DECLARACIÓN JURADA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS.

Yo, ___________________________________________________ titular de la cédula de identidad

___________________________________, de nacionalidad venezolana, de estado civil soltera,
domiciliado: ____________________________________________________________________,
declaro bajo fe de juramento, que los fondos provenientes de mi actividad derivan de una fuente
lícita y no tienen relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de
actividades ilícitas de los delitos de LC/FT, previstos en la Ley Orgánica contra la Delincuencia
Organizada y Financiamiento al Terrorismo y demás leyes que rigen la materia, además soy
garante del cumplimiento de las políticas y mecanismos de prevención y control de LC/FT.

En ______________________, a los _______ días del mes de _______________ de 2020

Firma: ____________________________
C.I: