ACREDITACION EN SALUD

Desde el ámbito de la calidad la acreditación en salud es como una metodología de

evaluación externa, establecida autoevaluación, específicamente diseñada para el sector
salud, y la realiza una organización no gubernamental (ICONTEC), la cual permite
asegurar la entrega de servicios de salud seguros y de alta calidad. En donde se tienen
requisitos incluidos en manuales y requisitos indispensables incluidos en los procesos de
atención en salud, orientados a resultados esperados que superen estándares mínimos de
habilitación y se desarrolla por profesionales de salud que son pares o contrapartes del
personal de las entidades que desean voluntariamente acreditarse y tener un reconocimiento
público en el ámbito nacional e internacional, con efectos de mejoramiento de calidad
demostrados con el fin de lograr mayor adherencia a los servicios que estas presten,
mejorando la demanda vs. la oferta y el costo-efectividad.

Objetivo del Sistema Único de Acreditación: el proceso de acreditación no solamente busca

incentivar el manejo de las buenas prácticas en la prestación de servicios de salud, hablando
de paciente seguro y con atención con calidad, adicional a esto, busca afianzar la
competitividad de las organizaciones de salud y proporcionar información clara a los
usuarios, de manera que puedan tomar decisiones para permanecer o trasladarse a otras
entidades del sistema que también estén acreditadas y que les brinde la seguridad y
oportunidad en la prestación de servicios de salud.

Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS el cual

deberá cumplir con las siguientes características:
 Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud
que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta
característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación
con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso
a los servicios.
 Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que pretenden
 minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o
de mitigar sus consecuencias.
 Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren,
de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que
los beneficios potenciales.
 Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico” ( texto referenciado de cartilla unida 1 sistema único de
acreditación , C. Perilla)
 En el mismo Decreto en mención se definen como componentes del SOGC para los
Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Administradoras, los siguientes:

La habilitación de IPS y EPS, que consiste en una evaluación externa, de carácter

gubernamental y obligatoria, orientada a garantizar unas condiciones mínimas de
seguridad, de manejo del riesgo y de dignidad para los usuarios, sin las cuales no se
pueden ofrecer ni contratar servicios de salud, cuya vigilancia es de la competencia del
Estado, específicamente de las Direcciones Territoriales de Salud. La auditoría para el
mejoramiento de la calidad, identificada como una herramienta básica de evaluación
interna, continúa y sistemática del cumplimiento de estándares de calidad
complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de
Habilitación. Los procesos de auditoría son obligatorios para las direcciones
departamentales, distritales y municipales de salud, cuando actúan como aseguradoras,
las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud del
régimen contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina
prepagada. ( Texto referenciado de cartilla unida 1 sistema único de acreditación , C.
Perilla)

Normatividad para la Acreditación en Salud 

 Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 
 Guía de preparación para la acreditación en Salud. Ministerio de Protección 2005. 
 Ley 100 de 1993 por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral.
 Decreto 0903 de 2014: Sistema único de Acreditación en Salud. 
 Resolución 2082 de 2014: Operatividad del Sistema Único de Acreditación

1. DEFINIR EL PROBLEMA

Ips de Colsubsidio centro médico ubicada en la ciudad de Bogotá dedicada a la

atención ambulatoria de consulta externa de medicina general, odontología general,
 vacunación, enfermería, programas de prevención y promoción, siguiendo
parámetros que aseguren un desarrollo organizacional encaminado a que todos los
procesos, tanto asistenciales y de atención al usuario propendan por la seguridad del
paciente, busca mejoramiento continuo en la prestación de todos los servicios
ofrecidos.

La seguridad del paciente es una prioridad de la atención en salud de la IPS, los

incidentes y eventos adversos presentados son la luz roja que nos alertan acerca de
la existencia de una atención insegura. Estos eventos adversos se presentan en
cualquier actividad y son un indicador fundamental de la calidad de esa actividad.

Estamos comprometidos con la satisfacción de nuestros clientes, mejorando

continuamente la prestación de nuestros servicios, haciéndolos cada vez más
competitivos dentro del marco de la  prestación del subsidio familiar, la protección,
seguridad y responsabilidad social.

OBJETIVOS

La alta dirección de la institución en cabeza de la gerencia, tienen el compromiso de

planear, desarrollar y verificar el cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía
de la Calidad y en especial lo que tiene que ver con la implementación de la
auditoria para el mejoramiento y seguridad del paciente.

