuello

Ram os cu táneo s tribución de cada uno de estos nervios, que están entre los
músculos escaleno anterior y medio, son las raíces del plexo
Los ramos cutáneos (superficiales) del plexo cervical son visibles
braquial. Cuando las raíces emergen de entre estos músculos,
en el triángulo posterior cuando pasan hacia fuera desde el bor­
forman el siguiente componente del plexo braquial (los tron ­
de posterior del músculo esternocleidomastoideo (figs. 8.183
cos) como sigue:
y 8.184):
■ Los ramos anteriores de C5 y C6 forman el tronco superior.
■ El nervio occipital menor consta de contribuciones del
■ El ramo anterior de C7 forma el tronco medio.
nervio cervical C2 (fig. 8.184), asciende alo largo del borde
■ Los ramos anteriores de C8 y T I forman el tronco inferior.
posterior del músculo esternocleidomastoideo, y se distribu­
ye en la piel del cuello y del cuero cabelludo posterior a la
Los troncos cruzan la base del triángulo posterior (v.
oreja.
fig. 8.182). En el triángulo posterior pueden verse varios ramos
■ El nervio auricular mayor consta de ramos de los nervios
del plexo braquial (v. fig. 7.54). Estos incluyen:
cervicales C2 y C3, emerge desde el borde posterior del mús­
culo esternocleidomastoideo, y asciende desde el músculo a
■ Nervio escapular dorsal de los músculos romboides.
la base de la oreja, inervando la piel de la región parotídea,
■ Nervio torácico largo del músculo serrato anterior.
la oreja y la zona mastoidea.
■ Nervio del músculo subclavio.
■ El nervio cervical tran sverso consta de ramos de los
■ Nervio supraescapular para los músculos supraespinoso
nervios cervicales C2 y C3, pasa por el centro del músculo
e infraespinoso.
esternocleidomastoideo y continúa horizontalmente por el
músculo para inervar las partes lateral y anterior del cuello.
■ Los nervios supraclaviculares son un grupo de nervios Raíz del cuello
cutáneos de los nervios cervicales C3 y C4 que, después de
emerger de la parte inferior del borde posterior del músculo La raíz del cuello (fig. 8.18 6) es el área que hay inmediatamente
esternocleidomastoideo, descienden e inervan la piel de superior a la abertura torácica superior y las entradas axilares.
alrededor de la clavícula y el hombro, llegando inferiormente Está limitado por:
hasta la costilla II.

Plexo b raq u ial

El plexo braquial se forma desde los ramos anteriores de los
nervios cervicales C5 a C8 y el nervio torácico T I. La con­

10 3 0 Fig. 8.186 Raíz del cuello.

 Anatomía regional * Cuello 8

■ Anteriormente, por la parte superior del manubrio del es­
ternón y el borde superior de la clavícula.
■ Posteriormente, por la parte superior de la vértebra toráci­
ca TI y el borde superior de la escápula hasta la apófisis cora­
coides.
Contiene estructuras que pasan entre el cuello, el tórax y el
miembro superior. También hay una extensión de la cavidad
torácica que se proyecta dentro de la raíz del cuello (fig. 8.186).
Consiste en una proyección que se dirige hacia arriba de la cavi­
dad pleural, en ambas caras, y que incluye la parte cervical de
la pleura parietal (cúpula) y la parte apical del lóbulo superior
de cada pulmón.
Anteriormente, la cavidad pleural se extiende hacia arriba
hacia la parte superior del manubrio del esternón y el borde
superior de la costilla I, mientras que posteriormente, debido a
la inclinación hacia abajo de la apertura torácica superior, la
cavidad pleural permanece por debajo de la parte superior de
la vértebra TI.
Vasos sanguíneos
A rte ria s su bclavias
Las arterias subclavias en los dos lados forman un arco
superior y salen del tórax para entrar en la raíz del cuello
(fig. 8.187).
La arteria subclavia derecha empieza posteriormente a
la articulación esternoclavicular como una de las dos ramas
terminales del tronco braquiocefálico. Se arquea superior y
lateralmente para pasar anteriormente a la extensión de la
cavidad pleural en la raíz del cuello y posterior al músculo es­
caleno anterior. Continúa lateralmente a través de la costilla I,
y se convierte en la arteria axilar cuando cruza el borde la­
teral.
La a rte ria subclavia izquierda comienza en el tórax
más abajo que la arteria subclavia derecha, como una rama
directa del cayado aórtico. Va posterior a la arteria carótida
común izquierda y lateral a la tráquea, asciende y forma
un arco lateralmente, pasando por delante de la extensión

Arteria vertebral

Cuerpo de la vértebra

Arteria tiroidea inferior

Arteria cervical profunda

Arteria intercostal superior

Arteria cervical ascendente
Tronco costocervical
Músculo escaleno anterior

Arteria cervical transversa

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Arteria supraescapular
Tronco tirocervical
Arteria subclavia
Arteria subclavia izquierda
derecha Arteria torácica
interna

carótida
común izquierda

Fig. 8.187 Vascularización de la raíz del cuello. 1031

 Cabeza y cuello
de la cavidad pleural y posteriormente al músculo escaleno
anterior. Continúa lateralmente sobre la costilla I, y se con­
vierte en la arteria axilar cuando cruza el límite externo de
la costilla I.
El músculo escaleno anterior divide las dos arterias sub­
clavias en tres partes (fig. 8.187):
■ La primera parte se extiende desde el origen de la arteria al
músculo escaleno anterior.
■ La segunda parte es la región de la arteria posterior al mús­
culo escaleno anterior.
■ La tercera es la parte lateral al músculo escaleno anterior
antes de que la arteria alcance el borde lateral de la costilla I.
Todas las ramas de las arterias subclavias derecha e izquier­
da se originan en la primera parte de la arteria, excepto en el
caso de una rama (el tronco costocervical) en el lado derecho
(fig. 8.187). Entre las ramas se incluyen la arteria vertebral,
el tronco tirocervical, la arteria torácica interna y el tronco
costocervical.
A rteria verteb ral
La arteria vertebral es la primera rama de la arteria subclavia
cuando entra en la raíz del cuello (fig. 8.187). Se origina una
gran rama de la primera parte de la arteria subclavia medial
al músculo escaleno anterior, asciende y entra en el agujero de
la apófisis transversa de la vértebra CVI. Continuando hacia
arriba, la arteria vertebral pasa a través de los agujeros verte­
brales CV a CI. En el borde superior de la vértebra CI, la arteria
gira medialmente y cruza el arco posterior de la vértebra CI.
Desde aquí pasa a través del agujero magno para entrar en la
fosa craneal posterior.
Tro n co tirocervical
La segunda rama de la arteria subclavia es el tronco tirocer­
vical (fig. 8.187). Se origina en la primera parte de la arteria
subclavia medial al músculo escaleno anterior, y se divide en
tres ramas: arterias tiroidea inferior, transversa del cuello y
supraescapular.
A rteria tiroid ea inferior. La a r te r ia tiro id ea in ferio r
(fig. 8 .1 8 7 ) es la continuación superior del tronco tirocer­
vical. Asciende, anterior al músculo escaleno anterior y,
termina girando medialmente, cruzando posterior a la vaina
de la carótida y su contenido, y anterior a la arteria verte­
bral. Alcanza la superficie posterior de la glándula tiroides
irrigándola.
Cuando la arteria tiroidea inferior gira medialmente, se ori­
gina una rama importante (la arteria cervical ascendente),
que continúa ascendiendo sobre la superficie anterior de los
músculos prevertebrales, irrigando estos músculos y enviando
ramas a la médula espinal.
Arteria cervical transversa. La rama media del tronco tiro-
1032
cervical es la a rteria cervical transversa (fig. 8.187). Esta
rama pasa lateralmente, cruza la superficie anterior del mús­
culo escaleno anterior y el nervio frénico, y entra, y cruza la
base del triángulo posterior del cuello. Continúa hacia la super­
ficie profunda del músculo trapecio, donde se divide en ramas
superficiales y profundas:
■ La ram a superficial continúa sobre la parte profunda del
músculo trapecio.
■ La ram a profunda continúa sobre la parte profunda
del músculo romboides, cerca del borde medial de la es­
cápula.
Arteria su praescapu lar. La rama más inferior del tronco
tirocervical es la arte ria supraescapular (fig. 8.187). Es­
ta rama pasa lateralmente, cruzando por delante del mús­
culo escaleno anterior, el nervio frénico, la tercera parte
de la arteria subclavia, y los troncos del plexo braquial.
En el borde superior de la escápula, cruza sobre el ligamen­
to escapular transverso superior y entra en la fosa supraes-
pinosa.
A rteria torácica interna
La tercera rama de la arteria subclavia es la arteria torácica
interna (fig. 8.187). Esta rama arterial procede del borde in­
ferior de la arteria subclavia y desciende.
Pasa posterior a la clavícula y a las grandes venas de la
región, y anterior a la cavidad pleural. Entra en la cavidad
torácica posterior a las costillas y anterior al músculo trans­
versal del tórax, y continúa para descender y emitir numerosas
ramas.
Tro n co costo cervical
La rama final de la arteria subclavia en la raíz del cuello es el
tronco costocervical (fig. 8.18 7). Se origina en una posición
ligeramente diferente, dependiendo del lado:
■ En la izquierda, se origina en la primera parte de la arteria
subclavia, medialmente al músculo escaleno anterior.
■ En la derecha, se origina en la segunda parte de la arteria
subclavia.
En ambos lados, el tronco costocervical asciende y pasa
posteriormente sobre la cúpula pleural y continúa en una di­
rección posterior detrás del músculo escaleno anterior. Termina
por dividirse en dos ramas: las arterias cervical profunda y la
intercostal suprema:
■ La arteria cervical profunda asciende en la parte pos­
terior del cuello y se anastomosa con la rama descendente
de la arteria occipital.
■ La a rte r ia in terco stal suprem a desciende anterior
a la costilla I y se divide para formar las arterias inter­
costales posteriores en los dos primeros espacios intercos­
tales.

Venas
Muchas venas pasan a través de la raíz del cuello. Las venas
pequeñas acompañan a cada una de las arterias descritas
anteriormente, y las venas grandes forman los conductos de
drenaje principales.
Las venas subclavias comienzan en el borde lateral
de la costilla I como continuación de las venas axilares.
Pasan medialmente sobre cada lado, anteriormente a los
músculos escalenos anteriores, cada vena subclavia se une
a la vena yugular interna para formar las venas braquio-
cefálicas.
Las únicas tributarias de las venas subclavias son las venas
yugulares externas.
Las venas que acompañan a las numerosas arterias en esta
región drenan en otras venas.
Cartílago tiroides
Arteria carótida común
Lóbulo izquierdo elevado
de la glándula tiroides
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Nervio vago izquierdo [X]
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tráquea
Vena braquiocefállca izquierda
Vena subclavia
Fig. 8.188 Nervios de la raíz del cuello.
Anatomía regional * Cuello 8
Nervios
A través de la raíz del cuello pasan varios nervios y componen­
tes del sistema nervioso.
N ervios frén ico s
Los nervios frénicos son ramos del plexo cervical y se originan
a cada lado como contribuciones de los ramos anteriores de los
nervios cervicales C3 a C5 que van juntos. Los nervios frénicos
pasan alrededor del borde lateral superior de cada músculo
escaleno anterior, y continúan inferiormente cruzando la su­
perficie anterior de cada músculo escaleno anterior dentro de la
capa prevertebral de la fascia cervical (fig. 8.188). Cada nervio
frénico abandona el borde inferior del escaleno anterior y pasa
entre la vena y la arteria subclavias para entrar en el tórax y
continuar por el diafragma.
Arteria tiroidea inferior
Nervio frénico
Arteria subclavia
1033
Cabeza y cuello
N ervios vagos [X]
Los nervios vagos [X] descienden por el cuello dentro de la vaina
carotídea, posteriormente y entre la arteria carótida común y
la vena yugular interna.
En la parte inferior del cuello, los nervios vagos [X] emiten
ramos cardíacos que continúan hacia abajo y medialmente,
pasando posteriormente a las arterias subclavias para desapa­
recer en el tórax.
En la raíz del cuello, cada nervio vago [X] pasa anterior a la
arteria subclavia y posterior a la vena subclavia y entra en el
tórax (fig. 8.188).
N ervios larín g eo s re c u r re n te s
Los nervios laríngeos recurrentes derecho e izquierdo son visi­
bles desde su origen en (el nervio recurrente laríngeo derecho),
o mientras pasan hacia (el nervio laríngeo recurrente izquier­
do), la raíz del cuello.
El nervio laríngeo recurrente derecho es un ramo del
nervio vago derecho [X] cuando alcanza el borde inferior de la
primera parte de la arteria subclavia en la raíz del cuello. Pasa
alrededor de la arteria subclavia y hacia arriba y medialmente
en un surco entre la tráquea y el esófago cuando se dirige a la
laringe.
El nervio laríngeo re cu rren te izquierdo es un ramo
del nervio vago izquierdo [X] cuando cruza el cayado aórtico
en el mediastino superior. Pasa hacia abajo y hacia atrás del
cayado aórtico y asciende al lado de la tráquea hacia la laringe
(fig. 8.188).
Sistem a n erv io so sim p ático
Varios componentes del sistema nervioso simpático son visibles
cuando pasan a través de la raíz del cuello (fig. 8.189). Incluyen:
Conceptos prácticos
Parálisis del nervio laríngeo recurrente
La lesión de cualquiera de los dos nervios recurrentes,
izquierdo o derecho, puede asociarse inicialmente a
ronquera y en último término a incapacidad para hablar.
La parálisis se puede deber a cualquier alteración del
nervio a lo largo de su recorrido. Es más, la interrupción
de los nervios vagos antes de la división de los nervios
laríngeos recurrentes también puede asociarse a
alteraciones de la fonación.
Un cáncer localizado en el vértice del pulmón derecho
puede afectar al nervio laríngeo recurrente
derecho, mientras que los tumores que infiltran el área
entre las arterias pulmonar y aorta, lo que se conoce
como «ventana aortopulmonar», pueden afectar
al recurrente izquierdo. Otra posible causa de lesión
es la cirugía tiroidea.
■ La parte cervical del tronco simpático.
■ Los ganglios asociados con la parte cervical del tronco sim­
pático.
■ Los nervios cardíacos originados de la parte cervical del
tronco simpático.
Los troncos simpáticos son dos cordones paralelos que van
desde la base del cráneo al cóccix. A lo largo de su camino hay
ganglios, que son colecciones de cuerpos neuronales que están
fuera del sistema nervioso central (SNC).
 Anatomía regional * Cuello 8

Ganglio cervical superior

Tronco simpático

Ganglio cervical medio

Nervio frénico

Ganglio cervical inferior

Arteria subclavia

Vena subclavia
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Plexo braquial

Vena braquiocefálica izquierda Nervio vago izquierdo

Fig. 8.189 Componentes del sistema nervioso simpático en la raíz del cuello.

1035
Cabeza y cuello

Parte cervical del tro n co sim pático
La p arte cervical del tronco simpático es anterior a los
músculos largo del cuello y largo de la cabeza, y posterior a
la arteria carótida común en la vaina carotídea y a la arteria
carótida interna. Se conecta a cada nervio espinal cervical
mediante un ramo comunicante gris (fig. 8.190). No hay ramos
comunicantes blancos en la región cervical.
G anglios
Generalmente se describen tres ganglios a lo largo del trayecto
del tronco simpático en la región cervical, y en estos ganglios
ascienden fibras simpáticas preganglionares desde la parte
torácica superior de la médula espinal para realizar sinapsis
con fibras simpáticas posganglionares. Las fibras simpáticas
posganglionares se distribuyen en ramos desde estos ganglios.
Ganglio cervical superior. La parte superior del tronco sim­
pático está marcada por un ganglio cervical superior muy
grande que se encuentra en el nivel de las vértebras cervicales
CI y CII (figs. 8.189 y 8.190). Sus ramos pasan por:
■ Las arterias carótidas interna y externa, formando plexos
alrededor de estos vasos.
■ Los nervios espinales cervicales Cl a C4 a lo largo de los
ramos comunicantes grises.
■ La faringe.
■ El corazón, como nervios cardíacos superiores.
Ganglio cervical m ed io. Alrededor del nivel de la vértebra
cervical CVI se encuentra un segundo ganglio inferior al gan­
glio cervical superior, a lo largo del curso del tronco simpático
(el ganglio cervical medio) (figs. 8.189 y 8.190). Los ramos
de este ganglio pasan a:
■ Los nervios espinales cervicales C5 y C6 a lo largo de los
ramos comunicantes grises.
■ El corazón, como nervios cardíacos medios.
G an g lio c e r v ic a l in ferio r. En la zona final inferior de
la parte cervical del tronco simpático hay otro ganglio (el ganglio
cervical inferior), que se hace muy grande cuando se combina
con el primer ganglio torácico y forma el ganglio cervico-
torácico (ganglio estrellado). El ganglio cervical inferior
(figs. 8 .1 8 9 y 8 .1 9 0 )e s anterior al cuello de la costilla I y a la
apófisis transversa de la vértebra cervical CVII, y posterior a la
primera parte de la arteria subclavia y al origen de la arteria
vertebral.
Los ramos de este ganglio pasan a:

■ Los nervios espinales de C7 a T I a lo largo de los ramos

Hacia el plexo
carotídeo interno comunicantes grises.
■ La arteria vertebral, formando un plexo asociado con este
vaso.
Hacia el cuerpo ■ El corazón, como nervios cardíacos inferiores.
y seno carotídeo comunicantes

Hacia el plexo
Este ganglio también puede recibir ramos comunicantes
carotídeo externo blancos desde el nervio espinal torácico T I, y en ocasiones
delT2.
Nervio cardíaco
superior

Ramos comunicantes
Sistema linfático
grises C o n d u cto to rá c ic o
Ganglio cervical medio
El conducto torácico es una vía linfática principal que em­
pieza en el abdomen, se dirige superiormente a través del
Ganglio cervical
tórax y termina en los conductos venosos del cuello. Pasa
medio
por la cavidad torácica inferior en la línea media acompa­
ñado de:
Nervio cardiaco
medio ■ La aorta torácica en la izquierda.
Nervio cardiaco
■ La vena ácigos a la derecha.
inferior ■ El esófago, anteriormente.

Asa subclavia Alrededor del nivel de la vértebra torácica TV el conducto

torácico se dirige hacia la izquierda y continúa ascendiendo a
Fig. 8.190 Parte cervical del tronco simpático.
la izquierda del esófago. Pasa a través del mediastino superior y

entra en la raíz del cuello a la izquierda del esófago (fig. 8.191).
Se arquea lateralmente y pasa posteriormente a la vaina ca­
rotídea y gira inferiormente en la parte anterior del tronco
tirocervical, el nervio frénico y la arteria vertebral.
Nervio frénico
Vena yugular interna
Vena subclavia
Conducto torácico
Fig. 8.191 Conducto torácico en la raíz del cuello.
Vena yugular interna derecha
Tronco yugular
Tronco subclavio
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Vena subclavia derecha
Conducto linfático derecho
Vena braquiocefálica derecha
Tronco bronquiomediastínico
Vena cava superior
Fig. 8.192 Terminación de los troncos linfáticos en la raíz del cuello.
Anatomía regional * Cuello 8
El conducto torácico termina en la unión entre las venas
yugular interna izquierda y la subclavia izquierda (fig. 8.191).
Cerca de esta unión con el sistema venoso recibe:
■ El tron co yugular izquierdo, que drena linfa del lado
izquierdo de la cabeza y el cuello.
■ El tronco subclavio izquierdo, que drena linfa de la ex­
tremidad superior izquierda.
■ En ocasiones, el tronco broncomediastínico izquierdo,
que drena linfa de la mitad izquierda de las estructuras to­
rácicas (fig. 8.192).
En el lado derecho del cuerpo se produce una confluencia
similar de tres troncos linfáticos. Vaciándose en la unión entre
las venas yugular interna derecha y subclavia derecha se en­
cuentran:
■ El tronco yugular derecho desde la cabeza y el cuello.
■ El tronco subclavio derecho desde la extremidad superior
derecha.
■ En ocasiones, el tronco broncomediastínico derecho,
que transporta linfa de las estructuras de la mitad derecha
de la cavidad torácica y los espacios intercostales superiores
derechos (fig. 8.192).
La desembocadura de estos troncos en las venas es variable.
Pueden combinarse en un conducto linfático derecho único
para entrar en el sistema venoso, o entrar como tres troncos
separados.
Vena yugular interna izquierda
Tronco yugular
Tronco subclavio
Vena subclavia izquierda
Tronco bronquiomediastínico
Vena braquiocefálica izquierda
Conducto torácico
1037
 Cabeza y cuello

Sistema linfático del cuello El patrón básico de drenaje consiste en que los vasos linfáti­
cos superficiales drenan en los nódulos superficiales. Algunos
La descripción de la organización del sistema linfático en el
de éstos drenan en los nódulos cervicales superficiales en su
cuello se convierte en un resumen del sistema linfático de la
camino hacia los nódulos cervicales profundos y otros drenan
cabeza y el cuello. Es imposible separar las dos regiones. Los
directamente en los nódulos cervicales profundos.
componentes de este sistema incluyen nódulos superficiales
alrededor de la cabeza, nódulos cervicales superficiales a lo
N ódulos lin fáticos su perficiales
largo de la vena yugular externa, y nódulos cervicales pro­
fundos que forman una cadena a lo largo de la vena yugular Cinco grupos de nódulos linfáticos superficiales forman un
interna (fig. 8.193). anillo alrededor de la cabeza y son los principales responsables

Nódulos preaurlcular/parotídeo

Nódulos occipitales

Nódulos mastoideos

Nódulos yugulodigástricos

Nódulos cervicales superficiales

Vena yugular interna

Nódulos submentonianos
Nódulos submandlbulares
Nódulos cervicales profundos

Músculo omohioideo

Nódulos yuguloomohioideos
Vena yugular externa

1 038 Fig. 8.193 Sistema linfático del cuello.


del drenaje linfático de la cara y el cuero cabelludo. Su pa­
trón de drenaje es muy similar al de las zonas de distribución
de las arterias cerca de su localización.
Comenzando desde la parte posterior, estos grupos
(fig. 8.193) son:
■ Nodulos occipitales cerca de la inserción del músculo
trapecio en el cráneo y asociados con la arteria occipital;
el drenaje linfático procede de la parte posterior del cuero
cabelludo y el cuello.
■ Nodulos mastoideos (nodulos auriculares posterior/
retroauricular) posteriores a la oreja, cerca de la unión del
músculo esternocleidomastoideo y asociado con la arteria
auricular posterior; el drenaje linfático procede de la mitad
posterolateral del cuero cabelludo.
■ Nodulos preauricular y parotídeo anteriores a la orej a y
asociados con las arterias temporal superficial y facial trans­
versa; el drenaje linfático procede de la superficie anterior
del pabellón auricular, el cuero cabelludo anterolateral, la
mitad superior de la cara, los párpados y las mejillas.
■ Nodulos submandibulares inferiores al cuerpo de la man­
díbula y asociados con la arteria facial; el drenaje linfático
procede de las estructuras a lo largo del trayecto de la arteria
facial hasta la altura de la frente, así como de las encías, los
dientes y la lengua.
■ Nodulos submentonianos inferiores y posteriores a la
barbilla; el drenaje linfático procede de la parte central del
labio inferior, la barbilla, el suelo de la boca, la punta de la
lengua y los dientes incisivos inferiores.
El flujo linfático desde estos nodulos linfáticos superficiales
se dirige en varias direcciones:
■ El drenaje desde los nodulos occipital y mastoideo se dirige
a los nodulos cervicales superficiales a lo largo de la vena
yugular externa.
Conceptos prácticos
D renaje linfático de la cabeza y el cuello
El aumento del tamaño de los nodulos linfáticos del
cuello (linfadenopatía cervical) es una manifestación
frecuente de alteraciones patológicas de la cabeza y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el cuello. También es una manifestación común de
enfermedades difusas del cuerpo, que incluyen linfoma,
sarcoidosis y ciertos tipos de infecciones víricas, como
la fiebre glandular y la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
La exploración de los ganglios linfáticos cervicales es
extremadamente importante para determinar la naturaleza
y etiología del proceso patológico primario que ha
producido el aumento de tamaño de los ganglios.
La evaluación clínica incluye una valoración general del
estado de salud, relacionado en especial con los síntomas
de la cabeza y el cuello. La exploración de los nodulos
Anatomía regional * Cuello 8
■ El drenaje desde los nodulos linfáticos parotídeo y preauri­
cular, los nodulos submandibulares y los nodulos submen­
tonianos se dirigen hacia los nodulos cervicales profundos.
N odulos lin fáticos cerv icales su perficiales
Los nodulos cervicales superficiales son una colección de no­
dulos linfáticos que se encuentran a lo largo de la vena yugular
externa sobre la parte superficial del músculo esternocleidomas­
toideo (fig. 8.193). Reciben principalmente el drenaje linfático
de las regiones posterior y posterolateral del cuero cabelludo
a través de los nodulos occipital y mastoideo, y envían vasos
linfáticos en la dirección de los nodulos cervicales profundos.
N odulos lin fáticos cerv icales p rofundos
Los nodulos cervicales profundos son una colección de
nodulos linfáticos que forman una cadena a lo largo de la vena
yugular interna (fig. 8.193). Se dividen en grupos superior e
inferior donde el tendón intermedio del músculo omohioideo
cruza la arteria carótida común y la vena yugular interna.
El nodulo más superior del grupo cervical profundo superior
es el nodulo yugulodigástrico (fig. 8.193). Este gran nodulo
se encuentra en el punto de cruce entre el vientre posterior
del músculo digástrico con la vena yugular interna y recibe el
drenaje linfático de las amígdalas y la región amigdalar.
Otro gran nodulo, generalmente asociado con el grupo cer­
vical profundo inferior debido a que se encuentra inferiormente
al tendón intermedio del músculo omohioideo, es el nodulo
yuguloomohioideo (fig. 8.193). Este nodulo recibe el drenaje
linfático de la lengua.
Los nodulos cervicales profundos terminan recibiendo todo
el drenaje linfático de la cabeza y el cuello directamente o a
través de los grupos regionales de nodulos.
Desde los nodulos cervicales profundos, los vasos linfáticos
forman los troncos yugular derecho e izquierdo, que drenan en
el conducto linfático derecho sobre el lado derecho o el conduc­
to torácico sobre el lado izquierdo.
linfáticos suele aportar un indicio clínico de la naturaleza
del proceso patológico:
■ Los nodulos linfáticos blandos, dolorosos e
inflamados sugieren un proceso inflamatorio agudo,
probablemente infeccioso.
■ Los nodulos firmes, multinodulares, de gran volumen
y consistencia gomosa suelen sugerir un diagnóstico
de linfoma.
La exploración también debe incluir el examen
cuidadoso de los ganglios de otras regiones, incluyendo
la fosa supraclavicular, la axila, el retroperitoneo y las
regiones inguinales.
Además, la exploración también puede incluir una
endoscopia del tracto digestivo, una radiografía de tórax
y una TC del cuerpo.
(Continúa) 1039
Cabeza y cuello

Conceptos prácticos (cont.)

La mayoría de los nódulos linfáticos cervicales puede
palparse con facilidad, y realizarse una biopsia para
establecer un diagnóstico tisular. La biopsia puede
realizarse utilizando la ecografía como guía para obtener
buenas muestras de los ganglios linfáticos.
El drenaje linfático del cuello es clínicamente
complicado. Se ha diseñado un sistema relativamente
simple de «niveles» del aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos que puede resultar muy útil para evaluar
su extensión en los tumores primarios de cabeza
y cuello. Una vez que se ha determinado el número
de niveles de los ganglios linfáticos y su tamaño, puede
instituirse el mejor tratamiento. Éste puede incluir cirugía,
radioterapia y quimioterapia. El nivel del ganglio linfático
también permite realizar un pronóstico. Los niveles son los
siguientes (fig. 8.195):

■ Nivel I: desde la línea media del triángulo

submentoniano por encima del nivel de la glándula
submandibular.
■ Nivel II: desde la base del cráneo hasta el nivel
del hueso hioides; anteriormente desde el borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo.
■ Nivel III: desde la parte inferior del hueso hioides hasta
el arco cricoideo inferior y anterior al borde posterior
del esternocleidomastoideo, encima de la línea media. Fig. 8.195 Regiones del cuello (niveles) desde el punto de vista
clínico para la evaluación de los nódulos linfáticos.
■ Nivel IV: desde la cara inferior del cricoides hasta la
punta del manubrio del esternón y anterior al borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo. ■ Nivel VI: inferior al hueso hioides y por encima de la
■ Nivel V: posterior al músculo esternocleidomastoideo escotadura yugular del esternón en la línea media.
y anterior al músculo trapecio, encima del nivel de la ■ Nivel VII: por debajo del nivel de la escotadura
clavícula. yugular del esternón.

Cavidad nasal Coanas

Nasofaringe
isü ilO
FARINGE faríngeo

Orofaringe
La faringe es un hemicilindro musculofascial que une las ca­
vidades oral y nasal, en la cabeza, con la laringe y el esófago, Paladar blando

en el cuello (fig. 8.194). La cavidad faríngea es una vía común Entrada laríngea
para el aire y el alimento.
La faringe está unida por arriba con la base del cráneo y Laringofaringe
continúa hacia abajo, aproximadamente hasta el nivel de la
Nivel vertebral CVI
vértebra CVI, en la parte superior del esófago. Las paredes de
la faringe se unen anteriormente con los límites de las cavida­
des nasales, la cavidad oral y la laringe. Basándonos en estas
relaciones anteriores, la faringe se subdivide en tres regiones, Esófago
nasofaringe, orofaringe y laringofaringe:

Las aberturas posteriores de las cavidades nasales (coanas)

Fig. 8.194 Faringe.
se abren en la nasofaringe.
 Anatomía regional * Faringe 8

■ La abertura posterior de la cavidad oral (istmo de las fauces)
se abre en la orofaringe.
■ La abertura superior de la laringe (entrada de la laringe) se
abre en la laringofaringe.
Además de estas aberturas, la cavidad faríngea se relaciona
anteriormente con el tercio posterior de la lengua y con la parte
posterior de la laringe. Las trompas auditivas se abren en las
paredes laterales de la nasofaringe.
Las amígdalas linguales, faríngeas y palatinas están en el
espesor de las paredes faríngeas.
La faringe está separada posteriormente de la columna
vertebral por un espacio retrofaríngeo estrecho que contiene
tejido conjuntivo laxo.
Aunque generalmente se considera el paladar blando como
parte del techo de la cavidad oral, también se relaciona con la
faringe. El paladar blando se une al extremo posterior del pala­
dar duro, es una especie de «válvula con pestañas» que puede:
■ Balancearse hacia arriba (elevarse) para cerrar el istmo
faríngeo y sellar la nasofaringe de la orofaringe.
■ Balancearse hacia abajo (descender) para cerrar el istmo de
las fauces y sellar la cavidad oral de la orofaringe.
Estructura esquelética
Los límites superior y anterior de la pared faríngea se inser­
tan en hueso, cartílago y ligamentos. Las dos caras de la pa­
red faríngea están unidas posteriormente en la línea media
por un ligamento a modo de cordón orientado verticalmente
(el rafe faríngeo). Esta estructura de tejido conjuntivo des­
ciende desde el tubérculo faríngeo en la base del cráneo
hasta el nivel de la vértebra cervical CVI, donde el rafe se
combina con tejido conjuntivo de la pared posterior del
esófago.
Hay una línea de inserción en forma de C, irregular, de la
pared faríngea con la base del cráneo (fig. 8.196). La parte
abierta de la C está frente a las cavidades nasales. Cada rama
de la C comienza en el límite posterior de la lámina medial de
la apófisis pterigoides del hueso esfenoides, inferiormente a
la parte cartilaginosa de la trompa auditiva. La línea cruza
inferior a la trompa auditiva y se dirige hacia la parte petrosa

Coanas (aberturas posteriores

de la cavidad nasal)

Lámina medial de la apófisis

pterigoides del esfenoides Gancho de la pterigoides

Fosa escafoidea del

esfenoides (origen del tensor
del velo del paladar)

Parte petrosa
del hueso temporal
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Porción cartilaginosa
Aspereza sobre la parte de la trompa auditiva
petrosa del hueso temporal
donde se origina el elevador
del velo del paladar Conducto carotídeo

Agujero yugular

Conducto auditivo externo

Tubérculo faríngeo Línea de inserción de la faringe

Fig. 8.196 Línea de inserción de la faringe a la base del cráneo. 1041

 I Cabeza y cuello

del hueso temporal, donde es medial a la región rugosa de in­
serción de uno de los músculos del paladar blando (el elevador
del velo del paladar). Desde aquí, la línea continúa medialmente
en el hueso occipital y se une con la línea del otro lado en una
elevación prominente del hueso en la línea media (el tubérculo
faríngeo).
Línea vertical anterior de inserción de las paredes
laterales de la faringe
La línea vertical de unión de las paredes laterales de la faringe
con las estructuras relacionadas con las cavidades oral, nasal y
la laringe es discontinua y tiene tres partes (fig. 8.197).
Primera parte
Sobre cada cara, la línea anterior de unión de la pared lateral
de la faringe comienza superiormente sobre el borde posterior de
la lámina medial de la apófisis pterigoides del esfenoides en la
parte inferior, donde la trompa auditiva se encuentra con
esta lámina. Continúa inferiormente a lo largo del borde de la
lámina medial de la apófisis pterigoides y por encima del gancho
de la pterigoides. Desde este punto, la línea desciende a lo largo
del rafe pterigomandibular hacia la mandíbula, donde termina
esta parte de la línea.
El rafe pterigom andibular es un ligamento de tejido
conjuntivo parecido a un cordón lineal que cruza la distancia
entre el extremo del gancho de la pterigoides y una rugosidad
triangular inmediatamente posterior al tercer molar en la man­
Lámina medial
de la apófisis pterigoides Trompa faringotimpánica
Gancho de la pterigoides Tubérculo faríngeo
díbula. Une un músculo de la pared faríngea lateral (constrictor
superior) con un músculo de la pared lateral de la cavidad oral
(buccinador).
Segu nd a p a rte
La segunda parte de la línea de unión de la pared faríngea
lateral está relacionada con el hueso hioides. Comienza sobre
la cara inferior del ligamento estilohioideo, que conecta el
extremo de la apófisis estiloides del hueso temporal con el asta
menor del hioides. La línea continúa por encima del asta me­
nor y entonces da la vuelta y se dirige posteriormente a lo
largo de toda la superficie superior del asta mayor del hioides,
donde termina.
T ercera p a rte
La más inferior y tercera parte de la línea de unión de la pared
faríngea lateral comienza superiormente sobre el tubérculo
superior del cartílago tiroides y desciende a lo largo de la línea
oblicua hacia el tubérculo tiroideo inferior.
Desde el tubérculo inferior, la línea de unión continúa
por el músculo cricotiroideo a lo largo de un engrosamien-
to tendinoso de fascia hasta el cartílago cricoides, donde
termina.
Pared faríngea
La pared faríngea está formada por músculos esqueléticos y
por fascia. Los espacios entre los músculos están reforzados por
la fascia y proporcionan vías para las estructuras que pasan
a través de la pared.
Músculos
Los músculos de la faringe se organizan en dos grupos que se
basan en la orientación de las fibras musculares.
Las fibras de los músculos constrictores se orientan en
dirección circular con respecto a la pared faríngea, mien­
tras que las fibras de los músculos longitudinales se orientan
verticalmente.

