DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1

GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

KAREN PAOLA 1.023.883.992 PERTENECE: DNI
HERNANDEZ
ARL: POSITIVA EPS: SANITAS FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona x
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? x
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.2

FIRMA DEL COLABORADOR___________KAREN HERNANDEZ___

 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

HUILMER PACHECO 80025478 PERTENECE: DNI

ARL: POSITIVA EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

FAMISANAR 25/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.4

FIRMA DEL COLABORADOR____HUILMER PACHECO________

 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

RICARDO CHAVEZ 80025478 PERTENECE: CONTRATISTA SETCO

ARL: POSITIVA EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

FAMISANAR 25/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.4

FIRMA DEL COLABORADOR____RICARDO CHAVEZ______

 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

JHON FORERO 1014254253 PERTENECE: SETCO

ARL: SURA EPS: NUEVA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

EPS 25/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.3

FIRMA DEL COLABORADOR____JHON FORERO______

 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

DANIEL MAURICIO ROCHA 80771213 PERTENECE: SISTEMAS

ARL: SURA EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

COMPENSAR 25/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 35.5
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

FIRMA DEL COLABORADOR____DANIEL ROCHA______

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

LUIS JAVIER VARGAS 79276794 PERTENECE: GRUPO DE
INVESTIGACION

ARL: SURA EPS: SURA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.1
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

FIRMA DEL COLABORADOR_________JAVIER VARGAZ

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

CARLOS ALBERTO 79754594 PERTENECE: GRUPO DE
GONZALES INVESTIGACION

ARL: SURA EPS: NUEVA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

EPS 26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

Resultado de la medición de temperatura 36.3

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

ERIKA YAMILE GUIO 1030569688 PERTENECE: ARCHIVOS
RESERVADOS

ARL: SURA EPS: NUEVA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

EPS 26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

Resultado de la medición de temperatura 36.3

FIRMA DEL COLABORADOR______ERIKA YAMILE GUIO

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

JORGE LUIS GONZALES 1091803887 PERTENECE: CONTRATISTA SETCO
PALLARES

ARL: SURA EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

FAMISANAR 26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) en X

los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
ResuLtado de la medición de temperatura 36.3

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

GLORIBEL RODRIGUEZ 29182489 PERTENECE: ARCHIVOS
RESERVADOS

ARL: SANITAS EPS: SURA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

en los últimos 5 días?

6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.3

FIRMA DEL COLABORADOR_____GLORIBEL RODRIGUEZ

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

REYNALDO REYNA 79385549 PERTENECE: DAPRE

ARL: POSITIVA EPS: SURA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.5

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

RUMALDO FERIA 7966459 PERTENECE: DAPRE

ARL: POSITIVA EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

COMPENSAR 26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

6. ¿Tiene secreciones nasales? X

8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.5

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

KELLY CECILIA JIMENEZ 1109491724 PERTENECE: DAPRE
RODRIGUEZ

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

POSITIVA COLSUBSIDIO 26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X

en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.2

FIRMA DEL COLABORADOR______KELLY CECILIA JIMENEZ

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

KELLY CECILIA JIMENEZ 1109491724 PERTENECE: DAPRE
RODRIGUEZ

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

POSITIVA COLSUBSIDIO 26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.2
FIRMA DEL COLABORADOR______

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

MAURICIO PINEDA 79973977 PERTENECE: GRF-FLOREZ Y
ALVAREZ

ARL: SURA EPS: SANITAS FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

26/06/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

garganta, malestar general o dolor muscular?

4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.3

FIRMA DEL COLABORADOR_____MAURICIO PINEDA

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

JORGE ALBERTO ARENAS 80258364 PERTENECE: GRF- UTNS
CARDOZO

ARL: AXA CLPATRIA EPS: SURA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

01/07/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.3

FIRMA DEL COLABORADOR____JORGE ARENAS

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

ANDRES MAURICIO USECHE 1026302729 PERTENECE: GRF- UTNS
VERA

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

EQUIDAD COMPENSAR 01/07/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.4

FIRMA DEL COLABORA____ ANDRES USECHE

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

JOSE RAMIREZ TIQUE 1110178041 PERTENECE: GRF-UT NS

ARL: EQUIDAD EPS: SALUD FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

TOTAL 01/07/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X

en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.3

FIRMA DEL COLABORADOR____JOSE TIQUE

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

SANDRA MILENA GARZON 52226358 PERTENECE: DAPRE

ARL: POSITIVA EPS: SANITAS FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

01/07/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

en los últimos 5 días?

