Historia Clínica

Fecha de evaluación:

Nombre:

Apellidos:

Edad actual: Fecha de nacimiento:

Sexo:

Dirección: estado civil

Nivel educativo:

Motivo de consulta:

Genograma / Relaciones parentofiliales:

Lenguaje

Producción: _____________ Fluidez _____________ Coherencia: ____________

Conciencia

Tiempo: ______________ Lugar: _______________ Persona: _______________

Antecedentes médicos familiares

Antecedentes psicológicos familiares

Antecedentes médicos personales

Antecedentes psicológicos personales

Sucesos vitales

Hábitos

Consume alcohol: Frecuencia:

Consume tabaco: Frecuencia:

Otras adicciones: Frecuencia:

Relaciones interpersonales

Personalidad:

Describa su apariencia física. ¿Cómo es usted? _______________

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¿Qué le gusta? ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le proporcionan

un verdadero placer? _________________________________

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¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le hacen sentirse perturbado,

incómodo, tenso, ansioso o triste?

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¿Qué hace usted cuando se siente perturbado, incómodo, tenso, ansioso o triste?
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¿Cuáles son sus cualidades personales? ¿Qué diría una persona que lo conoce
bien, si le preguntaran que describa las cualidades de usted?

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¿Cuáles son sus limitaciones? ¿Qué diría una persona que lo conoce bien, si le
preguntaran que describa sus defectos? ___________________________