Apófisis M ú sculos co n stric to re s

estiloides
Los tres músculos constrictores de cada lado son las con­
Espacio
retro- tribuciones principales a la estructura de la pared faríngea
faríngeo (fig. 8.19 8 y tabla 8.17) y sus nombres indican sus posiciones:
Rafe músculos constrictores superior, medio e inferior. Posteriormen­
Rafe faríngeo te, los músculos de cada lado se unen en el rafe faríngeo. Estos
pterigomandibular músculos se unen, anteriormente, a los huesos y los ligamentos
Ligamento relacionados con los límites laterales de las cavidades nasales
estilohioideo y oral, y la laringe.
Línea oblicua Los músculos constrictores se superponen de forma pare­
Músculo cricotiroideo cida a las paredes de tres macetas amontonadas una sobre
Cartílago cricoides otra. Los constrictores inferiores se superponen a los bordes
Esófago inferiores de los constrictores medios y, de la misma forma,
los constrictores medios se superponen a los constrictores
superiores.
Juntos, los músculos contraen o estrechan la cavidad fa­
1042 Fig. 8.197 Inserción de la pared faríngea lateral.
ríngea.
 Anatomía regional * Faringe 8

Posición del esfínter palatofaríngeo sobre

la superficie profunda del constrictor superior
Fascia faríngea Tubérculo
faríngeo

Apófisis
estiloides
Ligamento
estilohioideo
Constrictor medio Músculo
estilofaríngeo

Rafe
Constrictor inferior- faríngeo

Esófago

Fig. 8.198 Músculos constrictores de la faringe. A. Visión lateral. B. Visión posterior.

Tabla 8.17 Músculos constrictores de la faringe

Músculo Inserción posterior Inserción anterior Inervación Función

Constrictor superior Rafe faríngeo Rafe pterigomandibular y hueso adyacente Nervio vago [X] Constricción de la faringe
sobre la mandíbula y gancho de la pterigoides
Constrictor medio Rafe faríngeo Borde superior del asta mayor del hueso Nervio vago [X] Constricción de la faringe
hioides y bordes adyacentes del asta menor
y del ligamento estilohioideo
Constrictor inferior Rafe faríngeo Cartílago cricoides, línea oblicua del cartílago Nervio vago [X] Constricción de la faringe
tiroideo y un ligamento que se extiende entre
estas uniones y cruza el músculo cricotiroideo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuando los músculos constrictores se contraen secuen-
cialmente desde la parte superior a la inferior, como en la
deglución, mueven el bolo alimenticio a través de la faringe
colocándolo en el esófago.
Todos los constrictores están inervados por el ramo faríngeo
del nervio vago [X].
Constrictores superiores
Los músculos constrictores superiores se agrupan juntos en la
parte superior de la cavidad faríngea (fig. 8.198).
Cada músculo se une anteriormente al gancho de la pteri­
goides, el rafe pterigomandibular y el hueso adyacente de la
mandíbula. Desde estas uniones, el músculo se despliega pos­
teriormente y se une con sus músculos correspondientes del
otro lado del rafe faríngeo.
Existe una banda especial de músculo (el esfínter pala­
tofaríngeo), que se origina en la superficie anterolateral del
paladar blando, rodea la parte interior de la pared faríngea y se
combinan con la parte interior del constrictor superior.
1043
Cabeza y cuello

Cuando el constrictor superior se contrae durante la deglu­
ción, forma una rugosidad prominente sobre la cara profunda
de la pared faríngea que atrapa el borde del elevador del paladar
blando, sellando el istmo faríngeo entre la nasofaringe y la
orofaringe.
Constrictores medios
Los músculos constrictores medios se unen a la parte inferior
del ligamento estilohioideo, el asta menor del hueso hioi­
des, y toda la superficie superior del asta mayor del hioides
(fig. 8.198).
Como los constrictores superiores, los músculos constric­
tores medios se despliegan posteriormente y se unen al rafe
faríngeo.
La parte posterior de los constrictores medios se superpone
a los constrictores superiores.
Constrictores inferiores
Los músculos constrictores inferiores se unen anteriormente a
la línea oblicua del cartílago tiroides, el cartílago cricoides y un
ligamento que se extiende entre estas dos uniones al cartílago
y cruza el músculo cricotiroideo (fig. 8.198).
Como los otros músculos constrictores, los músculos cons­
trictores inferiores se extienden posteriormente y se unen al
rafe faríngeo.
La parte posterior de los constrictores inferiores se superpone
a los constrictores medios. Inferiormente, las fibras musculares
se unen y se insertan en la pared del esófago.
Las partes de los constrictores inferiores unidas al cartílago
cricoides se agrupan en la parte más estrecha de la cavidad
faríngea.
M ú sculos lon gitu dinales
Los tres músculos longitudinales de la pared faríngea (fig. 8.199
y tabla 8.18) se nombran de acuerdo con su origen: es­
tilofaríngeo, desde la apófisis estiloides del hueso temporal,
salpingofaríngeo, desde la parte cartilaginosa de la trompa
auditiva (salpinx es «tubo» en griego), y palatofaríngeo, desde
el paladar blando. Desde sus lugares de origen, estos músculos
descienden y se insertan en la pared faríngea.

Parte cartilaginosa
de la trompa auditiva
Elevador del velo del paladar
Esfínter
Tensor del velo del paladar palatofaríngeo

Estilofaríngeo Salpingofaríngeo

Palatofaríngeo

Constrictor superior

Amígdala palatina
Estilofaríngeo

Constrictor medio
Constrictor
inferior

Fig. 8.199 Músculos longitudinales de la faringe. A. Músculo estilofaríngeo. B. Visión medial.

 Anatomía regional * Faringe

Tabla 8.18 Músculos longitudinales de la faringe

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Estilofaríngeo Cara medial de la base Pared faríngea Nervio glosofaríngeo [IX] Elevación de la faringe
de la apófisis estiloides
Salpingofaríngeo Cara inferior de la terminación Pared faríngea Nervio vago [X] Elevación de la faringe
faríngea de la trompa auditiva
Palatofaríngeo Superficie superior de la Pared faríngea Nervio vago [X] Elevación de la faringe;
aponeurosis palatina cierre del istmo
de las fauces

Los músculos longitudinales elevan la pared de la faringe,
o, durante la deglución, suben la pared faríngea y movilizan el
bolo alimenticio a través de la faringe hasta el esófago.
Estilofaríngeo
El músculo estilofaríngeo, cilindrico (fig. 8.199A), se origina en
la base de la superficie medial de la apófisis estiloides del hueso
temporal, desciende entre los músculos constrictores superiores
y medios para desplegarse y combinarse en la parte profunda de
la pared faríngea. Está inervado por el nervio glosofaríngeo [IX].
Salpingofaríngeo
El salpingofaríngeo (fig. 8.199B) es un músculo pequeño que
se origina en la parte inferior de la trompa auditiva, baja y se
une dentro de la superficie profunda de la pared faríngea. Está
inervado por el nervio vago [X].
Palatofaríngeo
de la cavidad oral y es un punto importante para localizar la
amígdala palatina, que está inmediatamente anterior a la
pared orofaríngea.
Además de elevar la faringe, el palatofaríngeo participa en el
cierre del istmo de las fauces deprimiendo el paladar y moviendo
el pliegue palatofaríngeo hacia la línea media.
El palatofaríngeo está inervado por el nervio vago [X].
Fascia
La fascia faríngea se separa en dos capas, que intercalan los
músculos faríngeos entre ellas:
■ Una capa fina (fascia bucofaríngea), que recubre el exte­
rior de la parte muscular de la pared y es un componente de
la capa pretraqueal de la fascia cervical.
■ Una capa mucho más gruesa (fascia faringobasilar) revis­
te la superficie interior.

El palatofaríngeo (fig. 8.199B), además de ser un músculo de
la faringe, también es un músculo del paladar blando. Está
unido a la parte superior de la aponeurosis palatina y se dirige
posterior e inferiormente para unirse con la parte profunda de
la pared faríngea.
El palatofaríngeo forma un pliegue importante sobre la
mucosa (el arco palatofaríngeo). Este arco es visible a través
La fascia refuerza la pared faríngea donde el músculo es
deficiente. Esto es particularmente evidente encima del nivel
del constrictor superior, donde la pared faríngea está formada
casi enteramente de fascia (fig. 8.199). Esta parte de la pared
está reforzada externamente por músculos del paladar blando
(tensor y elevador del velo del paladar).

1
Cabeza y cuello
Espacios en la pared faríngea y estructuras
que pasan a través de éstos
Los espacios entre los músculos de la pared faríngea proporcio­
nan vías importantes para los músculos y el tejido neurovas­
cular (fig. 8.200).
Por encima del borde del constrictor superior, la pared farín­
gea tiene poco músculo y la fascia faríngea la completa.
Inicialmente, los músculos tensor y elevador del velo del
paladar descienden desde la base del cráneo y son laterales a
la fascia faríngea. En esta posición, refuerzan la pared faríngea:
■ El elevador del velo del paladar se dirige a través de la fascia
faríngea inferior a la trompa auditiva y entra en el paladar
blando.
■ El tendón del tensor del velo del paladar gira medialmente
alrededor del gancho de la pterigoides y se dirige a través del
origen del músculo buccinador para entrar en el paladar
blando.
Una de las aberturas más grandes e importantes de la pared
faríngea se encuentra entre los músculos constrictores supe­
riores y medios de la faringe y el borde posterior del músculo
milohioideo, que forma el suelo de la boca (fig. 8.200). Este
espacio en forma triangular (triángulo orofaríngeo) no sólo
permite al estilofaríngeo meterse en la pared faríngea, sino que
también permite que pasen músculos, nervios y vasos entre
las regiones laterales de la pared faríngea y la cavidad oral, en
especial a la lengua.
Constrictor superior
Bucinador Fascia faríngea
Estilofaríngeo
Triángulo orofaríngeo:
estructuras
(músculos, nervios
y vasos) que entran
y salen de la
cavidad oral
Vasos y nervio
laríngeo interno
Vasos y nervio
recurrente laríngeo
Esófago
Fig. 8.200 Espacios entre los músculos en la pared faríngea.
El espacio entre los músculos constrictores inferiores y
medios permite el acceso de los vasos laríngeos internos y los
nervios a la abertura de la membrana tirohioidea para entrar
en la laringe.
Los nervios laríngeos recurrentes y los vasos laríngeos infe­
riores que los acompañan entran en la laringe posteriormente
al asta menor del hueso hioides, profundo al borde inferior de
los músculos constrictores inferiores.
Nasofaringe
La nasofaringe está detrás de las aberturas posteriores (coanas)
de las cavidades nasales y por encima del nivel del paladar blan­
do (fig. 8.201). Su techo está formado por la base inclinada del
cráneo y consiste en la parte posterior del cuerpo del esfenoides
y en la parte basal del occipital. El techo y las paredes laterales
de la nasofaringe forman una bóveda en la parte superior de la
cavidad faríngea que siempre está abierta.
La cavidad de la nasofaringe se continúa por debajo con
la cavidad de la orofaringe en el istmo faríngeo. La posición
del istmo faríngeo está marcada en la pared faríngea me­
diante un pliegue de mucosa causado por un esfínter pala­
tofaríngeo subyacente, que es parte del músculo constrictor
superior.
La elevación del paladar blando y la constricción del esfínter
palatofaríngeo cierran el istmo faríngeo durante la deglución y
separan la nasofaringe de la orofaringe.
Hay una gran colección de tejido linfoide (la amígdala fa­
ríngea) en la mucosa que recubre el techo de la nasofaringe. El
aumento de tamaño de esta tonsila, conocido como adenoides,
puede ocluir la nasofaringe hasta que sólo es posible respirar a
través de la cavidad oral (fig. 8.201 A).
Las características más prominentes sobre cada pared lateral
de la nasofaringe son:
■ La abertura faríngea de la trompa auditiva.
■ Las elevaciones de la mucosa y los pliegues que cubren el
final de la trompa auditiva y los músculos adyacentes.
La abertura de la trompa auditiva es posterior y está ligera­
mente por encima del nivel del paladar duro, y lateral a la parte
superior del paladar blando (fig. 8.201 A).
Puesto que la trompa auditiva se proyecta dentro de la na­
sofaringe desde una dirección posterolateral, su borde posterior
forma una elevación o bulto sobre la pared faríngea. Posterior a
este elevación tubal (rodete tubárico) hay un receso profundo
(el receso faríngeo) (fig. 8.201A).
Los pliegues mucosos relacionados con la trompa auditiva
incluyen:
■ El pequeño pliegue salpingofaríngeo, vertical, que des­
ciende desde la elevación tubárica y está sobre los músculos
salpingofaríngeos.
■ El amplio pliegue o elevación (rodete del elevador) que
parece emerger desde debajo de la abertura de la trompa
auditiva, continúa medialmente por encima de la superficie
 Apertura faríngea de la trompa
faringotimpánica

Amígdala faríngea

tubárico

Cavidad nasal Receso faríngeo

Rodete del elevador (pliegue

sobre el músculo elevador
del párpado superior)

Pliegue sobre el esfínter

palatofaríngeo
Pliegue palatogloso
(borde del istmo de las fauces)
Pliegue salpingofaríngeo

Amígdala palatina
Nasofaringe
Orofaringe Arco palatofaríngeo
■ Laringofaringe (alrededor del músculo
palatofaríngeo)

Lengua
Abertura laríngea

Amígdalas linguales

Vallécula epiglótica

Esófago

Tráquea
Receso faríngeo Rodete tubárico

Rodete del Paladar blando

Pliegue Vallécula epiglótica (anterior a la epiglotis)

salpingofaríngeo
Amígdala palatina
Istmo de las fauces
Arco palatofaringeo Arco palatofaríngeo

Amígdala lingual
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Receso piriforme

Abertura laríngea

Amígdala lingual
Vallécula
Amígdala palatina Epiglotis
Esófago

Receso piriforme

Fig. 8.201 Características de la mucosa de la faringe. A. Visión lateral. B. Visión posterior con la pared faríngea abierta. C. Visión superior. 1047
Cabeza y cuello
superior del paladar blando, y está sobre el músculo elevador
del velo del paladar.
O rofaringe
La orofaringe es posterior a la cavidad oral, inferior al nivel
del paladar blando y superior al borde superior de la epiglotis
(fig. 8.201). Los pliegues palatoglosos (arcos), uno a cada lado,
que cubren los músculos palatoglosos, marcan los límites entre
la cavidad oral y la orofaringe. La abertura arqueada entre los
dos pliegues es el istmo de las fauces. Posterior y medialmente
a estos pliegues hay otro par de pliegues (arcos), los pliegues
palatofaríngeos, uno a cada lado, que cubren los múscu­
los palatofaríngeos.
La pared anterior de la orofaringe, inferior al istmo de las
fauces, está formada por la parte superior del tercio posterior
de la parte faríngea de la lengua. En la mucosa que cubre esta
parte de la lengua hay grandes colecciones de tejido linfoide
(las amígdalas linguales). Entre un pliegue mucoso de la línea
media y dos laterales que conectan la lengua y la epiglotis
se encuentran dos depresiones en forma de bolsas mucosas
(valléculas).
Las amígdalas palatinas se sitúan sobre las paredes laterales
de la orofaringe. A cada lado, hay una gran colección ovoide
de tejido linfoide en la mucosa que recubre el músculo cons­
trictor superior y entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo.
Las amígdalas palatinas son visibles a través de la cavidad oral,
posteriormente a los pliegues palatoglosos.
Cuando entran líquidos o sólidos en la cavidad oral, el
istmo de las fauces (istmo orofaríngeo) se cierra mediante la
depresión del paladar blando, la elevación de la parte pos­
terior de la lengua y el movimiento hacia la línea media de
los pliegues palatogloso y palatofaríngeo. Esto permite que
una persona respire mientras mastica o retiene material en
la cavidad oral.
Durante la deglución, el istmo de las fauces está abierto,
el paladar está elevado, la cavidad laríngea está cerrada y
la comida o el líquido pasan directamente al esófago. Una
persona no puede respirar y tragar al mismo tiempo, ya que
las vías aéreas están cerradas en dos sitios, el istmo faríngeo
y la laringe.
Laringofaringe
La laringofaringe se extiende desde el borde superior de la epi­
glotis a la parte superior del esófago a nivel de la vértebra CVI
(fig. 8.201).
La abertura laríngea se abre en la pared anterior de la la­
ringofaringe. Inferiormente a la abertura laríngea, la pared
anterior consta de la parte posterior de la laringe.
Hay otro par de recesos mucosos (recesos piriformes)
entre la parte central de la laringe y la lámina más lateral del
cartílago tiroides. Los recesos piriformes forman unos canales
que dirigen los sólidos y los líquidos desde la cavidad oral al­
rededor de la abertura laríngea elevada y dentro del esófago.
A m ígdalas
Existen unas colecciones de tejido linfoide en la mucosa de la
faringe, circundantes a las aberturas de las cavidades nasal y
oral, que son parte del sistema de defensa del cuerpo. La mayor
de estas colecciones forma distintas masas (amígdalas). Las
amígdalas están principalmente en tres áreas (fig. 8.201):
■ La amígdala faríngea, conocida como adenoides cuando
aumenta de tamaño, está en la línea media en el techo de la
nasofaringe.
■ Las amígdalas palatinas están a cada lado de la orofaringe,
entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo, posteriormente
al istmo de las fauces. (Las amígdalas palatinas pueden verse
si un paciente abre la boca y se deprime la lengua.)
■ Las amígdalas linguales se refieren al conjunto de numero­
sos nódulos linfáticos que hay sobre el tercio posterior de la
lengua.
También hay nódulos linfáticos pequeños en la trompa au­
ditiva, cerca de su desembocadura en la nasofaringe, y sobre la
superficie superior del paladar blando.
 Anatomía regional * Faringe 8

Vasos Todos estos vasos proceden de la arteria carótida externa.

Las arterias que irrigan las partes inferiores de la faringe
Arterias
incluyen las ramas faríngeas de la arteria tiroidea inferior, que
La pared faríngea se encuentra irrigada por numerosos vasos se origina en el tronco tirocervical de la arteria subclavia.
(fig. 8.202). La irrigación sanguínea principal de la amígdala palatina
Las arterias que irrigan las partes superiores de la farin­ procede de la rama tonsilar de la arteria facial, que penetra en
ge son: el músculo constrictor superior.

■ La arteria faríngea ascendente.

■ Las ramas tonsilar y palatina ascendente de la arteria facial.
■ Numerosas ramas de las arterias maxilar y lingual.

Rama faríngea (irriga el

techo de la nasofaringe)

Arteria temporal superficial

Arteria maxilar

Arteria palatina
ascendente

Rama tonsilar Arteria faríngea ascendente

Arteria carótida interna

Arteria carótida externa

Ramas faríngeas

Arteria tiroidea inferior

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Tronco tirocervical

Arteria subclavia

Fig. 8.202 Irrigación arterial de la faringe. 1049

 Cabeza y cuello

Venas la nasofaringe y la columna vertebral), p aratraq ueales e

Las venas de la faringe forman un plexo, que drena superior­
mente en el plexo pterigoideo en la fosa infratemporal, e infe­
riormente en las venas facial y yugular interna (fig. 8.203).
Sistema linfático
infrahioideos (fig. 8.203).
Las amígdalas palatinas drenan a través de la pared faríngea
en los nódulos yugulodigástricos en la región donde la vena
facial drena en la vena yugular interna (e inferior al vientre
posterior del músculo digástrico).

Los vasos linfáticos de la faringe drenan en los nódulos cervi­

cales profundos e incluyen los nódulos retrofaríngeos (entre

Plexo pterigoideo

Vena temporal superficial

Vena retromandibular

Vena facial Nódulo yugulodigástrico

Vena retromandibular

Vena yugular interna

Nódulos infrahioideos

Nódulos paratraqueales

Tronco yugular izquierdo

Vena yugular externa

Vena subclavia

1050 Fig. 8.203 Drenaje venoso y linfático de la faringe.

 Anatomía regional * Faringe 8

Nervios para el estilofaríngeo, que es inervado directamente por un

ramo del nervio glosofaríngeo [IX] (fig. 8.204B).
La inervación motora y la mayoría de la inervación sensitiva
Cada subdivisión de la faringe tiene una inervación sensitiva
(excepto para la región nasal) de la faringe corre a cargo de
diferente:
los ramos de los nervios vago [X] y glosofaríngeo [IX], que
forman un plexo en la fascia externa de la pared faríngea
■ La nasofaringe está inervada por un ramo faríngeo del ner­
(fig. 8.204A).
vio maxilar [V2] que se origina en la fosa pterigopalatina y
El plexo faríngeo está formado por:
se dirige a través del conducto palatovaginal en el esfenoides
para alcanzar el techo de la faringe.
■ El ramo faríngeo del nervio vago [X].
■ La orofaringe está inervada por el nervio glosofaríngeo [IX]
■ Ramos del nervio laríngeo externo desde el ram o larín­
a través del plexo faríngeo.
geo superior del nervio vago [X].
■ La laringofaringe está inervada por el nervio vago [X] a
■ Ramos faríngeos del nervio glosofaríngeo [IX].
través del plexo faríngeo.
El ram o faríngeo del nervio vago [X] se origina en la
parte superior de su ganglio inferior, por encima del origen
Nervio glosofaríngeo [IX]
del nervio laríngeo superior, y es el nervio motor principal de El nervio glosofaríngeo [IX] se relaciona con la faringe a lo largo
la faringe, además de llevar información sensitiva desde la de la mayoría de su curso fuera de la cavidad craneal.
laringofaringe. Después de salir del cráneo a través del agujero yugular, el
Todos los músculos de la faringe están inervados por el ner­ nervio glosofaríngeo [IX] desciende sobre la superficie posterior
vio vago [X] principalmente a través del plexo faríngeo, excepto del músculo estilofaríngeo (fig. 8.204B), se dirige sobre la su-

[V2 ] Ramo faríngeo de [V2]

- Nasofaringe
[VJ sensitivo

IX

- Orofaringe
[IX] sensitivo

Ganglio
inferior de [X] Ramo motor
del estilofaríngeo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ramo
- Laringofaringe
Ramo faríngeo de [X]
[X] sensitivo
faríngeo de [IX]
Nervio laríngeo
Nervio laríngeo interno
superior
(ramo del nervio
laríngeo superior de [X]

Nervio laríngeo externo

(ramo del nervio
laríngeo superior de [X])

Fig. 8.204 Inervación de la faringe. A. Visión lateral. B. Visión posterior que muestra la inervación del músculo estilofaríngeo. 1051
 Cabeza y cuello

perficie lateral del estilofaríngeo, y entonces pasa anteriormente LARINGE

a través del espacio existente (triángulo orofaríngeo) entre el
constrictor superior, el constrictor medio y los milohioideos
para terminar alcanzando la cara posterior de la lengua.
El nervio glosofaríngeo [IX] se dirige por debajo del borde
libre del constrictor superior, inferior a la amígdala palatina,
situándose sobre la superficie profunda del constrictor superior.
Los ramos faríngeos del plexo faríngeo y el ramo motor del
músculo estilofaríngeo están entre los ramos que se originan
en el nervio glosofaríngeo [IX] en el cuello. Puesto que la
inervación sensitiva de la orofaringe corre a cargo del nervio
glosofaríngeo [IX], este nervio lleva la inervación sensitiva
desde la amígdala palatina y es también el brazo aferente del
reflejo «nauseoso» (v. Conceptos prácticos, «Lesiones de los
nervios craneales»).
La laringe es una estructura musculoligamentosa hueca con
un armazón cartilaginoso que corona el tracto respiratorio
inferior.
La cavidad de la laringe continúa por abajo con la tráquea,
y por encima se abre en la faringe inmediatamente posterior y
ligeramente inferior a la lengua y la abertura posterior (istmo
orofaríngeo o de las fauces) de la cavidad oral (fig. 8.205A,B).
La laringe es tanto una válvula (o esfínter) que cierra el
tracto respiratorio inferior, como un instrumento que produce
sonido. Se compone de:
■ Tres cartílagos impares grandes (cricoides, tiroides y epi­
glotis).

Cavidades nasales Epiglotis Abertura

laríngea

Hueso hioides

Faringe

Laringe

Cartílago tiroides

Cartílago cricoides

Esófago
Tráquea

1052 Fig. 8.205 Laringe. A. Relación con otras cavidades. B. Visión lateral.
 Anatomía regional * Laringe 8

■ Tres pares de cartílagos más pequeños (aritenoides, corni-
culados y cuneiformes).
■ Una membrana fibroelástica y numerosos músculos in­
trínsecos.
La laringe está suspendida desde el hueso hioides por encima
y unida a la tráquea por abajo mediante membranas y ligamen­
tos. Es muy móvil en el cuello y puede moverse hacia arriba y
hacia abajo, y hacia delante y hacia atrás por la acción de mús­
culos extrínsecos que se unen a la laringe o al hueso hioides.
Durante la deglución, los movimientos bruscos hacia arriba
y hacia adelante de la laringe facilitan el cierre de la abertura
laríngea y que se abra el esófago.
El nervio vago [X] se encarga de la inervación motora y
sensitiva de la laringe.
Cartílago s laríngeos
Cartílago cricoides
Tiene forma de «anillo de sello», con una lámina del cartí­
lago cricoides ancha posterior a las vías aéreas y un arco
del cartílago cricoides mucho más estrecho que las rodea
anteriormente.
La superficie posterior de la lámina del cartílago cricoides
se caracteriza por dos depresiones ovaladas poco profundas
separadas por una rugosidad vertical. El esófago se une a la
rugosidad y las depresiones sirven para la unión con los mús­
culos cricoaritenoideos posteriores.
El cartílago cricoides tiene dos carillas articulares a cada lado
para la articulación con otros cartílagos laríngeos.
■ Una carilla se encuentra sobre la superficie superolateral
inclinada de la lámina del cartílago cricoides y se articula
con la base del cartílago aritenoides.
■ La otra carilla está sobre la superficie lateral de la lámina del
cartílago cricoides cerca de su base y es para la articulación
con la superficie medial del cuerno inferior del cartílago
tiroides.

El cartílago cricoides es el más inferior de los cartílagos la­

ríngeos y rodea completamente las vías aéreas (fig. 8.206).

A Cara articular
Cara articular para el cartílago
para el cartílago aritenoides
c ric o id e s

Rugosidad

Vía aérea Cara articular

para el asta
inferior del Cara articular
cartílago tiroides para el asta inferior
del cartílago tiroides

Tráquea
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 8.206 Cartílago cricoides. A. Visión anterolateral. B. Visión posterior.

1053
Cabeza y cuello

Cartílago tiroides ■ La superficie medial del asta inferior tiene una carilla arti­
cular para la articulación con el cartílago cricoides.
El cartílago tiroides (fig. 8.207) es el más grande de los cartí­
■ El asta superior está conectado por el ligamento tirohioi­
lagos laríngeos. Está formado por una lámina derecha y una
deo lateral al extremo posterior del asta mayor del hueso
izquierda, que están muy separadas posteriormente, pero con­
hioides.
vergen y se unen anteriormente. El punto más superior de la
zona de unión entre las dos grandes láminas planas se proyecta
La superficie lateral de cada lámina tiroidea está marcada
hacia delante como prominencia laríngea («la nuez»). El
por una rugosidad (la línea oblicua), que se curva anterior­
ángulo entre las dos láminas es más agudo en los hombres (90°)
mente desde la base del asta superior a un punto intermedio del
que en las mujeres (120°), por lo que la prominencia laríngea
borde inferior de la lámina.
es más pronunciada en los hombres que en las mujeres.
Los extremos finales de la línea oblicua se extienden para
Justo superior a la prominencia laríngea, la escotadura
formar los tubérculos tiroideos inferior y superior. La lí­
tiroidea superior separa las dos láminas cuando divergen
nea oblicua es un punto de inserción para los músculos extrín­
lateralmente. Tanto la escotadura tiroidea superior como la
secos de la laringe (esternotiroideo, tirohioideo y constrictor
prominencia laríngea son detalles importantes palpables en el
inferior).
cuello. Hay una escotadura tiroidea inferior menos evidente
en la línea media a lo largo de la base del cartílago tiroides.
El borde posterior de cada lámina del cartílago tiroides se
alarga para formar un asta superior y un asta inferior:

Ligamentos tirohioideos laterales Anterior

Lámina derecha

Escotadura
tiroidea superior

superior
Tubérculo
tiroideo
superior
Línea oblicua

Prominencia Asta inferior

laríngea
Faceta para
Escotadura el cricoides
tiroidea inferior Tubérculo tiroideo (superficie medial
inferior del cuerno)

Posterior

Fig. 8.207 Cartílago tiroides. A. Visión anterolateral. B. Visión superior.

 Anatomía regional * Laringe 8

Epiglotis Superficie anterior Superficie posterior

de la epiglotis de la epiglotis
La epiglotis es un cartílago con forma de hoja que se une por
el peciolo a la cara posterior del cartílago tiroides en su ángulo
(fig. 8.2 0 8 ) proyectándose posterosuperiormente desde su
unión con el cartílago tiroides. Se une a través del ligamento
tiroepiglótico en la línea media, aproximadamente en el pun­
Lámina tiroidea
to medio entre la prominencia laríngea y la escotadura tiroidea derecha
inferior. El margen superior de la epiglotis está detrás de la parte
faríngea de la lengua.
La mitad inferior de la superficie posterior de la epiglotis se
levanta ligeramente para formar el tubérculo epiglótico.

Cartílagos aritenoides
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos con forma pirami­
dal con tres superficies, una base del cartílago aritenoides y
un vértice del cartílago aritenoides (fig. 8.209): Cricoides

■ La base del cartílago aritenoides es cóncava y se articula con

la carilla articular descendente sobre la superficie supero­ tiroepiglótico
lateral de la lámina del cartílago cricoides.
Tráquea
■ El vértice del cartílago aritenoides se articula con un cartí­
lago corniculado.
■ La superficie medial de cada cartílago se enfrenta con la
otra.
■ La superficie anterolateral tiene dos depresiones, sepa­
radas por una rugosidad, para la inserción de los músculos
(vocales) y los ligamentos (ligamento vestibular).

Fig. 8.208 Epiglotis. A. Visión anterolateral. B. Superficie posterior.

El ángulo anterior de la base del cartílago aritenoides se
alarga en la apófisis vocal donde se une con los ligamentos vo­
cales. El ángulo lateral se alarga de forma parecida en la apófisis
muscular para la inserción de los músculos cricoaritenoideos
posterior y lateral.

Cartílago Cara articular del

aritenoides cartílago corniculado Superficie posterior

Cúspide

Superficie anterolateral
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Depresión para la unión del ligamento vestibular

Superficie medial
Rugosidad sobre la superficie anterolateral

Apófisis muscular

Apófisis vocal Depresión para la unión de los músculos vocales

Base (cóncava: para la
articulación con el cricoides)

Fig. 8.209 Cartílagos aritenoides. 1055

Cabeza y cuello

Cartílagos corniculados por debajo y el hueso hioides por encima (fig. 8 .2 1 1). Se une
al borde superior de la lámina tiroidea y a los bordes anteriores
Los cartílagos corniculados (fig. 8.210) son dos pequeños
adyacentes de las astas superiores, y asciende medialmente
cartílagos cónicos cuya base se articula con los vértices de
hasta las astas mayores y posterior al cuerpo del hueso hioides
los cartílagos aritenoides. Sus vértices se proyectan postero-
para unirse a los bordes superiores de estas estructuras.
medialmente hacia los otros.
Hay una abertura a cada lado de la parte lateral de la mem­
Cartílagos cuneiformes brana tirohioidea para las arterias laríngeas superiores, los
nervios y los vasos linfáticos.
Estos dos pequeños cartílagos con forma de palo de golf
Los bordes posteriores de la membrana tirohioidea se en­
(fig. 8.210) son anteriores a los cartílagos corniculados y es­
grasan para formar los ligamentos tirohioideos laterales.
tán suspendidos en la parte de la membrana fibroelástica de
La membrana también se engrosa anteriormente en la línea
la laringe que une los cartílagos aritenoides con los bordes
media para formar el ligamento tirohioideo medio.
laterales de la epiglotis.
En ocasiones, hay un cartílago pequeño (el cartílago trití­
ceo) en cada ligamento tirohioideo lateral.
Ligam entos extrínsecos
Membrana tirohioidea
La membrana tirohioidea es un ligamento fibroelástico duro
que se extiende entre el borde superior del cartílago tiroides

hioepiglótico
Hueso
Ligamentos
________tirohioideos laterales
Cartílagos cuneiformes

Cartílago
tritíceo
Cartílagos corniculados Apertura para la
rama interna del
nervio laríngeo
superior y la
arteria asociada

Membrana
tirohioidea

Ligamento
tirohioideo mediano

Ligamento cricotraqueal

Fig. 8.210 Cartílagos corniculados y cuneiformes. Fig. 8.211 Ligamentos extrínsecos de la laringe.
 Anatomía regional • Laringe

Ligamento hioepiglótico
El ligamento hioepiglótico (fig. 8 .2 1 1) se extiende desde la línea
media de la epiglotis, anterosuperiormente al cuerpo del hueso
hioides.