6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.3

FIRMA DEL COLABORADOR___ SANDRA MILENA GARZON

 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

LUIS MIGUEL TORRES 9153537 PERTENECE: GRF-UTNS

ARL: EQUIDAD EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

COMPENSAR 01/07/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

6. ¿Tiene secreciones nasales? X

8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.5

FIRMA DEL COLABORADOR____LUIS MIGUEL TORRES

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

SANDRA TAVERA 38204516 PERTENECE: GRF- UTNS

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

AXA COLPATRIA SALUD TOTAL 0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

8. ¿Tienes sensación de malestar general? X

9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.5

FIRMA DEL COLABORADOR____SANDRA TAVERA

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

AROL LIZANDRO MELO REYES 794490196 PERTENECE: DAPRE

ARL: POSITIVA EPS: NUEVA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

EPS 0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X

(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura 36.2

FIRMA DEL COLABORADOR___ AROL MELO REYES

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

PERTENECE:

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X

en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura

FIRMA DEL COLABORADOR___

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

PERTENECE:

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X

5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura

FIRMA DEL COLABORADOR___

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

PERTENECE:

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

garganta, malestar general o dolor muscular?

4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura

FIRMA DEL COLABORADOR___

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

PERTENECE:

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X

garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura

FIRMA DEL COLABORADOR___

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

PERTENECE:

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

lugares en los últimos 14 días?

3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura

FIRMA DEL COLABORADOR___

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

PERTENECE:

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
hay circulación de COVID-19 en nuestro país o
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos

lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura

FIRMA DEL COLABORADOR___

La presente información es indispensable para establecer su condición de salud y riesgo de

contagio por COVID-19, le solicitamos sea completamente honesto al responder las
siguientes preguntas por el bien suyo y el de Los demás.

Yo, el abajo firmante autorizo al ARCHIVO GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS

PRECIADO, a aplicar el siguiente cuestionario con el fin de establecer condiciones de salud
para el ingreso a sus instalaciones y doy fe que tuve la oportunidad de manifestar mi
consentimiento para su aplicación. Comprendo el propósito del mismo y bajo la gravedad de
juramento doy fe de que esta información es veraz y me obligo a reportar cualquier novedad
que pueda poner en riesgo mi seguridad y la de todos los compañeros de la Entidad dentro
del contexto de la actual pandemia por COVID -19. Acepto el manejo confidencial de la
información aquí contenida y autorizo a la empresa a que se suministre la misma a las
entidades correspondientes si es necesario.

NOMBRE COMPLETO: CEDULA: GRUPO INTERNO DEL AGN AL QUE

PERTENECE:

ARL: EPS: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

0107/2020

SI NO
1. Ha estado en contacto directo con alguna X
persona con COVID - 19 probable o
confirmado?
2. Ha estado en contacto con alguna persona X
que haya estado en alguna ciudad en donde
 DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD AL INGRESO DEL ARCHIVO 1
GENERAL DE LA NACION JORGE PALACIOS PRECIADO 2020

hay circulación de COVID-19 en nuestro país o

el extranjero y/o ha viajado a alguno de estos
lugares en los últimos 14 días?
3. ¿Presenta síntomas como tos, dolor de X
garganta, malestar general o dolor muscular?
4. Presenta ahogo o dificultad para respirar? X
5. Presenta fiebre (Temperatura mayor 38°C) X
en los últimos 5 días?
6. ¿Tiene secreciones nasales? X
8. ¿Tienes sensación de malestar general? X
9. ¿Tienes trastornos gástricos o intestinales X
(náuseas, vómito, diarrea)
Resultado de la medición de temperatura

FIRMA DEL COLABORADOR___