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ANÁLISIS CAROLINA 12/2020

CORONAVIRUS Y EL DESAFÍO PARA LA GOBERNANZA REGIONAL


EN AMÉRICA LATINA

Pía Riggirozzi
30 de marzo de 2020

Introducción El Estado aún ejerce un poder regu-


Una de las verdades entre las incerti- lador indudable e indiscutible sobre
dumbres que provocan las pandemias las decisiones en materia de salud
es que enfermedades de pronta pública en sus propios límites territo-
transmisión y largo alcance, como el riales. Pero por su alcance e impli-
coronavirus, propulsan la inequidad, cancias como problema transfronte-
menoscaban los logros económicos rizo y global, la salud se convierte
de los países y de su ciudadanía, y también en un elemento central de la
obstaculizan los objetivos y progra- política exterior.
mas de desarrollo sostenible. Suma-
do a ello, la pertenencia racial, los Desde la década de 1990, ha habido
sesgos culturales y los roles de géne- crisis mundiales originadas por pan-
ro son factores que profundizan des- demias, como el virus de inmunode-
proporcionadamente los riesgos de ficiencia humana (VIH) que causa el
las poblaciones más vulnerables (y sida, los brotes del síndrome respira-
vulneradas). torio agudo severo (SARS) en China
y Canadá, o la propagación de la
Estos son desafíos de política públi- influenza pandémica A (H1N1) entre
ca. Como la mayoría de los ámbitos México y Estados Unidos; fenóme-
de la política social, la salud pública nos que no respetan las fronteras
ha sido tradicionalmente un área sen- estatales o la noción de soberanía. En
sible, donde la instancia dominante consecuencia, los desafíos en materia
de organización y provisión política de enfermedades transmisibles, desa-
ha sido el Estado. Sin embargo, mu- rrollo de sistemas sanitarios y avance
chos determinantes de la salud se de la ciencia y la tecnología de la
extienden más allá del territorio na- salud, se plantean cada vez más co-
cional. Efectivamente, hay determi- mo cuestiones de seguridad mundial,
nantes de salud pública, asociados por lo que están sujetas a la coordi-
con enfermedades, que migran a tra- nación internacional en lugar de a las
vés de la porosidad de las fronteras y autoridades locales o regionales.
de las economías interdependientes.

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En este marco nos preguntamos, samiento y práctica de la gobernanza


¿cuáles son las posibilidades, si las regional sanitaria, que a principios de
hay, para que las instituciones regio- siglo se había institucionalizado en
nales, de manera general, y las de las nuevas formaciones regionales.
América Latina, de manera particu-
lar, lideren y dirijan la gobernanza de Este texto revisa los desafíos que la
la salud? actual pandemia supone para la go-
bernanza regional de la salud en
Algunas de las premisas críticas para América Latina. El trabajo presenta
detener las pandemias son la distan- un análisis de las perspectivas del
cia social y el liderazgo político. regionalismo sudamericano en tér-
Ambas afectan a las posibles res- minos de salud pública, sus rasgos
puestas regionales. Elaborando este definitorios como diplomacia regio-
punto, el presente análisis plantea nal —que afectan a la política nacio-
que, a diferencia de la década pasada, nal y global de la salud—, y los desa-
la pandemia del coronavirus se ex- fíos de cara a la gestión del coronavi-
tiende en una región donde el distan- rus. A continuación, se ofrece un
ciamiento político entre sus países y análisis crítico sobre las respuestas
la falta de liderazgo limitan la posibi- de los gobiernos ante la crisis desata-
lidad de alcanzar políticas concerta- da por la pandemia. Finalmente, se
das en términos de gobernanza re- reflexiona sobre las oportunidades
gional sanitaria. Esta situación es que la crisis podría generar para re-
problemática, entre otras cosas, por- construir una gobernanza regional en
que la crisis de salud global, desatada salud.
a raíz de la expansión y rápida pro-
pagación del coronavirus, genera una La salud como geopolítica regio-
amenaza hacia una región que tendrá nal: perspectivas del regionalismo
consecuencias, no solo en términos sudamericano
de morbilidad, mortalidad e impacto El regionalismo es una herramienta
en los sistemas de salud, sino tam- de gobernanza crucial para el amparo
bién en la actividad económica y en y el refuerzo de la soberanía de los
la movilidad de la población, todo lo Estados. En América Latina, ha sido
cual requeriría respuestas en múlti- así desde las independencias, cuando
ples niveles de gobernanza. la región emergió como un espacio
de identificación y defensa de los
La gobernanza regional está en crisis, intereses comunes, y el regionalismo
y la tensión dominante se expresa en se convirtió en una plataforma para
clave político-ideológica, como una negociar y reforzar la autonomía
pérdida de lo que otrora se identifica- frente a actores externos. Unidos
ra como “geopolítica de la salud”. Es pero soberanos, fue la razón de ser
decir, hay una clara erosión del pen- que definió los objetivos estratégicos

