TUBERCULOSIS PULMONAR

Los pacientes que desarrollan la enfermedad tienen un grado de deficiencia en la respuesta inmunológica o por
lo menos un estrés que induce que la respuesta inmunológica se vea deteriorada, y esa forma de bacilo, se
active y cause infección.

Es una enfermedad infecto contagiosa producto de una

micobacteria del complejo Mycobacterium, la más frecuente es
el bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis), aunque existen
otros como M. bovis o M. africanum. La gran mayoría desarrollan
la enfermedad pulmonar pero pueden, también desarrollarla a
nivel renal (piuria sin bacteriuria), del hueso, ganglionar y
pericardio (Puede ser extrapulmonar).

EPIDEMIOLOGÍA

- Es la segunda causa de muerte de origen infecciosa.

- La tasa de mortalidad ha disminuido por el tratamiento del VIH.
- Cepas multirresistentes en 84 países  Problema de salud pública.

FISIOPATOLOGÍA

La principal vía de diseminación es por vía

de aerosoles a través de la vía aérea. Por
esto hay que tener en cuenta que personas
son baciliferos positivos, es decir que
expulsan bacilos por la vía aérea de
manera permanente. El bacilo es
reconocido por la célula presentadora de
antígeno que es la célula dendrítica, que en
su superficie expresa ligando para el
receptor del linfocito (linfocito T que pude
ser CD4 o CD8), ese linfocito, va a activar
el llamado de más linfocitos y una
respuesta de tipo adaptativo o interleucinas
que harán que se produzca una alteración
del sistema inmune que va a producir factor
de necrosis tumoral y fagocitosis a nivel de
ese microrganismo, si la respuesta del
individuo está preservada.

En grados de inmunosupresión no se da esta respuesta de manera adecuada y se va a producir una

enfermedad activa, pero si está preservado se va a producir un granuloma que es la “infección latente”.

El bacilo tuberculoso entra y es presentado por

el macrófago o célula dendrítica, que puede
tomar varias vías, uno es la multiplicación del
bacilo que si se media a través de una
adecuada respuesta inmunológica puede
controlarse y producir una tuberculosis latente,
pero si la respuesta esta alterada se puede
producir una reacción inflamatoria local y una
infección no contenida con diseminación de la
enfermedad, se puede producir un granuloma si
esa respuesta está contenida y una necrosis
caseosa que puede manifestarse como fibrosis
una licuefacción caseosa y la formación de una
cavidad.
FACTORES DE RIESGO

- La infección por VIH es una correlación alta con el desarrollo de

tuberculosis
- Hay relación con los pacientes que tienen gastrectomía porque el
bacilo se inhibe con los jugos gástricos
- Se deben tener en cuenta a las personas que laboran en minas
por daño en la arquitectura del pulmón que favorece la
enfermedad.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico se establece a través de varios pilares:

Clínico:

 Todo paciente sintomático respiratorio con tos mayor de 15 días de evolución que puede ser seca o con
producción de esputo
 Pérdida de apetito por una liberación de interleuquinas.
 Diaforesis de predominio nocturno.
 Fiebre
 Pérdida de peso generalmente relacionada con la producción de TNF alfa, interleucinas y TNF
 Hemoptisis

El patrón radiológico no es único, se puede presentar de cualquier manera:

 CD4 < 200 (en VIH sobretodo)

 CD4 normal
- Infiltrados leves
- Derrame pleural - Inespecífico
- Linfadenopatias hiliares - Síndrome febril prolongando
- TBC extrapulmonar

Microbiológico:

El Gold estándar para el diagnóstico es con

aislamiento del bacilo con la baciloscopia
seriada con cultivo (en la baciloscopia numero
2), a través de la coloración del ZN, es una
prueba sencilla, rápida y de bajo costo que se le
aplica a los sintomáticos respiratorios.

Tiene un rendimiento del 50-60% que si se

combina con el cultivo puede llegar al 90%:
El aislamiento se puede hacer en medio liquido o sólido, el líquido ofrece beneficio de tener un cultivo de hasta
4 semanas y el medio solido se puede tener entre 4 y 8 semanas. La sensibilidad puede ser de 85% y
especificidad de 98%. Los cultivos son tomados con un intervalo de 30 días entre el primero y el segundo y
estos sirven con el propósito de definir el tratamiento porque a través del cultivo no solo se confirma el
diagnostico sino que también se hace test de resistencia para tratamiento de primera línea..

Otras pruebas diagnósticas que se pueden hacer es el

Xpert MTB/RIF (test de sensibilidad o resistencia a la
rifampicina), es un test rápido y la amplificación de cadena
de PCR del DNA del mycobacterium. Los resultados
permiten además del diagnóstico ver pruebas de
resistencia a la rifampicina, para ver casos de
multidrogoresistencia.