Ligamento cricotraqueal
El ligamento cricotraqueal (fig. 8.211) va desde el borde inferior
del cartílago cricoides al borde superior adyacente del primer
cartílago traqueal.

Ligam entos intrínsecos

Membrana fibroelástica de la laringe
La membrana fibroelástica de la laringe une los cartílagos la­ Ligamento
ríngeos y completa la estructura arquitectónica de la cavidad vocal
laríngea. Está formada por dos partes: el ligamento cricotiroideo
inferiormente y la membrana cuadrangular superiormente.

L ig am en to crico tiro id e o (m em b ran a crico v o cal,

m e m b ra n a crico tiro id e a )
Ligamento cricotiroideo
El ligamento cricotiroideo (fig. 8.212) se une al arco del car­
tílago cricoides y se extiende superiormente para terminar en
Ligamento cricotiroideo mediano
un borde superior libre dentro del espacio encerrado por el
cartílago tiroides. En cada lado, el margen libre superior se une: Fig. 8.212 Ligamento cricotiroideo.

■ Anteriormente al cartílago tiroides.

■ Posteriormente a las apófisis vocales de los cartílagos arite-
noides.
El borde libre entre estos dos puntos de unión se engrosa
para formar el ligamento vocal, que está debajo del pliegue
vocal (cuerda vocal verdadera) de la laringe.
El ligamento cricotiroideo también se engrosa anteriormente
en la línea media para formar el ligamento cricotiroideo
medio, que ocupa la distancia entre el arco del cartílago cri­
coides y la escotadura tiroidea inferior, y la superficie adya­
cente profunda del cartílago tiroides hasta la inserción de los
ligamentos vocales.
En situaciones de urgencia, cuando las vías aéreas están
bloqueadas por encima del nivel de las cuerdas vocales, puede
perforarse el ligamento cricotiroideo medio para establecer la
vía aérea. Excepto por los vasos pequeños y en ocasiones un
lóbulo piramidal de la glándula tiroides, normalmente hay po­
cas estructuras entre el ligamento cricotiroideo medio y la piel.

1
 Cabeza y cuello

M em b ran a cu a d ra n g u la r es lateral al ligamento vocal cuando se observa desde arriba

(fig. 8.214).
La membrana cuadrangular de cada lado discurre entre el
borde lateral de la epiglotis y la superficie anterolateral del
cartílago aritenoides del mismo lado (fig. 8.213). También se
Articulaciones laríngeas
une al cartílago corniculado, que se articula con el vértice del
cartílago aritenoides. Articulaciones cricotiroideas
Cada membrana cuadrangular tiene un borde libre superior, Las articulaciones entre las astas inferiores del cartílago tiroi­
entre el extremo superior de la epiglotis y el cartílago cornicu­ des y del cartílago cricoides, y entre el cartílago cricoides y los
lado, y un borde libre inferior. El borde libre inferior se engrosa cartílagos aritenoides, son sinoviales. Cada una está rodeada
para formar el ligamento vestibular por debajo del pliegue por una cápsula y está reforzada por ligamentos asociados. Las
vestibular (cuerda vocal falsa) de la laringe. articulaciones cricotiroideas permiten que el cartílago tiroides
El ligamento vestibular se une posteriormente a la depresión se mueva hacia delante y se incline hacia abajo sobre el cartí­
superior de la superficie anterolateral del cartílago aritenoides lago cricoides (fig. 8.215).
y anteriormente al ángulo tiroideo inmediatamente superior a
la inserción del ligamento vocal.
En cada lado, el ligamento vestibular de la membrana Membrana cuadrangular Epiglotis
cuadrangular está separado del ligamento vocal del ligamen­
to cricotiroideo por debajo mediante un espacio. Puesto que
el ligamento vestibular se une a la superficie anterolateral
del cartílago aritenoides y el ligamento vocal se une a la
apófisis vocal del mismo cartílago, el ligamento vestibular Ligamento Ligamento vocal
vestibular

Ligamento
hioepiglótico

Ligamento cricotiroideo Apófisis muscular

del aritenoides
Apófisis vocal del aritenoides
Membrana cuadrangular Cartílago corniculado
(izquierda)
Fig. 8.214 Membrana fibroelástica de la laringe (visión superior).

Cartílago cuneiforme

Cartílago corniculado

Cartílago aritenoides

Ligamento vocal

Ligamento vestibular (cortado) cri cotí roí dea

1058 Fig. 8.213 Membrana cuadrangular. Fig. 8.215 Movimientos de las articulaciones cricotiroideas.

Puesto que los ligamentos vocales se dirigen entre la cara
posterior del ángulo tiroideo y los cartílagos aritenoides se
asientan sobre la lámina del cartílago cricoides, el movimiento
hacia delante y la rotación hacia abajo del cartílago tiroides
sobre el cartílago cricoides alarga eficazmente y tensa los liga­
mentos vocales.
Articulaciones cricoaritenoideas
Las articulaciones cricoaritenoideas entre las carillas ar­
ticulares de las superficies superolaterales del cartílago
cricoides y las bases de los cartílagos aritenoides, permiten
que los cartílagos aritenoides se deslicen acercándose o
separándose entre sí y que roten, de modo que las apófisis
vocales giran hacia la línea media o alejándose de ella. Es­
tos movimientos abducen o aducen los ligamentos vocales
(fig. 8.216).
Cavidad de la laringe
La cavidad central de la laringe (fig. 8.217) tiene forma tubular
y está tapizada por mucosa. Su soporte arquitectónico lo pro­
porciona la membrana fibroelástica de la laringe y los cartílagos
laríngeos a los cuales está unida.
La abertura superior de la cavidad (entrada de la laringe) se
abre en la cara anterior de la laringe por debajo y posterior a la
lengua (fig. 8 .2 17A):
■ Su borde anterior está formado por la mucosa que cubre el
borde superior de la epiglotis.
■ Los bordes laterales están formados por pliegues de mu­
cosa (pliegues ariepiglóticos), que encierran los bordes
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8.216 Movimientos de las articulaciones cricoaritenoideas.
Anatomía regional * Laringe 8
superiores de las membranas cuadrangulares y los tejidos
blandos adyacentes, y dos tuberosidades sobre el margen
más posterolateral de la abertura laríngea sobre cada lado
marcan las posiciones de los cartílagos cuneiforme y corni-
culado subyacentes.
■ Su borde posterior en la línea media está formado por un
pliegue mucoso que forma una depresión (escotad ura
interaritenoidea) entre las dos tuberosidades cornicu-
ladas.
La abertura inferior de la cavidad laríngea se continúa
con la luz de la tráquea, está rodeada completamente por el
cartílago cricoides y su posición es horizontal, a diferencia
de la abertura laríngea, que es oblicua y apunta posterosu-
periormente dentro de la faringe. Además, la abertura infe­
rior está siempre abierta, mientras que la abertura laríngea
puede cerrarse durante los movimientos descendentes de la
epiglotis.
División en tres regiones principales
Dos pares de pliegues mucosos, los pliegues vestibular y vocal,
que se proyectan medialmente desde las paredes laterales de
la cavidad laríngea, la estrechan y la dividen en tres regiones
principales: el vestíbulo, la cámara intermedia y la cavidad
infraglótica (fig. 8 .217B):
■ El vestíbulo es la cámara superior de la cavidad laríngea,
entre la abertura laríngea y los pliegues vestibulares, que
encierran los ligamentos vestibulares y los tejidos blandos
asociados.
■ La parte media de la cavidad laríngea es muy estrecha y está
entre los pliegues vestibulares, por encima, y los pliegues
vocales, por debajo.
■ El espacio infraglótico es la cámara más inferior de la
cavidad laríngea, y está entre los pliegues vocales (que encie­
rran los ligamentos vocales y el tejido blando relacionado) y
la abertura inferior de la laringe.
Ventrículos y sáculos laríngeos
A cada lado, la mucosa de la cavidad media sobresale late­
ralmente a través del hueco entre los ligamentos vestibular
y vocal para crear un espacio en forma de seno (ventrículo
laríngeo) (fig. 8 .2 1 7A). Una extensión tubular alargada de
cada ventrículo (sáculo laríngeo) se proyecta anterosupe-
riormente entre el pliegue vestibular y el cartílago tiroides
y puede alcanzar la altura del extremo del cartílago tiroi­
des. Dentro de las paredes de estos sáculos laríngeos hay nume­
rosas glándulas mucosas. El moco secretado en los sáculos
lubrica los pliegues vocales.
Hendidura del vestíbulo y hendidura glótica
Desde arriba se observa (figs. 8.217C.D) una abertura con
forma triangular (hendidura del vestíbulo o rima vestibuli)
entre los dos pliegues vestibulares adyacentes y la entrada a la
cámara media de la cavidad laríngea. El vértice de esta abertura
1059
Cabeza y cuello

Abertura laríngea

Pliegue vocal
Depresión (mucosa que rodea
interaritenoidea el ligamento vocal)

Pliegue vocal
Pliegue vestibular
Pliegue ariepiglótico
Hendidura glótica

Tuberosidad cuneiforme
Tuberosidad corniculada
Pliegue interaritenoideo

Lengua Pliegue vestibular

(cuerda vocal falsa)

-Abertura laríngea
Pliegue vocal
(cuerda

V
Pliegue ariepiglótico vocal verdadera) I — Vestíbulo

| — Receso piriforme
Hendidura glótica
(abertura entre las - Laringofaringe
cuerdas vocales) (cerrada)

Fig. 8.217 Cavidad laríngea. A. Visión posterolateral. B. Visión posterior (corte). C. Visión superior a través de la abertura laríngea.
D. Fotografías marcadas de la laringe, visión superior.
 Anatomía regional * Laringe 8

es anterior y su base está formada por la pared posterior de la M úsculos intrínsecos

cavidad laríngea.
Los músculos intrínsecos de la laringe (tabla 8.19) tensan los
Inferior a los pliegues vestibulares, los pliegues vocales
ligamentos vocales, abren y cierran la hendidura glótica, con­
(cuerdas vocales verdaderas) y las partes adyacentes cubiertas
trolan las dimensiones interiores del vestíbulo, cierran la hen­
de mucosa de los cartílagos aritenoides forman las paredes
didura del vestíbulo y facilitan el cierre de la abertura laríngea.
laterales de una abertura triangular similar pero más estrecha
Pueden hacerlo principalmente por:
( h e n d id u r a g ló t ic a o r im a g lo ttid is entre los dos pliegues
vocales adyacentes). Esta abertura separa la cámara media
■ Actuando sobre las articulaciones cricotiroidea y cricoari-
por encima de la cavidad infraglótica por abajo. La base de
tenoidea.
esta abertura triangular está formada por el pliegue de mu­
■ Ajustando la distancia entre la epiglotis y los cartílagos
cosa (p lie g u e in t e r a r it e n o id e o ) en el final de la escotadura
aritenoides.
interaritenoidea.
■ Tirando directamente de los ligamentos vocales.
Tanto la hendidura glótica como la hendidura del ves­
■ Forzando los tejidos blandos asociados con las membranas
tíbulo pueden abrirse y cerrarse mediante movimientos de
cuadrangulares y los ligamentos vestibulares hacia la línea
los cartílagos aritenoides y las membranas fibroelásticas
media.
asociadas.

Tabla 8.19 Músculos intrínsecos de la laringe

M úsculo O rigen Inserción Inervación Función

Cricotiroideo Cara anterolateral del arco
del cartílago cricoides
Cricoaritenoideo Depresión oval sobre la
posterior superficie posterior de
la lámina del cartílago
cricoides
Cricoaritenoideo Superficie superior del arco
lateral del cartílago cricoides
Aritenoideo Borde lateral de la superficie
transverso posterior del cartílago
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Parte oblicua: cuerno inferior
del cartílago tiroides;
parte recta: borde inferior
del cartílago tiroides
Superficie posterior
de la apófisis muscular
del cartílago aritenoides
Superficie anterior
de la apófisis muscular
del cartílago aritenoides
Borde lateral de la superficie
posterior del cartílago
Ramo externo del nervio Rotación hacia delante y
laríngeo superior desde hacia abajo del cartílago
el nervio vago [X] tiroides sobre la articulación
cricotiroidea
Ramo laríngeo recurrente Rotación externa y abducción
del nervio vago [X] del cartílago aritenoides. Los
músculos cricoaritenoideos
posteriores son los
principales abductores de las
cuerdas vocales. Es decir, son
los principales responsables
de abrir la hendidura glótica
Ramo laríngeo recurrente Rotación interna del cartílago
del nervio vago [X] aritenoides y aducción de las
cuerdas vocales
Ramo laríngeo recurrente Aducción del cartílago
del nervio vago [X] aritenoides

aritenoides aritenoides opuesto

Aritenoideo oblicuo Superficie posterior
de la apófisis muscular
del cartílago aritenoides
Tiroaritenoideo Ángulo tiroideo y ligamento
cricotiroideo adyacente
Vocales Superficie lateral de la apófisis
vocal del cartílago aritenoides
Superficie posterior Ramo laríngeo recurrente Esfínter de la abertura
del vértice del cartílago del nervio vago [X] laríngea
aritenoides adyacente;
se extiende dentro
del pliegue ariepiglótico
Superficie anterolateral del Ramo laríngeo recurrente Esfínter del vestíbulo
cartílago aritenoides; algunas del nervio vago [X] y de la abertura laríngea
fibras continúan en los
pliegues ariepiglóticos en el
borde lateral de la epiglotis
Ligamento vocal y ángulo Ramo laríngeo recurrente Ajusta la tensión
tiroideo del nervio vago [X] en las cuerdas vocales
1061
 Cabeza y cuello
Músculos cricotiroideos
Los músculos c r ic o tir o id e o s tienen forma de abanico, se unen
a las superficies anterolaterales del arco del cartílago cricoides y
se expanden superior y posteriormente para unirse al cartílago
tiroides (fig. 8.218).
Cada músculo tiene una parte oblicua y una parte recta:
■ La p a r t e o b lic u a va en dirección posterior desde el arco del
cartílago cricoides al asta inferior del cartílago tiroides.
■ La p a r t e r e c t a va más verticalmente desde el arco del
cartílago cricoides al margen posteroinferior de la lámina
tiroidea.
Los músculos cricotiroideos mueven las articulaciones crico-
tiroideas. Tiran del cartílago tiroides hacia adelante y lo giran
hacia abajo con respecto al cartílago cricoides. Estas acciones
alargan los pliegues vocales.
Los músculos cricotiroideos son los únicos músculos intrín­
secos de la laringe inervados por los ramos laríngeos superiores
de los nervios vagos [X]. Los demás músculos intrínsecos están
inervados por los ramos laríngeos recurrentes de los nervios
vagos [X].
Parte
recta
Músculo
cricotiroideo
Parte
oblicua
1062 Fig. 8.218 Músculo cricotiroideo.
Músculos cricoarítenoideos posteriores
Hay un m ú s c u lo c r i c o t i r o i d e o p o s t e r i o r derecho y otro
izquierdo (fig. 8.219). Las fibras de cada músculo se originan
en una depresión grande, poco profunda, que hay sobre la
superficie posterior de la lámina del cartílago cricoides, y se
dirige superior y lateralmente para converger sobre la apófisis
muscular del cartílago aritenoides.
Los músculos cricoarítenoideos posteriores abducen y ro­
tan externamente (lateralmente) los cartílagos aritenoides, de
ese modo se abre la hendidura glótica. Estos músculos son los
principales abductores de los pliegues vocales. Están inervados
por los ramos laríngeos recurrentes de los nervios vagos [X].
Músculos cricoarítenoideos laterales
Los músculos c r i c o a r ít e n o i d e o s l a t e r a l e s de cada lado se
originan en la parte superior del arco del cartílago cricoides, y se
dirigen posterior y superiormente para insertarse en la apófisis
muscular del cartílago aritenoides (fig. 8.219).
Los músculos cricoarítenoideos laterales rotan internamente
los cartílagos aritenoides. Estos movimientos producen la aduc­
ción (cierre) de los pliegues vocales.
Los cricoarítenoideos laterales están inervados por los ramos
laríngeos recurrentes del nervio vago [X].
Hendidura glótica
Ligamentos vocales
Aritenoideo
Músculo
transverso
vocal
Aritenoideo
Cricoaritenoideo Ligamento
cricotiroideo
lateral
Cricoaritenoideo lateral
Fig. 8.219 Músculos cricoaritenoideo, aritenoideos oblicuo
y transverso y vocales.
 Anatomía regional • Laringe

Músculo aritenoideo transverso

El músculo impar a r i t e n o i d e o t r a n s v e r s o se extiende en
la distancia entre los márgenes laterales adyacentes de los
cartílagos aritenoides y cubre las superficies posteriores de
estos cartílagos (fig. 8.219). Aduce los cartílagos aritenoides
y está inervado por los ramos laríngeos recurrentes del nervio
vago [X].
Porción ariepiglótica
del músculo
Músculos aritenoideos oblicuos aritenoideo oblicuo
Cada uno de los dos músculos a r ite n o id e o s o b lic u o s se dirige
desde la superficie posterior de la apófisis muscular de un car­
tílago aritenoides hasta el vértice del cartílago aritenoides del Escotadura
tiroidea superior
otro lado (fig. 8.219). Algunas fibras del músculo continúan
lateralmente alrededor del borde del cartílago aritenoides y den­ Sáculo
tro del pliegue ariepiglótico, donde continúan como la p a r t e Porción
a r ie p ig ló tic a del músculo (fig. 8.220). tiroepiglótica
del músculo
Los aritenoideos oblicuos pueden disminuir la abertura la­
tiroaritenoideo
ríngea estrechando la distancia entre los cartílagos aritenoides
y la epiglotis. Están inervados por los ramos laríngeos recu­ Músculo
tiroaritenoideo
rrentes del nervio vago [X].

Vocales
Los músculos v o c a le s son músculos alargados laterales y para­
lelos a cada ligamento vocal (fig. 8.219). Las fibras de cada mús­
culo se unen posteriormente a la superficie lateral de la apófisis
vocal y a la depresión adyacente sobre la superficie anterolateral
del cartílago aritenoides, y anteriormente se insertan a lo lar­
go del ligamento vocal hasta el ángulo tiroideo.
Los músculos vocales ajustan la tensión de los pliegues
vocales y están inervados por los ramos laríngeos recurrentes
del nervio vago [X].
Músculos tiroaritenoideos
Los dos músculos t i r o a r i t e n o i d e o s son anchas tiras mus­
culares laterales a la membrana fibroelástica de la laringe y los
ventrículos y sáculos laríngeos (fig. 8.220). Cada músculo se
extiende desde una línea vertical de origen en la mitad inferior
del ángulo tiroideo y en la superficie externa adyacente del
ligamento cricotiroideo hasta la superficie anterolateral del
cartílago aritenoides. Algunas fibras pueden continuar dentro
Fig . 8 .2 2 0 Músculo tiroaritenoideo.
del pliegue ariepiglótico y extenderse hasta el borde de la epi­
glotis. Estas fibras son la p a r t e tir o e p ig ló tic a del músculo.
Puesto que los músculos tiroaritenoideos son anchos y la­
terales a la membrana cuadrangular, actúan como un esfínter
del vestíbulo empujando los tejidos blandos mediales a los mús­
culos hacia la línea media. Los músculos también estrechan la
abertura laríngea tirando de los cartílagos aritenoides hacia
adelante mientras tiran simultáneamente de la epiglotis ha­
cia los cartílagos aritenoides.
Los músculos tiroaritenoideos están inervados por los ramos
laríngeos recurrentes del nervio vago [X].

i
 Cabeza y cuello

Función de la laringe Respiración

La laringe es un esfínter complejo para la parte inferior del
tracto respiratorio y proporciona un mecanismo para produ­
cir sonidos. Los ajustes del tamaño de la cavidad central de la
laringe se producen debido a cambios de las dimensiones de
la hendidura glótica, la hendidura del vestíbulo, el vestíbulo y
la abertura laríngea (fig. 8.221). Estos cambios se deben a las
acciones musculares y a mecanismos laríngeos.
Durante la respiración en reposo, la abertura laríngea, el ves­
tíbulo, la hendidura del vestíbulo y la hendidura glótica están
abiertas. Los cartílagos aritenoides están en abducción y la
hendidura glótica tiene forma triangular (fig. 8.221 A). Durante
la inspiración forzada (fig. 8 .2 2 IB), los cartílagos aritenoides
rotan lateralmente, sobre todo por la acción de los músculos
cricoaritenoideos posteriores. Como consecuencia, los pliegues

R e s p ir a c ió n e n re p o s o In s p ir a c ió n fo rz a d a

Pliegue vocal • pliegues vocales en

abducción y hendidura
Pliegue glótica completamente
abierta
• vestíbulo laríngeo abierto

Pliegue ariepiglótico

F o n a c ió n
* los pliegues
vocales en aducción
estridulan cuando
se fuerza el paso
del aire entre ellos
♦ vestíbulo laríngeo
abierto C ie r r e fo rz a d o
Pliegues
vestibulares
» pliegues vocales cerrados
y pliegues vestibulares
en aducción
» hendidura glótica
y vestíbulo laríngeo
cerrados

E
D e g lu c ió n

La epiglotis se
Entrada
balancea hacia
a la laringe
abajo del aritenoides
estrechada

1064 Fig. 8.221 Función de la laringe. A. Respiración en reposo. B. Inspiración forzada. C. Fonación. D. Cierre forzado. E. Deglución.

vocales están en abducción y la hendidura glótica se ensancha
en forma romboidea, lo que aumenta eficazmente el diámetro
de las vías aéreas laríngeas.
Fonación
Durante la fonación, los cartílagos aritenoideos y los pliegues
vocales están en aducción y el aire se fuerza a través de la
hendidura glótica cerrada (fig. 8 .2 2 1C). Esta acción produce
la vibración de los pliegues vocales contra el lado opuesto y
origina los sonidos, que pueden modificarse por las partes
superiores de las vías aéreas y la cavidad oral. Los músculos
vocales y cricotiroideo pueden ajustar la tensión de los plie­
gues vocales.
Cierre forzado
El cierre forzado de la laringe (fig. 8.2 2 ID) se produce cuando se
retiene el aire en la cavidad torácica para estabilizar el tronco,
por ejemplo durante los levantamientos bruscos, o como parte
Conceptos prácticos
Traqueotom ía
Una traqueotomía es un procedimiento mediante el cual
se practica un agujero en la tráquea y se inserta un tubo
para permitir la ventilación.
Generalmente, se realiza una traqueotomía en
situaciones de emergencia cuando hay obstrucción de
la laringe debido a la inhalación de un cuerpo extraño,
edema grave secundario a una reacción anafiláctica,
o por un traumatismo grave de la cabeza y el cuello.
En situaciones de emergencia, puede identificarse
el ligamento cricotiroideo mediante palpación simple
y puede insertarse una aguja pequeña para establecer
una vía aérea. Este procedimiento se denomina
«cricotirotomía».
Conceptos prácticos
Larin goscopia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La laringoscopia es un procedimiento médico que se utiliza
para explorar la laringe. En ella se evalúan los trastornos de
la deglución, las cuerdas vocales y disfonías y los tumores y
masas de la laringe.
La laringe se suele visualizar de dos formas.
La laringoscopia indirecta supone pasar un pequeño espejo
(parecido al que usan los odontólogos) a la orofaringe
Anatomía regional * Laringe 8
de los mecanismos para aumentar la presión intraabdominal.
Durante el cierre forzado, la hendidura glótica está completa­
mente cerrada, así como la hendidura del vestíbulo y las partes
inferiores del vestíbulo. El resultado es el cierre completo y
forzado de las vías aéreas.
Deglución
En la deglución, la hendidura glótica, la hendidura del vestíbulo
y el vestíbulo están cerrados y la abertura laríngea se estrecha.
Además, la laringe se mueve hacia arriba y adelante.
Esto hace que la epiglotis oscile hacia abajo con respecto al
cartílago aritenoides y se estreche eficazmente o se cierre la
abertura laríngea (fig. 8 .2 2 1E). El movimiento hacia arriba y
adelante de la laringe también abre el esófago, que está
unido a la parte posterior de la lámina del cartílago cricoides.
Todas estas acciones juntas evitan que los sólidos y los líquidos
entren en las vías aéreas y facilitan su movimiento hacia el
esófago a través del receso piriforme.
La situación típica en la que se realiza la traqueotomía
es en un ambiente tranquilo en un escenario quirúrgico.
Se realiza una incisión transversa pequeña en el tercio
inferior del cuello, en la parte anterior. Las tiras musculares
se desvían lateralmente y puede verse la tráquea fácilmente.
A veces es necesario dividir el istmo de la glándula
tiroides. Se hace una incisión en el segundo y tercer anillos
traqueales y se inserta un tubo de traqueotomía pequeño.
Después de mantener la traqueotomía in situ durante el
tiempo necesario, se quita simplemente. El agujero a través
del cual se insertó se cierra sin ninguna intervención.
Los pacientes con traqueotomía de larga duración son
incapaces de vocalizar porque no pasa aire a través de las
cuerdas vocales.
para permitir la visualización indirecta de la laringe.
La laringoscopia directa se realiza mediante un dispositivo
con una punta curvada para mantener la lengua y la
epiglotis hacia delante, lo que permite la inspección directa
de la laringe. Este procedimiento sólo puede realizarse
en pacientes inconscientes o con el reflejo nauseoso
afectado. Otros métodos de exploración incluyen el paso
de fibroendoscopios a través de la cavidad oral o nasal.
1065
Cabeza y cuello

Vasos del nervio laríngeo superior a través de la membrana tiro-

Arterias
Las arterias laríngeas superior e inferior se encargan de la irri­
gación sanguínea principal de la laringe (fig. 8.222):
■ La a r t e r i a l a r í n g e a s u p e r io r se origina cerca del borde
superior del cartílago tiroides, en la rama tiroidea superior
de la arteria carótida externa, y acompaña a la rama interna
hioidea para recorrer la laringe.
La a r t e r i a la r ín g e a in f e r io r se origina en la rama tiroidea
inferior del tronco tirocervical de la arteria subclavia inferior
en el cuello y, junto con el nervio laríngeo recurrente, as­
ciende en el surco entre el esófago y la tráquea; entra en la
laringe pasando por debajo del borde del músculo constrictor
inferior de la faringe.

Arteria carótida interna

Arteria laríngea superior

Arteria carótida externa

Membrana tirohioidea

Arteria tiroidea superior

Arteria carótida común
Cartílago tiroides
Músculo constrictor inferior
de la faringe
Cartílago cricoides
Arteria laríngea inferior
Arteria tiroidea inferior
Tráquea

Tronco tirocervical

Esófago Arteria subclavia

Tuberosidad escalena sobre la costilla I

Costilla I

Fig. 8.222 Irrigación arterial de la laringe, visión lateral izquierda.

 Anatomía regional * Laringe 8

Venas Sistema linfático

Las venas que drenan la laringe acompañan a las arterias:
■ Las v e n a s la r ín g e a s s u p e r io r e s drenan en las venas tiroi­
deas superiores, que drenan a su vez en las venas yugulares
internas (fig. 8.223).
■ Las v e n a s la r ín g e a s in fe r io r e s drenan en las venas tiroi­
deas inferiores, que drenan a su vez en la vena braquiocefá-
lica izquierda.
Los vasos linfáticos drenan regiones que se encuentran por
encima y por debajo de los pliegues vocales:
■ Los que están por encima de los pliegues vocales siguen la
arteria laríngea superior y terminan en los nódulos cervi­
cales profundos asociados con la bifurcación de la arteria
carótida común.
■ Los que están por debaj o de los pliegues vocales drenan en los
nódulos profundos asociados con la arteria tiroidea inferior
o con nódulos asociados con la parte frontal del ligamento
cricotiroideo o la parte superior de la tráquea.

Vena yugular interna derecha

Vena tiroidea superior

Membrana tirohioidea

Vena laríngea superior

Ligamento cricotiroideo

Glándula tiroides

Vena tiroidea media

Vena laríngea inferior

Vena tiroidea inferior

Vena subclavia derecha

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Manubrio del esternón

Fig . 8.223 Drenaje venoso de la laringe, visión anterior.

1067
Cabeza y cuello

Nervios dividen en r a m o s in t e r n o y e x t e r n o por encima del nivel del

Dos ramos del nervio vago [X], los nervios laríngeos su­
periores y los nervios laríngeos recurrentes (fig. 8.224), se en­
cargan de la inervación sensitiva y motora de la laringe.
Nervios laríngeos superiores
Los n e r v io s la r ín g e o s s u p e r io r e s se originan en los ganglios
vagales inferiores en la parte alta del cuello (fig. 8.224). A cada
lado, descienden medialmente a la arteria carótida interna y se
asta superior del hueso hioides:
■ El ramo externo (nervio laríngeo externo) desciende a lo
largo de la pared lateral de la faringe para inervar y penetrar
en el constrictor inferior de la faringe y termina inervando
el músculo cricotiroideo.
■ El ramo interno (nervio laríngeo interno) se dirige anteroin-
feriormente para penetrar en la membrana tirohioidea; es
principalmente sensitivo e inerva la cavidad laríngea por
debajo del nivel de los pliegues vocales.

Ganglio vago inferior

Nervio laríngeo superior

Nervio laríngeo interno

Nervio vago
Membrana tiroidea Nervio laríngeo externo

Nervio vago izquierdo

Posición de los pliegues vocales

Músculo cricotiroideo

Nervio laríngeo recurrente derecho Nervio laríngeo recurrente izquierdo

Tráquea

Arteria subclavia derecha

Arteria subclavia izquierda

Manubrio
Ligamento arterioso

Arco aórtico

pulmonar izquierda

Arteria pulmonar derecha

Tronco pulmonar

Esófago

Fig. 8.224 Inervación de la laringe.


Nervios laríngeos recurrentes
Los nervios laríngeos recurrentes son (fig. 8.224):
■ Sensitivo de la cavidad laríngea, por debajo del nivel de los
pliegues vocales.
■ Motores de todos los músculos intrínsecos de la laringe,
excepto para el cricotiroideo.
El nervio laríngeo recurrente izquierdo se origina en el
tórax, mientras que el nervio laríngeo recurrente derecho se
origina en la raíz del cuello. Generalmente, ambos nervios as­
cienden en el cuello en el surco entre el esófago y la tráquea,
y entran en la laringe debajo del borde del constrictor infe­
rior. Pueden dirigirse medial, lateral o a través del ligamento
lateral de la glándula tiroides, que une la glándula tiroides
a la tráquea y a la parte inferior del cartílago cricoides a ca­
da lado.
Órbita derecha
Tabique nasal
Nariz externa
Narinas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8.225 Cavidades nasales (visión anterolateral). Relación con otras cavidades.
Anatomía regional • Cavidades nasales 8
CA V ID A D ES N A SA LES
Las dos cavidades nasales son las partes más superiores del
tracto respiratorio y contienen los receptores olfativos. Son
espacios alargados con forma de cuña con una base inferior
grande y un vértice superior estrecho (figs. 8.225y 8.226). Una
estructura esquelética que consiste principalmente en hueso y
cartílago sujeta las aberturas.
Las regiones anteriores más pequeñas de las cavidades están
rodeadas por la nariz, mientras que las regiones posteriores más
grandes están más centradas dentro del cráneo. Las aberturas
anteriores de las cavidades nasales son las narinas, que se abren
en la superficie inferior de la nariz. Las aberturas posteriores son
las coanas, que se abren en la nasofaringe.
Las cavidades nasales están separadas:
■ Una de la otra por un tabique nasal en la línea media.
■ De la cavidad oral por abajo por el paladar duro.
Coanas
Nasofaringe
Paladar blando
Orofaringe
Cavidad oral
1069
 Cabeza y cuello

Techo

Pared medial (tabique nasal)

Pared lateral
Cornete superior

Tabique nasal

Paladar duro

Suelo

Cornete medio

inferior

Meato superior
Receso esfenoetmoidal
C

Cornete superior Meato superior

Meato medio

Cornete medio Meato medio

Meato inferior
Cornete inferior Meato inferior

Paladar duro

Corriente de aire

Fig. 8.226 Cavidades nasales. A. Base, techo y paredes laterales. B. Cornetes en las paredes laterales. C. Corte coronal. D. Conductos aéreos
en la cavidad nasal derecha.

■ De la cavidad craneal por arriba por partes de los huesos
frontal, etmoides y esfenoides.
Lateralmente a las cavidades nasales están las órbitas.
Cada cavidad nasal tiene un suelo, un techo, una pared
1070
medial y una pared lateral (fig. 8.226A).
Pared lateral
La pared lateral se caracteriza por tres salientes curvados
de hueso (cornetes), que están uno encima de otro y que se
proyectan medial e inferiormente a través de la cavidad nasal
(fig. 8 .2 2 6B). Los bordes medial, anterior y posterior de los
cornetes son libres.
 Anatomía regional • Cavidades nasales 8

Los cornetes dividen cada cavidad nasal en cuatro canales Regiones

aéreos (figs. 8.2 2 6C,D):
Cada cavidad nasal consta de tres grandes regiones: el vestíbulo
nasal, la región respiratoria y la región olfativa (fig. 8.228):
■ Un meato nasal inferior entre el cornete inferior y el
suelo de las fosas nasales.
■ El vestíbulo nasal es un pequeño espacio dilatado interno a
■ Un m eato n asal medio entre el co rn ete medio y el
las narinas que está recubierto por dentro por piel y contiene
inferior.
folículos pilosos.
■ Un m eato nasal superior entre el co rn ete medio y el
■ La región respiratoria es la parte más grande de la cavidad
superior.
nasal, tiene un aporte neurovascular rico, y está revestida
■ Un receso esfenoetmoidal entre el cornete superior y el
por epitelio respiratorio compuesto principalmente de célu­
techo de las fosas nasales.
las mucosas y ciliadas.
■ La región olfativa es pequeña, se encuentra en el extremo
Estos cornetes aumentan la superficie de contacto entre los
de cada cavidad nasal, está revestida por epitelio olfativo y
tejidos de la pared lateral y el aire respirado.
contiene receptores olfativos.
Las aberturas de los senos paranasales, que son extensiones
de la cavidad nasal que erosionan los huesos circundantes
Además de tener receptores del sentido del olfato (olfación),
durante la infancia y el principio de la edad adulta, están en
las cavidades nasales ajustan la temperatura y la humedad del
la pared lateral y el techo de las cavidades nasales (fig. 8.22 7).
aire respirado gracias a su abundante irrigación, y atrapan y
Además, la pared lateral también tiene la abertura del conducto
eliminan partículas de las vías aéreas filtrando el aire por medio
nasolagrimal, que drena las lágrimas desde el ojo a la cavidad
de los pelos presentes en el vestíbulo y capturando cuerpos
nasal.