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de este regionalismo, que procuró esta. Las disputas normativas sobre


responder a las pretensiones, más o las instituciones regionales están
menos constantes, de las interven- comenzando a reflejar divisiones
ciones externas (Hurrell, 1995; ideológicas. En el caso de la Unión
Riggirozzi y Tussie, 2012). De he- Europa (UE), esto se refleja en los
cho, la evolución del regionalismo referéndums nacionales de continui-
latinoamericano se ha caracterizado dad, y, en el caso de América del
por una idea constante de integración Sur, en la simple renuncia a la mem-
regional, que defiende los intereses bresía en las instituciones por deci-
nacionales mediante una intensa ac- sión gubernamental. Lo que se apre-
tividad diplomática regional (De- cia en ambos casos es frustración
ciancio, 2016). En el terreno de la social y una falta de credibilidad ha-
salud, las primeras experiencias de cia la gobernanza regional y, en par-
cooperación funcional surgieron en ticular, hacia los organismos regiona-
el Rio de la Plata, a mediados del les como instrumentos reguladores.
siglo XIX, cuando la ola inmigratoria En la UE, las políticas financieras y
indujo a concertar protocolos compa- migratorias generan descontento
tibles de cuarentena (Herrero y Tus- (Rose 2018; Bulmer y Quaglia,
sie, 2015). 2018). En América Latina, el decep-
cionante desempeño económico y el
Como construcción institucional, el estancamiento político y administra-
regionalismo va más allá de la tivo —fruto de las divisiones políti-
cooperación transfronteriza, aunque cas e ideológicas— han conducido al
no ha sido lineal ni en el ámbito de descrédito de las organizaciones re-
las políticas públicas ni en su conso- gionales (Malamud, 2013; Quiliconi
lidación institucional; y tampoco ha y Rivera, 2019). Ahora bien, en lugar
estado exento de experimentos trun- de considerar el regionalismo en
cados. Por ello el regionalismo, si América del Sur como una sucesión
bien legítimo, se ha visto en ocasio- de fracasos y decepciones, cabe pon-
nes cuestionado por los cambios po- derar su alcance en las políticas re-
líticos que han afectado, a la vez, a la gionales, incluso en contextos de
continuidad de su agenda. institucionalización débil, que han
definido agendas sociales y de bie-
En América Latina, y más reciente- nestar.
mente en Europa, las instituciones
regionales se han convertido en un El redescubrimiento de la región
foco destacado de contestación so- como un espacio común que diseña
ciopolítica. Esto resulta cada vez más estrategias de política exterior y de
claro a medida que la política interna cooperación vivió un momento álgi-
entronca con los resultados de la po- do a principios del milenio, cuando
lítica regional y se ve influida por se impulsaron nuevos compromisos

