La Paz, 6 de mayo de 2020

Señores:

Presente.-

Ref.- AUTORIZACION DE COBRO DE RENTA DIGNIDAD D.S. 4200

Por medio de la presente, autorizo a: ………………………………………………………………………………….

con Cedula de Identidad N°. …………………………………….., a realizar el cobro de mi Renta Dignidad.

Grado de parentesco:

a) Conyugue o Conviviente …X
b) Hijo/Hija .X.
c) Nieto/Nieta …X
d) Sobrina/Sobrino …X

C.I.

…………………………………
Firma
Nombre:

Huella Dactilar

Nota: La presente solicitud se constituye en una declaración

jurada.