Senos frontales Regiones olfatorias

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 8.228 Regiones de las cavidades nasales. 1071

 Cabeza y cuello
extraños con una capa de moco abundante. El moco normal­
mente es desplazado en dirección posterior por medio de los
cilios de las células epiteliales de las cavidades nasales y termina
por ser tragado.
Inervación e irrigación sanguínea
Tres nervios craneales inervan las cavidades nasales:
■ El nervio olfativo [I] se encarga de la olfación.
■ El nervio trigémino [V] se encarga de la sensación general,
el nervio oftálmico [Vi] de la región anterior y el nervio
maxilar [V2] de la región posterior.
■ Todas las glándulas están inervadas por fibras parasimpá­
ticas del nervio facial [VII] (nervio petroso mayor), que se
une a ramos del nervio maxilar [V2] en la fosa pterigopa­
latina.
Las fibras simpáticas proceden en último lugar de T I de
la médula espinal. Hacen sinapsis sobre todo en los ganglios
simpáticos cervicales superiores, y las fibras posganglionares
alcanzan las cavidades nasales acompañando a los vasos san­
guíneos, o uniéndose a los ramos del nervio maxilar [V2] en la
fosa pterigopalatina.
La irrigación sanguínea de las cavidades nasales corre a
cargo de:
■ Ramas terminales de las arterias maxilar y facial, que se
originan desde la arteria carótida externa.
■ Ramas etmoidales de la arteria oftálmica, que se origina en
la arteria carótida interna.
Estructura esquelética
Los huesos que contribuyen a formar el esqueleto de las cavi­
dades nasales incluyen:
■ Los huesos impares etmoides, esfenoides, frontal y vómer.
■ Los huesos pares nasales, maxilares, palatinos y lagrimales
y los cornetes inferiores.
De todos estos huesos que se asocian con las cavidades na­
sales, el etmoides es uno de los más importantes.
Hueso etmoides
El etmoides es uno de los huesos más complejos del cráneo.
Contribuye a formar el techo, la pared lateral y la pared medial
de ambas cavidades nasales, y contiene las celdillas etmoidales
(senos etmoidales).
El hueso etmoides en conjunto tiene forma de cubo
(fig. 8.229A) y está formado por dos laberintos etmoidales
con forma de caja rectangular, uno a cada lado, unidos supe­
riormente a lo largo de la línea media por una hoja perforada
de hueso (la lámina cribosa). Una segunda hoja de hueso (la
1072 lámina perpendicular) desciende verticalmente en el plano
medio sagital desde la lámina cribosa para formar parte del
tabique nasal.
Cada laberinto etmoidal está formado por dos hojas delicadas
de hueso, y entre ellas están celdillas etmoidales.
■ La hoja lateral de hueso (la lám ina p apirácea del et­
moides) es plana y forma parte de la pared medial de la
órbita.
■ La hoja medial de hueso forma la parte superior de la
pared lateral de la cavidad nasal y se caracteriza por dos
apófisis y un abultamiento (fig. 8 .2 2 9B). Las dos apófisis
son dos promontorios óseos curvados (los cornetes supe­
rior y medio), que se proyectan a lo largo de la cavidad
nasal y se curvan hacia abajo para terminar en bordes
mediales libres. Por debajo del origen del cornete medio,
las celdillas etmoidales medias forman una gran promi­
nencia (la ampolla etmoidal), sobre la pared medial del
laberinto.
Extendiéndose anterosuperiormente desde debajo de la am­
polla hay un surco (el infundíbulo etmoidal), que continúa
hacia arriba, y se acerca para formar un conducto que pene­
tra en el laberinto etmoidal y se abre en el seno frontal. Este
conducto es para el conducto frontonasal, en el que drena el
seno frontal.
La superficie superior del laberinto etmoidal se articula con
el hueso frontal, que generalmente completa el techo de las
celdillas etmoidales, mientras que la superficie anterior se arti­
cula con la apófisis frontal del maxilar y con el hueso lagrimal.
La superficie inferior se articula con el borde medial superior
del maxilar.
Una proyección delicada con forma irregular (la apófisis
unciforme) sobre la cara anterior de la superficie inferior del
laberinto etmoidal se extiende posteroinferiormente a través
de un gran defecto (el hiato maxilar) en la pared medial del
maxilar para articularse con el cornete inferior.
La lámina cribosa es la cúspide de las cavidades na­
sales, llena la esco tad u ra etm oidal en el hueso frontal
(fig. 8.229) y separa las cavidades nasales, inferiores, de la
cavidad craneal, superior. Pequeñas perforaciones en el hueso
permiten que las fibras del nervio olfativo [I] pasen entre las
dos regiones.
Una gran apófisis triangular (la crista galli), en la línea
media sobre la superficie superior de la lámina cribosa, sujeta
un pliegue (la hoz del cerebro) de la duramadre en la cavidad
craneal.
La lámina perpendicular del hueso etmoides tiene forma
cuadrangular, desciende en la línea media desde la lámina
cribosa y forma la parte superior del tabique nasal medio
(fig. 8.229). Se articula:
■ Posteriormente, con la cresta esfenoidal del cuerpo del hueso
esfenoides.
■ Anteriormente, con la espina nasal del hueso frontal y con la
zona de articulación en la línea media entre los dos huesos
nasales.
 Anatomía regional • Cavidades nasales 8

Posterior

Anterior

Laberinto etmoidal
derecho
Orificio para el conducto
Lámina cribosa
frontonasal que se abre
en el seno frontal

Laberinto etm oidal izquierdo

Cornete medio

Lámina orbitaria

Apófisis unciform e

Cornete medio

Lámina orbitaria
del hueso frontal

Cornete superior

Lámina orbitaria del Celdillas etmoidales

laberinto etmoidal
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bulla etmoidal
Lámina perpendicular Cornete medio

Cavidades nasales

Apófisis unciforme

Cornete inferior

Apófisis palatina del hueso maxilar Vómer

Fig. 8.229 Hueso etmoides. A. Forma de conjunto. B. Corte coronal del cráneo.
1073
 Cabeza y cuello

■ Por debajo, anteriormente con el cartílago del tabique y pos­ Senos paranasales
teriormente con el vómer.
Hay cuatro senos aéreos paranasales: las celdillas etmoidales y
los senos esfenoidal, maxilar y frontal (figs. 8.231A,B). Cada
uno se denomina en función del hueso en que se encuentra.
Nariz
La nariz se extiende desde las cavidades nasales hacia la
parte frontal de la cara y posiciona las narinas hacia abajo
Hueso nasal
(fig. 8.230). Tiene forma piramidal con su vértice anterior. El
ángulo superior de la nariz entre las aberturas de las órbitas Hueso lagrimal
continúa con la frente. Surco nasolagrimal
Como las regiones posteriores, las partes anteriores de las
cavidades nasales presentes dentro de la nariz se mantienen Apófisis frontal del maxilar
abiertas por una estructura esquelética, que está formada en Apófisis lateral del
parte por hueso y sobre todo por cartílago: cartílago del tabique nasal
Borde superior del
cartílago del tabique
■ La nariz continúa con el cráneo por las partes óseas; los nasal
huesos nasales y partes de los huesos maxilar y frontal pro­ Cartílago ---------
alar mayor
porcionan apoyo.
■ Anteriormente, a cada lado, el apoyo lo proporcionan la Cartílago del tabique nasal
apófisis lateral del cartílago del tabique, el cartílago alar Cartílagos alares m enores----------
Narina
principal y tres de los cuatro cartílagos alares menores,
y un cartílago impar del tabique en la línea media que forma
Fig. 8.230 Nariz.
la parte anterior del tabique nasal.

Apófisis cigom ática del hueso frontal

Senos fro n ta le s--------- , Fisura orbitaria superior

etmoidales

Senos
frontales

Celdillas
etmoidales

orbitaria del
hueso etmoides

Senos
maxilares
Senos
Raíces de los molares maxilares
posteriores superiores
Tabique nasal

Agujero redondo

1074 Fig. 8.231 Senos paranasales. A. Visión anterior. B. Radiografía posteroanterior del cráneo.
 Anatomía regional • Cavidades nasales 8

D Fosa hipofisaria —

frontal

C o rne te supe rior

H ipófisis

Seno esfenoidal

C o rne te inferior
C o rne te m edio

Fig. 8.231 (cont.) C. Visión paramedial de la cavidad nasal derecha. D. Radiografía lateral del cráneo.

Los senos paranasales se desarrollan como excrecencias Celdillas etmoidales

desde las cavidades nasales erosionando el interior de los huesos
Las celdillas etmoidales de cada lado ocupan el laberinto
circundantes. Todos están:
etmoidal (figs. 8.231A,B). Cada grupo de celdillas está separado
de la órbita por la fina lámina papirácea del laberinto etmoidal, y
■ Revestidos por mucosa respiratoria, que es ciliada y secreta
desde la cavidad nasal por la pared medial del laberinto etmoidal.
moco.
Las celdillas etmoidales están formadas por un número varia­
■ Abiertos en las cavidades nasales.
ble de cámaras aéreas individuales. Estas cámaras se dividen
■ Inervados por ramos del nervio trigémino [V].
en anteriores, medias y posteriores según la localización de sus
aberturas en la pared lateral de la cavidad nasal:
Senos frontales
Los senos frontales, uno a cada lado, tienen un tamaño ■ Las celdillas etmoidales anteriores se abren en el infundíbulo
variable y son los senos más superiores (figs. 8.231A-C). etmoidal o en el conducto frontonasal.
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Tienen forma triangular y están situados en la parte inferior
del hueso frontal. La base de cada seno triangular se orienta
verticalmente en el hueso en la línea media por encima del
puente de la nariz y, lateralmente, el extremo es aproxima­
damente un tercio del recorrido a lo largo del borde superior
de la órbita.
Cada seno frontal drena por encima de la pared lateral del
meato medio a través del conducto frontonasal, que entra
en el laberinto etmoidal y continúa en el infundíbulo etmoidal en
el extremo frontal del hiato semilunar.
Los senos frontales están inervados por ramos del nervio
supraorbitario procedente del nervio oftálmico [Vj]. Están irri­
gados por ramas de las arterias etmoidales anteriores.
■ Las celdillas etmoidales medias se abren sobre la bulla etmoi­
dal, o en la pared lateral, por encima de esta estructura.
■ Las celdillas etmoidales posteriores se abren en la pared
lateral del meato nasal superior.
Puesto que las celdillas etmoidales suelen erosionar dentro
de los huesos más allá de los límites del laberinto etmoidal,
sus paredes pueden estar completadas por los huesos frontal,
maxilar, lagrimal, esfenoides y palatino.
Las celdillas etmoidales están inervadas por:
■ Los ram os etmoidales anterior y posterior del nervio ^0 7 $
nasociliar procedente del nervio oftálmico [Vi].
Cabeza y cuello

■ El nervio maxilar [V2] a través de los ramos orbitarios desde
el ganglio pterigopalatino.
Las celdillas etmoidales reciben el aporte de sangre a través
de ramas de las arterias etmoidales anterior y posterior.
La inervación de los senos del esfenoides la realizan:
■ El ramo etmoidal posterior del nervio oftálmico [V1].
■ El nervio maxilar [V2] a través de los ramos orbitarios del
ganglio pterigopalatino.

Senos maxilares
Los senos maxilares, uno a cada lado, son los senos parana-
sales más grandes y llenan completamente los cuerpos del
maxilar (figs. 8 .2 3 1A,B). Tienen forma piramidal, con el
vértice dirigido lateralmente y la base en la pared lateral de
la cavidad nasal adyacente. La pared medial o base del seno
maxilar está formada por el maxilar y por partes del corne­
te inferior y el hueso palatino que descansa sobre el hiato
maxilar.
La abertura del seno maxilar está cerca del extremo superior
de la base, en el centro del hiato semilunar, que socava la pared
lateral del meato nasal medio.
Las relaciones del seno maxilar son las siguientes:
■ La superficie superolateral (techo) se relaciona por encima
con la órbita.
■ La superficie anterolateral se relaciona por debajo con las
raíces de los molares y premolares superiores y la parte
frontal de la cara.
■ La pared posterior se relaciona detrás con la fosa infratem-
poral.
Los senos esfenoidales están irrigados por ramas de las arte­
rias faríngeas procedentes de las arterias maxilares.
Paredes, suelo y techo
Pared medial
La pared medial de cada cavidad nasal es la superficie cubierta
de mucosa del tabique nasal fino, que se orienta verticalmente
en el plano medio sagital y separa una de otra las cavidades
nasales izquierda y derecha.
El tabique nasal (fig. 8.232) consta de:
■ El cartílago nasal del tabique anteriormente.
■ Posteriormente, sobre todo por el vómer y la lámina perpen­
dicular del etmoides.
■ Pequeñas contribuciones de los huesos nasales donde se
unen en la línea media, y la espina nasal del frontal.
■ Contribuciones de las crestas de los huesos maxilares y pa­
latino, la parte rostral del esfenoides y la cresta incisiva del
maxilar.

Los senos maxilares están inervados por los ramos in-

fraorbitarios y alveolares del nervio maxilar [V2]. y reciben
el aporte sanguíneo a través de ramas que proceden de las
ramas infraorbitarias y alveolares superiores de las arterias
maxilares.

Senos esfenoidales Espina nasal del hueso frontal

Los senos esfenoidales, uno a cada lado, dentro del cuerpo del Lámina perpendicular
esfenoides, se abren en el techo de la cavidad nasal a través de del hueso etmoides

aberturas sobre la pared posterior del receso esfenoetmoidal

Seno esfenoidal
(figs. 8 .2 3 1C,D). Las aberturas están altas sobre las paredes Hueso nasal
anteriores de los senos esfenoidales. ~ \ 1 m Fosa hipofisaria
C artílagox r
Los senos esfenoidales se relacionan:
del tabique

■ Por encima, con la cavidad craneal, en especial con la hipó­

fisis y el quiasma óptico.
■ Lateralmente, con la cavidad craneal, especialmente con los
senos cavernosos.
■ Por debajo y por el frente, con las cavidades nasales.

Puesto que los senos esfenoidales sólo están separados

de las cavidades nasales por unas láminas óseas delgadas
por debajo y por la fosa hipofisaria por encima, puede ac-
Cresta nasal
cederse quirúrgicamente a la hipófisis a través del techo de de los huesos
las cavidades nasales pasando primero a través de la cara maxilar y palatino
anteroinferior del hueso esfenoides en el seno esfenoidal, y Cresta incisiva
a través del extremo superior del hueso esfenoides en la fosa
hipofisaria. Fig. 8.232 Pared medial de la cavidad nasal: el tabique nasal.
 Anatomía regional • Cavidades nasales 8

Anterior a la lámina cribosa, el techo se inclina inferiormen­

Conceptos prácticos
Desviación del tabique nasal
El tabique nasal está situado normalmente en la línea
media; sin embargo, no es infrecuente encontrar
desviaciones, muchas de ellas secundarias a
un traumatismo. La desviación extrema puede provocar
obstrucción nasal. El tratamiento de las desviaciones del
tabique es quirúrgico.
te hacia las narinas y está formado por:
■ La espina nasal del frontal y los huesos nasales.
■ La apófisis lateral del cartílago del tabique y los cartílagos
alares mayores de la nariz.
Posteriormente, el techo de cada cavidad se inclina inferior-
mente hacia las coanas y está formado por:

■ La superficie anterior del esfenoides.

Suelo ■ El ala del vómer y la adyacente apófisis esfenoidal del pala­
tino.
El suelo de cada cavidad nasal (fig. 8.233) es liso, cóncavo y ■ La apófisis vaginal de la lámina medial de la apófisis pteri-
mucho más amplio que el techo. Consta de: goidea.

■ Tejidos blandos de la nariz. Subyacente a la mucosa, el techo está perforado superior­

■ La parte superior de la apófisis palatina del maxilar, y la lámi­
na horizontal del palatino, que juntos forman el paladar duro.
Las narinas se abren anteriormente dentro del suelo, y la
abertura superior del conducto incisivo está profunda en la mu­
cosa inmediatamente lateral al tabique nasal cerca de la parte
frontal del paladar duro.
Techo
El techo de la cavidad nasal es estrecho y es más alto en las
regiones centrales donde está formado por la lámina cribosa
del etmoides (fig. 8.234).
mente por aberturas en la lámina cribosa, y anterior a estas
aberturas por un agujero separado para el nervio etmoidal
anterior y los vasos.
La abertura entre el seno esfenoidal y el receso esfeno-
etmoidal se encuentra sobre la inclinación posterior del techo.
Pared lateral
La pared lateral de cada cavidad nasal es compleja y está for­
mada por hueso, cartílago y tejidos blandos.

Cartílago del
tabique nasal
Narina
Seno Espina nasal del hueso frontal
Espina nasal anterior
maxilar Lámina cribosa
C onducto incisivo
del seno esfenoidal
Huesos
palatina Ala del vóm er
del maxilar

Crestas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nasales

Lámina horizontal
del palatino

Paladar blando
Pico esfenoidal
Vómer (se articula con el
vóm er en la línea media)

Fig. 8.233 Suelo de la cavidad nasal (visión superior). Fig. 8.234 Techo de la cavidad nasal. 1077
 Cabeza y cuello
El soporte óseo de la pared lateral (fig. 8.235A) lo propor­
cionan:
■ El laberinto etmoidal, los cornetes superior y medio y la
apófisis unciforme.
■ La lámina perpendicular del palatino.
■ La lámina pterigoidea medial del hueso esfenoides.
■ Las superficies mediales de los huesos lagrimales y maxilar.
■ El cornete inferior.
En la nariz, la pared lateral de la cavidad está soportada por
cartílago (apófisis lateral del cartílago del tabique y cartílagos
alares mayores y menores) y por tejidos blandos. La superficie de
la pared lateral tiene un contorno irregular y está interrumpida
por los tres cornetes nasales.
Los cornetes inferior, medio y superior (fig. 8 .2 3 5B) se ex­
tienden medialmente a través de la cavidad nasal, separándola
en cuatro canales aéreos, los meatos inferior, medio y superior,
y el receso esfenoetmoidal. Los cornetes no se extienden hacia
delante en la nariz. El extremo anterior de cada cornete se curva
inferiormente para formar un borde sobre el extremo del meato
relacionado.
Inmediatamente por debajo de la unión del cornete medio y
anterior al punto medio del cornete, la pared lateral del meato
medio se eleva para formar la bulla etmoidal con forma de
bóveda (fig. 8 .2 3 5C). Está formada por las celdillas etmoidales
Apófisis frontal del maxilar
Hueso lagrimal
Hueso
Apófisis lateral
del cartílago del tabique
Cartílago alar mayor
Cartílago alar
1078 Fig. 8.235 Pared lateral de la cavidad nasal. A. Huesos.
medias subyacentes, que abomban la pared medial del laberinto
etmoideo.
Debajo de la bulla etmoidal hay un canal curvado (el hiato
semilunar), que está formado por la mucosa que reviste la pared
lateral cuando se extiende sobre un defecto de la pared ósea,
entre la bulla etmoidal por encima y la apófisis unciforme por
debajo.
El extremo anterior del hiato semilunar forma un canal (el
infundíbulo etmoidal), que se curva hacia arriba y continúa
como conducto frontonasal a través de la parte anterior del
laberinto etmoidal para abrirse en el seno frontal.
El conducto nasolagrimal y la mayor parte de los senos pa-
ranasales se abren por encima de la pared lateral de la cavidad
nasal (fig. 8 .2 3 5C):
■ El conducto nasolagrimal se abre en la pared lateral del
meato nasal inferior, debajo del borde anterior del cornete
inferior. Drena lágrimas desde el saco conjuntival del ojo a
la cavidad nasal y se origina en el extremo inferior del saco
lagrimal en la pared anteromedial de la órbita.
■ El seno frontal drena a través del conducto frontonasal y
el infundíbulo etmoidal en el extremo anterior del hiato
semilunar sobre la pared lateral del meato nasal medio.
Las celdillas etmoidales anteriores drenan en el conducto
frontonasal o el infundíbulo etmoidal (en algunos casos,
el seno frontal drena directamente en el extremo anterior
superior
medio
unciforme del etmoides
-------- Lámina medial de la apófisis
pterigoides del hueso esfenoides
Lámina perpendicular
del hueso palatino
Cornete inferior
 Anatomía regional • Cavidades nasales 8

Cornete superior

Cornete medio

Abertura de la
trompa auditiva

Nasofaringe

Paladar blando

inferior

Abertura de las celdillas etmoidales

medias en la bulla etmoidal

Abertura de las celdillas etmoidales

posteriores en la pared lateral del meato superior

Infundíbulo abierto del conducto Abertura del seno esfenoidal

frontonasal que drena el seno frontal en el receso esfenoetmoidal
y las celdillas etmoidales anteriores

Hiato semilunar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Abertura del
nasolagrimal
Abertura del seno maxilar
en el suelo del hiato semilunar

Fig. 8.235 (cont.) B. Cubierto por mucosa. C. El cornete se interrumpe al unirse a la pared lateral.

1079
Cabeza y cuello

del meato nasal medio y el conducto frontonasal termina a
ciegas en las celdillas etmoidales anteriores).
■ Las celdillas etmoidales medias desembocan en la bulla
etmoidal o inmediatamente por encima de ella.
■ Generalmente, las celdillas etmoidales posteriores desembocan
en la pared lateral del meato nasal superior.
■ El gran seno maxilar desemboca en el hiato semilunar, ge­
neralmente por debajo del centro de la bulla etmoidal. Esta
abertura está cerca del techo del seno maxilar.
El único seno paranasal que no drena en la pared lateral
de la cavidad nasal es el seno esfenoidal, que generalmente
desemboca en la región posterior inclinada del techo de la
cavidad nasal.
Narinas
Las narinas son las aberturas anteriores de las cavidades nasa­
les, se encuentran en la parte inferior de la nariz y son ovaladas
(fig. 8.236A). Se mantienen abiertas por los cartílagos alares
y el cartílago del tabique circundantes, y por la espina nasal
inferior y los bordes adyacentes del maxilar.
Aunque las narinas están siempre abiertas, pueden ensan­
charse más por la acción de los músculos mímicos (músculo

Cartílago alar mayor

Órbita

Inserción en la apófisis
frontal del maxilar

Elevador común
Músculo nasal del ala de la nariz
y el labio superior
Tejido conjuntivo
Narina
Depresor del tabique

Inserción en el maxilar

Fig. 8.236 Narinas. A. Visión inferior. B. Músculos asociados.

 Anatomía regional • Cavidades nasales

nasal, depresor del tabique nasal y el elevador común del labio ■ Lateralmente, por el borde posterior de la lámina medial de
superior y el ala de la nariz; fig. 8.236B). la apófisis pterigoides.
■ Medialmente, por el borde posterior del vómer.

Coanas El techo de las coanas está formado:

Las coanas son aberturas ovaladas entre las cavidades nasales
y la nasofaringe (fig. 8.237). A diferencia de las narinas, que
tienen los bordes flexibles de cartílago y tejidos blandos, las
coanas son aberturas rígidas rodeadas de hueso por completo,
y sus bordes están formados por:
■ Anteriormente, por el ala del vómer y la apófisis vaginal de
la lámina medial de la apófisis pterigoides.
■ Posteriormente, por el cuerpo del esfenoides.

■ Inferiormente, por el borde posterior de la lámina horizontal

del palatino.

Apófisis vaginal Pico del esfenoides

Conducto palatovaginal Ala del vómer

Coanas Apófisis esfenoidal Vómer

del hueso palatino

Hueso esfenoides
Hueso

Vómer
Apófisis piramidal
Lámina medial de la del hueso palatino
apófisis pterigoides
del esfenoides

Fig. 8.237 Coanas (visión posterior). A. Visión general. B. Visión en aumento.

i
 Cabeza y cuello
Vías de entrada
Hay un número de rutas por las cuales los nervios y los vasos
entran y abandonan los tejidos blandos que recubren las cavi­
dades nasales (fig. 8.238), y éstas incluyen la lámina cribosa,
el foramen esfenopalatino, el conducto incisivo, los agujeros
pequeños de la pared lateral y alrededor del margen de las
narinas.
Lámina cribosa
Las fibras del nervio olfatorio [I] salen de la cavidad nasal y
entran en la cavidad craneal a través de perforaciones en la
lámina cribosa. Además, los agujeros pequeños entre la lámina
cribosa y el hueso circundante permiten que el nervio etmoidal
anterior, un ramo del nervio oftálmico [Vi], y los vasos que lo
acompañan, pasen desde la órbita a la cavidad craneal y bajen
hasta la cavidad nasal.
Además, hay una conexión en algunos individuos entre las
venas nasales y el seno sagital superior de la cavidad craneal a
través de un agujero prominente (el agujero ciego) en la línea
media entre la crista galli y el hueso frontal.
Agujero esfenopalatino
Una de las vías más importantes por la que los nervios y
vasos entran y abandonan la cavidad nasal es el agujero
esfenopalatino en la pared posterolateral del meato nasal
superior. Este agujero es superior a la unión del extremo
posterior del cornete nasal medio y está formado por la
ciego
Lám ina cribosa
Agujero esfenopalatino
Agujero pequeño
en la pared lateral
Conducto incisivo
1082 Fig. 8.238 Vías de entrada a las cavidades nasales.
escotadura esfenopalatina del palatino y el cuerpo del es­
fenoides.
El agujero esfenopalatino es una vía de comunicación entre
la cavidad nasal y la fosa pterigopalatina. Las estructuras prin­
cipales que pasan a través del foramen son:
■ La rama esfenopalatina de la arteria maxilar.
■ El ramo nasopalatino del nervio maxilar [V2].
■ Los ramos nasales superiores del nervio maxilar [V2].
Conducto incisivo
Otra vía por la cual las estructuras entran y salen de las cavi­
dades nasales es a través del conducto incisivo en el suelo de
las cavidades nasales. Este conducto es inmediatamente lateral
al tabique nasal y posterosuperior a la raíz de los incisivos cen­
trales en el maxilar. Los dos conductos incisivos, uno a cada
lado, se abren en la fosa incisiva en el techo de la cavidad oral
y a través de él pasan:
■ El nervio nasopalatino desde la cavidad nasal a la cavidad
oral.
■ El extremo terminal de la arteria palatina mayor desde la
cavidad oral a la cavidad nasal.
Agujeros pequeños de la pared lateral
Otras vías por las que los vasos y los nervios entran y salen de
la cavidad nasal incluyen las narinas y los agujeros pequeños
de la pared lateral:
■ Los ramos nasales internos del nervio infraorbitario del
nervio maxilar [V2] y las ramas alares de la arteria nasal
ramas de la arteria facial dan la vuelta alrededor del borde
de las narinas para entrar en la pared lateral de la cavidad
nasal desde la cara.
Los ramos nasales inferiores del ramo palatino mayor del
nervio maxilar [V2] entran en la pared lateral de la cavidad
nasal desde el conducto palatino pasando a través de los
agujeros pequeños de la pared lateral.
Vasos
Las cavidades nasales tienen un aporte vascular abundante
para modificar la humedad y la temperatura del aire respirado.
De hecho, la submucosa de la región respiratoria, en especial
la que se relaciona con el cornete y el tabique, suele describirse
como de tipo «eréctil» o «cavernoso», ya que el tejido aumenta
o disminuye dependiendo de la cantidad de flujo sanguíneo en
el sistema.
Arterias
Las arterias que irrigan las cavidades nasales incluyen vasos
que se originan en las arterias carótidas interna y externa
(fig. 8.239):
 Anatomía regional • Cavidades nasales 8

■ Los vasos que se originan en las ramas de la arteria carótida
externa incluyen las arterias esfenopalatina, palatina mayor,
labial superior y nasal lateral.
■ Los vasos que se originan en las ramas de la arteria carótida
interna son las arterias etmoidales anterior y posterior.
Arteria esfenopalatina
El vaso más grande que irriga la cavidad nasal es la arteria
esfenopalatina (fig. 8.239), que es la rama terminal de la
arteria maxilar en la fosa pterigopalatina. Abandona la fosa pte­
rigopalatina y entra en la cavidad nasal pasando medialmente
a través del agujero esfenopalatino y sobre la pared lateral de
la cavidad nasal.
Las ram as nasales laterales posteriores irrigan una
gran parte de la pared lateral y se anastomosan anteriormente
con ramas procedentes de las arterias etmoidales anterior y
posterior, y con las ramas nasales laterales de la arteria facial.
Las ram as septales posteriores de la arteria esfenopala­
tina pasan a través del techo de la cavidad y sobre el tabique
nasal, donde contribuyen a la irrigación sanguínea de la pared
medial. Una de estas últimas ramas continúa hacia delante
bajando por el tabique nasal para anastomosarse con el ex­
tremo terminal de la arteria palatina mayor y ramas septales
de la arteria labial superior.
Arteria palatina mayor
El extremo terminal de la arteria palatina mayor entra en la
cara anterior del suelo de la cavidad nasal pasando a través del
conducto incisivo desde el techo de la cavidad oral (fig. 8.239).
Como la arteria esfenopalatina, la arteria palatina mayor se
origina en la fosa pterigopalatina como una rama de la arteria
maxilar. Pasa primero por encima del techo de la cavidad oral
pasando hacia abajo a través del conducto palatino y el agujero
palatino mayor a la cara posterior del paladar, entonces pasa
hacia delante sobre la superficie inferior del paladar, sube a
través del conducto y la fosa incisiva para alcanzar el suelo de
la cavidad nasal. La arteria palatina mayor irriga las regiones
anteriores de la pared medial y el suelo adyacente de la cavidad
nasal, y se anastomosa con las ramas septales de la arteria es­
fenopalatina.

B Rama septal de la
Arteria etmoidal anterior arteria etmoidal anterior

Rama septal de la -
Cornete medio arteria etmoidal posterior

Arteria etmoidal posterior

Comete superior Área de anastomosis
Arteria nasal externa Arteria esfenopalatina importante (propensa a
procedente de la «hemorragias nasales»)
etmoidal anterior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Rama septal de la arteria

esfenopalatina

Rama septal posterior de

la arteria esfenopalatina
Rama alar de la Cornete inferior Parte terminal de la
arteria nasal lateral Arteria palatina mayor arteria palatina mayor Rama septal procedente de la
arteria nasal desde la arteria labial superior

Fig. 8.239 Irrigación arterial de las cavidades nasales. A. Pared lateral, cavidad nasal derecha. B. Tabique (pared medial, cavidad nasal derecha). 1083
 Cabeza y cuello

A rte ria s labial su p erio r y n asal la te ra l

La arteria labial superior y la arteria nasal lateral se originan
en la arteria facial en la parte frontal de la cara.
Vena nasal en el agujero ciego
La arteria labial superior se origina de la arteria facial
cerca del extremo lateral de la fisura oral y pasa medialmen­ Drenaje de los senos
te en el labio, irrigando el labio y dando lugar a ramas que cavernosos en
irrigan la nariz y la cavidad nasal. Una rama alar irriga la la cavidad craneal
región alrededor de la cara lateral de las narinas y una rama
septal pasa a la cavidad nasal e irriga las regiones anteriores
del tabique nasal.
La a rte ria nasal lateral se origina en la arteria facial
asociada con el borde de la nariz y contribuye a la irriga­
ción sanguínea de la nariz. Las ramas alares pasan alrede­
dor del borde lateral de las narinas e irrigan el vestíbulo
nasal.

A rte ria s etm oid ales a n te r io r y p o sterio r

Las arterias etmoidales anterior y posterior (fig. 8.239) se origi­
nan en la órbita a partir de la arteria oftálmica, que se origina
en la cavidad craneal como una rama principal de la arteria
carótida interna. Pasan a través de los conductos en la pared
medial de la órbita entre el laberinto etmoideo y el hueso frontal,
irrigando los senos paranasales adyacentes, y entrando enton­
ces en la cavidad craneal inmediatamente lateral y superior a
Drenaje de la vena facial Drenaje del plexo pterigoideo
la lámina cribosa. en la fosa infratemporal
La arteria etmoidal posterior desciende por la cavidad
nasal a través de la lámina cribosa y emite ramas para las partes Fig. 8.240 Drenaje venoso de las cavidades nasales.
superiores de las paredes medial y lateral.
La arteria etmoidal anterior pasa hacia delante, acompa­
ñada por el nervio etmoidal anterior, en un surco de la lámina
cribosa y entra en la cavidad nasal descendiendo a través de
un agujero parecido a una ranura inmediatamente lateral a la
crista galli. Emite ramas que irrigan la pared medial (tabique)
y lateral de la cavidad nasal y entonces continúa hacia delante
en la superficie profunda del hueso nasal, y termina pasando
entre el hueso nasal y el cartílago nasal lateral para emerger
sobre la nariz como la rama nasal externa para irrigar la piel y
los tejidos adyacentes.
Los vasos que irrigan las cavidades nasales forman anas­
tomosis extensas con otros vasos. Esto es especialmente
evidente en la región anterior de la pared medial donde se
anastomosan con ramas de las arterias palatina mayor, es-
fenopalatina, labial superior y etmoidal anterior, y donde los
vasos están relativamente cerca de la superficie (fig. 8.239B). En algunos individuos, hay una vena nasal adicional que
Esta zona es el lugar principal de las hemorragias nasales o se dirige superiormente a través de una abertura en la línea
epistaxis. media (el agujero ciego), en el frontal anterior a la crista galli, y
se une con el extremo anterior del seno sagital superior. Puesto
Venas que esta vena nasal conecta un seno venoso intracraneal con
Las venas que drenan las cavidades nasales generalmente venas extracraneales, se clasifican como venas emisarias. En
siguen a las arterias (fig. 8.240): general, las venas emisarias son vías por las que las infecciones
pueden llegar desde las regiones periféricas hasta la cavidad
■ Las venas que van con ramas que en último lugar se originan craneal.
en la arteria maxilar drenan en el plexo pterigoideo venoso en Las venas que acompañan a las arterias etmoidales anterior
la fosa infratemporal. y posterior son tributarias de la vena oftálmica superior, que es
■ Las venas procedentes de regiones anteriores de las cavida­ una de las venas emisarias más grandes y drena en los senos
1084
des nasales se asocian con la vena facial. cavernosos a cada lado de la fosa hipofisaria.
 Anatomía regional • Cavidades nasales 8

Inervación Ramos del nervio oftálmico [V J

Los nervios que inervan las cavidades nasales (fig. 8.241) son:
■ El nervio olfatorio [I] para la olfación.
■ Ramos de los nervios oftálmico [V J y maxilar [V2] para la
sensación general.
La inervación secretomotora de las glándulas mucosas en las
cavidades nasales y los senos paranasales se realiza mediante
fibras parasimpáticas del nervio facial [VII], que principalmente
se une a los ramos del nervio maxilar [V2] en la fosa pterigo­
palatina.
Nervio olfatorio [I]
El nervio olfatorio [I] está formado por los axones procedentes
de los receptores del epitelio olfatorio en el extremo superior
de cada cavidad nasal. Los haces de estos axones se dirigen
superiormente, atravesando las perforaciones de la lámina
cribosa, para hacer sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio
en el encéfalo.
Los ramos del nervio oftálmico [Vi] que inervan la cavidad
nasal son los nervios etmoidales anterior y posterior, que se
originan a partir del nervio nasociliar en la órbita.
Nervios etmoidales anterior y posterior
El nervio etmoidal anterior (fig. 8 .2 4 1 ) viaja con la arte­
ria etmoidal anterior y abandona la órbita a través de un
conducto entre el laberinto etmoidal y el hueso frontal. Lo
atraviesa e inerva las células etmoidales adyacentes y el seno
frontal, y después entra en la cavidad craneal inmediata­
mente lateral y superior a la lámina cribosa. A continuación
viaja hacia delante en un surco de la lámina cribosa, en­
tra en la cavidad nasal descendiendo a través de un aguje­
ro parecido a una hendidura inmediatamente lateral a la
crista galli. Da ramos para la pared lateral y medial de la
cavidad nasal y continúa hacia delante bajo la superficie
del hueso nasal. Pasa sobre la superficie externa de la na­
riz, entre el hueso nasal y el cartílago nasal lateral, y ter­
mina como nervio n asal extern o , que inerva la piel de

Ramo septal del nervio

Etmoideo anterior etmoideo anterior

Bulbo olfativo
Nervio olfatorio [I]
Nervio olfatorio [I] {ramos septales)

Agujero esfenopalatino
Ramo nasal
externo del
etmoideo anterior
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nervios nasales
laterales posteriores
superiores
Nervios nasales laterales
posteriores inferiores

Ramos nasales internos Ramo nasal del nervio Nervio nasopalatino

del nervio infraorbitario alveolar superior anterior

Fig. 8.241 Inervación de las cavidades nasales. A. Pared lateral de la cavidad nasal derecha. B. Pared medial de la cavidad nasal derecha. 1085
 Cabeza y cuello

alrededor de las narinas, del vestíbulo nasal y de la punta hacer sinapsis en el ganglio simpático cervical superior. Las
de la nariz. fibras simpáticas posganglionares pasan sobre la arteria ca­
Como el nervio etmoidal anterior, el nervio etmoidal pos­ rótida interna, entran en la cavidad craneal y dejan la arteria
terior deja la órbita a través de un conducto similar en la pared carótida interna para formar el nervio petroso profundo,
medial de la órbita. Termina inervando la mucosa de las celdillas que se une al nervio petroso mayor del nervio facial [VII]
etmoidales y el seno esfenoidal, y generalmente no se extiende y entra en la fosa pterigopalatina (v. figs. 8.152 y 8.153).
a la propia cavidad nasal. Como las fibras parasimpáticas, las fibras simpáticas siguen
los ramos del nervio maxilar [V2] en la cavidad nasal.
Ramos del nervio maxilar [V2]
Sistema linfático
Algunos ramos nasales del nervio maxilar [V2] inervan la
Los vasos linfáticos de las regiones anteriores de las cavidades
cavidad nasal. Muchos de estos ramos nasales (fig. 8.241)
nasales drenan hacia delante por encima de la cara pasando
se originan en la fosa pterigoidea, que es lateral a la pared
alrededor de los bordes de las narinas (fig. 8.242). Estos vasos
lateral de la cavidad nasal y abandonan la fosa para entrar
linfáticos conectan finalmente con los nódulos submandibu­
en la cavidad nasal pasando medialmente a través del agu­
lares.
jero esfenopalatino o de agujeros más pequeños en la pared
Los vasos linfáticos de las regiones posteriores de la cavidad
lateral:
nasal y de los senos paranasales drenan en los nódulos cervi­
cales profundos superiores. Algunos de estos vasos linfáticos
■ Algunos de estos nervios (nervios nasales laterales supe­
pasan primero por los nódulos retrofaríngeos.
riores posteriores) pasan hacia delante e inervan la pared
lateral de la cavidad nasal.
■ Otros (nervios nasales mediales superiores posterio­
res) cruzan el techo hacia el tabique nasal e inervan ambas
regiones.
■ El más grande de estos nervios es el nervio nasopalatino, Nódulos
que va hacia adelante y baja por la pared medial de la cavi­ Nódulos cervicales superiores cervicales profundos
dad nasal para pasar a través del conducto incisivo sobre el profundos y retrofaríngeos
techo de la cavidad oral, termina inervando la mucosa oral
posterior a los dientes incisivos.
■ Otros nervios nasales (nervios nasales inferiores pos­
teriores) se originan en el nervio palatino mayor, descien­
den desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino
lateral a la cavidad nasal, pasan a través de unos agujeros
óseos pequeños para inervar la pared lateral de la cavidad
nasal.
■ Un pequeño nervio nasal también se origina del ramo
alveolar superior anterior del nervio infraorbitario
y pasa medialmente a través del maxilar para inervar
la pared lateral cerca del extremo anterior del cornete
inferior.

Inervación parasimpática
La inervación secretomotora de las glándulas de la mucosa
de la cavidad nasal y los senos paranasales es mediante fibras
parasimpáticas preganglionares que lleva el nervio petroso Nódulos submandibulares
mayor del nervio facial [VII]. Estas fibras entran en la fosa
pterigopalatina y hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino
(v. fig. 8.153). Las fibras parasimpáticas posganglionares se Tronco yugular izquierdo
unen entonces a los ramos del nervio maxilar [V2] para dejar
Vena yugular interna
la fosa y alcanzar finalmente las glándulas diana.

Inervación simpática
La inervación simpática, implicada sobre todo en la regula­
ción del flujo sanguíneo de la cavidad nasal, se realiza desde
el nivel de la médula espinal T I. Las fibras simpáticas pregan­
1086 Fig. 8.242 Drenaje linfático de las cavidades nasales.
glionares entran en el tronco simpático y ascienden para

C A V ID A D O RAL
La cavidad oral se encuentra debajo de las cavidades nasales
(fig. 8.243A). Tiene un techo, un suelo, y paredes laterales; se
abre en la cara a través de la hendidura bucal y continúa con
la cavidad de la faringe y el istmo de las fauces.
El techo de la cavidad oral consta del paladar blando y el
paladar duro. El suelo está formado principalmente por tejidos
blandos, que incluyen un diafragma muscular y la lengua.
Las paredes laterales (mejillas) son musculares y se unen
anteriormente con los labios que rodean la hendidura bucal
(la abertura anterior de la cavidad oral).
La abertura posterior de la cavidad oral es el istmo de las
fauces, que se abre en la parte oral de la faringe.
La cavidad oral se separa en dos regiones por la arcada den­
tal superior e inferior que están formadas por los dientes y el
hueso alveolar que los sujeta (fig. 8.243B);
■ El vestíbulo de la boca externo, que tiene forma de he­
rradura, está entre las arcadas dentales y las superficies
profundas de las mejillas y los labios. La hendidura bucal se
abre al vestíbulo bucal y puede abrirse y cerrarse mediante
los músculos de la expresión facial, y por movimientos de la
mandíbula.
Cavidades nasales
Pared lateral Techo
(mejilla)!___ (paladar duro) Paladar blando
Istmo
faríngeo
Istmo de
las fauces
Hendidura
b uca l Faringe
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(lengua
y otros tejidos
Laringe blandos)
Tráquea - Esófago
Vestíbulo ore
Fig. 8.243 Cavidad oral. A. Relación con otras cavidades. B. Vestíbulo oral y cavidad oral propiamente dicha.
Anatomía regional • Cavidad oraI 8
■ La cavidad oral propiamente dicha interior, que está
encerrada por las arcadas dentales.
El grado de separación entre las arcadas superior e inferior
se establece levantando o bajando la mandíbula por la articu­
lación temporomandibular.
El istmo de las fauces en la parte de atrás de la cavidad oral
propiamente dicha puede abrirse y cerrarse por los tejidos blan­
dos subyacentes, que incluyen el paladar blando y la lengua.
La cavidad oral tiene múltiples funciones:
■ Es la abertura del sistema digestivo implicada con el proce­
samiento inicial de los alimentos, en el que colaboran las
secreciones de las glándulas salivales.
■ Modifica los sonidos producidos por la laringe y el resultado
es el habla.
Puede utilizarse para respirar porque se abre en la faringe,
que es una vía común para los alimentos y el aire. Por este
motivo, la cavidad oral puede utilizarse por los médicos para
acceder a las vías aéreas inferiores, y los dentistas utilizan «ba­
rreras de goma» para evitar que los desechos, como fragmentos
de dientes, pasen a través del istmo de las fauces y la faringe al
esófago o a las vías aéreas inferiores.
Cavidad oral
propiamente dicha
Paladar blando
Istmo de
las fauces
Hendidura bucal
1087
Cabeza y cuello
Num erosos nervios inervan la cavidad oral
La inervación sensitiva general depende principalmente de los
ramos del nervio trigémino [V]:
■ Las partes superiores de la cavidad, incluyendo el paladar y
los dientes superiores, están inervados por ramos del nervio
maxilar [V2].
■ Las partes inferiores, incluyendo los dientes y la parte oral
de la lengua, están inervados por ramos del nervio mandi­
bular [V3].
■ El gusto (AE: aferente especial) procedente de la parte oral
o los dos tercios anteriores de la lengua, se transmite por
ramos del nervio facial [VII], que se unen y se distribuyen
con ramas del nervio trigémino [V].
■ Las fibras parasimpáticas de las glándulas de la cavidad
oral también son transportadas por ramos del nervio
facial [VII], que están distribuidos con ramos del ner­
vio trigémino [V].
■ En último lugar, las fibras simpáticas de la cavidad oral se
dirigen desde el nivel T I de la médula espinal, hacen sinapsis
en los ganglios simpáticos cervicales superiores y, en oca­
siones, se distribuyen a la cavidad oral a lo largo de ramos
del nervio trigémino [V] o directamente a lo largo de vasos
sanguíneos.
Todos los músculos de la lengua están inervados por el ner­
vio hipogloso [XII], excepto el palatogloso, que es inervado por
el nervio vago [X].
Todos los músculos del paladar blando están inervados por el
nervio vago [X], excepto el tensor del velo del paladar, que está
inervado por un ramo del nervio mandibular [V3], El músculo
(milohioideo) que forma el suelo de la cavidad oral también está
inervado por el nervio mandibular [V3].
Estructura esquelética
Los huesos que contribuyen a la estructura esquelética de la
cavidad oral o que están relacionados con la anatomía de las
estructuras de la cavidad oral incluyen:
■ Huesos pares, que son los maxilares, palatinos y temporales.
■ Huesos impares, que son la mandíbula, el esfenoides y el
hioides.
Además, las partes cartilaginosas de las trompas auditivas
sobre la cara inferior de la base del cráneo se relacionan con las
inserciones de los músculos del paladar blando.
Maxilar
Los dos maxilares contribuyen sustancialmente a la arquitec­
tura del techo de la cavidad oral. Las partes implicadas son las
apófisis alveolar y palatina (v. fig. 8.244A).
La apófisis palatina es un promontorio horizontal que se
proyecta desde la superficie medial de cada maxilar. Se origina
en la zona superior de la cara medial de la apófisis alveolar y
se extiende hasta la línea media donde se une, mediante una
sutura, con la apófisis palatina del otro lado. Juntas, las dos
apófisis palatinas forman los dos tercios anteriores del paladar
duro.
En la línea media de la superficie inferior del paladar duro y
en el extremo anterior de la sutura intermaxilar hay una fosa
única, pequeña (la fosa incisiva), justo por detrás de los dientes
incisivos. Los dos conductos incisivos, uno a cada lado, se ex­
tienden posterosuperiormente desde el techo de esta fosa para
abrirse por encima del suelo de la cavidad nasal. Los conductos
y la fosa permiten el paso de los vasos palatinos mayores y los
nervios nasopalatinos.
Huesos palatinos
Las partes de cada hueso palatino con forma de L que con­
tribuyen a formar el techo de la cavidad oral son la lámina
horizontal y la apófisis piramidal (v. fig. 8.244A).
La lámina horizontal se proyecta medialmente desde la
cara inferior del hueso palatino y se une mediante suturas a
su pareja en la línea media y, en el mismo lado, con la apófisis
palatina del maxilar anteriormente.
Una espina nasal posterior única se forma en la línea me­
dia donde las dos láminas horizontales se unen y se proyectan
hacia atrás desde el borde del paladar duro. El borde posterior de
las láminas horizontales y la espina nasal posterior se asocian
con la unión del paladar blando.
El agujero palatino mayor, formado principalmente por
la lámina horizontal del hueso palatino y completado la­
teralmente por la parte adyacente del maxilar, se abre por
encima de la cara posterolateral de la lámina horizontal.
Este agujero es la abertura inferior del conducto palatino,
que se continúa superiormente con la fosa pterigopalatina
y contiene el nervio palatino mayor y vasos que irrigan el
paladar.
El agujero palatino menor también se abre en el hueso pala­
tino. Este agujero es la abertura inferior del conducto palatino
menor, que se ramifica desde el conducto palatino mayor, y
contiene el nervio palatino menor y los vasos hasta el paladar
blando.
La apófisis piramidal se proyecta posteriormente y llena el
espacio entre el extremo inferior de las láminas medial y lateral
de la apófisis pterigoides del esfenoides.
Hueso esfenoides
La apófisis pterigoides y las espinas del esfenoides se asocian
con estructuras relacionadas con el paladar blando, que forma
parte del techo de la cavidad oral (fig. 8.244A).
Las apófisis pterigoides descienden, una a cada lado,
desde la cara lateral del cuerpo del esfenoides. Cada apófisis
tiene una lámina medial y una lateral. Estas dos láminas
orientadas verticalmente se proyectan desde la cara posterior
de las apófisis. La apófisis piramidal del hueso palatino llena
el hueco con forma de V que se crea inferiormente entre las
dos láminas.
 Anatomía regional • Cavidad oraI 8

Sutura intermaxílar Fosa incisiva

Apófisis palatina del maxilar

Espina nasal posterior Apófisis alveolar del maxilar
Lámina horizontal del hueso palatino
Apófisis Agujero palatino mayor
del hueso palatino Agujero palatino menor

Lámina medial de la
Ala mayor del esfenoides apófisis pterigoides

Lámina lateral de la
apófisis pterigoides
Gancho de la pterigoides
Fosa escafoidea
Lámina membranosa de la
parte cartilaginosa
de la trompa auditiva Parte petrosa
del hueso temporal
Agujero oval
Agujero espinoso
Espina del esfenoides
Abertura a la parte ósea
de la trompa auditiva
Conducto carotídeo
Apófisis estiloides
del hueso temporal
Agujero estilomatoideo Apófisis mastoidea

Rugosidad para la inserción del elevador del velo del paladar Agujero yugular
Parte cartilaginosa de la trompa auditiva Agujero rasgado (cerrado por cartílago)

Apófisis estiloides
del hueso temporal

Ligamento
estilohioideo
Asta menor
del hueso hioides
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 8.244 Cara lateral y base del cráneo. A. Características de la base del cráneo relacionadas con estructuras asociadas con la cavidad oral.
B. Apófisis estiloides del hueso temporal.

1089
Cabeza y cuello
Hay una estructura alargada con forma de gancho (el
hamulus pterigoideo) que se proyecta posterolateralmente
desde el margen inferior de la lámina medial de la apófisis
pterigoides. Este gancho está inmediatamente por detrás
del arco alveolar e inferior al margen posterior del paladar
duro. Es:
■ Una «polea» para uno de los músculos (el tensor del velo del
paladar) del paladar blando.
■ La zona de unión para el extremo superior del rafe pteri­
gomandibular, que se une por debajo de la mandíbula y se
junta con el constrictor superior de la faringe y el músculo
buccinador de la mejilla.
En la raíz de la lámina medial de la apófisis pterigoides sobre
la base del cráneo hay una fosa pequeña con «forma de canoa»
(la fo s a e s c a fo id e a ), que empieza medial al foramen oval y
desciende anterior y medialmente hacia la raíz de la lámina
medial de la apófisis pterigoides (fig. 8.244A). Esta fosa es para
la inserción de uno de los músculos del paladar blando (el tensor
del velo del paladar).
Las espinas del esfenoides, una a cada lado, son proyecciones
verticales desde las superficies inferiores de las alas mayores
del esfenoides (fig. 8.244A). Cada espina es inmediatamente
posteromedial al agujero espinoso.
La cara medial de la espina proporciona soporte para la
parte más lateral del músculo tensor del velo del paladar, del
paladar blando.
Hueso temporal
La apófisis estiloides y la cara inferior de la parte petrosa del
hueso temporal proporcionan inserción a los músculos asocia­
dos con la lengua y el paladar blando, respectivamente.
La apófisis estiloides se proyecta anteroinferiormente des­
de la cara inferior del hueso temporal. Puede llegar a medir
2,5 cm y apunta hacia el asta menor del hioides, al que se une
por medio del ligamento estilohioideo (fig. 8.244B). La raíz de
la apófisis estiloides está inmediatamente anterior al agujero
estilomastoideo y lateral al agujero yugular. El músculo es-
tilogloso de la lengua se une a la superficie anterolateral de la
apófisis estiloides.
La cara inferior del hueso temporal tiene una zona rugosa
triangular inmediatamente anteromedial a la abertura del
conducto carotídeo (fig. 8.244A). El músculo elevador del velo
del paladar, del paladar blando, se inserta aquí.
Parte cartilaginosa de la trompa auditiva
La parte cartilaginosa, con forma de trompeta, de la trompa
auditiva es un hueco entre el borde anterior de la parte petrosa
del hueso temporal y el borde posterior del ala mayor del es­
fenoides (fig. 8.244A).
Las paredes medial y lateral de la parte cartilaginosa de la
trompa auditiva están formadas principalmente de cartílago,
mientras que la pared más inferolateral es más fibrosa y se
conoce como lá m in a m e m b r a n o s a .
El extremo de la parte cartilaginosa de la trompa auditiva
se conecta lateralmente con la abertura de la parte ósea en el
hueso temporal.
El extremo medial expandido de la parte cartilaginosa de la
trompa auditiva es inmediatamente posterior al borde superior
de la lámina medial de la apófisis pterigoides y se abre en la
nasofaringe.
La parte cartilaginosa de la trompa auditiva es lateral a la
unión del elevador del velo del paladar con la parte petrosa del
hueso temporal y medial a la espina del esfenoides. El músculo
tensor del velo del paladar se inserta, en parte, en la lámina
membranosa.
Mandíbula
La mandíbula (fig. 8.245), consta de un cuerpo con parte de­
recha e izquierda, que se fusionan anteriormente en la línea
media (s ín fis is m a n d ib u la r ) , y dos ramas. La zona de fusión
es visible sobre la superficie externa del hueso como una ondu­
lación vertical en la línea media.
La parte superior del cuerpo de la mandíbula soporta el arco
alveolar (fig. 8.245B), que sujeta los dientes inferiores, y sobre
su superficie externa, a cada lado, hay un agujero mentoniano
pequeño (fig. 8.245B).
Posterior a la sínfisis mandibular sobre la superficie in­
terna de la mandíbula hay dos pares de espinas pequeñas,
un par inmediatamente por encima del otro par. Estas son
las e s p i n a s m e n t o n i a n a s s u p e r i o r e i n f e r i o r ( a p ó f is is
g e n i s u p e r i o r e i n f e r i o r ) (fig. 8 .2 4 5 A,C), y son lugares de
inserción para un par de músculos que van por la lengua
y un par de músculos que conectan la mandíbula con el
hioides.
Hay una rugosidad (la l ín e a m ilo h io id e a ) (fig. 8.245C)
que se extiende desde la línea media y se origina debajo de las
espinas mentonianas, que corre posterior y superiormente a
lo largo de la superficie interna de cada cara del cuerpo de la
mandíbula hasta terminar justo por debajo del nivel del último
molar.
Por encima del tercio anterior de la línea milohioidea
hay una depresión poco profunda (la f o s a s u b l i n g u a l )
(fig. 8.245C), y por debajo de los dos tercios posteriores de la
línea milohioidea hay otra depresión (la fo s a s u b m a n d ib u ­
la r ) (fig. 8.245C).
Entre el último molar y la línea milohioidea hay un surco
poco profundo para el nervio lingual.
Inmediatamente posterior al último molar sobre la superficie
superior medial del cuerpo de la mandíbula hay una depresión
triangular pequeña (el tr iá n g u lo r e tr o m o la r ) (fig. 8.245A,C).
El rafe pterigomandibular se une medial al extremo de este
triángulo y se extiende desde aquí a la punta del gancho de la
pterigoides por encima.
Las ramas de la mandíbula, una a cada lado, tienen forma
cuadrangular y están orientadas en el plano sagital. Sobre la
superficie medial de las ramas hay un gran a g u je r o m a n ­
d i b u l a r que contiene el nervio alveolar inferior y los vasos
(fig. 8.245C).
 Anatomía regional • Cavidad orai 8

Hueso hioides que se proyectan posterior y superiormente desde el cuerpo

(fig. 8.246). Hay dos astas menores cónicas pequeñas sobre
El hueso hioides es un pequeño hueso con forma de U, lo­
la superficie superior donde las astas mayores se unen con el
calizado en el cuello, entre la laringe y la mandíbula. Tiene
cuerpo. Los ligamentos estilohioideos se unen a las puntas de
un cuerpo anterior y dos astas mayores, una a cada lado,
las astas menores.
El hioides es un hueso clave del cuello, ya que conecta el
suelo de la cavidad oral al frente con la faringe por detrás y la
laringe por abajo.

Paredes: las m ejillas

Las paredes de la cavidad oral están formadas por las mejillas.
Cada mejilla consta de fascia y una capa de músculo es­
quelético intercalada entre la piel externamente y la mucosa
oral internamente. La capa fina de músculo esquelético dentro
de las mejillas es principalmente el músculo buccinador.

Apófisis
condilar
Apófisis coronoides

Rama

Agujero mentoniano
— Inserción para el rafe
pterigomandibular

Fosa retromolar

•¡ángulo retromolar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

poco profundo
para el nervio lingual

Agujero
mandibular
Espina
mentoniana Fig. 8.246 Hueso hioides. A. Visión anterior. B. Visión lateral.
Fosa submandibular superior
Línea milohioidea Espina
mentoniana
F o s a ______ inferior

Fig. 8.245 Mandíbula. A. Visión superior. B. Visión lateral. C. Visión

medial.

1091
 Cabeza y cuello

Buccinador El músculo buccinador, además de originarse en el ra­

fe pterigomandibular, también se origina directamente de
El músculo buccinador es uno de los músculos de la expresión
la parte alveolar de la mandíbula y la apófisis alveolar del
facial (fig. 8.2 4 7 ). Está en el mismo plano que el músculo
maxilar.
constrictor superior de la faringe. De hecho, el margen pos­
Desde estas tres zonas de origen, las fibras musculares del
terior del músculo buccinador está unido con el margen
buccinador van hacia adelante para unirse con otras del mús­
anterior del músculo constrictor superior mediante el rafe
culo orbicular de la boca y para insertarse en el modiolo, que es
pterigomandibular, que va entre la punta del gancho de
un nodulo pequeño de tejido conjuntivo, con forma de botón,
la pterigoides del esfenoides por encima y una zona rugosa
que hace de unión entre los músculos de los labios y las mejillas
de hueso inmediatamente detrás del último molar sobre la
a cada lado.
mandíbula inferior.
Los músculos buccinadores sujetan las mejillas contra los
Por tanto, el buccinador y los músculos constrictores su­
arcos alveolares y conservan el alimento entre los dientes
periores proporcionan continuidad entre las paredes de las
cuando se mastica.
cavidades oral y faríngea.
El buccinador está inervado por el ramo bucal del nervio
facial [VII]. La sensación general procedente de la piel y la mu­
cosa oral de las mejillas es transportada por el ramo bucal del
- Orbicular de la boca nervio mandibular [V3].
Buccinador
—Inserción al maxilar
Suelo
El suelo de la cavidad oral propiamente dicha está formado
principalmente por tres estructuras:

■ Un diafragma muscular, que llena el hueco con forma de

U entre las superficies derecha e izquierda del cuerpo de la
mandíbula y está formado por los músculos milohioideos
pares.
■ Dos músculos genihioideos con forma de cuerda por encima
del diafragma que van desde la mandíbula en la parte frontal
hasta detrás del hioides.
■ La lengua, que está por encima de los músculos genihioi­
deos.

En el suelo de la cavidad oral propiamente dicha también

hay glándulas salivales y sus conductos. Las más grandes de
Modiolo-----
estas glándulas a cada lado son la glándula sublingual y la parte
Inserción a la mandíbula-----
oral de la glándula submandibular.
Constrictor superior
Rafe pterigomandibular Músculos milohioideos
-• 1 l • j Los dos finos músculos milohioideos (tabla 8.20), uno a cada
Fig. 8.247 Musculo buccinador. , , f f ,
lado, lorman juntos un diafragma muscular que define ef

Tabla 8.20 Músculos del suelo de la cavidad oral

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Milohioideo Línea milohioidea Rafe fibroso medio y parte Nervio hasta el milohioideo Soporta y eleva el suelo de
de la mandíbula adyacente del hueso hioides desde el ramo alveolar inferior la cavidad oral; deprime la
del nervio mandibular [V3] mandíbula cuando el hioides
está fijo; eleva y tira hacia
fuera del hioides cuando la
mandíbula está fija
Genihioideo Espinas mentonianas Cuerpo del hueso hioides C1 Eleva y tira hacia fuera del
inferiores de la mandíbula hioides; deprime la mandíbula
cuando el hioides está fijo
1092
 Anatomía regional • Cavidad orai 8

límite inferior del suelo de la cavidad oral (fig. 8.248A). Cada
músculo tiene forma triangular con su vértice dirigido hacia
delante.
El borde lateral de cada músculo triangular se une a la línea
milohioidea sobre la cara medial del cuerpo de la mandíbula.
Desde aquí, las fibras musculares se desvían ligeramente hacia
abajo del borde medial hasta la línea media, donde las fibras
se unen con las de los músculos del otro lado mediante un
rafe. El rafe se extiende desde la parte posterior de la sínfisis
mandibular por la parte frontal hasta detrás del cuerpo del
hioides.
El borde posterior de cada músculo milohioideo es libre,
excepto por una unión medial pequeña al hioides.
Los músculos milohioideos:
■ Forman parte de la estructura de sostén del suelo de la cavi­
dad oral.
■ Participan en la elevación y el avance hacia delante del
hueso hioides, y por tanto de la laringe a la que se encuentra
unida, durante los estadios iniciales de la deglución.
■ Cuando el hueso hioides está fijo en su posición, hacen des­
cender la mandíbula y abren la boca.
Igual que los músculos de la masticación, los músculos
milohioideos están inervados por el nervio mandibular [V3].
El ramo específico que inerva los músculos milohioideos es el
nervio milohioideo, ramo del nervio alveolar inferior.
Músculos genihioideos
Los músculos genihioideos (tabla 8.20) son músculos pares con
forma de cuerda que van, uno a cada lado de la línea media,
desde las espinas mentonianas inferiores sobre la superficie
posterior de la sínfisis mandibular a la superficie anterior del
cuerpo del hioides (fig. 8.248B,C). Están justo encima de los

A Espinas mentonianas superiores

Fosa sublingual Espinas mentonianas superiores
Línea Genohioideo
inferiores

Milohioideo
Fosa submandibular posterior libre

Cuerpo del hioides Asta mayor

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Milohioideo

Geniohioideo

Fig. 8.248 A. Músculos milohioideos. B. Músculos genihioideos. C. Visión lateral. 1093

Cabeza y cuello

músculos milohioideos en el suelo de la boca y debajo de los Entrada en el suelo de la cavidad oral
músculos genioglosos que forman parte de la raíz de la lengua.
Además de definir el límite inferior del suelo de la cavidad
Los músculos genihioideos:
oral, el borde posterior libre del músculo milohioideo de cada
lado forma uno de los tres márgenes de una gran abertura
■ Principalmente tiran del hueso hioides, y debido a la unión
triangular ( t r iá n g u l o o r o f a r ín g e o ) , que es una vía prin­
con la laringe, la llevan hacia arriba y adelante durante la
cipal a través de la cual las estructuras de la parte superior
deglución.
del cuello, y la fosa infratemporal de la cabeza se dirigen a
■ Debido a que se dirigen posteroinferiormente desde la man­
y desde estructuras del suelo de la cavidad oral (fig. 8.249).
díbula al hueso hioides, cuando el hueso hioides está fijo,
Los otros dos músculos que completan los bordes de la aber­
pueden trabajar con los músculos milohioideos para hacer
tura son los músculos constrictores superior y medio de la
descender la mandíbula y abrir la boca.
faringe.
La mayoría de las estructuras que pasan a través de la aber­
A diferencia de otros músculos que mueven la mandíbula en
tura se asocian con la lengua e incluyen músculos (hiogloso,
la articulación temporomandibular, los músculos genihioideos
estilogloso), vasos (vena y arteria lingual), nervios (lingual,
están inervados por ramos del nervio cervical C l, que «hace
hipogloso [XII], glosofaríngeo [IX]) y vasos linfáticos.
autostop» desde el cuello a lo largo del nervio hipogloso [XII]
en el suelo de la cavidad oral.

Abertura triangular entre el milohioideo,

constrictor superior y constrictor medio

Constrictor
superior
de la faringe

Constrictor
medio
de la faringe

Milohioideo

Fig. 8.249 Entrada al suelo de la cavidad oral.

 Anatomía regional • Cavidad oraI 8

Una glándula salival grande (la glándula submandibular)
está «enganchada» alrededor del borde posterior libre del
músculo milohioideo, y por tanto también pasa a través de la
abertura.
Lengua
La lengua es una estructura muscular que forma parte del suelo
de la cavidad oral y parte de la pared anterior de la orofaringe
(fig. 8 .2 50A). Su parte anterior está en la cavidad oral y su
forma es algo triangular con una p u n ta d e la le n g u a roma.
La punta se dirige anteriormente y se apoya inmediatamente
detrás de los dientes incisivos. La r a íz d e la le n g u a está unida
a la mandíbula y al hueso hioides. La superficie superior de los
dos tercios orales o anteriores de la lengua está orientada en el
plano horizontal.
La superficie faríngea o tercio posterior de la lengua se curva
inferiormente y se orienta más en el plano vertical. Las super­
ficies oral y faríngea están separadas por un s u r c o t e r m in a l
d e l a le n g u a con forma de V. Este surco terminal forma el
límite inferior del istmo de las fauces entre las cavidades oral
y faríngea. En el vértice del surco con forma de V hay una pe­
queña depresión (el a g u je r o c ie g o d e la le n g u a ), que marca
el lugar embrionario donde el epitelio se invagina para formar
la glándula tiroides. En algunas personas persiste un conducto
tirogloso y conecta el agujero ciego de la lengua con la glándula
tiroides en el cuello.
Papilas
La superficie superior de la parte oral de la lengua está cubierta
por cientos de papilas (fig. 8.25OB).
■ Las p a p ila s f ilif o r m e s son pequeñas proyecciones de la
mucosa con forma de cono que terminan en uno o más
puntos.
■ Las p a p ila s fu n g ifo r m e s son más redondeadas y grandes
que las papilas filiformes, y suelen concentrarse a lo largo
de los bordes de la lengua.
■ Las papilas más grandes son las p a p ila s c ir c u n v a la d a s ,
que son papilas cilindricas con terminaciones romas en in­
vaginaciones en la superficie de la lengua, sólo hay cerca de
8 a 12 papilas circunvaladas en una única línea con forma
de V inmediatamente anterior al surco terminal de la lengua.
■ Las p a p ila s f o lia d a s son pliegues lineales de mucosa sobre
las caras de la lengua cerca del surco terminal de la lengua.
En general, las papilas aumentan la zona de contacto entre
la superficie de la lengua y el contenido de la cavidad oral.
Todas excepto las papilas filiformes tienen botones gustativos
en sus superficies.

A
Labio inferior

Parte oral
(dos tercios anteriores)
Agujero ciego
y surco terminal Vestíbulo
Papilas fungiformes oral

Parte faríngea
(tercio posterior)

Papilas
Raíz de la lengua foliadas
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Hueso hioides Papilas filiformes

Superficie
inferior
Músculo milohioideo
Mandíbula Surco
terminal
Músculo geniohioideo
Parte faríngea
de la lengua

Agujero
Papilas circunvaladas ciego

Fig. 8.250 Lengua. A. Corte parasagital. B. Visión superior. 1095

Cabeza y cuello

Superficie inferior de la lengua de tejido linfático en la submucosa. Estos nódulos en conjunto

La superficie inferior de la parte oral de la lengua carece
de papilas, pero tiene algunos pliegues mucosos lineales
(v. fig. 8.261). Un único pliegue mediano (el fr e n illo d e la le n ­
g u a ) se continúa con la mucosa que cubre el suelo de la ca­
vidad oral, y está sobre el borde inferior de un tabique sagital
de la línea media, que internamente separa los lados derecho
e izquierdo de la lengua. Sobre cada cara del frenillo hay una
vena lingual, y lateral a cada vena hay un p lie g u e fím b ria d o
rugoso.
Superficie faríngea
La mucosa que cubre la superficie faríngea de la lengua tiene un
contorno irregular debido a que hay muchos pequeños nódulos
son la a m íg d a la lin g u a l.
No hay papilas sobre la superficie faríngea.
Músculos
La mayor parte de la lengua está formada por músculo
(fig. 8.250 y tabla 8.21).
La lengua está dividida completamente en una mitad iz­
quierda y otra derecha por un tabique sagital medio compuesto
por tejido conjuntivo. Por ello, todos los músculos de la lengua
son pares. Hay músculos linguales intrínsecos y extrínsecos.
Excepto el palatogloso, que se encuentra inervado por el
nervio vago [X], todos los demás lo están por el nervio hipo-
gloso [XII].