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institucionales en apoyo a formas traron los cambios que se produjeron


alternativas de gestionar el desarrollo en el abordaje regional sobre los de-
económico y humano (Riggirozzi y rechos sociales en el campo de la
Tussie, 2012; Sanahuja, 2012). Este salud (Fourie y Penfold, 2015; Herre-
compromiso no fue menor en países ro y Tussie, 2015; Riggirozzi, 2017),
con altos niveles de pobreza, exclu- de las migraciones (Acosta, 2015), y
sión y desigualdad, que lucharon por de la educación (Perrotta, 2014).
movilizar fondos en el ámbito regio-
nal para programas de cohesión so- Las modalidades de acción transfron-
cial, aunque muchas veces sin éxito. teriza se manifestaron de la siguiente
El auge regionalista fue particular- forma: (i) en la creación de nuevos
mente intenso a comienzos de la dé- marcos normativos que permitieron
cada de 2000, cuando nuevas forma- estructurar modelos de gobernanza
ciones y modalidades regionalistas nacional y regional, y articular redes
—aun no estrictamente de integra- intergubernamentales de expertos,
ción—, emergieron en ámbitos que que encontraron sustento para su
iban más allá del plano comercial y acción; (ii) en la facilitación y/o re-
de defensa, haciendo hincapié en la distribución de recursos materiales y
agenda social, sobre todo en materia de saberes en apoyo a las políticas
sanitaria y educativa. públicas; y (iii) en la habilitación de
nuevas dinámicas de representación
Como resultado, nacieron la Unión y diplomacia en la región, frente a
de Naciones Suramericanas actores externos (Riggirozzi, 2014:
(Unasur), la Comunidad de Estados 451).
Latinoamericanos y Caribeños (CE-
LAC) y la Alianza Bolivariana para El caso de las políticas regionales
los Pueblos de Nuestra América (Al- sanitarias fue paradigmático. Por
ba). Estas instituciones despertaron ejemplo, los países del Mercosur,
el interés político y académico por un junto con Bolivia y Chile, suscribie-
perfil que se definió como de “regio- ron en 2000 la Carta de Compromiso
nalismo posthegemónico” (Riggiroz- Social de Buenos Aires, que estable-
zi y Tussie, 2012). La construcción ce un marco de obligaciones para
de este regionalismo supuso una re- lograr el acceso a servicios integrales
organización del escenario regional y en salud. Este marco estipulaba la
un esfuerzo por implementar nuevas obligación de los Estados miembros
agendas de cooperación. Esto no solo a mejorar la calidad de vida de sus
resignificó y revalorizó los espacios poblaciones, poniendo especial aten-
de acción estatal, sino que dio lugar a ción en los sectores más vulnerables,
nueva concepción sobre lo qué es y con el fin de alcanzar el derecho a la
para lo que sirve el regionalismo. En salud para todos. Además, en 2010,
este sentido, diversos estudios mos- el Plan Estratégico de Acción Social

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(PEAS) del Mercosur estableció la objetivo dirigido a lograr una mayor


obligación de garantizar el acceso y cooperación para erradicar la pobre-
la calidad integral de los servicios de za. Dentro de esta agenda, la salud se
salud humanizados; desarrollar estra- convirtió en un área temática inhe-
tegias coordinadas para la universali- rentemente vinculada a la idea de un
zación del acceso a los servicios de giro social del regionalismo (Unasur
salud pública; y suministrar informa- 2009; Unasur, 2011).
ción científica y educativa sobre sa-
lud sexual y reproductiva, con un Para avanzar en esta agenda, en 2009
enfoque orientado a la reducción de se diseñó un Plan Quinquenal que
la morbilidad y la mortalidad feme- definió acciones en cinco áreas prio-
nina. ritarias: (i) vigilancia, prevención y
control de enfermedades; (2) desarro-
Lo más relevante radicaba en la obli- llo de sistemas de salud universal; (3)
gación de armonizar políticas especí- información para la implementación
ficas, promoviendo acuerdos regio- y monitoreo de políticas sanitarias;
nales que garantizasen el acceso a la (iv) estrategias para aumentar el ac-
salud pública al interior de los Esta- ceso a medicinas y fomentar la pro-
dos y en zonas fronterizas. Por otra ducción y comercialización de medi-
parte, también se establecieron otros camentos genéricos; y (v) creación
marcos normativos para regular la de capacidades dirigidas a los profe-
donación y el trasplante de órganos sionales de la salud y a los decisores
(como la implementación del sistema políticos para la formulación, gestión
Donasur, de registro de donaciones y y negociación de políticas de salud a
trasplantes del Mercosur); y para el nivel nacional e internacional
regular el control epidemiológico y (Unasur, 2009). También se institu-
responder a la propagación del den- cionalizó un grupo de expertos en
gue, el zika y el chikungunya salud regional, en torno al Instituto
(IPPDH, 2016). Sudamericano de Gobernanza de la
Salud (ISAGS), bajo los auspicios
En Unasur también se dio un com- del Consejo Sudamericano de Salud.
promiso de apoyo a las políticas so- El trabajo del ISAGS proporcionó
ciales. Su gestación, en 2004, se fra- importantes aportes de investigación
guó a partir de tres objetivos princi- para los procesos de toma de deci-
pales. Dos de ellos son propios de siones de los ministerios de Salud de
estas instituciones: revitalizar las los países miembros, así como para
relaciones intrarregionales y mejorar la formulación de políticas comunes
las infraestructuras físicas (de carre- en respaldo a las negociaciones in-
teras, energías y comunicaciones) ternacionales (Riggirozzi, 2017).
para fortalecer desarrollo regional.
Pero, junto a esto, había un tercer