Objetivos Específicos:

 Estandarizar y garantizar una atención segura por parte de los colaboradores de la empresa

a los usuarios de la IPS.

 Promover dentro de la organización, la cultura de la atención segura y humanizada.

 Promover la cultura del reporte y notificación de eventos adversos, para crear estrategias de

mejora continua.

 Metodología a utilizar, PHVA.

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paciente.
 EVALUACION Y ANÁLISIS DE SITUACION ACTUAL

SI

Realizar ladecuadamente
los 8 Pasos para lavado
de manos

NO FALLAS EN E PROCESO

Lavado de manos

Antes del contacto con el paciente.

Antes de realizar tarea aséptica.
5 momentos del lavado
Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
de manos
Después de contacto con el paciente.
Después del contacto con el entorno del paciente

Paciente se
anuncia en
recepción.

Ingreso Uso de siglas y

Elaboración
paciente a acrónimos
historia clínica.
consulta historia clínica

Se entregan,
ordenes Si No
médicas

No claridad en Comprensión
falla en el
órdenes órdenes
proceso.
médicas médicas

falla en el
proceso
 LISTA DE CHEQUEO DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA EN IPS DE COLSUBSIDIO

Fase de planeación

 Criterio 1: Recurso humano  C  NC  OBSERVACIONES 

 El servicio de consulta externa cuenta con:   X     

 Médicos Generales 
 Auxiliares de enfermería 

El talento humano en salud, cuenta con el título X    Se verifica hoja de vida de los médicos
expedido por una institución educativa debidamente generales y las auxiliares de enfermería,
reconocida por el estado. En caso de estudios en el las cuales cumplen con los requisitos de
exterior, cuenta con la respectiva convalidación la norma.  
expedida por el Ministerio de Educación. 

El talento humano en salud cumple con los requisitos X    Se verifica hoja de vida de los médicos
legales de formación y entrenamiento certificado en generales y las auxiliares de enfermería,
las profesiones formalmente reconocidas por el los cuales cumplen con diploma, acta
estado, en el ámbito ofrecidos de los servicios de grado y verificación de títulos.  
ofrecidos de conformidad con el perfil del cargo. 
Criterio 2: Infraestructura       
El servicio de consulta externa cuenta con las X     
siguientes áreas: 

 Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para

el servicio de consulta externa en su totalidad no
por consultorio. 

 Consultorio con espacio cerrado con dos X    Se verifica consultorios, los cuales
ambientes, uno para la realización de la entrevista cuentan con área separada por división
y otro para la realización del examen físico. pared
Lavamanos por consultorio. 

 Sala de espera  X     

 Existe un ambiente de uso exclusivo para el X    Cuenta con depósito para los residuos
almacenamiento de los residuos peligrosos hospitalarios contaminados. 
(contaminados). 

Criterio 3: Equipos básicos y condiciones de      

mantenimiento 
 Camilla, tensiómetro y fonendoscopio, X    Se verifica buen funcionamiento de
equipo de órganos, martillo de reflejos, metro, equipos. Cada consultorio cuenta con
balanza de pie y pesa de bebé.   sus equipos.  

 Cuenta con equipo de reanimación    X  No posee equipo para reanimación. 

Criterio 4: Documentación de procesos y      
procedimientos 
¿El tiempo promedio que transcurre entre la hora de la   X  Se encuentran registros de que hay
cita asignada y el inicio de la atención es acorde a lo tiempos de espera entre 30 y 50
establecido en el protocolo del servicio? El tiempo minutos , por fallas en el sistema de
promedio de espera del día de la visita son 15 historias clínicas
minutos. 
El servicio de consulta externa cuenta con las normas X     Se verifica en consultorios
técnicas de obligatorio cumplimiento de atención, encontrando guías y protocolos en
guías de atención integral, protocolos o manuales de forma física y electrónica
procedimientos. 
El prestador tiene un programa de capacitación y X     Se registra en documentación soportes
entrenamiento del personal en el tema de seguridad de capacitaciones y charlas al personal
del paciente y en los principales riesgos de la atención de la entidad.
de la institución. 
El prestador   cuenta con las guías para las principales  x   Se cuenta con protocolos y guías de
patologías que atiende en el servicio clínico.  manejo establecidas por la entidad
Colsubsidio y disponibles en la ips
 

Se realizan acciones para intervenir los riesgos X     En las capacitaciones se incentiva a
identificados a partir de la información aportada por generar cultura de reporte de efectos
los indicadores de seguimiento a riesgos.  adversos, que ayude al control de
seguridad del paciente
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, X    Cuentan con el manual de residuos
procedimientos documentados para el manejo de los hospitalarios. 
residuos infecciosos y/o de riesgo biológico acorde al
prestador. 
La institución tiene un procedimiento para el reporte X    Protocolo para el reporte y manejo de
de evento adverso que incluye la gestión para generar eventos adversos. 
barreras de seguridad que prevengan nuevas
ocurrencias de nuevos eventos adversos. 

Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica.  X    La historia clínica es sistematizada. 

Toda  atención de primera vez a un usuario debe    X  No se evidencia el registro completo
incluir el procesos de apertura de historia clínica.  en todas las aperturas de historia clínica

Se tienen definidos procedimientos para utilizar una    X No se cuenta con registro de entrada y
historia única institucional y para el registro de salida de historias clínicas.  
entrada y salida de historias del archivo.  

Se garantiza la confidencialidad, seguridad y el X    Se maneja claves para mantener la

carácter permanente de registrar en ella y en otros confidencialidad de la historia clínica. 
registros asistenciales. 
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara,  X No hay problemas dado que se realiza
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, historia clínica por sistema  
sin dejar espacios en blanco. Cada anotación debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el
nombre completo y firma del autor de la misma.  

No utilización de siglas en Historia clínica Aun se evidencian siglas en registros de

historias clínicas
Los registros asistenciales son diligenciados y X    Cuentan con protocolo para el manejo y
conservados garantizando la custodia y la custodia de la historia clínica.  
confidencialidad en archivo único. 
Criterio 5: Mapa de riesgos       
La institución vigila y controla el riesgo la presencia X     
de eventos adversos. 
Sistema de telecomunicaciones de doble vía que X    Cuentan con call center el cual funciona
permita el contacto con la entidad de referencia o durante la jornada laboral, para la
quien orienta la referencia (Centro regulador de referencia de pacientes. 
urgencias, Aseguradores) 

Fase hacer

CRITERIO  SESIONES EDUCATIVAS 

  Incentivar y otorgar premios al trabajador por su puntualidad y atención
al cliente. 
Recurso  Humano 
Se verifica hoja de vida de los médicos generales y las auxiliares de
  enfermería, las cuales cumplan con los requisitos de la norma. 

Capacitar al personal en talleres de Humanización y atención al usuario. 

Capacitar a todo el personal acerca de calidad en atención al usuario. 

  Los consultorios deben contar con espacio cerrado con dos ambientes,
uno para la realización de la entrevista y otro para la realización del
  examen físico y Lavamanos por consultorio. 

  La IPS debe contar con espacios de manejo para almacenamiento de

residuos hospitalarios peligrosos. 
 
Corredores y pasillos amplios en toda la institución para un buen flujo
Infraestructura  de pacientes en necesidad de una emergencia. 

En pasillos, gradas y espacios para personas discapacitadas contar con

pisos antideslizantes. 

Contar con baños públicos para personas discapacitadas y espacios para

cambio de pañal a bebes. 

Ubicar espacios para madres que se encuentren brindando lactancia

materna. 
 Verificar calidad de tomas corrientes en los diferentes consultorios y
sala de espera. 

Colocar alumbrado según necesidad a todos los consultorios y pasillos

de la institución. 
  Se debe tener en cada consultorio camilla, tensiómetro y fonendoscopio,
equipo de órganos, martillo de reflejos, metro, balanza de pie y pesa de
  bebé. 

  Se debe tener tallímetros para bebes. 

Equipos básicos y condiciones de Cada consultorio debe contar con linterna o lámpara cuello de cisne. 
mantenimiento 
Si los consultorios no tienen ventilación ubicar aire acondicionado o
ventiladores.  

Camillas en buen estado, con su respectiva escalera. 

 
  El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos
documentados para el manejo de los residuos infecciosos y/o de riesgo
Documentación de procesos y biológico acorde al prestador. 
procedimientos 
  Sistema de telecomunicaciones de doble vía que permita el contacto con
la entidad de referencia o quien orienta la referencia (Centro regulador
Mapa de riesgos  de urgencias, Aseguradores). 
 

