HOSPITAL DR JOSE IGNACIO BALDO

Caracas 06 de noviembre, 2017

Oficio N° 244658

Paciente: FREDERICK NORFREYLER VARGAS PEREIRA, V-22.026.391

Nú mero de Historia: 22556

INFORME MEDICO
Se trata de paciente masculino de 21 años de edad, procedente de la localidad de
Antimano, quien inicia enfermedad actual hace 2 semanas, caracterizado por
alzas térmicas no cuantificadas, pérdida de peso, tos con expectoraciones
verdosas, dificultad respiratoria, razón por el cual es traído a nuestro centro
hospitalario por familiares.
Al examen físico:
FC: 84x FR: 28x PA: 120/80mmhg
T°: 40°C, Para el momento de su llegada.
Piel: T/H/E, Sin signos de cianosis, ni ictericia, llenado capilar menor de 2
segundos.
CV: RC de buena intensidad, impresiona arrítmicos, con soplo meso sistólico a
predominio de foco mitral II/VI, PP +.
Abd: Plano, no doloroso a la palpación profunda, no impresiona masas ni VMG al
momento del ingreso.
SNC: Glascow 15, colaborador, activo, orientado en persona, tiempo y espacio.
Pupilas: Normoreactivas.
Se discute caso en revista médica quien decide el ingreso del paciente con los
diagnósticos:
*Síndrome Febril Agudo.
*TBC Pulmonar Serie P.
Se indica realización de estudios radiológicos, Rayos X de Tórax con
proyecciones PA y Lateral, y TAC de Tórax Simple, para corroborar diagnóstico
y dar inicio a tratamiento Anti TBC esquema I, fase I.
PLAN DE TRABAJO:

1) Toma de exámenes de rutina HMT, Uroanalisis, PT, PTT, Glicemia, Urea

y Creatinina, PPD

2) Rx Tórax PA y Bilateral

3) TAC Tórax Simple

4) Fibrobroncoscopia de acuerdo a resultados.

5) Antibioticoterapia Anti TBC

6) Análisis de esputo

7) Gasometría arterial

8) Espirometria

9) Mantener a cargo de servicio de neumonologia

10) Avisar eventualidad

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DR FRANKLIN BARRERA
Médico internista

Caracas, 10 de noviembre 2017