Tabla 8.21 Músculos de la lengua

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Intrínsecos
Longitudinal superior Tejido conjuntivo Las fibras musculares Nervio hipogloso [XII] Acorta la lengua;
(debajo de la superficie submucoso en la parte pasan hacia delante y dobla la punta y los lados
de la lengua) posterior de la lengua y oblicuamente al tejido de la lengua
desde el tabique medio submucoso conectivo
de la lengua y la mucosa en los bordes
de la lengua
Longitudinal inferior Raíz de la lengua (algunas Punta de la lengua Nervio hipogloso [XII] Acorta la lengua; desenrolla
(entre los músculos fibras desde el hioides) la punta y la dobla hacia
geniogloso e hiogloso) abajo
Transverso Tabique medio Tejido conjuntivo Nervio hipogloso [XII] Acorta y alarga la lengua
de la lengua submucoso sobre los bordes
laterales de la lengua
Vertical Tejido conjuntivo Tejido conjuntivo en las Nervio hipogloso [XII] Aplana y ensancha la lengua
submucoso del dorso regiones más ventrales
de la lengua de la lengua
Extrínsecos
Geniogloso Espinas mentonianas Cuerpo del hioides; Nervio hipogloso [XII] Propulsión de la lengua;
superiores toda la longitud deprime el centro de la
de la lengua lengua
Hiogloso Asta mayor y parte Superficie lateral de la lengua Nervio hipogloso [XII] Deprime la lengua
adyacente del cuerpo
del hueso hioides
Estilogloso Apófisis estiloides Superficie lateral de la lengua Nervio hipogloso [XII] Eleva y retrae la lengua
(superficie anterolateral)
Palatogloso Superficie inferior de la Borde lateral de la lengua Nervio vago [X] (a través Deprime el paladar; mueve
aponeurosis palatina del ramo faríngeo al plexo el pliegue palatogloso con
faríngeo) respecto a la línea media;
eleva la parte posterior
de la lengua
 Anatomía regional • Cavidad ora!

Músculos intrínsecos M úsculos e x trín seco s

Los músculos intrínsecos de la lengua (fig. 8.251) se originan
e insertan dentro de la lengua. Se dividen en m ú s c u lo s l o n ­
g itu d in a l s u p e r io r , lo n g i t u d in a l i n f e r io r , tr a n s v e r s o y
v e r tic a l, y modifican la forma de la lengua:
■ Alargándola y acortándola.
■ Rizando y desrizando su punta y sus bordes.
■ Aplastando y dando la vuelta a su superficie.
Trabajando en parejas o en un lado cada vez, los mús­
culos intrínsecos de la lengua contribuyen a la precisión que
los movimientos de la lengua requieren para hablar, comer
y tragar.
Los músculos extrínsecos de la lengua (fig. 8.251ytabla8.21)
se originan en estructuras externas a la lengua y se insertan
en la lengua. Hay cuatro músculos extrínsecos principales en
cada lado, el geniogloso, hiogloso, estilogloso y palatogloso. Es­
tos músculos propulsan, retraen, deprimen y elevan la lengua.
Geniogloso
Los músculos g e n io g lo s o s , finos, con forma de abanico, con­
tribuyen sustancialmente a la estructura de la lengua. Están a
cada lado del tabique de la línea media que separa la lengua en
mitad derecha e izquierda.
Los músculos genioglosos se originan en los tubérculos
mentonianos superiores, en la superficie posterior de la sínfisis

Longitudinal superior
Vertical
Estilogloso Transverso

M úsculos Longitudinal inferior M úsculos

extrínsecos intrínsecos

Hiogloso
Tabique
Geniogloso

Fig. 8.251 Músculos de la lengua.

1
 Cabeza y cuello

mandibular, inmediatamente superior al origen de los mús­
culos genihioideos desde los tubérculos mentonianos inferiores
(fig. 8.252). Desde este pequeño lugar de origen, cada músculo
se expande posterior y superiormente. Las fibras más inferiores
se unen con el hueso hioides. Las fibras restantes se extienden
superiormente para unirse virtualmente con los músculos
intrínsecos a lo largo de prácticamente toda la longitud de la
lengua.
Los músculos genioglosos:
■ Deprimen la parte central de la lengua.
■ Propulsan la parte anterior de la lengua fuera de la hendi­
dura bucal (es decir, «sacar la lengua»).
Como la mayoría de los músculos de la lengua, los músculos
genioglosos están inervados por el nervio hipogloso [XII].
Pedir a los pacientes que «saquen la lengua» puede usarse
como una prueba de los nervios hipoglosos [XH]. Si los nervios
funcionan correctamente, la lengua sale recta con respecto a
línea media. Si el nervio de un lado no funciona bien, la punta
de la lengua se dirigirá hacia ese lado.
Hioglosos
Los músculos hioglosos son músculos cuadrangulares finos
laterales a los músculos genioglosos (fig. 8.253).
Cada músculo hiogloso se origina en toda la longitud del
asta mayor y de la parte adyacente del cuerpo del hioides. En su
origen en el hioides, el músculo hiogloso es lateral a la inserción
del músculo constrictor medio de la faringe. El músculo se
dirige superior y anteriormente a través del hueco (triángulo
orofaríngeo) entre el constrictor superior, el constrictor medio y

Milohioideo
Geniogloso
Geniohioideo

Fig. 8.252 Músculos genioglosos. A. Visión posterior. B. Visión lateral (izquierda).

Nervio lingual

Constrictor
superior

hipogloso
Constrictor
medio

Milohioideo Arteria lingual

Músculo hiogloso Músculo hiogloso

1098 Fig. 8.253 Músculos hioglosos. A. Visión posterior. B. Visión lateral (izquierda).

el milohioideo para insertarse en la lengua, lateral al geniogloso
y medial al estilogloso.
El músculo hiogloso deprime la lengua y está inervado por
el nervio hipogloso [XII].
Un elem en to an atóm ico importante. El músculo hiogloso es
un elemento importante del suelo de la cavidad oral:
■ La arteria lingual, procedente de la arteria carótida externa
en el cuello, entra en la lengua debajo del hiogloso, entre el
hiogloso y el geniogloso;
■ El nervio hipogloso [XII] y el nervio lingual (ramo del nervio
mandibular [V3]), procedentes del cuello y la fosa infratem-
poral de la cabeza, respectivamente, entran en la lengua
sobre la superficie externa del hiogloso.
Estiloglosos
Los músculos estiloglosos se originan en la superficie anterior
de las apófisis estiloides de los huesos temporales. Desde aquí,
cada músculo se dirige inferior y medialmente hacia el hueco
(triángulo orofaríngeo) que hay entre los músculos constric­
tor medio, constrictor superior y milohioideo para entrar en
Músculos estiloglosos------- . Apófisis
estiloides
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8.254 Músculos estiloglosos.
Anatomía regional • Cavidad orai 8
la superficie lateral de la lengua, donde se unen con el borde
superior de los músculos hioglosos e intrínsecos (fig. 8.254).
Los músculos estiloglosos retraen la lengua y llevan hacia
atrás la lengua superiormente. Están inervados por los nervios
hipoglosos [XII].
Palatoglosos
Los músculos palatoglosos son músculos del paladar blando y
de la lengua. Se originan en la superficie inferior de la aponeu­
rosis palatina y se dirigen anteroinferiormente hacia la cara
lateral de la lengua (fig. 8.255).
Los músculos palatoglosos:
■ Elevan la parte posterior de la lengua.
■ Mueven los arcos palatoglosos de mucosa hacia la línea
media.
■ Deprimen el paladar blando.
Estos movimientos facilitan el cierre del istmo de las fauces
y como resultado se separa la cavidad oral de la orofaringe.
A diferencia de otros músculos de la lengua, pero como
la mayoría de los músculos del paladar blando, los músculos
palatoglosos están inervados por el nervio vago [X].
Paladar duro
Fig. 8.255 Músculos palatoglosos. 1099
 Cabeza y cuello

Vasos acompañan a las arterias linguales en la parte anterior de la

A rte ria s
La arteria principal de la lengua es la a r t e r i a l i n g u a l
(fig. 8.256).
En cada lado, la arteria lingual se origina en la arteria caró­
tida externa en el cuello, adyacente al extremo del asta mayor
del hueso hioides. Forma una unión hacia arriba y se curva
hacia abajo y hacia delante para dirigirse profundamente al
músculo hiogloso, y acompaña al músculo hacia la abertura
(triángulo orofaríngeo) formada por los bordes de los músculos
milohioideo, constrictor superior y constrictor medio, y entra
en el suelo de la cavidad oral.
A continuación la arteria lingual se dirige hacia delante
en el plano entre los músculos hiogloso y geniogloso hasta la
punta de la lengua.
Además de la lengua, la arteria lingual irriga la glándula
sublingual, las encías y la mucosa oral en el suelo de la cavidad
oral.
Venas
Las venas lingual dorsal y lingual profunda (fig. 8.256) drenan
la lengua.
Las v e n a s l in g u a le s p r o fu n d a s son visibles a través de
la mucosa, sobre la superficie inferior de la lengua. Aunque
lengua, están separadas de las arterias posteriormente por los
músculos hioglosos. A cada lado, la vena lingual profunda va
con el nervio hipogloso [XII] sobre la superficie externa del mús­
culo hiogloso y sale del suelo de la cavidad oral hacia la abertura
formada por los bordes de los músculos milohioideo, constrictor
superior y constrictor medio. Drena en la vena yugular interna
en el cuello.
La v e n a lin g u a l d o r s a l sigue a la arteria lingual entre los
músculos hiogloso y geniogloso y, como la vena lingual profun­
da, drena en la vena yugular interna en el cuello.
Inervación
La inervación de la lengua es compleja y están implicados mu­
chos nervios (figs. 8.256 y 8.257).
N ervio glosofaríngeo [IX]
El nervio glosofaríngeo [IX] transporta el gusto (AE) y la sen­
sación general procedente de la parte faríngea de la lengua.
El nervio glosofaríngeo [IX] abandona el cráneo a través
del agujero yugular y desciende a lo largo de la superficie

Sensitivos
Dos tercios anteriores (oral)
• sensación general del nervio
mandibular [V3] a través
Nervio
del nervio lingual Tercio posterior (faríngeo)
Cuerda del tímpano (de [VII]) • sensación de olfato (gusto) • sensación general
del nervio facial [VII] a través y especial (gusto)
de la cuerda del tímpano del nervio glosofaríngeo [IX]
Nervio lingual Nervio
(de [Va])
[XII]

Motores

Ir
Hipogloso Nervio
Vena lingual profunda — hipogloso
i iip u y i1 [XII]

Vena lingual dorsal _ ■Músculo intrínseco

Geniogloso-------
Arteria lingual — Hiogloso---------
Arteria carótida común _ Estilogloso -
Vena yugula interna Palatogloso: nervio vago [X]
Rama esternocleidomastoidea de la arteria occipital

1100 Flg. 8.256 Arterias, venas y nervios de la lengua. Fig. 8.257 Inervación de la lengua.

posterior del músculo estilofaríngeo. Se dirige alrededor de
la superficie lateral del estilofaríngeo y después pasa a través
de la cara posterior del hueco (triángulo orofaríngeo) entre
los músculos constrictor superior, constrictor medio y milo­
hioideo. Entonces el nervio pasa hacia delante sobre la pared
orofaríngea, justo por debajo del polo inferior de la amígdala
palatina, y entra en la parte faríngea de la lengua debajo de
los músculos estilogloso e hiogloso. Además del gusto y la sen­
sación general del tercio posterior de la lengua, los ramos se
extienden anteriormente hacia el surco terminal de la lengua
para transmitir el gusto (AE) y la sensación general desde las
papilas circunvaladas.
N ervio lingual
La inervación sensitiva general de los dos tercios anteriores de
la parte oral de la lengua la transmite el n e r v io lin g u a l, que
es un ramo principal del nervio mandibular [V3]. Se origina
en la fosa infratemporal y se dirige anteriormente al suelo de
la cavidad oral pasando a través del hueco (triángulo orofa­
ríngeo) entre los músculos milohioideo, constrictor superior
y constrictor medio (fig. 8.258). Cuando pasa a través del
espacio se dirige inmediatamente inferior a la inserción del
constrictor superior en la mandíbula, y continúa hacia de­
lante sobre la superficie medial de la mandíbula adyacente
al último molar y profundo en la encía. En esta posición, el
nervio puede palparse contra el hueso metiendo un dedo en
la cavidad oral.
El nervio lingual continúa entonces anteromedialmente a
través del suelo de la cavidad oral, da la vuelta por debajo del
conducto submandibular, y asciende por la lengua sobre la
superficie externa y superior del músculo hiogloso.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 8.258 Nervio lingual en el suelo de la cavidad oral (visión
medial).
Anatomía regional • Cavidad oraI 8
Además de la sensación general de la parte oral de la lengua,
el nervio lingual también se ocupa de la sensación general de
la mucosa del suelo de la cavidad oral y la encía relacionada
con los dientes inferiores. El nervio lingual también lleva fibras
parasimpáticas y del gusto procedentes de la parte oral de la
lengua que son parte del nervio facial [VII].
Nervio facial [VII]
El gusto (AE) de la parte oral de la lengua se transmite al sis­
tema nervioso central a través del nervio facial [VII]. Las fibras
de la sensibilidad especial (AE) del nervio facial [VII] dejan la
lengua y la cavidad oral formando parte del nervio lingual. Las
fibras entran entonces en el nervio cuerda del tímpano, que es
un ramo del nervio facial [VII] que se une al nervio lingual en
la fosa infratemporal (fig. 8.258).
Nervio hipogloso [XII]
Todos los músculos de la lengua están inervados por el nervio
hipogloso [XII], excepto el músculo palatogloso, que está iner­
vado por el nervio vago [X].
El nervio hipogloso [XII] sale del cráneo a través del con­
ducto del hipogloso y desciende casi verticalmente en el cuello
hasta debajo del nivel del ángulo de la mandíbula (fig. 8.259).
Aquí se desvía bruscamente hacia delante alrededor de la rama
esternocleidomastoidea de la arteria occipital, cruza la arteria
Nervio hipogloso
Fig. 8.259 Nervio hipogloso y fibras CI. 1101
Cabeza y cuello

carótida externa y continúa hacia delante, cruzando el bucle Glándula parótida

de la arteria lingual para extenderse por la superficie externa
La glándula parótida de cada lado está completamente fuera de
del tercio inferior del músculo hiogloso.
los límites de la cavidad oral, en un surco poco profundo con
El nervio hipogloso [XII] sigue al músculo hiogloso a través
forma triangular (fig. 8.260) formado por:
del espacio (triángulo orofaríngeo) entre los músculos constric­
tor superior, constrictor medio y milohioideo para extenderse
■ El músculo esternocleidomastoideo por detrás.
hasta la lengua.
■ La rama de la mandíbula en la parte frontal.
En la parte superior del cuello, un ramo procedente de los
■ Por arriba, la base del surco está formada por el conduc­
ramos anteriores de C1 se une al nervio hipogloso [XII]. La
to auditivo externo y la parte posterior del arco cigomático.
mayoría de estas fibras C1 dejan el nervio hipogloso [XII] como
raíz superior del asa cervical (fig. 8.259). Cerca del borde pos­
La glándula normalmente se extiende en dirección anterior
terior del músculo hiogloso, las fibras restantes dejan el nervio
sobre el músculo masetero e inferiormente sobre el vientre pos­
hipogloso [XII] y forman dos nervios:
terior del músculo digástrico.
El conducto parotídeo discurre anteriormente sobre la su­
■ El ramo del tirohioideo, que se queda en el cuello para iner­
perficie externa del músculo masetero y a continuación gira
var el músculo tirohioideo.
medialmente para entrar en el músculo buccinador de la mejilla
■ El ramo del genihioideo, que se dirige hacia el suelo de la
y abrirse en la cavidad oral en la zona adyacente a la corona
cavidad oral para inervar el genihioideo.
del segundo molar superior.
La glándula parótida rodea la arteria carótida externa, la
Sistema linfático
vena retromandibular y el origen de la parte extracraneal del
Todos los vasos linfáticos procedentes de la lengua drenan en nervio facial [VII].
último lugar en la cadena cervical profunda de nódulos que
hay a lo largo de la vena yugular interna:

■ La parte faríngea de la lengua drena directamente a través de

la pared faríngea principalmente en el nodulo yugulodigás-
trico de la cadena cervical profunda.
■ La parte oral de la lengua drena directamente en los nódulos Glándula parótida
cervicales profundos e indirectamente en estos nódu­ Buccinador Masetero Conducto auditivo externo
los pasando primero a través del músculo milohioideo, y
en los nódulos submentonianos y submandibulares.

Los nódulos submentonianos están debajo de los músculos

milohioideos y entre los músculos digástricos, mientras que
los nódulos submandibulares están por debajo del suelo de la
cavidad oral a lo largo de la cara interior de los bordes inferiores
de la mandíbula.
La punta de la lengua drena a través del músculo milohioi­
deo en los nódulos submentonianos, y sobre todo en el nodulo
yuguloomohioideo de la cadena cervical profunda.

Glándulas salivales
Las glándulas salivales desembocan o secretan en la cavidad
oral. La mayoría son glándulas pequeñas que se encuentran
en la submucosa o la mucosa del epitelio oral que recubre la
lengua, el paladar, las mejillas y los labios, y se abren directa­
Conducto parotídeo--------
mente en la cavidad oral o a través de pequeños conductos. (penetra el buccinador opuesto a la Esternocleidomastoideo
Además de estas pequeñas glándulas, hay glándulas mucho corona del segundo molar superior)
más grandes, que incluyen las parótidas, submandibulares y
Fig. 8.260 Glándula parótida.
sublinguales, que son pares.
 Anatomía regional • Cavidad oraI 8

Glándulas submandibulares El c o n d u c to s u b m a n d ib u la r emerge desde la cara medial

Las g lá n d u la s s u b m a n d ib u la r e s alargadas son más peque­
ñas que las glándulas parotídeas, pero más grandes que las
glándulas sublinguales. Tienen forma de garfio (figs. 8.261 A,B):
■ El brazo más largo del garfio se dirige directamente hacia
delante en el plano horizontal, por debajo del músculo milo­
hioideo, y es, por tanto, externo a los límites de la cavidad
oral. La parte superficial más grande de la glándula se apoya
directamente contra una impresión poco profunda de
la cara medial de la mandíbula (fosa submandibular) inferior
a la línea milohioidea.
■ El brazo más pequeño del garfio (o parte profunda) de la
glándula, da la vuelta alrededor del borde posterior del mús­
culo milohioideo para entrar y colocarse dentro del suelo
de la cavidad oral, donde se encuentra lateral a la raíz de la
lengua sobre la superficie lateral del músculo hiogloso.
de la parte profunda de la glándula en la cavidad oral, y se
dirige hacia delante para abrirse sobre la cima de una papila
sublingual ( c a r ú n c u l a s u b lin g u a l) , pequeña, al lado de la
base del frenillo de la lengua (figs. 8.261C.D).
El nervio lingual da la vuelta por debajo del conducto sub­
mandibular, cruzando primero la cara lateral y después la
cara medial del conducto, luego desciende anteromedialmente
hacia el suelo de la cavidad oral y después asciende hasta la
lengua.
Glándulas sublinguales
Las glándulas sublinguales son las más pequeñas de los tres
pares principales de glándulas salivales. Tienen forma de al­
mendra y están inmediatamente laterales al conducto sub­
mandibular, y se asocian con el nervio lingual en el suelo de la
cavidad oral (fig. 8.261).

Glándula sublingual
Rafe pterigomandibular Conducto submandibular

Conducto submandibular

Conductos
pequeños de la
glándula sublingual

Nervio lingual

constrictor
superior

Glándula Profunda
Glándula submandibular Superficial
Músculo
hiogloso
Músculo geniogloso
Frenillo de la lengua
Abertura del conducto
Vena lingual submandibular
izquierdo

Pliegue

Vena lingual
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profunda
Frenillo
de la lengua
Conducto
submandibular

Abertura de
los conductos
de las glándulas
sublinguales Pliegue sublingual que — Carúnculas
rodea la glándula sublingual sublinguales
Abertura del conducto
submandibular Carúncula sublingual

Fig. 8.261 Glándulas submandibular y sublingual. A. Visión medial. B. Visión posterior. C. Visión anterior. D. Visión anterosuperior. 1103
Cabeza y cuello

Cada glándula sublingual descansa directamente sobre la
superficie medial de la mandíbula, donde forma un surco poco
profundo (fosa sublingual) superior al tercio anterior de la línea
milohioidea.
El borde superior de la glándula sublingual forma un pliegue
alargado de mucosa ( p lie g u e s u b lin g u a l) , que se extiende
desde la cara posterolateral del suelo de la cavidad oral hasta
la papila sublingual al lado de la base del frenillo de la lengua
en la línea media anteriormente (fig. 8 .2 6 ID).
La glándula sublingual drena en la cavidad oral a través
de numerosos conductos pequeños (conductos sublinguales
menores) que se abren en la cresta del pliegue sublingual. En
ocasiones, la parte más anterior de la glándula drena a través
de un conducto (conducto sublingual mayor), que finaliza junto
con el conducto submandibular en la carúncula sublingual.
Vasos
Los vasos que irrigan la glándula parótida se originan en la
arteria carótida externa y desde sus ramas que son adyacentes
a la glándula. Las glándulas submandibular y sublingual están
irrigadas por ramas de las arterias facial y lingual.
Las venas que proceden de la glándula parótida drenan en
la vena yugular externa, y las que proceden de las glándulas
submandibulares y sublinguales drenan en las venas lingual
y facial.
Los vasos linfáticos procedentes de la glándula parótida
drenan en los nódulos que están encima o dentro de la glándu­
la. Estos nódulos parotídeos drenan en los nódulos cervicales
superficiales y profundos.
Los vasos linfáticos procedentes de las glándulas submandi­
bulares y sublinguales drenan principalmente en los nódulos
submandibulares y después en los nódulos cervicales profun­
dos, especialmente en el nodulo yuguloomohioideo.
Inervación
P ara sim p á tica
La inervación parasimpática de todas las glándulas salivales de
la cavidad oral es a través de ramos del nervio facial [VII], que
se unen a ramos de los nervios maxilar [V2] y mandibular [V3]
para alcanzar sus objetivos.
La glándula parótida, que se encuentra totalmente fuera de
la cavidad oral, recibe su inervación parasimpática de fibras
que inicialmente viajan con el nervio glosofaríngeo [IX], que
terminan uniéndose a ramos del nervio mandibular [V3] en la
fosa infratemporal (fig. 8.262).

Ganglio pterigopalatino
Nervio petroso mayor
Fibras parasimpáticas
preganglionares
procedentes de [IX]

Glándula lagrimal

Todas las glándulas

que hay encima del nivel
de la hendidura bucal
están inervadas Cuerda del
por el nervio petroso tímpano
mayor de [VII]
Nervio
palatino

Glándulas
del paladar

Glándulas Glándula parótida

Todas las glándulas que
están por debajo del nivel
de la fisura oral están
¡nervadas por la cuerda
del tímpano de [VII]
inervada por [IX]
labiales
Nervio auriculotemporal
(procedente de
Glándulas linguales
Ganglios submandibulares
Glándula sublingual

Glándula submandibular

Fig. 8.262 Inervación secretomotora (parasimpática) de las glándulas lagrimales y salivales.

 Anatomía regional • Cavidad oraI 8

Nervio petroso mayor el ganglio y se dirigen directamente a las glándulas subman­

Todas las glándulas salivales por encima del nivel de la hendi­
dura bucal, así como todas las glándulas mucosas de la nariz
y las glándulas lagrimales de las órbitas están inervadas por
fibras parasimpáticas llevadas por el ramo petroso mayor
del nervio facial [VII] (fig. 8.262). Las fibras parasimpáticas
preganglionares transportadas por este nervio entran en la
fosa pterigopalatina y hacen sinapsis con las fibras parasim­
páticas posganglionares en el ganglio pterigopalatino forma­
do alrededor de los ramos del nervio maxilar [V2]. Las fibras
parasimpáticas posganglionares se unen a ramos sensitivos
generales del nervio maxilar, como los nervios palatinos,
destinados al techo de la cavidad oral, para alcanzar sus
glándulas diana.
Cuerda del tímpano
Todas las glándulas por debajo del nivel de la hendidura bucal,
incluyendo las glándulas pequeñas del suelo de la cavidad oral,
en el labio inferior y en la lengua, y las glándulas submandi­
bulares y sublinguales más grandes, están inervadas por fibras
parasimpáticas que transporta el nervio cuerda del tímpano,
ramo del nervio facial [VII] (fig. 8.262).
La cuerda del tímpano se une con el ramo lingual del
nervio mandibular [V3] en la fosa infratemporal y entra con
él en la cavidad oral. Sobre la superficie externa del mús­
culo hiogloso, las fibras parasimpáticas preganglionares
abandonan la cara inferior del nervio lingual para hacer
sinapsis con fibras parasimpáticas posganglionares en el
ganglio submandibular, que parece colgar del nervio lingual
(fig. 8.263). Las fibras parasimpáticas posganglionares dejan
dibulares y sublinguales mientras que otras vuelven de nuevo
al nervio lingual y van con los ramos del nervio lingual hasta
las glándulas diana.
Techo de la cavidad oral
El techo de la cavidad oral consta del paladar, que tiene dos
partes: un paladar duro anterior y un paladar blando posterior
(fig. 8.264).
Paladar duro
El paladar duro separa la cavidad oral de las cavidades nasales.
Consiste en una lámina ósea cubierta de mucosa por arriba y
por abajo:
■ Por encima, está cubierto por mucosa respiratoria y forma
el suelo de las cavidades nasales.
■ Por abajo, está cubierta por una capa fuertemente unida de
mucosa oral y forma gran parte del techo de la cavidad oral
(fig. 8.264).
Las apófisis palatinas de los maxilares forman las tres cuar­
tas partes anteriores del paladar duro. Las láminas horizontales
de los huesos palatinos forman el cuarto posterior. En la cavidad
oral, el arco alveolar superior rodea el paladar duro anterior y
lateralmente. Posteriormente, el paladar duro se continúa con
el paladar blando.
La mucosa del paladar duro en la cavidad oral posee nume­
rosos p lie g u e s p a l a t i n o s t r a n s v e r s o s ( p lic a e p a l a t i n a e

Papila incisiva
que rodea la
fosa incisiva
Cuerda del tímpano (procedente de [VII])

Nervio lingual (procedente de [V3])

Pliegues
Parasimpáticas Parasimpáticas palatinos
posganglionares preganglionares transversos
Paladar
duro
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submandibular

blando
superficial de la
glándula submandibular
Glándula sublingual Milohioideos

Fig. 8.263 Curso de las fibras parasimpáticas transportadas en el

nervio cuerda del tímpano. Fig. 8.264 Paladar. 1105
 Cabeza y cuello

tran sv ersae) y una rugosidad longitudinal media (rafe
del p alad ar), que termina anteriormente en una eleva­
ción ovalada pequeña (papila incisiva). La papila incisiva
(fig. 8.264) está sobre la fosa incisiva que se forma entre las
láminas horizontales del maxilar, inmediatamente detrás de
los incisivos.
Paladar blando
El paladar blando (fig. 8.264) continúa posteriormente desde
el paladar duro y actúa como una válvula que puede estar:
■ Deprimida para ayudar a cerrar el istmo de las fauces.
■ Elevada para separar la nasofaringe de la orofaringe.
El paladar blando está formado y se mueve mediante cuatro
músculos y está cubierto por mucosa que se continúa con la
mucosa que cubre la faringe y las cavidades oral y nasales.
La pequeña proyección muscular con forma de lágrima
que cuelga del margen libre posterior del paladar blando es la
úvula.
M ú sculos del p a la d a r blando
Cinco músculos (tabla 8.22) en cada lado contribuyen a la
formación y movimiento del paladar blando. Dos de éstos, el
tensor del velo del paladar y el elevador del velo del paladar,
descienden hacia el paladar desde la base del cráneo. Otros
dos, el palatogloso y el palatofaríngeo, ascienden hacia el
paladar desde la lengua y la faringe, respectivamente. El úl­
timo músculo, el músculo ácigos de la úvula, se asocia con
la úvula.
Todos los músculos del paladar están inervados por el nervio
vago [X] excepto el tensor del velo del paladar, que es inervado
por el nervio mandibular [V3] (a través del nervio pterigoideo
medial).
Tensor del velo del paladar y aponeurosis palatina
El músculo tensor del velo del paladar está formado por dos
partes: una parte muscular vertical y una parte fibrosa más
horizontal, que forma la aponeurosis palatina (fig. 8.265A).
La parte vertical del tensor del velo del paladar es fina y
tiene forma triangular con su base unida al cráneo y su vér­
tice apuntando hacia abajo. La base se une a lo largo de una
línea oblicua que comienza medialmente en la fosa escafoidea
cerca de la raíz de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides y
continúa lateralmente a lo largo de la parte membranosa de la
trompa auditiva hasta la espina del esfenoides.
El tensor del velo del paladar desciende verticalmente a lo
largo de la superficie lateral de la lámina medial de la apófisis
pterigoides y la pared faríngea hasta el gancho de la pterigoides,
donde las fibras convergen para formar un tendón pequeño
(fig. 8.265A).
El tendón hace un giro de 90° medialmente alrededor del
gancho de la pterigoides, penetrando en el origen del músculo
buccinador y extendiéndose como un abanico para formar
la parte horizontal fibrosa del músculo. Esta parte fibrosa se
continúa, cruzando la línea media, con su pareja sobre la otra
cara para formar la aponeurosis palatina.
La aponeurosis palatina se une anteriormente con el
borde del paladar duro, pero se separa posteriormente donde
termina en un borde libre. Esta aponeurosis expansiva es el

Tabla 8.22 Músculos del paladar blando

Músculo Origen Inserción Inervación Función

Tensor del velo Fosa escafoidea del hueso Aponeurosis palatina Nervio mandibular [V3] Tensa el paladar blando;
del paladar esfenoides; parte fibrosa a través del ramo medial abre la trompa auditiva
de la trompa auditiva; al músculo pterigoideo
espina del esfenoides medial
Elevador del velo Parte petrosa del hueso Parte superior de la Nervio vago [X] a través Único músculo que eleva el
del paladar temporal anterior a la aponeurosis palatina del ramo faríngeo al plexo paladar blando por encima
abertura del conducto faríngeo de la posición normal
carotídeo
Palatofaríngeo Parte superior de la Pared faríngea Nervio vago [X] a través Deprime el paladar blando;
aponeurosis palatina del ramo faríngeo al plexo mueve el arco palatofaríngeo
faríngeo con respecto a la línea
media; eleva la faringe
Palatogloso Superficie inferior de la Borde lateral de la lengua Nervio vago [X] a través Deprime el paladar; mueve
aponeurosis palatina del ramo faríngeo al plexo el arco palatofaríngeo con
faríngeo respecto a la línea media;
eleva la parte posterior
de la lengua
Músculo de la úvula Espina nasal posterior Tejido conjuntivo Nervio vago [X] a través Eleva y retrae la úvula;
del paladar duro de la úvula del ramo faríngeo al plexo engrosa la región central
faríngeo del paladar blando
1106
 Anatomía regional • Cavidad orai 8

Parte muscular del tensor del velo del paladar

Lámina medial de la Parte fibrosa de la trompa auditiva
apófisis pterigoides
Parte cartilaginosa
Cavidad nasal de la trompa auditiva
Tabique

Lámina pterigoidea lateral Gancho de la pterigoides

Fosa pterigopalatina Aponeurosis palatina

Posición del esfínter

palatofaríngeo

Rafe faríngeo

Músculo buccinador

Rafe pterigomandibular Constrictor superior de la faringe

Elevador del velo

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Palatofaríngeo

Fig. 8.265 A. Músculo tensor del velo del paladar y aponeurosis palatina. B. Músculo elevador del velo del paladar. 1 -i q j
C. Músculos palatofaríngeos.
Cabeza y cuello

elemento estructural principal del paladar blando al que se
unen otros músculos del paladar.
El tensor del velo del paladar:
■ Tensa (reafirma) el paladar blando para que los otros mús­
culos unidos al paladar trabajen de forma más eficaz.
■ Abre la trompa auditiva cuando el paladar se mueve durante
el bostezo y la deglución, debido a que está unido superior­
mente a la parte membranosa de ésta.
Los dos músculos palatofaríngeos, uno a cada lado, son
subyacentes a los arcos palatofaríngeos sobre la pared oro-
faríngea. Los arcos palatofaríngeos son posteriores y mediales
a los arcos palatoglosos cuando se observan anteriormente
desde la cavidad oral (fig. 8.266).
A cada lado, la amígdala palatina está entre los arcos pa­
latofaríngeos y palatoglosos sobre la pared orofaríngea lateral
(fig. 8.266A).

El tensor del velo del paladar está inervado por el nervio

pterigoideo medial procedente del nervio mandibular [V3].