Radiológico:

 Rx de tórax

La radiografia y tomografía de tórax no tiene un patrón característico en la tuberculosis, pero si la formación de

cavidades y por lo que se trata de microrganismo aerofiicos son generalmente opacidades (Cavidades) a nivel
apical. Puede presentarse atelectasia o enfisema secundario segmentario, pueden presentar lesiones
parenquimatosas (o sea neumonía puede ser un diagnóstico diferencial: 70-72%), diseminación micronodular
de 1 a 6 mm y en pacientes sobretodo con VIH puede producirse derrame, cavitación, infiltrados alveolares,
consolidación y calcificaciones.

- La sensibilidad de la radiografia es > al 90% pero con baja especificidad que es del 50%.
 Cavitación en paciente con TBC
pulmonar.
Siempre que haya neumonía del La fibrosis apical, “el foco de
lóbulo medio sospechar simón” es una TBC antigua que en
Mycobacterium. ápices resulta en reacción
El signo de parche neumónico en granulomatosa crónica con fibrosis
lóbulos medios e inferiores es un
signo importante para descartar
TBC a nivel pulmonar.

Los signos de lesión cavitaria en pulmón izquierdo generalmente

comprometen los ápices

 TAC

A través del TAC se pueden buscar y confirmar adenopatías o lesiones parenquimatosas, cuando la radiografía
de tórax no es concluyente

- Es útil cuando la tuberculosis es sospechada clínicamente y radiografía normal

- Para detectar complicaciones derivadas de la tuberculosis
- Pero no es un examen de rutina para el diagnóstico.
 Alteración a nivel aneurismático que es un fenómeno
de dilatación y debilitamiento de la pared periférica
de la arteria pulmonar por cavidad adyacente, pero
no es algo frecuente.

TRATAMIENTO:

Es importante para evitar que la enfermedad se propague  Para esto se clasifican los pacientes en 4

categorías

Categoría V tuberculosis multidrogoresistente o con resistencia farmacológica a más de una línea de

tratamiento  Los medicamentos que se pueden administrar sobre todo para los casos multidrogoresistente
son drogas parenterales como aminoglucósidos (kanamicina, amikacina, capreomicina)
En casos de tuberculosis grupo 1, se usa un
tratamiento tetraconjugado que es:

Es un tratamiento acortado supervisado, significa

que el paciente debe ir al puesto de salud para
asegurar su adecuada administración.

- Rifampicina/isoniazida/pirazinamida/ethambutol
(por las primeras 16 semanas)
- Después esta la segunda fase que es
de rifampizina/isoniazida
- El tratamiento se da por 28 semanas

Se habla de curación cuando después

del tratamiento y de la fase de inicio se
toman baciloscopias y cultivos y son
negativos en el último mes de tratamiento
y al menos en una ocasión anterior

Se habla de tratamiento completo

cuando las pruebas del tratamiento se
hicieron y fueron negativas y el paciente presento un tratamiento acortado y fue supervisado y este cumplió los
objetivos.

Se habla de multidrogoresistencia cuando hay una resistencia por lo menos a la primera línea de tratamiento
que es isoniazida/rifampicina

En infección latente podemos si el paciente tiene factores de riesgo para que se active esa latencia, utilizar
isoniazida 300mg/dia al menos por 6 meses

 Casos especiales:

INSUFICIENCIA RENAL 

VIH  En el caso de coinfeccion por VIH, hay que tener en

cuenta los inhibidores de proteasa que se utilizan en el VIH y la
rifampicina porque puede hacer que la actividad se inhiba, que
aumente el resigo de toxicidad y que se generen interacciones
peligrosas, en este caso hay que derivar a infectologia. En estos
casos se prefiere el uso de rifabutina en vez de rifamppicina
El tratamientos de segunda línea son medicamentos inyectados como: aminoglicocidos, quimolonas y otro tipo
medicamentos.

Vacuna BCG

- Única vacuna disponible: BCG  Está en el plan obligatorio de salud.

- Inyección intradérmica.
- 0.1-1%: Ulceración local y adenitis supurativa regional
- Molestias sistémicas son exactamente raras.
- Eficacia del 50% para prevención de TBC pulmonar en niños y adultos.
Medidas no medicamentosas
- En relación con cirugía: tuberculosis multidrogoresistente
- Esteroides en tuberculosis: TB meníngea, TB miliar con cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA) y
TB pericárdica, en riesgo de constricción cardiaca (Para prevenir la respuesta infalamtoia )

 Monoresistencia: resistencia a un solo fármaco

 Multidrogorresistencia: resistencia in vitro tanto a
isoniazida (H) como a rifampicina
(R)simultáneamente. El termino aplica tanto a la
resistencia exclusiva a estos dos fármacos como a
los casos de resistencia A H y R combinada con
resistencia a otros fármacos antituberculosos,
excepto si se cumple el criterio de definición de
tuberculosis ampliamente resistente (TB XDR)
 Poliresistencia: resistencia in vitro a más de un
fármaco antituberculosis diferente de la
combinación simultánea a H y R
 Resistencia ampliada o extensa (XDR) o
tuberculosos ampliamente extensamente o
extremadamente resistente ((TB XDR):
resistencia a H, R, una fluoroquinolona y al menos
uno de los medicamentos inyectables de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina)