Paciente Francisco Martínez

categoría del error H

Describa el error

De acuerdo con la información plateada y con respecto los protocolos en cuanto a procesos de
administración de medicamentos en consultas externas, el error del caso del paciente Francisco
Martines se da al momento en que el área de enfermería y/o farmacia no realizan la revisión e
información de la historia inclina, orden medica y/o formula medica que registra lo emitido por el
medico en cuanto a su tratamiento farmacológico a seguir. Por lo anterior el error conlleva a
comprometer la vida del paciente debido a que el medicamento administrado no fue el formulado
y conllevo a realizar interacciones medicamentosas con los medicamentos que actualmente
consume; situación que tampoco tuvieron en cuenta las áreas respectivas.

¿Hubo daño?

Si

Evento adverso

Cual fue el Evento: Dado que el daño generado fue debido al medicamento como resultado de un
error del proceso en el sistema de medicación, se considera un Evento Adverso Prevenible

Plan de mejora

Planes de Mejora, Verificar los procesos de operación estándar que cumplan con la acertada
información para prevenir la situación presentada, así como la capacitación de estos a las
respectivas áreas que conllevaron al evento adverso previsible. Gestionar la marcación a los
medicamentos de alto riesgo que son solicitados por el área de enfermería al servicio
farmacéutico para su correcta identificación y evaluación de utilización.