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REPORTE DE SALIDA DEL ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE 2020

PALACIOS PRECIADO

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para la salida de las instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito de este y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

Gloribel Lucía Rodríguez PERTENECE:
Carrasco. 29182489 Archivos Reservados

ARL: SURA EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

SANITAS 26/06/2020

RESULTADO DE MEDICION DE 36.3

TEMPERATURA
POR FAVOR RELACIONE A CONTINUACION LAS PERSONAS CON LAS QUE TUO
CONTACTO EL IA DE HOY DURANTE SU JORNADA LABORAL
Daniel Mauricio Rocha Daza
Erika Guió
Erika Carolina Albarracín
Karen Hernández
Whilmer Pacheco
Ricardo Chaves Avellaneda
John Forero
Jorge González
Efraín Rodríguez

FIRMA DEL COLABORADOR Gloribel Rodríguez Carrasco__________________