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CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO (X ) SERVICIO SOCIAL ( )

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE: Guzmán Rendón Daniel DATOS: 23 años y 9 meses


(Apellidos paterno, materno y nombre(s)) (Años y meses)

DOMICILIO: Avenida Juárez No. 379-A, Colonia Vista Hermosa, Nogales


(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


Nogales,
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD 94720, Veracruz, 272-7276812
SOCIAL
(Municipio o delegación política, código postal y entidad federativa y número telefónico)

M (X) F ( )
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES
Soltero S04009033
MÉDICAS
GURD860912G28 GURD860912HVZZNN08
Sexo UNIDAD DE EDUCACIÓN,
(Estado civil) INVESTIGACIÓN
(Matrícula) Y POLÍTICAS
(RFC) DE SALUD (CURP)

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD


Mexicana 46 42 32
(Nacionalidad) (Talla Saco) (Talla pantalón) (Número de calzado)

Solicitud de inscripción para los alumnos de pregrado


En caso de urgencia avisar a: Rendón Ponce Sara 272-7276812
(Nombre) (Número telefónico)

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Facultad de Medicina Médico-Cirujano 7.49


(Escuela o Facultad) (Carrera) (Promedio de la Carrera)

DATOS DE LA UNIDAD MÉDICA SEDE

Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz.


(Nombre y número) (Localidad, municipio y entidad federativa)

FECHA DE INICIO Y TÉRMINO DEL: 01-’07-2010 01-07-2011 23-06-2010


(Día, mes, año) (Día, mes, año) (Fecha de la Solicitud)

NOTA: Esta solicitud deberá acompañarse de los siguientes documentos en original y copia:
a) Acta de nacimiento.
b) Registro Federal de Contribuyentes.
c) CURP.
d) Certificado de calificaciones o constancia de terminación de estudios o carta de pasante
(sólo para servicio social)
e) Certificado médico de salud (reciente), otorgado por la institución educativa o por una
institución de salud oficial.
f) Carta de presentación, otorgada por la institución educativa en el evento de selección de
plazas.
g) Constancia de adscripción otorgada por la SSA (solo servicio social).
h) Tres fotografías recientes tamaño infantil
i) Una fotografía de los padres o en su caso del cónyuge e hijo(s) para la credencial de
atención médica.

(Los originales de los documentos se devuelven al alumno)


FIRMA DEL ALUMNO
Original para el expediente y copia para el alumno

2510 – 009 – 013

Clave 2510 – 003 – 005

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD

Convenio beca para alumnos de pregrado

CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO (X ) SERVICIO SOCIAL ( )

EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, CON BASE EN SUS RECURSOS CONVIENE CON

Guzmán Rendón Daniel


(Apellido paterno, materno y nombre(s) del(de la) alumno(a)

DE LA CARRERA DE: Médico-Cirujano QUE INICIARÁ ACTIVIDADES A


(Nombre de la carrera)

PARTIR DEL DÍA: 01 DEL MES: Julio DEL AÑO: 2010 Y LAS TERMINARÁ

EL DÍA: 01 DEL MES: Julio DEL AÑO: 2011

ADSCRITO EN Hospital General Regional No. 1 Ignacio García Téllez


(Nombre de la unidad sede)

UBICADA EN LA LOCALIDAD DE: Orizaba MUNICIPIO DE: Orizaba

EN LA ENTIDAD FEDERATIVA Veracruz

RECIBIRÁ UNA AYUDA ECONÒMICA MENSUAL POR: $ 850.00 Y UNA GRATIFICACIÓN

ANUAL DE: $ 10,200.00 OTRAS: --------------------------------------------------

EL ALUMNO EN CALIDAD DE BECARIO, SE OBLIGA A CUMPLIR CON LOS PROGRAMAS ACADÉMICO Y OPERATIVO, EL
REGLAMENTO PARA LOS ALUMNOS DE PREGRADO Y LAS NORMAS DEL IMSS ESTE DOCUMENTO NO GENERA
DERECHOS CONTRACTUALES.
POR EL INSTITUTO
JEFE DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINADOR DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN
SALUD

DR. SERGIO GERARDO MARIN FLORES JOSÉ ANTONIO MATA CANCINO

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

EL (LA) ALUMNO (A) LUGAR Y FECHA

Orizaba, Veracruz
Daniel Guzmán Rendón 23-06-2010

NOMBRE Y FIRMA

2510 – 009 – 014


Clave 2510 – 003 – 005

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD

Pliego testamentario para alumnos de pregrado

CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO ( ) SERVICIO SOCIAL ( )

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE: DATOS:
(Apellidos paterno, materno y nombre(s)) (Años y meses)

DOMICILIO:
(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)

(Municipio o delegación política, código postal y entidad federativa y número telefónico)

CARRERA: ADSCRIPCIÓN:
(Nombre de la carrera) (Unidad médica sede)

EN CASO DE MI MUERTE, DESIGNO:

Como beneficiarios para recibir el importe de la ayuda que proporcionará el Instituto Mexicano del seguro Social a:

(Nombre y Parentesco)

(Nombre y Parentesco)

(Nombre y Parentesco)

(Nombre y Parentesco)

(Lugar, día, mes, año) Firma del alumno Sello de recepción

2510 – 009 – 015

Clave 2510 – 003 – 005

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD

Credencial de atención médica para alumnos de pregrado

LOS CC. DIRECTORES DE UNIDADES MÉDICAS DEL


INSTITUTO SE SERVIRÁN EXPEDIR LAS ÓRDENES
NECESARIAS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA QUE INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
REQUIERAN LAS PERSONAS MENCIONADAS EN ESTA SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CREDENCIAL, EN COLABORACIÓN CON EL
DEPARTAMENTO DELEGACIONAL DE AFILIACIÓN Y
VIGENCIA DENTRO DE LOS LINEAMIENTOS USUALES DEL DIRECCIÓN
INSTITUTO. DE
FOTO PRESTACIO
ALUMNO NES
MÉDICAS
La presente acredita la personalidad del C.
Guzmán Rendón Daniel

Interno ( X ), Pasante en Servicio Social ( )


Adscrito a: U.M.F. No. 3
Nogales, Ver.
El Instituto Mexicano del Seguro Social, proporcionará
asistencia médica, hospitalaria y farmacéutica al becario y a sus
familiares autorizados cuyo domicilio y clínica en que recibirán
los servicios se anotan en esta credencial.

La asistencia médica a que hace referencia podrá


proporcionarse únicamente durante el ciclo académico al que
está inscrito que es:
01-07-2010 al
Del 01-07-2010

2510 – 009 - 016

FAMILIARES AUTORIZADOS PARA RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA

1------------------------------------- --------------------------------------
NOMBRE PARENTESCO

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DOMICILIO CLÍNICA
FOTO 1 FOTO 2
2------------------------------------- -------------------------------------
NOMBRE PARENTESCO

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DOMICILIO CLÍNICA

3------------------------------------- -------------------------------------
NOMBRE PARENTESCO

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DOMICILIO CLÍNICA
FOTO 3 FOTO 4
4------------------------------------- -------------------------------------
NOMBRE PARENTESCO

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DOMICILIO CLÍNICA

Clave 2510 – 003 – 005