Elevador del velo del paladar

A
El músculo elevador del velo del paladar se origina en la base Pared posterior de la orofaringe Amígdala palatina
del cráneo y desciende hasta la parte superior de la aponeurosis
palatina (fig. 8.265B). En el cráneo, se origina desde una zona
rugosa sobre la parte petrosa del hueso temporal inmediata­
mente anterior a la abertura del conducto carotídeo. Algunas
fibras también se originan desde partes adyacentes de la trompa
auditiva.
El elevador del velo del paladar se dirige anteroinferiormente
a través de la fascia de la pared faríngea, continúa medial a la
trompa auditiva y se inserta sobre la aponeurosis palatina. Sus
fibras se entrelazan en la línea media con las del elevador del
velo del paladar del otro lado.
A diferencia de los músculos tensores del velo del pala­
dar, los músculos elevadores del velo del paladar no pasan
alrededor del gancho de la pterigoides, sino que se dirigen
directamente desde la base del cráneo a la superficie superior
de la aponeurosis palatina (fig. 8 .2 6 5B). Por tanto, son los
únicos músculos capaces de elevar el paladar por encima
de su posición neutral y cierran el istmo faríngeo entre la
nasofaringe y la orofaringe.
El elevador del velo del paladar está inervado por el ner­
vio vago [X] a través del ramo faríngeo del plexo faríngeo.
En la práctica, puede comprobarse la funcionalidad del
elevador del velo del paladar pidiendo al paciente que diga
«ah». Si el músculo de cada lado funciona normalmente, el
paladar se eleva de forma uniforme en la línea media. Si un
lado no funciona, el paladar se desvía alejándose del lado Borde anterior del
afuncional. Lengua istmo de las fauces
(arco palatogloso)
Palatofaríngeo
Cierre del istmo de las fauces
El músculo palatofaríngeo se origina en la parte superior de • Movimiento medial y hacia abajo de los arcos palatoglosos
• Movimiento medial y hacia abajo de los arcos palatofaríngeos
la aponeurosis palatina y se dirige posterolateralmente sobre
• Movimiento hacia arriba de la lengua
su borde para descender y convertirse en uno de los músculos • Movimiento hacia abajo y hacia delante del paladar blando
longitudinales de la pared faríngea (fig. 8 .2 6 5C). Está unido a
la aponeurosis palatina por dos láminas planas separadas por el
músculo elevador del velo del paladar. La más anterior y lateral
Fig. 8.266 Boca abierta con el paladar blando. A. Istmo de las
de estas dos láminas se une al borde posterior del paladar duro
fauces abierto. B. Istmo de las fauces cerrado.
y a la aponeurosis palatina.
 Anatomía regional • Cavidad orai 8

Los músculos palatofaríngeos: Palatogloso

El músculo palatogloso se inserta en la parte inferior (superficie
■ Deprimen el paladar y mueven los arcos palatofaríngeos
oral) de la aponeurosis palatina y se dirige inferior y anterior­
hacia la línea media como cortinas. Ambas acciones ayudan
mente en la superficie lateral de la lengua (fig. 8.267).
a cerrar el istmo de las fauces.
El músculo palatogloso está debajo de un pliegue de mucosa
■ Elevan la faringe durante la deglución.
que se arquea desde el paladar blando a la lengua. Estos arcos
palatoglosos, uno a cada lado, son laterales y anteriores a los
Los palatofaríngeos están inervados por el nervio vago [X]
arcos palatofaríngeos y definen los márgenes laterales del istmo
a través del ramo faríngeo del plexo faríngeo.
de las fauces (fig. 8.266A).

Músculo
de la úvula

Palatogloso desde la cara

inferior de la aponeurosis

Amígdala palatina
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Fig. 8.267 Músculos palatoglosos y ácigos de la úvula.

1109
Cabeza y cuello
La amígdala palatina está entre los arcos palatogloso y pa­
latofaríngeo, en la pared faríngea lateral (figs. 8.266 y 8.267).
Los músculos palatoglosos deprimen el paladar, mueven los
arcos palatoglosos hacia la línea media como cortinas y elevan
la parte posterior de la lengua. Estas acciones ayudan a cerrar
el istmo de las fauces.
El palatogloso está inervado por el nervio vago [X] a través
del ramo faríngeo del plexo faríngeo.
Músculo ácigos de la úvula
El músculo ácigos de la úvula se origina en la espina nasal pos­
terior del borde posterior del paladar duro y pasa directamente
posterior a la cara dorsal de la aponeurosis palatina para inser­
tarse en el tejido conjuntivo subyacente a la mucosa de la úvula
(fig. 8.267). Se dirige entre las dos láminas palatofaríngeas,
superior a la inserción del elevador del velo del paladar. A lo
Arteria palatina menor -
Arteria palatina mayor
Arteria palatina ascendente
Arteria facial
Arteria lingual
Arteria tiroidea superior
Fig. 8.268 Arterias del paladar.
largo de la línea media, el músculo ácigos de la úvula se une
con su pareja del otro lado.
El músculo ácigos de la úvula eleva y retrae la úvula. Esta
acción engrosa la parte central del paladar blando y ayuda a
los músculos elevadores del velo del paladar a cerrar el istmo
de las fauces entre la nasofaringe y la orofaringe.
El músculo ácigos de la úvula está inervado por el nervio
vago [X] a través del ramo faríngeo del plexo faríngeo.
Vasos
A rterias
Las arterias del paladar incluyen la rama palatina mayor de
la arteria maxilar, la rama palatina ascendente de la arteria
facial y la rama palatina de la arteria faríngea ascendente. Las
arterias maxilar, facial y faríngea ascendente se originan en el
cuello, en la arteria carótida externa (fig. 8.268).
- Arteria maxilar
Rama palatina
de la arteria faríngea
ascendente
Carótida externa
Arteria faríngea ascendente
Carótida interna
Carótida externa
Arteria carótida común
 Anatomía regional • Cavidad oraI 8

Arteria palatina ascendente y rama palatina de da origen a la pequeña ram a palatina menor, y continúa
a través del agujero palatino mayor por encima de la superficie
La arteria palatina ascendente de la arteria facial asciende a
inferior del paladar duro (fig. 8.2 69). La arteria palatina mayor
lo largo de la superficie externa de la faringe. La rama palatina
se dirige hacia delante sobre el paladar duro y abandona el
hace un giro medialmente alrededor de la parte superior del
paladar superiormente a través del conducto incisivo para en­
músculo constrictor superior de la faringe para entrar en la
trar en la pared medial de la cavidad nasal, donde termina. La
fascia faríngea con el músculo elevador del velo del paladar y
arteria palatina mayor es la arteria más grande del paladar
continuar con el músculo hasta el paladar blando.
duro. También irriga la encía palatina. La rama palatina menor
La ram a palatina de la arteria faríngea ascendente sigue
se dirige a través del agujero palatino menor posteriormente al
el mismo camino que la rama palatina de la arteria palatina
agujero palatino mayor, y contribuye a la irrigación vascular
ascendente desde la arteria facial, pudiendo sustituirla.
del paladar blando.
Arteria palatina mayor

La arteria palatina mayor se origina en la arteria maxilar en

la fosa pterigopalatina. Desciende por el conducto palatino don­

Fosa incisiva

Arteria palatina Nervio

mayor nasopalatino

Nervio
palatino
mayor

Arteria
palatina Agujero
menor palatino
mayor

Agujero
palatino
menor

Nervio
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palatino
menor
Úvula

Ramas de la arteria palatina ascendente

de la arteria facial y rama palatina de
la arteria faríngea ascendente

Fig. 8.269 Nervios y arterias palatinos.

1111
Cabeza y cuello

Venas Las fibras de la sensibilidad general que transportan estos ner­

vios se originan en la fosa pterigopalatina en el nervio maxilar [V2].
Las venas del paladar generalmente siguen a las arterias y
Las fibras parasimpáticas (para las glándulas) y AE (gusto en
en último lugar drenan en el plexo pterigoideo venoso en la
el paladar blando) procedentes de un ramo del nervio facial [VII]
fosa infratemporal (fig. 8 .2 70), o en una red de venas
se unen a los nervios en la fosa pterigopalatina, así como las
asociadas con la amígdala palatina, que drenan en el plexo
fibras simpáticas (sobre todo para los vasos sanguíneos), que en
faríngeo venoso o directamente en la vena facial.
último lugar derivan a nivel T I de la médula espinal.

Sistem a lin fático N ervios p alatin o m ay o r y m en o r

Los vasos linfáticos procedentes del paladar drenan en los nó­ Los nervios palatinos mayor y menor descienden a través de
dulos cervicales profundos (fig. 8.270). la fosa pterigopalatina y el conducto palatino para alcanzar el
paladar (fig. 8.271):

Inervación ■ El nervio palatino mayor viaja a través del agujero palatino

El paladar está inervado por los nervios palatinos mayor y me­ mayor y da la vuelta anteriormente para inervar el paladar
nor y el nervio nasopalatino (figs. 8.269 y 8.271). duro y la encía hasta el primer premolar.

Plexo pterigoideo Vena maxilar

Drenaje venoso
del paladar

Vasos linfáticos del paladar

Nódulos cervicales profundos

Vena yugular interna

Fig. 8.270 Drenaje venoso y linfático del paladar.

 Anatomía regional • Cavidad oraI 8

■ El nervio palatino menor se dirige posteromedialmente para
inervar el paladar blando.
N ervio n aso p alatin o
El nervio nasopalatino también se origina en la fosa pterigopa­
latina, pero pasa medialmente hasta la cavidad nasal. Continúa
medialmente sobre el techo de la cavidad nasal para alcanzar la
pared medial, y después anterior y oblicuamente hacia abajo de
la pared para alcanzar el conducto incisivo en la parte anterior
del suelo, y desciende a través del conducto y la fosa incisiva
para alcanzar la superficie inferior del paladar duro (fig. 8.271).
El nervio nasopalatino inerva la encía y la mucosa adyacen­
te a los incisivos y los caninos.
Hendidura bucal y labios
La hendidura bucal es una abertura existente entre los la­
bios, que conecta el vestíbulo oral con el exterior (fig. 8.2 72).

Nervio petroso mayor

Nervio del conducto (parasimpáticas preganglionares
pterigoideo y sensitivas especiales [olfato])
Nervio nasopalatino
Nervio maxilar

Ganglio
pterigopalatino

Conducto Nervio petroso Arteria carótida interna

profundo {simpáticas
posganglionares)
Ganglio simpático
cervical superior
Nervio palatino menor

Tronco simpático

Uvu a

Nervio nasopalatino Agujero palatino menor

Fibras simpáticas
Nervio palatino mayor Agujero palatino mayor preganglionares desde T1

Fig. 8.271 Inervación del paladar.

Músculo orbicular
de la boca
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Filtro
Arteria y vena
Arterias
Bordes
labiales
libres —
superior
e inferior
Músculo
Arteria facial buccinador Glándulas
salivales
labiales
Hendidura bucal
Borde libre de los labios

Músculo orbicular de la boca

Fig. 8.272 Hendidura bucal y labios. A. Visión anterior. B. Sección sagital. 1113
Cabeza y cuello
Puede abrirse y cerrarse, y cambiar de forma por los movi­
mientos de los músculos de la expresión facial asociados con
los labios y las regiones circundantes, y por movimientos de
la mandíbula.
Los labios están formados completamente por tejidos blan­
dos (fig. 8 .2 72B). Están tapizados internamente por mucosa
oral y cubiertos externamente por piel. Externamente, hay
una zona de transición desde la piel más gruesa que cubre
la cara hasta la piel más fina que rodea el borde de los labios
y continúa como mucosa oral en la superficie labial interna.
Los vasos sanguíneos están más cerca de la superficie en las
zonas donde la piel es fina, y por este motivo los labios tienen
un borde rojo que cubre sus márgenes.
El labio superior tiene un surco vertical poco profundo sobre
su superficie externa (el filtro) rodeado por dos elevaciones
cutáneas (fig. 8 .2 72A). El filtro y las elevaciones cutáneas se
forman embriológicamente por la fusión de los rodetes nasales
mediales.
Sobre la superficie interna de ambos labios, un pliegue de
mucosa (el frenillo de los labios superior e inferior) conecta
el labio con la encía adyacente.
Los labios están rodeados por el músculo orbicular de la
boca, tejidos neurovasculares y glándulas labiales (fig. 8.2 72B).
Las pequeñas glándulas labiales con forma de guisante están
entre el tejido muscular y la mucosa oral, y se abren en el ves­
tíbulo oral.
Varios músculos de la expresión facial controlan la forma y el
tamaño de la hendidura bucal. El más importante de éstos es el
músculo orbicular de la boca, que rodea el orificio y actúa como
un esfínter. Algunos músculos de la expresión facial se unen
con el orbicular de la boca u otros tejidos de los labios y abren
o ajustan el contorno de la hendidura bucal. Estos incluyen el
buccinador, el elevador propio del labio superior, los cigomático
mayor y menor, el elevador del ángulo de la boca, el depresor
del labio inferior, el depresor del ángulo de la boca y el músculo
cutáneo del cuello.
Istmo de las fauces
El istmo de las fauces (orofaríngeo) es la abertura que hay entre
la cavidad oral y la orofaringe (v. fig. 8.266). Está formado:
■ Lateralmente por los arcos palatoglosos.
■ Superiormente por el paladar duro.
■ Inferiormente por el surco terminal de la lengua, que divide
la superficie oral de la lengua (dos tercios anteriores) de la
superficie faríngea (tercio posterior).
El istmo de las fauces puede cerrarse elevando la parte pos­
terior de la lengua, deprimiendo el paladar y moviendo me­
dialmente los arcos palatoglosos con respecto a la línea media.
El movimiento medial de los arcos palatofaríngeos, mediales
y posteriores a los arcos palatoglosos, también produce el cierre
del istmo de las fauces. Cuando el istmo de las fauces está ce­
rrado, el alimento o el líquido pueden quedarse dentro de la
cavidad oral mientras se respira.
Dientes y encías
Los dientes están unidos a fosas (alveolos) en dos arcos ele­
vados de hueso sobre la mandíbula por abajo y el maxilar por
encima (arcos alveolares). Si se quitan los dientes, el hueso
alveolar se reabsorbe y los arcos desaparecen.
Las encías son regiones especializadas de la mucosa oral
que rodean los dientes y cubren las zonas adyacentes del hueso
alveolar.
Los tipos diferentes de dientes se distinguen por su morfolo­
gía, posición y función (fig. 8.2 73A).
En los adultos hay 32 dientes, 16 en el maxilar y 16 en la
mandíbula. A cada lado en ambos arcos maxilares y mandi­
bulares hay dos incisivos, un canino, dos premolares y tres
molares.
■ Los dientes incisivos son los «dientes frontales» y tienen
una raíz y una corona con forma de cincel, que «corta».
■ Los caninos son posteriores a los incisivos y son los más
largos, tienen una corona con una cúspide puntiaguda
única, y «agarran».
■ Los prem olares (bicúspides) tienen una corona con dos
cúspides puntiagudas, una sobre la cara bucal (mejilla) del
diente y otra sobre la cara lingual (lengua) o palatal (pala­
dar), generalmente tienen una raíz (pero el primer premolar
superior que se continúa con el canino puede tener dos), y
«trituran».
■ Los m olares están detrás de los premolares, tienen tres
raíces y coronas con de tres a cinco cúspides, y «trituran».
En los seres humanos se desarrollan dos conjuntos su­
cesivos de dientes, los dientes deciduos (dientes «de leche»)
(fig. 8.2 73B) y los dientes permanentes (dientes «definiti­
vos»). Los dientes deciduos emergen desde la encía entre los
seis meses y los dos años de edad. Los dientes permanentes
comienzan a salir y reemplazan a los deciduos alrededor de
los seis años de edad, y pueden continuar emergiendo hasta
la edad adulta.
Los 20 dientes deciduos consisten en dos incisivos, un
canino y dos molares a cada lado del maxilar y mandíbu­
la. Estos dientes se reemplazan por los incisivos, caninos y
premolares de los dientes permanentes. Los molares per­
manentes erupcionan por detrás de los molares deciduos y
necesitan que las mandíbulas crezcan hacia delante para
acomodarlos.
 Anatomía regional • Cavidad oraI 8

Superior

Raíces relacionadas con

los senos maxilares Senos maxilares

Incisivos

Raíces relacionadas
con el conducto
mandibular

Incisivos

Superior

Incisivos
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Inferior

Molares

Fig. 8.273 Dientes. A. Dientes permanentes superiores e inferiores del adulto. B. Dientes deciduos («de leche»).

1115
 Cabeza y cuello
Vasos
A rte ria s
Todos los dientes están irrigados por vasos que son ramas
que proceden directa o indirectamente de la arteria maxilar
(fig. 8.274).
Arteria alveolar inferior
Todos los dientes inferiores están irrigados por la arteria
alveolar inferior, que se origina de la arteria maxilar en
la fosa infratemporal. Entra en el conducto mandibular de
la mandíbula, se dirige anteriormente en el hueso emitiendo
vasos para los dientes más posteriores y se divide delante del
primer premolar en ramas incisiva y mentoniana. La rama
mentoniana abandona el agujero mentoniano para irrigar la
barbilla, mientras que la rama incisiva continúa por el hueso
para irrigar los dientes anteriores y las estructuras adyacentes.
Arterias alveolares superiores anterior y posterior
Todos los dientes superiores están irrigados por las arterias
alveolares superiores anterior y posterior.
La arteria alveolar superior posterior se origina en la
arteria maxilar después de que la arteria maxilar entra en
la fosa pterigopalatina y abandona la fosa a través de la fisu­
Arteria maxilar-
Seno cavern oso-
de la cavidad craneal
Arteria y vena
infraorbitarias
Arteria y vena alveolares
superiores anteriores
Arteria y vena alveolares
superiores posteriores
Plexo pterigoideo
116 Fig. 8.274 Arterias y venas de los dientes.
ra pterigomaxilar. Desciende sobre la superficie posterolateral
del maxilar, se ramifica, y entra por los pequeños canales del
hueso para irrigar los molares y premolares.
La a rte ria alveolar superior an terio r se origina en
la arteria infraorbitaria, que procede de la arteria maxilar
en la fosa pterigopalatina. La arteria infraorbitaria abandona
la fosa pterigopalatina a través de la fisura orbital inferior y
entra en el surco y en el conducto infraorbitarios en el suelo
de la órbita. La arteria alveolar superior anterior se origina de
la arteria infraorbitaria en el conducto infraorbitario. Pasa
a través del hueso y emite ramas para irrigar los incisivos y
los caninos.
Irrigación de las encías
Las encías están irrigadas por múltiples vasos y su origen depen­
de del lado de la encía en la que esté el diente, de si la superficie
dental se orienta al vestíbulo oral o a la mejilla (cara vestibular
o bucal), o de si la superficie dental se orienta a la lengua o al
paladar (cara lingual o palatina):
■ La encía bucal de los dientes inferiores está irrigada por
ramas de la arteria alveolar inferior, mientras que la cara
lingual está irrigada por ramas de la arteria lingual de la
lengua.
-Venas emisarias
Vena maxilar
Vena retromandibular
Arteria carótida externa
Arteria y vena alveolares
inferiores en el conducto
mandibular
Vena yugular externa
Vena yugular interna

■ La encía bucal de los dientes superiores está irrigada por
ramas de las arterias alveolares superiores anterior y pos­
terior.
■ La encía palatina está irrigada por ramas de las arterias
nasopalatina (incisivos y caninos) y palatina mayor (pre­
molares y molares).
Venas
Generalmente, las venas procedentes de los dientes superiores
e inferiores siguen a las arterias (fig. 8.274).
Las venas alveolares inferiores procedentes de los dientes
inferiores, y las venas alveolares superiores procedentes de
los dientes superiores, drenan principalmente en el plexo
pterigoideo venoso en la fosa infratemporal, aunque algunas
procedentes de los dientes anteriores pueden drenar en venas
tributarias de la vena facial.
El plexo pterigoideo drena principalmente en la vena ma­
xilar y en última instancia en la vena retromandibular y en
el sistema venoso yugular. Además, los vasos comunicantes
pequeños se dirigen superiormente, desde el plexo, y pasan a
Nódulos
submentonianos
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Nódulos
submandibulares
Fig. 8.275 Drenaje linfático de los dientes y las encías.
Anatomía regional • Cavidad oraI 8
través de pequeños agujeros emisarios en la base del cráneo
para conectar con los senos cavernosos en la cavidad cra­
neal. Las infecciones que se originan en los dientes pueden
llegar a la cavidad craneal a través de estas pequeñas venas
emisarias.
El drenaje venoso desde los dientes también puede hacerse
por los vasos que se dirigen a través del agujero mentoniano
para conectar con la vena facial.
Las venas procedentes de las encías también siguen a las
arterias, y en último lugar drenan en la vena facial o en el plexo
venoso pterigoideo.
Sistem a lin fático
Los vasos linfáticos procedentes de los dientes y las encías
drenan principalmente en los nódulos cervicales profundos,
submandibulares y submentonianos (fig. 8.275).
Inervación
Todos los nervios que inervan los dientes y las encías son ramos
del nervio trigémino [V] (figs. 8.276 y 8.277).
Nódulos cervicales profundos
1117
Cabeza y cuello

N ervio alveo lar in ferio r directa o indirectamente del nervio maxilar [V2] (figs. 8.276
y 8.277).
Todos los dientes inferiores están inervados por ramos proce­
El nervio alveolar superior posterior se origina directamente
dentes del nervio alveolar inferior, que se origina en la fosa in­
del nervio maxilar [V2] en la fosa pterigopalatina, sale de
fratemporal procedente del nervio mandibular [V3] (figs. 8.2 76
ésta a través de la fisura pterigomaxilar y desciende sobre
y 8.2 77). El nervio alveolar inferior y los vasos que lo acompa­
la superficie posterolateral del maxilar. Entra en el maxilar
ñan entran en el agujero mandibular en la superficie medial
a través de un pequeño agujero aproximadamente a medio
de la rama de la mandíbula y viajan anteriormente a través del
camino entre la fisura pterigomaxilar y el último molar, y se
hueso en el conducto mandibular. Los ramos nerviosos para
dirige a través del hueso en la pared del seno maxilar. El nervio
los dientes posteriores se originan directamente en el nervio
alveolar superior posterior inerva entonces los molares a través
alveolar inferior.
del plexo alveolar superior formado por los nervios alveolares
Adyacente al primer premolar, el nervio alveolar inferior se
posterior, medio y anterior.
divide en ramos incisivo y mentoniano:
Los nervios alveolares superiores medio y anterior se origi­
nan a partir del ramo infraorbitario del nervio maxilar [V2] en
■ El ramo incisivo inerva el primer premolar, el canino y el
el suelo de la órbita:
incisivo, junto con la encía vestibular (bucal) asociada.
■ El nervio mentoniano sale de la mandíbula a través del
■ El nervio alveolar superior medio se origina del nervio
agujero del mismo nombre e inerva la barbilla y el labio
infraorbitario en el surco infraorbitario, se dirige a través
inferior.
del hueso en la pared lateral del seno maxilar e inerva los
premolares a través del plexo alveolar superior.
N ervios alveo lares su p erio res an terio r,
■ El nervio alveolar superior anterior se origina del nervio
m edio y p o ste rio r
infraorbitario en el conducto infraorbitario, se dirige a través
Todos los dientes superiores están inervados por los nervios al­ del maxilar en la pared anterior del seno maxilar y a tra­
veolares superiores anterior, medio y posterior, que se originan vés del plexo alveolar superior inerva el canino y el incisivo.

Fosa pterigopalatina

Nervio maxilar [V2] Nervio alveolar superior posterior

Nervio infraorbitario

N ervio m a n d ib u lar en la
fo sa infratem poral [V3]
Nervio alveolar superior anterior
Nervio alveolar superior medio

Plexo alveolar superior

Nervio alveolar inferior

en el conducto
mandibular

Nervio mentoniano
Agujero mentoniano

Nervio incisivo

Fig. 8.276 Inervación de los dientes.

 Anatomía regional • Cavidad orai 8

Dientes Encías
Nervio alveolar superior
anterior (procedente de [V2]) Nervio nasopalatino (procedente de [V2])
Nervio alveolar superior anterior
Nervio alveolar superior medio (procedente de [V2])
(procedente de [VJ) Nervio alveolar superior
medio (procedente de [V2 ])
S u p e r io r

Nervio alveolar superior

posterior (procedente de [V2]) Nervio alveolar superior
posterior (procedente de [VJ)
Nervio palatino mayor
(procedente de [V-J)

Nervio lingual (procedente de [V3])

Nervio bucal (procedente de [V3])

Tronco principal del
In fe rio r nervio alveolar inferior
(procedente de [V3])

Nervio mentoniano procedente

del nervio alveolar inferior
Ramo incisivo del nervio alveolar
(procedente de [V-J)
inferior (procedente de [Va])

Fig. 8.277 Inervación de los dientes y las encías.

In e rv ació n de las en cías ■ El nervio nasopalatino inerva la encía asociada con los
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incisivos y los caninos.

Como los dientes, las encías están inervadas por nervios que se
■ El nervio palatino mayor inerva la encía asociada con los
originan a partir del nervio trigémino [V] (fig. 8.277):
demás dientes.
■ La encía asociada con los dientes superiores está inervada
La encía asociada con la cara (bucal) de los incisivos, ca­
por ramos derivados del nervio maxilar [V2].
ninos y premolares mandibulares está inervada por el ramo
■ La encía asociada con los dientes inferiores está inervada
mentoniano del nervio alveolar inferior. La encía que recubre
por ramos del nervio mandibular [V3].
la cara bucal de los molares mandibulares está inervada
por el nervio bucal, que se origina en la fosa infratemporal
La encía que recubre la cara bucal de los dientes superiores
desde el nervio mandibular [V3]. La encía adyacente a la super­
está inervada por los nervios alveolares anterior, medio y su­
ficie lingual de todos los dientes inferiores está inervada por el
perior, que también inervan los dientes adyacentes. La encía
nervio lingual.
que recubre la cara palatina (lingual) de los mismos dientes
1119
está inervada por los nervios nasopalatino y palatino mayor:
Cabeza y cuello

Anatomía de superficie
Anatom ía de superficie de la cabeza
y el cuello
Las estructuras óseas que destacan en la cabeza y el cuello se
utilizan para localizar los vasos sanguíneos, glándulas y mús­
culos principales, y para localizar puntos de acceso a las vías
aéreas.
La exploración neurológica de los nervios craneales y cer­
vicales superiores se realiza valorando su funcionalidad en la
cabeza y el cuello. Además, en muchos casos, la información
acerca del estado general de salud puede obtenerse evaluando
los rasgos superficiales, los ojos y la cavidad oral, y las carac­
terísticas del habla.
Posición anatóm ica de la cabeza
y los elem entos principales
La cabeza está en posición anatómica cuando los bordes infe­
riores de las órbitas óseas y los bordes superiores de los meatos
acústicos externos están en el mismo plano horizontal (plano
de Frankfurt).
Además del conducto auditivo externo y el borde óseo de la
órbita, otras características que pueden palparse incluyen el
cóndilo de la mandíbula, el arco cigomático, el hueso cigomá­
tico, la apófisis mastoidea y la protuberancia occipital externa
(fig. 8.278).

Vértex

Nervios espinales
cervicales

Hueso cigomático

Protuberancia
occipital externa
Línea de Frankfurt

Conducto auditivo externo

Borde inferior de la órbita
Apófisis mastoidea

Músculo
esternocleidomastoideo Posición del arco
Ángulo de la mandíbula cigomático

Posición de la cabeza
de la mandíbula

Fig. 8.278 Posición anatómica de la cabeza y las zonas más importantes. Vista lateral de la cabeza y el cuello de un hombre.
 Anatomía de superficie • Visualización de estructuras en los niveles vertebrales ClIl/CIVyCVI
El cóndilo de la mandíbula es anterior al oído externo y está
por detrás e inferior al extremo posterior del arco cigomático.
Es más fácil encontrarla abriendo y cerrando la mandíbula y
palpando el cóndilo de la mandíbula cuando se mueve hacia
delante sobre el tubérculo articular y hacia atrás en la fosa
mandibular, respectivamente.
El arco cigomático se extiende hacia delante desde la región
de la articulación temporomandibular al hueso cigomático,
que forma una prominencia lateral ósea al margen inferior de
la abertura anterior de la órbita.
La apófisis mastoidea es una gran protuberancia ósea que
se palpa fácilmente posterior a la cara inferior del conducto
auditivo externo. El extremo superior del músculo esterno­
cleidomastoideo se une a la apófisis mastoidea.
La protuberancia occipital externa puede palparse en la
línea media posteriormente donde el contorno del cráneo se
curva bruscamente hacia delante. Esta señal marca super­
ficialmente el punto donde la parte trasera del cuello se une
con la cabeza.
Otra característica clínicamente útil de la cabeza es el vértex.
Es el punto más alto de la cabeza en posición anatómica y marca
Bifurcación de la arteria
carótida común
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nivel vertebral CIII/IV
• Borde superior del cartílago tiroides
• Bifurcación de la arteria carótida común
Nivel vertebral CVI
• Arco del cartílago cricoides
• Extremo superior del esófago
• Extremo superior de la tráquea
Fig. 8.279 Visión de las estructuras a nivel de las vértebras CIII/IV y CVI. Visión lateral de la cabeza y el cuello de un hombre.
8
el punto aproximado sobre el cuero cabelludo donde hay una
transición desde la inervación cervical y craneal del cuero
cabelludo. En la región anterior al vértex, el cuero cabelludo y
la cara están inervados por el nervio trigémino [V]. Posterior al
vértex, el cuero cabelludo está inervado por ramos procedentes
de los nervios espinales cervicales.
Visualización de estructuras en los niveles
vertebrales CIII/CIV y CVI
Hay dos niveles vertebrales en el cuello que están asociados con
importantes características anatómicas (fig. 8.279).
El disco intervertebral entre las vértebras CHI y CIV está en el
mismo plano horizontal que la bifurcación de la arteria carótida
común en las arterias carótidas interna y externa. Aproximada­
mente, este nivel está en el borde superior del cartílago tiroides.
El nivel vertebral CVI marca la transición entre la faringe
y el esófago, y la laringe y la tráquea. El nivel vertebral CVI,
por tanto, marca el extremo superior del esófago y la tráquea
y está aproximadamente a nivel del borde inferior del cartílago
cricoides.
- Línea de Frankfurt
- Faringe
Arco del cricoides
- Esófago
1 121
Cabeza y cuello

Cóm o delim itar los triángulos anterior Los triángulos anteriores se asocian con estructuras como
y posterior del cuello las vías aéreas y el tracto digestivo, y los nervios y vasos que se
dirigen entre el tórax y la cabeza. También se asocian con las
Los límites de los triángulos anterior y posterior de cada lado
glándulas tiroides y paratiroides.
del cuello se establecen fácilmente utilizando detalles óseos y
La base de cada triángulo posterior es el tercio medio de la
musculares evidentes (fig. 8.280).
clavícula. El margen medial es el borde posterior del músculo
La base de cada triángulo anterior es el borde inferior
esternocleidomastoideo, y el margen lateral el borde anterior
de la mandíbula, el borde anterior es la línea media del
del músculo trapecio. El vértice apunta superiormente y está
cuello, y el borde posterior es el borde anterior del mús­
inmediatamente posteroinferior a la apófisis mastoides.
culo esternocleidomastoideo. El vértice de cada triángulo
Los triángulos posteriores se asocian con los nervios y vasos
anterior apunta inferiormente, y se localiza en la escotadura
que entran y salen de los miembros superiores.
supraesternal.

— Borde inferior de la mandíbula

Borde posterior del

esternocleidomastoideo
Triángulo posterior
Triángulo anterior
Borde anterior
Borde anterior del del trapecio
esternocleidomastoideo

Estructuras que se encuentran Estructuras que se encuentran entre el Clavícula

entre la cabeza y el tórax que están tórax/cuello y los miembros superiores que
asociadas con los triángulos anteriores están asociadas con los triángulos posteriores

Fig. 8.280 Delimitación de los triángulos anterior y posterior del cuello. A. En una mujer, visión anterolateral. Se indica el triángulo anterior
izquierdo. B. En un hombre, visión anterior del triángulo posterior.
 Anatomía de superficie • Cómo localizar el ligamento cricotiroideo 8

Cóm o localizar el ligam ento cricotiroideo laríngea y debajo de la superficie anterior del ángulo tiroideo.
Cuando el dedo cruza el borde inferior del cartílago tiroides, en la
Una estructura importante que es posible localizar en el cuello
línea media se siente una depresión blanda antes de que el dedo
es el ligamento cricotiroideo (membrana cricovocal, membrana
se deslice por encima del arco del cartílago cricoides que es duro.
cricotiroidea) (fig. 8.2 8 1), ya que penetrar artificialmente estas
La depresión blanda entre el borde inferior del cartílago
membranas en situaciones de urgencia puede proporcionar
tiroides y el arco del cricoides es la posición del ligamento cri­
acceso a las vías aéreas inferiores cuando las vías aéreas su­
cotiroideo.
periores están bloqueadas por encima del nivel de las cuerdas
Un tubo dirigido a través del ligamento cricotiroideo entra
vocales.
en las vías aéreas debajo de la posición de las cuerdas vocales
El ligamento puede encontrarse fácilmente usando las ca­
de la laringe.
racterísticas palpables de la laringe como puntos destacados.
Las estructuras que pueden encontrarse en o cruzando la
Utilizando un dedo con suavidad para identificar las es­
línea media entre la piel y el ligamento cricotiroideo incluyen
tructuras laríngeas en la línea media, primero se encuentra la
el lóbulo piramidal de la glándula tiroides y vasos pequeños,
escotadura tiroidea en el borde superior del cartílago tiroides
respectivamente.
y entonces se mueve el dedo hacia abajo sobre la prominencia

Prominencia laríngea
Posición del ligamento
cricotiroideo
Arco del cartílago
cricoides

Escotadura tiroidea

Prominencia laríngea
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Posición del ligamento

cricotiroideo

Arco del cartílago

cricoides

Istmo de la glándula tiroides

Fig. 8.281 Cómo localizar el ligamento cricotiroideo. A. En un hombre, visión lateral de la cabeza y el cuello. B. En una mujer, visión lateral
déla cabeza y el cuello. C. En un hombre, parte anterior del cuello con la barbilla levantada. D. En una mujer, parte anterior del cuello
con la barbilla levantada. 1123
Cabeza y cuello
Inferior al cartílago cricoides, el cartílago superior de la
laringe puede palparse a veces por encima del nivel del istmo
de la glándula tiroides que cruza la tráquea anteriormente.
Las marcas principales utilizadas para encontrar el ligamen­
to cricotiroideo son parecidas en el hombre y en la mujer, sin
embargo, debido a que las láminas del cartílago tiroideo se unen
en un ángulo más agudo en el hombre, las estructuras son más
prominentes en los hombres que en las mujeres.
Cóm o localizar la glán dula tiroides
Los lóbulos izquierdo y derecho de la glándula tiroides están en
los triángulos anteriores en la parte inferior del cuello a cada
lado de las vías aéreas y el tracto digestivo inferior a la posición
de la línea oblicua del cartílago tiroides (fig. 8.282). De hecho,
los músculos esternotiroideos, que se insertan superiormente
a las líneas oblicuas se encuentran por delante de los lóbulos
de la glándula tiroides e impiden que los lóbulos se desplacen
hacia la parte superior del cuello.
Los lóbulos de la glándula tiroides pueden palparse más
fácilmente buscando la prominencia tiroidea y el arco del
Fig. 8.282 Cómo localizar la glándula tiroides. A. En una mujer, visión anterior del cuello. B. En un hombre, visión anterior del cuello.
cartílago cricoides, y palpando después posterolateral a la
laringe.
El istmo de la glándula tiroides cruza anterior al extremo
superior de la tráquea y puede palparse fácilmente en la línea
media inferior al arco del cricoides.
La presencia del istmo de la glándula tiroides hace difícil
palpar los cartílagos traqueales en el cuello. También, la pre­
sencia del istmo de la glándula tiroides y los vasos asociados
que se encuentran y cruzan la línea media hacen difícil en­
trar artificialmente en las vías aéreas anteriormente a través
de la tráquea. Este procedimiento, la traqueotomía, es una
intervención quirúrgica.
Estim ación de la posición de la arteria
m eníngea media
La arteria meníngea media (fig. 8.283) es una rama de la arte­
ria maxilar en la fosa infratemporal. Entra en el cráneo a través
del agujero espinoso y está dentro de la duramadre que recubre
la cavidad craneal.
Lóbulo izquierdo de la glándula tiroides
Istmo de la glándula tiroides
Lóbulo derecho de la glándula tiroides
 Anatomía de superficie • Características principales de la cara 8

Pterión

Borde superior de la órbita

-----Linea de Frankfurt

Conducto auditivo
Borde inferior de la órbita

Fig. 8.283 Estimación de la posición de la arteria meníngea media. Visión lateral de la cabeza y el cuello de un hombre.