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Tanto el Mercosur como Unasur con- tenían el margen de discrecionalidad


tribuyeron, por tanto, a la construc- política en el ámbito nacional, pero
ción de una nueva diplomacia que actuaban conjuntamente para aumen-
generó espacios para aprovechar sus tar su poder de negociación en situa-
ventajas competitivas y negociar el ciones asimétricas. Estas característi-
acceso internacional de sus países a cas son centrales para entender el
medicamentos. Por ejemplo, el Mer- regionalismo posthegemónico. Sin
cosur se coordinó con Unasur para embargo, a partir de 2010 los desa-
articular mecanismos de compra con- fíos estratégicos de los países sud-
junta de medicamentos en la Organi- americanos empezaron a dejar de
zación Panamericana de la Salud definirse en términos regionales, para
(OPS). Se estableció así un cartel hacerlo cada vez más en términos
regional de compradores que operaba nacionales, luego de que la región
mediante negociaciones conjuntas, reorientase su compás ideológico-
adquisiciones agrupadas, o de ambas político en un contexto económico
maneras, que lograba reducir los pre- menos favorable para incentivar la
cios de los medicamentos de alto cooperación regional (Sanahuja,
costo, como los antivirales, los onco- 2019). Más aún, la mayor parte de
lógicos y los tratamientos para la los integrantes de Unasur, que llegó a
hepatitis C (OPS, 2015; O’Keefe, estar compuesto por 12 países, lo
2019). En las negociaciones sobre los abandonó en 2018, principalmente
productos farmacéuticos internacio- por diferencias ideológicas. Entre
nales, Unasur desarrolló un banco de ellos, Argentina, Brasil, Chile, Co-
precios compartidos, al tiempo que lombia, Paraguay, Perú, Ecuador y,
entre 2010 y 2015 aseguró la defensa ya en 2020, Uruguay.
de posiciones coordinadas en las
asambleas anuales de la Organiza- A diferencia de entonces, actualmen-
ción Mundial de la Salud (OMS) te prevalece una total ausencia de
(Riggirozzi, 2017). Antes, en 2009, coordinación, lo que —ante el im-
los presidentes del Mercosur también pacto del coronavirus— afecta a los
trabajaron en conjunto ante la OMS sistemas de salud pública y a la eco-
para lograr la flexibilización de las nomía. La sintonía que exhibía la
patentes de los medicamentos, y con- región ha sido reemplazada por el
seguir que los países latinoamerica- Foro para el Progreso de América del
nos tuviesen más opciones para desa- Sur (Prosur), una formación hibrida,
rrollar una vacuna contra la gripe A de carácter declaratorio, creada en
H1N1 (El Comercio, 2009). 2019 por casi los mismos países que
salieron de Unasur. Aunque el
Fue así como los países de América cambio de paradigma en los procesos
del Sur construyeron y coordinaron regionalistas y de integración parece
su soberanía en salud, es decir: man- ineludible conforme cambian las

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preferencias sociales y electorales, la términos más amplios, poniéndolas


crisis sanitaria mundial encuentra a en relación con la vulnerabilidad, las
America Latina sin parámetros co- desigualdades y la exclusión de dife-
munes para hacerla frente. En su rentes grupos de población. Sus efec-
lugar, se responde con decisiones tos habrán de ser examinados según
unilaterales, e incluso defensivas, el sistema de salud de cada país; a
muchas veces en detrimento de los partir de variables de género o edad;
países vecinos. en función de la condición de refu-
giado o migrante de las personas a
La respuesta de los gobiernos ante las que afecte, o según se trate de
la nueva pandemia personas con discapacidad, con en-
Una de las características diplomáti- fermedades crónicas no transmisi-
cas a principios de siglo fue blandir bles, o con enfermedades infecciosas
la salud como un parámetro regional. propias de los países menos desarro-
Como se ha indicado, tanto el Mer- llados, es decir, con “enfermedades
cosur como Unasur, diseñaron estra- de pobres” que se reproducen en
tegias regionales y crearon oportuni- condiciones de precariedad socio-
dades para la producción y comercia- económica.
lización de medicamentos, el inter-
cambio de conocimientos y buenas Además hay que tener en cuenta las
prácticas y la coordinación de posi- consecuencias económicas que pro-
ciones comunes en los foros multila- vocará la retracción productiva. Con
terales para la promoción de la equi- una recesión que ya empezaba a
dad en materia de salud. asomar antes de la pandemia, Améri-
ca Latina enfrentará desafíos políti-
La pandemia de la enfermedad por cos severos que conllevarán a su vez
coronavirus (Covid-19) alcanzó a riesgos para la seguridad ciudadana.
América Latina a finales de febrero, La amenaza del virus es una “tor-
cuando Brasil confirmó su primer menta perfecta” de gobernanza.
caso en São Paulo. Cuatro semanas
más tarde, el 20 de marzo de 2020, Los gobiernos de la región han to-
ya se registraban más de 2.000 casos: mado una serie de medidas para pro-
981 en Ecuador, 911 en Chile, más teger a su ciudadanía y contener la
de 400 en Argentina y Colombia, y propagación de Covid-19, haciéndo-
alrededor de 400 en Perú y México, y se eco de las recomendaciones de la
la tendencia era de claro ascenso OMS. Sin embargo, han puesto el
(BBC Mundo, 2020a). énfasis en dos ejes que entran en
tensión con toda respuesta coordina-
Las implicancias del crecimiento da por una gobernabilidad regional.
exponencial del Covid-19 sobre la El primer eje gestiona la crisis sanita-
salud pública deben ser medidas en ria con políticas de puertas adentro,

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que impulsan un renacimiento na- nuel López Obrador (AMLO), han


cionalista que considera que la “se- aparecido en actos populares masi-
guridad nacional” está amenazada, vos, y han promovido manifestacio-
de modo que lo que cada Estado bus- nes y movilizaciones políticas (Lissi-
ca es proteger a sus ciudadanos. Esta dini, 2020). En Brasil, a pesar de ser
interpretación choca con lo que el una olla de cultivo del virus dada su
director general de la OMS, el doctor dimensión geográfica, Bolsonaro ha
Tedros Adhanom, ha manifestado, en manifestado su escepticismo sobre la
tanto el Covid-19 representa “una amenaza del coronavirus —al que
amenaza sin precedentes, pero tam- considera una “pequeña gripe”, o
bién es una oportunidad sin prece- “una fantasía”—, y ha reprendido a
dentes, para unirse como uno contra los gobernadores por instituir cuaren-
un enemigo común: un enemigo con- tenas obligatorias en algunos de los
tra la humanidad”, añadiendo que principales Estados del país (Página
“ningún país puede abordarla solo” 12, 2020b). Aquí, como en México o
(OMS, 2020). en Estados Unidos, la dimensión
política y, en gran medida, la moti-
Específicamente, a 25 de marzo de vación económica de evitar el cierre
2020, Argentina y Colombia habían de la actividad productiva y el coste
decretado la cuarentena obligatoria; sobre las empresas, parece primar
Bolivia y Chile, el cierre de fronte- sobre las medidas sanitarias.
ras; Ecuador y Perú, el toque de que-
da, además de una suspensión de Ambas respuestas se alejan de la
vuelos generalizada y restricciones concepción de la salud englobada en
en políticas migratorias (BBC Mun- una geopolítica regional y de “sobe-
do, 2020b). En Chile, Sebastián Piñe- ranía sanitaria”, donde los intereses
ra ha declarado el estado de excep- nacionales se fortalecen de forma
ción, dejando en manos de las Fuer- coordinada. Más bien, lo nacional
zas Armadas el resguardo de la segu- reemplaza lo regional por medio de
ridad interior y la custodia de los un retorno a las fronteras nacionales,
servicios sanitarios (Página 12, cerradas en muchos casos.
2020a).
Regionalismo y diplomacia en sa-
El segundo eje percibe la salud como lud: ¿hay un legado?
un estorbo político. En Brasil y Mé- Los ya debilitados sistemas de salud
xico, pese a que se han registrado pública habrán de afrontar en el corto
muertes a causa del coronavirus, los plazo tanto desafíos nuevos como
gobiernos han sido ambiguos en sus preexistentes, de higiene y sanea-
medidas y en las restricciones im- miento, de carácter socioeconómico,
puestas para frenar la pandemia. Sus y de inequidad. A mediano plazo
líderes, Jair Bolsonaro y Andrés Ma- deberán buscarse formas de canalizar