Fase Actuar 

CRITERIO  CUMPLE   NO CUMPLE 

RECURSO HUMANO     
El servicio de consulta externa cuenta con:   X   

Médicos Generales 

Auxiliares de enfermería 
El talento humano en salud, cuenta con el título expedido por una X   
institución educativa debidamente reconocida por el estado. En
caso de estudios en el exterior, cuenta con la respectiva
convalidación expedida por el Ministerio de Educación. 
  100%   
Infraestructura     
El servicio de consulta externa cuenta con las siguientes áreas:  X   

Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para el servicio de

consulta externa en su totalidad no por consultorio. 
Consultorio con espacio cerrado con dos ambientes, uno para la X   
realización de la entrevista y otro para la realización del examen
físico. Lavamanos por consultorio. 
  100%   
Equipos básicos y condiciones de mantenimiento     
Camilla, tensiómetro y fonendoscopio, equipo de órganos, martillo X   
de reflejos, metro, balanza de pie y pesa de bebé. 
Cuenta con equipo de reanimación    X 
  50%  50% 
Documentación de procesos y procedimientos     
¿El tiempo promedio que transcurre entre la hora de la cita   X 
asignada y el inicio de la atención es acorde a lo establecido en el
protocolo del servicio? El tiempo promedio de espera del día de la
visita son 15 minutos. 
El prestador   cuenta con las guías para las principales patologías X 
que atiende en el servicio clínico. 

 
El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos X   
documentados para el manejo de los residuos infecciosos y/o de
riesgo biológico acorde al prestador. 
La institución tiene un procedimiento para el reporte de evento X   
adverso que incluye la gestión para generar barreras de seguridad
que prevengan nuevas ocurrencias de nuevos eventos adversos. 
Los registros asistenciales son diligenciados y conservados X   
garantizando la custodia y confidencialidad en archivo único. 
  80%  20% 
Mapa de riesgos     
Sistema de telecomunicaciones de doble vía que permita el X   
contacto con la entidad de referencia o quien orienta la referencia
(Centro regulador de urgencias, Aseguradores) 
  100%  0% 
 
RECOMENDACIONES
 La IPS de Colsubsidio debe establecer medidas en acuerdo con tecnologías para
disminuir la Caída del sistema que genera retrasos en la atención de los pacientes,
para que el Medico u Odontólogo pueda brindar la atención dentro del límite
máximo de espera del paciente que es de 15 minutos.

 Se deben implementar mayor supervisión del correcto diligenciamiento de las

historias clínicas según normatividad. De esta manera, se establecerán indicadores
de calidad que permitan estimar la adecuada atención al cliente.

 A pesar de ser un centro médico de primer nivel debe contar con un equipo de
reanimación que permita su uso en el momento requerido

CONCLUSIONES 
 
 En la auditoría realizada de las historias clínicas se encontraron deficiencias en
cuanto estructura y diligenciamiento, encontrando siglas que no permiten una
 adecuada compresión de las mismas y generando una deficiencia en la atención
integral y con calidad de los pacientes, deben ser corregido por medio de
retroalimentación permanente que conduzcan a la satisfacción del usuario y a su vez
optimizar optimizando recursos.  
 
 La auditoría de gestión aplicada muestra que los procesos se presentan
razonablemente, en todos los aspectos importantes, al servicio al cliente y los
procesos de control interno y los resultados operacionales son conformes, sin
embargo se debe trabajar en la pérdida de tiempo que interrumpe el cumplimento
en la atención de los pacientes
 

BIBLIOGRAFIA

 Guía práctica del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud SOGC, Ministerio
de Protección social, 2011 recuperado de
https://www.boyaca.gov.co/SecSalud/images/Documentos/cartilla_didactica.pdf
 Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, 2007
Ministerio de Protección Social , recuperado de:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/pautas-
auditoria-mejoramiento-calidad-atencion-en-salud.pdf
 cartilla unida 1 sistema único de acreditación , C. Perilla
 Muñoz, C. (2011). Proceso para la acreditación en salud. Recuperado de
http://consultorsalud-news.blogspot.com.co/2011/07/proceso-para-la-acreditacion-en-
salud.html