Los golpes laterales en la cabeza pueden romper la arteria Región para examinar el [V-j]
meníngea media, produciendo hemorragia extradural y en
ocasiones la muerte si no se trata.
La rama anterior de la arteria meníngea media es la región
del vaso que más suele desgarrarse. Esta rama está en la re­
gión «de la sien» de la cabeza, aproximadamente a medio ca­
mino entre el margen superior de la órbita y la parte superior
de la oreja en la región pterión. El pterión es un área circular
pequeña que engloba la región donde se reúnen los huesos es­
fenoides, frontal, parietal y temporal del cráneo.
Los golpes laterales en la cabeza pueden fracturar la tabla
interna del hueso del cráneo y desgarrar la arteria meníngea
media en la capa externa de la duramadre que está fusionada con
el cráneo. La sangre bajo la presión arterial pulsátil sale del vaso
y gradualmente separa la duramadre del hueso, formando un
hematoma extradural cada vez más grande.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Características principales de la cara

Las características principales de la cara son las que se relacio­
nan con las aberturas anteriores de las órbitas, las cavidades
nasales y la cavidad oral (fig. 8.284).
Las hendiduras palpebrales están entre los párpados superior
e inferior y pueden abrirse y cerrarse. La hendidura bucal es
el hueco entre los labios superior e inferior y también puede
abrirse o cerrarse.
Los músculos esfínter de las hendiduras bucal y palpebral
son los orbiculares de la boca y de los ojos. Estos músculos están Fig. 8.284 Características principales de la cara. Visión anterior
de la cabeza y el cuello de una mujer. 1 125
inervados por el nervio facial [VII].
 I Cabeza y cuello

Las narinas son las aberturas anteriores de las cavidades El ojo y el aparato lagrim al
nasales y siempre están abiertas.
Entre las principales estructuras del ojo se incluyen la esclera,
El surco vertical en la línea media entre la nariz y el labio
la córnea, el iris y la pupila (fig. 8.28 5). La córnea se continúa
superior es el filtro.
con la esclerótica y es la región circular transparente de la
El trigémino [V] se encarga de la inervación sensitiva de la
cobertura externa del ojo a través de la cual pueden verse la
cara. Las tres divisiones de este nervio están representadas sobre
pupila y el iris. La esclerótica no es transparente y general­
la cara y pueden ser exploradas tocando la frente (nervio oftál­
mente es blanca.
mico [V]]), la mejilla anterior (nervio maxilar [V2]) y la piel sobre
el cuerpo anterior de la mandíbula (nervio mandibular [ V 3 ] ) .

Saco lagrimal

Glándula lagrimal

Flujo de lágrimas

Canalículo inferior

Conducto nasolagrimal

Parpado superior Pupila Iris Carúncula lagrimal Pliegue lagrimal Hendidura palpebral

§7®

Lago lagrimal Esclerótica

Comisura medial Comisura lateral Papila lagrimal Punto lagrimal
Párpado inferior

Fig. 8.285 Ojo y aparato lagrimal. A. Cara de una mujer. Se señalan el aparato lagrimal y el flujo de lágrimas. B. Ojo izquierdo y estructuras
circundantes. C.Ojo izquierdo y estructuras circundantes con el párpado inferior apartado hacia fuera para mostrar la papila lagrimal y el
1126 punto lagrimal.

Los párpados superior e inferior de cada ojo encierran entre
ellos la fisura palpebral. Los párpados se juntan en las comisuras
palpebrales medial y lateral a cada lado de cada ojo.
En la cara medial de la hendidura palpebral y lateral a la
comisura palpebral medial hay una estructura pequeña de
tejido blando, triangular (el lago lagrimal).
El montículo elevado de tejido sobre la cara medial del lago
lagrimal es la carúncula lagrimal, y el margen lateral que rodea
la esclerótica es el pliegue lagrimal.
El aparato lagrimal consta de la glándula lagrimal y el sistema
de conductos que recogen las lágrimas y las drenan en la cavidad
nasal. Las lágrimas hidratan y mantienen la córnea transparente.
La glándula lagrimal se asocia con el párpado superior y
se localiza en una depresión pequeña en el techo lateral de la
órbita justo posterior al borde de la órbita. Los diversos conduc­
tos pequeños de la glándula se abren en el borde superior del
saco conjuntival, que es el pequeño espacio existente entre la
superficie interna del párpado y la córnea.
Las lágrimas se deslizan medialmente por el ojo cuando se
parpadea y se recogen en orificios pequeños (punto lagrimal),
uno a cada lado de los párpados superior e inferior, cerca del
lago lagrimal.
Cada punto está sobre una elevación pequeña de tejido (una
papila lagrimal), y es la abertura de un pequeño canal (el cana­
lículo lagrimal) que conecta con el saco lagrimal.
Depresión
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Meato auditivo externo
Fig. 8.286 Oído externo. Visión lateral de la oreja derecha de una mujer.
Anatomía de superficie • Oído externo 8
El saco lagrimal está en la fosa lagrimal en la cara medial de
la órbita. Desde el saco lagrimal, las lágrimas drenan a través
del conducto nasolagrimal a la cavidad nasal.
O ído externo
El oído externo (fig. 8.286) consta de la oreja y el conducto
auditivo externo. La oreja está constituida por cartílago y está
cubierta de piel. El conducto auditivo externo está cerca del
borde anterior de la oreja.
La oreja se caracteriza por varias depresiones, prominen­
cias y pliegues. El borde externo plegado de la aurícula es el
hélix, que termina inferiormente en el lóbulo. Un pliegue
más pequeño (el antihélix) discurre paralelo al contorno
del hélix y está separado de éste por una depresión (la fosa
escafoidea).
El trago es una prominencia pequeña anteroinferior al con­
ducto auditivo externo. Opuesto al trago en el final del antihélix
hay otra prominencia (el antitrago). La depresión entre el trago
y el antitrago es la escotadura intertrágica.
La depresión más profunda (la concha), está interrumpida
por el antihélix y llega hasta el conducto auditivo externo.
Otra depresión incluye la fosa triangular y la cymba de la
concha.
Fosa triangular
Cymba de la concha
Trago
Escotadura intertrágica
Antitrago
Lóbulo
1127
 I Cabeza y cuello

Puntos de palpación del pulso Pulso facial. La arteria facial puede palparse cuando cruza el
borde inferior de la mandíbula, inmediatamente adyacente
Los pulsos arteriales pueden palparse en cuatro localizaciones
al borde anterior del músculo masetero.
en la cabeza y el cuello (fig. 8.287).
Pulso temporal. La arteria temporal superficial puede pal­
parse anterior a la oreja e inmediatamente posterosuperior
■ Pulso carotídeo. La arteria carótida común o externa
a la posición de la articulación temporomandibular.
puede palparse en el triángulo anterior del cuello. Es uno
Pulso temporal. La rama anterior de la arteria temporal
de los pulsos más fuertes del cuerpo. Puede obtenerse
superficial puede palparse posterior a la apófisis cigomática
palpando la arteria carótida común posterolateral a la
del frontal cuando se dirige lateral a la fascia temporal, hacia
laringe o la arteria carótida externa inmediatamente la­
las zonas anterolaterales del cuero cabelludo. En algunos
teral a la faringe a medio camino entre el borde superior
individuos, pueden observarse las pulsaciones de la arteria
del cartílago tiroides por abajo y el asta mayor del hueso
temporal superficial a través de la piel.
hioides por arriba.

Pulso temporal Pulso temporal

(arteria temporal superficial) (rama anterior de la arteria
temporal superficial)

Pulso carotídeo Pulso facial

1128 Fig. 8.287 Sitios donde tomar el pulso arterial en la cabeza y el cuello.

Casos clínicos
C aso 1
BOCIO MULTINODULAR
Una paciente de 50 años de edad, con sobrepeso,
acudió a la consulta quejándose de ronquera y
ruidos al respirar. También estaba preocupada por
el aumento de tamaño del cuello. A la exploración
presentaba pulso lento (45 latidos por minuto).
Tenía una masa abultada irregular en la cara anterior
de la parte inferior del cuello, que desviaba la tráquea
hacia la derecha.
Se hizo un diagnóstico clínico de bocio multinodular
e hipotiroidismo.
El aumento de tamaño de la glándula tiroides se debe a
un aumento de la secreción de la hormona estimulante
de la tiroides, que generalmente es secundario a una
disminución de la producción de hormonas tiroideas.
La tiroides experimenta períodos de actividad y regresión,
que pueden conducir a la formación de nódulos, algunos
son sólidos y otros son parcialmente quísticos (quistes
coloidales). Esta formación de nódulos está compuesta
por zonas de fibrosis dentro de la glándula. Otras causas
de bocio multinodular incluyen deficiencia de yodo y,
en ciertas circunstancias, fármacos que interfieren con el
metabolismo y producción de tiroxina. La presentación
normal de un bocio es una tumefacción dolorosa de la
glándula tiroides. Puede ser uniforme o nodular, y en
ocasiones puede extenderse hasta el mediastino superior
como un bocio retroesternal.
La tráquea estaba desviada.
El aumento de la glándula tiroides debido a un bocio
multinodular puede no ser simétrico. En este caso había
un aumento muy asimétrico del lóbulo izquierdo de la
tiroides que desviaba la tráquea hacia la derecha.
La paciente tenía la voz ronca y respiración ruidosa.
Si el aumento de tamaño de la glándula tiroides es
significativo, puede comprimir la tráquea, estrechándola
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hasta el punto de que durante la inspiración se oye un
«sonido de cacareo» (estridor).
Otras posibles causas de ronquera incluyen la parálisis de
las cuerdas vocales por compresión del nervio laríngeo
Casos clínicos * Caso 1 8
recurrente izquierdo debida a bocio. Una preocupación es
la posibilidad de que haya cambios malignos en el bocio
que invadan directamente el nervio recurrente laríngeo.
Afortunadamente, es raro que se produzcan cambios
malignos en la glándula tiroides.
Cuando los pacientes tienen una producción
relativamente baja de tiroxina que produce reducción
de la tasa metabólica basal, se vuelven más susceptibles
a las infecciones, incluyendo infecciones de la garganta
y el tracto respiratorio superior.
Durante la exploración se observa que la glándula tiroides
se mueve durante la deglución.
Típicamente, un aumento del tamaño de la glándula
tiroides se presenta como una masa en el cuello alrededor
de una o ambas caras de la tráquea. La glándula tiroides
aumentada de tamaño se mueve durante la deglución, ya
que está unida a la laringe mediante la fascia pretraqueal.
La paciente tenía hipotiroidismo.
El hipotiroidismo se refiere al estado clínico y bioquímico
en el cual la glándula tiroides está menos activa de lo
normal (el hipertiroidismo se refiere a un exceso de
actividad de la glándula). Algunos pacientes presentan
masas tiroideas sin anomalías clínicas o bioquímicas, estos
pacientes son eutiroideos.
La hormona tiroxina controla el metabolismo basal, por
tanto, niveles bajos de tiroxina afectan al pulso en reposo
y pueden producir otros cambios, incluyendo ganancia de
peso, y en algunos casos depresión.
La paciente insistió en la cirugía.
Tras discutir sobre los riesgos y las complicaciones,
se realizó una tiroidectomía subtotal. Después de la
intervención, la paciente se quejaba de sensación de
hormigueo en las manos, los pies y alrededor de la boca,
y espasmo carpopedal. Estos síntomas son típicos de
tetania y están causados por niveles séricos de calcio bajos.
La etiología de los bajos niveles séricos de calcio fue
el traumatismo y la lesión de las cuatro glándulas
(Continúa)
1129
 Cabeza y cuello

C a s o 1 (cont.)
paratiroides que fueron dejadas in situ después de la Cuando volvió a la clínica se le prescribió un suplemento
operación. Indudablemente, el traumatismo de eliminar de tiroxina oral, que es necesario después de eliminar la
una gran parte de glándula tiroides produjo un cambio glándula tiroides.
en la glándula paratiroides, que dejó de funcionar
La paciente también se quejaba de ronquera.
adecuadamente. La secreción de hormona paratiroidea
disminuyó rápidamente a lo largo de las siguientes La etiología de su ronquera era una lesión del nervio
24 horas, produciendo un aumento de la excitabilidad laríngeo recurrente.
de los nervios periféricos, que se manifiesta con espasmo
El nervio laríngeo recurrente está próximo a la glándula
carpopedal y hormigueo orofacial. Los espasmos
tiroides. Puede dañarse en las intervenciones quirúrgicas
musculares también pueden observarse si se dan
complicadas, y esto puede producir espasmos unilaterales
pequeños golpes en el nervio facial [VII] cuando emerge
de la cuerda vocal ipsilateral, lo que produce la ronquera.
de la glándula parótida y se producen contracciones de
los músculos faciales (signo de Chvostek). Después de realizar la tiroidectomía e instituir
el tratamiento con tiroxina, la paciente perdió peso
La paciente se recuperó de estos síntomas debidos a
y no volvió a quejarse.
hipocalcemia en las siguientes 24 horas.

C aso 2
CÁLCULO EN EL CONDUCTO PAROTÍDEO Músculo masetero Conducto Cálculo

Un paciente de 25 años se quejaba de la

aparición de una tumefacción significativa en la parte
anterior de su oreja derecha antes y durante la comida.
La hinchazón se asociaba con dolor considerable,
que era provocado por la ingestión de caramelos de
limón. En la exploración, el paciente tenía dolor a la
palpación alrededor de la región parotídea derecha
y un nodulo duro que se puso de manifiesto en la
mucosa bucal adyacente al molar superior derecho.
Se hizo un diagnóstico de cálculo en el conducto
parotídeo.

La formación de cálculos en las glándulas salivales no

es infrecuente, pero es más probable en la glándula
submandibular que en la glándula parótida debido a que
la saliva es más mucinosa y el conducto tiene un curso
largo hacia arriba desde el suelo de la boca. En cualquier
caso, también se desarrollan en la glándula parótida y en
los conductos parotídeos. Llama la atención el hecho de
que la mayoría de los cálculos de los conductos parotídeo
y submandibular se producen en bocas con higiene dental
y mucosa excelentes.
Se realizó una ecografía.
Una ecografía inicial puso de manifiesto un cálculo
en el extremo distal del conducto parotídeo derecho
con evidencias de dilatación del conducto (fig. 8.288).
La evaluación de la glándula también demostró
conductos dilatados dentro de la glándula y evidencias
de linfadenopatía intraparotídea.
Se trató al paciente con antibióticos.
1130
Fig . 8 .2 8 8 Ecografía (corte axial) que muestra un cálculo en un
conducto parotídeo dilatado.
Se administraron antibióticos para eliminar las bacterias
que producían la inflamación. Cuando volvió a visitar al
médico unos días después, la glándula tenía un tamaño
normal y no había evidencias de inflamación o infección.
Fue necesaria una operación.
El cálculo estaba en el extremo distal del conducto
parotídeo y parecía lógico y sencillo hacer una
pequeña incisión en el esfínter en la mucosa bucal
y quitar el cálculo para permitir que la glándula drenara
con normalidad. Desgraciadamente, en el caso de
este paciente la glándula estaba muy destruida
debido a la obstrucción y a la infección bacteriana.
Además, en la ecografía también se habían observado

Caso 2 (cont.)
pequeños cálculos en la glándula. Cuando se preguntó
directamente, se observó que al parecer el paciente
había tenido varios ataques en los últimos 4-5 años,
y se decidió que debía eliminarse la glándula parótida
quirúrgicamente.
El paciente consintió en la eliminación de la glándula
parótida y se informó acerca de la posibilidad de sufrir
pérdida de la función facial y parálisis facial.
Dentro de la glándula parótida el nervio facial [VII]
se divide en sus cinco ramos terminales. Cuando se
interviene la glándula, es necesaria una exposición
y una disección extremadamente cuidadosa para
separar la glándula parótida de los ramos del nervio
facial [VII]. Este proceso se hizo más difícil por los cambios
C aso 3
HEMATOMA EXTRADURAL
Un hombre de 33 años estaba jugando al criquet
un dom ingo con su equipo local. Cuando otro
jugador lanzó la pelota corta, botó más alta de lo
que él esperaba y le golpeó en un lado de la cabeza.
Inmediatamente se cayó al suelo inconsciente,
pero después de unos 30 segundos le ayudaron
a ponerse de pie y se sintió bien. Notó que tenía
un cardenal alrededor de la sien. Decidió dejar de
ju gar y contemplar el partido desde las gradas.
En la siguiente hora se volvió extremadamente
soñoliento y finalmente fue imposible despertarle.
Fue trasladado de urgencias al hospital.
Cuando llegó al hospital, la respiración del paciente
era superficial e irregular y fue necesario intubarle. Una
radiografía del cráneo demostró una fractura en la región
del pterión. No se observó ninguna otra anomalía más
que una lesión menor de los tejidos blandos en la fosa
temporal izquierda.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se realizó una TC.
La TC demostró una zona Ientiforme de alta densidad
dentro de la fosa craneal izquierda.
Se realizó un diagnóstico de hemorragia extradural.
Las fracturas en la región del pterión son muy peligrosas.
Una división de la arteria meníngea media se dirige
Casos clínicos • Caso 3 8
inflamatorios crónicos dentro de la glándula. Después
de la intervención, el paciente se recuperó bien, aunque
tuvo una parálisis leve de todo el lado derecho de la
cara. Es importante que se conservara el gusto de los dos
tercios anteriores de la lengua. Las fibras gustativas de los
dos tercios anteriores de la lengua van por el nervio de
cuerda del tímpano, que es un ramo del nervio facial [VII].
Este nervio abandona el nervio facial [VII] para unirse
al nervio lingual proximal a la glándula parótida, por
tanto, cualquier lesión en el nervio facial [Vil] dentro de la
glándula parótida no afecta la sensación especial (gusto).
En la semana siguiente la parálisis mejoró, y
probablemente se debió a una lesión del nervio durante
la intervención. El paciente permaneció sin síntomas.
profunda a esta estructura y es objeto de laceración
y rotura, debido especialmente a lesiones del cráneo
en esta región. En este caso la arteria meníngea media
se desgarró y empezó a sangrar, produciendo un gran
coágulo extradural.
La presión arterial del paciente empezó a aumentar.
Dentro del cráneo hay un volumen fijo, por lo que la
entrada y salida de líquidos debe mantenerse constante
(p. ej., sangre, líquido cefalorraquídeo). Si hay una lesión
ocupante de espacio, como un hematoma extradural,
no existe un lugar donde pueda desplazarse para facilitar
la descompresión. A medida que la lesión se expande,
el cerebro se comprime y aumenta la presión intracraneal.
Esta presión comprime los vasos, lo que disminuye la
presión de perfusión cerebral. Para combatir esto, los
mecanismos homeostáticos del cuerpo aumentan la
presión arterial para reducir el aumento de la presión
intracerebral. Desafortunadamente, el aumento de la
presión intracraneal se ve agravada por el edema cerebral
que se produce en y después de la lesión inicial.
Se realizó una operación quirúrgica de urgencia.
Se realizaron trepanaciones alrededor de la zona del
hematoma y se evacuó. La pequeña rama de la arteria
meníngea media se ligó y el paciente pasó algunos días
en la unidad de cuidados intensivos. Afortunadamente,
el paciente se recuperó sin incidentes.
1131
 Cabeza y cuello
C aso 4
ESTENOSIS DE LA ARTERIA CARÓTIDA INTERNA
Una paciente de 60 años acudió al servicio de
urgencias con debilidad aguda en el lado derecho,
sobre todo en el miembro superior, que duró 24 horas.
Se recuperó sin incidentes, pero le preocupaba mucho
la naturaleza de su enfermedad y quiso ver a su
médico de cabecera.
Se hizo un diagnóstico de ataque isquémico
transitorio (AIT).
Un AIT es una deficiencia neurológica que se resuelve
en 24 horas. Es una especie de apoplejía.
La deficiencia neurológica puede ser permanente
o transitoria. La mayoría de los casos transitorios se
resuelven en 21 días; si no se resuelve en 21 días,
se considera una apoplejía establecida.
Se realizó un estudio de la causa del AIT.
El 85% de todas las apoplejías son el resultado de un
infarto cerebral, de los cuales la mayoría se deben a
embolización.
Se realizó un estudio Doppler doble de los vasos
carotídeos.
La mayoría de las embolias se originan en placas que se
desarrollan en y alrededor de la bifurcación carotídea.
El émbolo está formado por plaquetas agregadas,
colesterol y detritos ateromatosos. El émbolo también
puede originarse en el corazón, secundario a tumores
cardíacos o infartos de miocardio.
La lesión en el cerebro estaba en el lado izquierdo.
La corteza motora de todo el lado derecho del cuerpo
está representada en el área motora izquierda del cerebro,
localizada en la circunvolución precentral.
El estudio de ultrasonidos Doppler doble demostró un
estrechamiento (estenosis) considerable de la arteria
carótida interna izquierda con evidencia de formación de
placas y flujo anormal en esta región. El estrechamiento
era de aproximadamente el 90%.
1132
El tratamiento requirió una operación.
Se planificó una endarterectomía carotídea (eliminación
de la estenosis y la placa ateromatosa). Este
procedimiento está indicado cuando hay una placa
ulcerativa con estenosis. El procedimiento se lleva a cabo
bajo anestesia general realizando una incisión curvilínea
en el lado izquierdo del cuello. Se visualizaron las arterias
carótidas común, interna y externa. Se practicó un clamp
a todos los vasos y se hizo una derivación desde la arteria
carótida común a la arteria carótida interna para mantener
el flujo sanguíneo cerebral durante la intervención. Se
abrió la arteria carótida interna y la placa fue eliminada.
Después de la intervención la paciente evolucionó muy
bien y no sufrió más episodios cerebrales. Sin embargo,
una exploración médica de la paciente realizada el
día siguiente por otro estudiante de medicina mostró
varios hallazgos interesantes. Éstos incluían alteración
de la sensibilidad cutánea del lado inferior izquierdo
de la mandíbula, alteración de la sensibilidad del lado
izquierdo del paladar blando, parálisis de la cuerda
vocal izquierda, incapacidad para encoger el hombro
izquierdo y desviación de la lengua hacia la izquierda.
La etiología de estas alteraciones se debe a traumatismo
localizado del nervio.
Este conjunto de alteraciones neurológicas puede
deberse a un traumatismo de los nervios que hay en la
bifurcación carotídea. Los cambios en la sensibilidad
cutánea pueden deberse a neuroapraxia por lesión de
los nervios cervicales. La alteración en la sensibilidad
del paladar blando se debe a neuroapraxia del nervio
glosofaríngeo [IX]. La parálisis de la cuerda vocal izquierda
se debe a neuroapraxia del nervio laríngeo recurrente,
mientras que la incapacidad para encoger el hombro
izquierdo se debe a neuroapraxia del nervio accesorio [XI].
La desviación de la lengua puede deberse a lesión del
nervio hipogloso [XII].
La mayoría de estos cambios son transitorios y
generalmente se deben a lesiones por tracción durante
la intervención quirúrgica.

Caso 5
ANEURISMA DE LA ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR
Una mujer de 33 años, con buen aspecto general,
acudió al servicio de urgencias por un cuadro
de visión doble y dolor retroocular derecho.
No tenía otros síntomas. Al explorar el ojo derecho
se observó que tenía la pupila dilatada. Tenía ptosis
leve. La exploración de la motilidad ocular reveló
que el ojo se encontraba desviado hacia abajo y hacia
afuera y que no había reflejo pupilar.
Estos hallazgos revelaron que la paciente tenía
parálisis ipsilateral del tercer nervio (parálisis del nervio
oculomotor [III]).
El nervio oculomotor [III] es el nervio motor principal
de los músculos oculares y extraoculares. Se origina en
el mesencéfalo y atraviesa la duramadre para dirigirse
por la pared lateral de los senos cavernosos. El nervio
oculomotor [III] abandona la cavidad craneal y entra en
la órbita a través de la fisura orbitaria superior. Dentro
de esta fisura se divide en sus ramos superior e inferior.
Es necesario evaluar el sitio de la lesión del nervio.
La parálisis del tercer nervio puede afectar el núcleo del
nervio oculomotor [III], generalmente respeta la pupila y
no es dolorosa. Las fibras autónomas de los núcleos de
Edinger-Westphal encargadas de los reflejos pupilares
pasan a través de los ganglios ciliares.
C aso 6
EPISTAXIS RECURRENTE
Se llevó a un niño de 10 años a un cirujano ORL
(otorrinolaringólogo) con epistaxis (hemorragia
nasal). La hemorragia se asoció con el hábito de
hurgarse la nariz. Sin em bargo, era profusa y en
dos ocasiones fue necesario la hospitalización y el
taponamiento de la nariz.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En la inspección se apreció una zona endurecida.
Los hallazgos típicos son una zona endurecida en la parte
inferior y anterior del tabique nasal (zona de Kiesselbach).
Es una zona muy vascularizada que tiene muchas venas,
que pueden dañarse cuando alguien se hurga la nariz.
El paciente se sometió a tratamiento.
El tratamiento típico es la cauterización de estas venas
prominentes de la zona de Kiesselbach, que generalmente
se realiza simplemente con anestesia local y aplicando
nitrato de plata.
Casos clínicos • Caso 6 8
La lesión no puede ser una lesión nuclear primaria del
nervio oculomotor [III].
Como tanto los reflejos pupilares como la visión están
afectados, es probable que la lesión se encuentre a lo
largo del camino del nervio oculomotor [III]. Algunas
enfermedades, como la diabetes mellitus y las enfermedades
vasculares pueden producir una lesión aislada del nervio
oculomotor [III], pero no se asocian con dolor.
La lesión fue causada por un aneurisma.
Una de las causas más comunes de parálisis del tercer
nervio es la presión sobre el nervio debida a un aneurisma
de la arteria comunicante posterior, que va paralela al
nervio sobre la cara anterior del tronco del encéfalo.
Como el aneurisma se apoya en la cara externa del nervio
oculomotor [III] afecta a las fibras parasimpáticas,
que lleva a una pérdida de la función pupilar más que
de la función general.
El aneurisma se visualizó con un angiograma.
Al principio se le hizo al paciente una TC y una RM.
Actualmente, la prueba definitiva para evaluar el origen
de los aneurismas desde el círculo de Willis y sus ramas
es un angiograma de sustracción digital. El angiograma
demostró el aneurisma de la arteria comunicante
posterior. Se operó a la paciente y la recuperación fue
excelente.
Desgraciadamente, el chico participó en una pelea el día
siguiente y se presentó otra vez con una epistaxis grave,
difícil de controlar.
No sólo hay un plexo venoso abundante alrededor de la
zona de Kiesselbach, también hay una irrigación arterial
importante que proporcionan las ramas septales nasales
de las arterias etmoidales posterior y anterior y las ramas
de la arteria palatina mayor. Están complementadas por
las ramas septales de la arteria labial superior.
En la mayoría de los casos el tratamiento es conservador.
El tratamiento conservador generalmente consiste
en taponar la cavidad nasal hasta que se detiene la
hemorragia y corregir cualquier anomalía hemorrágica.
En pacientes con hemorragia resistente al tratamiento
médico se emplean varias maniobras, incluyendo la
ligadura de las arterias etmoidales anterior y posterior a
través de una incisión medial en el canto orbitario o la
ligadura de otras arterias que irriguen la cavidad nasal.
1133
(Continúa)
 Cabeza y cuello

C a s o 6 (cont.)
Desafortunadamente, muchos de estos procedimientos
fallan debido a la rica y diversa vascularización que puede
estar presente.
Con una radiografía puede determinarse el lugar
específico de la hemorragia.
Colocando un catéter desde la arteria femoral a través de
la aorta y en la circulación carotídea puede canularse la
arteria esfenopalatina fácilmente desde la rama maxilar
de la arteria carótida externa. Generalmente, puede
demostrarse la hemorragia y puede taponarse utilizando
pequeñas partículas.
Afortunadamente, en el caso de este niño la hemorragia
se detuvo después del tratamiento médico y permaneció
sin síntomas.

C aso 7
COMPLICACIÓN DE UNA FRACTURA ORBITARIA órbita Cavidad craneal

Un hombre de 35 años participó en una pela y recibió un

puñetazo en la órbita derecha. Acudió a urgencias con
visión doble.
La visión doble era sólo en un plano.

La exploración de las órbitas reveló que cuando se pedía

al paciente que mirara hacia arriba el ojo derecho era
incapaz de rotar superiormente cuando estaba
aducido. El movimiento general del ojo estaba algo
limitado. La exploración del músculo recto lateral
(nervio abducens [VI]), músculo oblicuo superior
(nervio troclear [IV]) y los demás músculos de los
ojos (nervio oculomotor [III]) no presentaba alteraciones.

Se le realizó al paciente una tomografía computarizada.

La tomografía computarizada de los huesos faciales puso

de manifiesto una fractura a lo largo del suelo de la órbita
(fig. 8.289).

Un estudio cuidadoso de esta tomografía computarizada

demostró que el músculo oblicuo inferior había sido Derecha Izquierda
arrastrado inferiormente junto con un fragmento de
— Fractura y músculo recto inferior
hueso de la fractura. Esto produjo un atrapamiento
muscular, de modo que cuando se le pedía al paciente Fig . 8 .2 8 9 Tomografía computarizada, corte coronal, que pone
que mirara hacia arriba el ojo izquierdo podía hacerlo, de manifiesto una fractura orbitaria por estallido.
pero el derecho era incapaz debido al atrapamiento del
músculo oblicuo inferior.

Se le realizó una exploración quirúrgica al paciente

para levantar el pequeño fragmento de hueso y colocar
el oblicuo inferior en su posición normal. Después el
paciente no tuvo complicaciones.

1134
 Casos clínicos • Caso 8

Caso 8
MACROADENOMA DE LA HIPÓFISIS A continuación se realizó un escáner.

Una mujer de 30 años acudió a su médico con un
historial de amenorrea (ausencia de menstruación)
y galactorrea (producción de leche). No estaba
em barazada y aparentaba tener buena forma física.
Se midió la cantidad de prolactina sérica.
La prolactina es una hormona producida por la hipófisis y
necesaria para la producción de leche después del parto.
Los niveles de esta hormona eran muy elevados.
En los años siguientes el tumor se redujo.
Desgraciadamente, la paciente comenzó otra vez a
secretar prolactina y se realizó la intervención quirúrgica.
Se utilizó un abordaje transesfenoidal.
Con una precisión meticulosa, se introdujeron varios
instrumentos muy finos hasta el hueso esfenoides a través
de la cavidad nasal. Se taladró el hueso y de esta forma se
eliminó la hipófisis.

Pruebas clínicas posteriores demostraron defectos del Debe tenerse mucho cuidado porque a ambos lados de
campo visual. la hipófisis está el seno cavernoso, a través del cual pasan
la arteria carótida interna, el nervio oculomotor [III],
La paciente visitó a un optometrista, quien realizó una
el nervio troclear [IV], el nervio trigémino [V] y el nervio
evaluación del campo visual y demostró una reducción
abducens [VI].
de la parte lateral de los campos visuales. Era bilateral y
simétrica, una hemianopsia temporal bilateral.

Las vías visuales determinaron la zona de la lesión.

La información visual desde los campos temporales

se proyecta sobre la superficie medial de la retina
bilateralmente. La información visual procedente de las
superficies mediales de la retina es transmitida por fibras Arteria carótida interna Ventrículo lateral
que se cruzan en la línea media en el quiasma óptico hasta
el lado opuesto.

La lesión está en la zona del quiasma óptico.

Cualquier alteración del quiasma óptico produce el

defecto de hemianopsia bitemporal. Los tumores del
quiasma óptico son raros, aunque pueden producirse
gliomas. Es más frecuente que la compresión del quiasma
óptico debida a tumores de zonas vecinas sea la causa de
hemianopsia bitemporal.

Se diagnosticó un tumor de la hipófisis.

El quiasma óptico está anterior y muy próximo a la

hipófisis. Dado que la paciente producía un exceso de
prolactina (un tumor de la hipófisis) y había pérdida de la
función del quiasma, la explicación clínica más probable
era un tumor exofítico de la hipófisis que comprimía el
quiasma óptico.

Se realizó una RM que mostró un gran tumor

(macroadenoma) de la hipófisis.
Hipófisis — 1 Quiasma óptico
Se comenzó el tratamiento con fármacos y el tumor se
RM, corte coronal, muestra macroadenoma
Fig . 8 .2 9 0
redujo de tamaño (fig. 8.290). Los efectos endocrinológicos
de hipófisis.
de la secreción de prolactina también se detuvieron.

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