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las inversiones, así como de reducir respaldar la continuidad en la cadena


la fragilidad económica y de la po- de producción y suministro de pro-
blación. Todo esto sugiere que será ductos críticos —vacunas, dispositi-
necesaria una mayor cooperación, no vos anticonceptivos, de inmuniza-
solo para enfrentar la pandemia con ción, alimentos—, que de otro modo
más coordinación en la vigilancia podrían verse interrumpidos por el
epidemiológica y en el intercambio impacto de Covid-19. Esto es clave
de información, sino también para si se tiene en cuenta que la escasez o
fortalecer las políticas públicas de los interrupción del suministro de pro-
Estados. ductos y servicios médicos acrecienta
el riesgo de muerte por abortos inse-
La cooperación en materia de salud guros o embarazos adolescentes que,
acumula una larga trayectoria en la entre otras cuestiones, representan un
región y se ha demostrado que se desafío para la salud pública en
pueden alcanzar consensos regiona- América Latina. Finalmente, los or-
les, a pesar de las divergencias entre ganismos regionales abren oportuni-
los países. América del Sur es una de dades para la promoción y la acción
las regiones del mundo que ha dado política colectiva en foros interna-
mayores pasos en la promoción de la cionales en los que se acuerdan los
cooperación regional. Así, uno de los flujos de inversión para los sistemas
aprendizajes de las experiencias de sanitarios y el apoyo humanitario en
Unasur y del Mercosur es que los escenarios de crisis.
organismos regionales pueden pro-
porcionar recursos normativos e ins- En el actual contexto de pujas y
titucionales para armonizar políticas realineamientos los incentivos va-
y definir estrategias regionales, en lo rían. Es difícil pensar que una ges-
que Acharya denomina “congruencia tión de la salud vinculada al renaci-
normativa” (2011). Asimismo, el miento nacionalista y a su interpreta-
valor agregado de la gobernanza re- ción como estorbo político, pueda
gional se aprecia en la capacidad de generar lógicas integracionistas. Aun
las organizaciones para “traducir” las así, las dinámicas de regionalización
reglas internacionales a los entornos transfronterizas podrían encontrar
locales, fusionándose a menudo con maneras de avanzar en la agenda
normas vigentes en la región y en los política y en prácticas específicas.
ámbitos domésticos. Los miembros del Mercosur ya han
acordado compartir información y
En segundo lugar, los organismos estadísticas sobre la evolución del
regionales pueden facilitar la movili- coronavirus, como parte de una estra-
zación de recursos humanos, finan- tegia común destinada a combatir la
cieros y de conocimiento, en apoyo pandemia, y a eliminar obstáculos
de las políticas sociales. Y pueden que podrían dificultar o impedir el

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