Artículos
En esta etapa también se pudo observar engrosamiento de la pleura adyacente
100
80
Patrón de TC predominante (%)
60 60
40
20
00
1 2 3 44
Grupo
Opacidad de vidrio esmerilado Reticular Mezclado Consolidación
Figura 3: Distribución de varios patrones de cambios pulmonares en tomografías computarizadas en varios puntos temporales desde el
inicio de los síntomas
Las barras apiladas muestran la proporción de pacientes en los que el patrón de TC predominante fue opacidad de vidrio esmerilado, reticular, mixto o
consolidación. Los pacientes se agruparon por tiempo desde el inicio de los síntomas: grupo 1 (exploración antes de la aparición de los síntomas; n = 15), grupo 2
(exploración ≤1 semana después de la aparición de los síntomas; n = 21), grupo 3 (exploración> 1 semana a 2 semanas después del síntoma inicio; n = 30) y grupo
4 (exploración> 2 semanas a 3 semanas después del inicio de los síntomas; n = 15).
distribución difusa de anormalidades CT (figura 2). Los patrones más
comunes observados en la TC de tórax fueron la opacidad del vidrio
esmerilado (53 [65%] pacientes; figura 2A), además de márgenes mal
definidos (66 [81%]), septo interlobular liso o irregular
engrosamiento (28 [35%] pacientes);
figura 2A), broncograma aéreo (38 [47%]; figura 2A, D), patrón de
pavimentación loco (ocho [10%]; figura 2B) y engrosamiento de la pleura
adyacente (26 [32%]). Los hallazgos menos frecuentes en la TC fueron
nódulos (cinco [6%] pacientes), cambios quísticos (ocho [10%]; figura 2C),
bronquiolectasia (nueve [11%]), derrame pleural (cuatro [5%]; figura 2D), y
denopatía linfática (cinco [6%]). No se observaron signos de Treeinbud,
masas, cavitación y calcificaciones en nuestra serie de casos.
El patrón típico de las características de imágenes de CT de pacientes
preclínicos (grupo 1) comprendido unilateral
(nueve [60%] pacientes), multifocal (ocho [53%]) y opacificación de vidrio
esmerilado (14 [93%]). El engrosamiento septal interlobular, engrosamiento de la
pleura adyacente, nódulos, cambios quísticos redondos, bronquiolectasias, derrame
pleural y linfadenopatía rara vez se observaron en este grupo. En el grupo 2
(primera semana después del inicio de los síntomas), las lesiones evolucionaron
rápidamente para convertirse en bilaterales (19 [90%] pacientes) y difusas (11
[52%]), pero permanecieron predominantemente con aspecto de opacidad de vidrio
esmerilado (17 [81%]) . El derrame pleural (uno [5%]) y la linfadenopatía (tres [14%])
se detectaron en esta etapa. En el grupo 3 (segunda semana después del inicio de
los síntomas), a medida que la enfermedad progresaba, el patrón de opacidad del
vidrio esmerilado seguía siendo el hallazgo predominante en la TC (17 [57%]); sin
embargo, también se observaron patrones de consolidación (nueve [30%]). En el
grupo 4 (tercera semana después del inicio de los síntomas), Las opacidades del
vidrio esmerilado (cinco [33%]) y los patrones reticulares (cinco [33%]) fueron el
patrón de imagen predominante (figura 3). Bronquiolectasia (dos [13%]),
430
(siete [47%]), derrames pleurales (dos [13%]) y linfadenopatía (dos [13%])
(apéndice 2 págs. 5-6). Para el 8 de febrero de 2020, 62 (77%) pacientes habían
sido dados de alta, con un intervalo medio entre el inicio de los síntomas y el alta
de 23,2 días (DE 6; rango 12-41). 16 (20%) pacientes todavía estaban en el
hospital, y tres (4%) pacientes habían muerto (en los días 12, 14 y 30, después del
ingreso hospitalario debido a SDRA). El paciente 1, que falleció el día 12 después
del ingreso, era un hombre de 60 años con enfermedad pulmonar crónica
(tuberculosis). La tomografía computarizada obtenida de este paciente el día 8
después del inicio de los síntomas mostró opacidades extensas de vidrio
esmerilado en ambos pulmones, dando una apariencia de pulmón blanco (figura 4).
El segundo paciente que murió (paciente 2) fue un hombre de 73 años que había
tenido diabetes tipo 2 durante varios años, y mostró deterioro radiográfico
progresivo en tomografías computarizadas tomadas en los días 3, 7 y 11 después
del inicio de los síntomas. El paciente 3, que murió el día 30 después del ingreso,
era un hombre de 77 años con hipertensión, enfermedad cardiovascular y
enfermedad cerebrovascular. Una tomografía computarizada mostró neumonía leve
el día 5 después del inicio de los síntomas en este paciente (figura 5A), y dos
tomografías computarizadas de seguimiento 10 días y 15 días después revelaron
una progresión rápida de las lesiones pulmonares con derrames pleurales
bilaterales (figura 5B, C).
Se obtuvieron imágenes CT de seguimiento de 57 (70%) pacientes
(36 del hospital Wuhan Jinyintan y 21 del Hospital Union). 23 de estos
pacientes tuvieron dos tomografías computarizadas, 19 tuvieron tres
exploraciones y 15 tuvieron cuatro exploraciones disponibles. Se
observaron cuatro patrones de evolución a lo largo de la serie de
tomografías computarizadas entre estos 57 pacientes: progresión inicial
al nivel máximo, seguido de mejoría radiográfica (tipo 1), observada en
26 (46%) pacientes (figura 6), de los cuales 24 (92 %) los pacientes
fueron dados de alta del hospital (mediana de estancia de 25 días [RIC
20–27]); deterioro radiográfico (tipo 2), visto en 18 (32%) pacientes
(figura 5), ​de los cuales dos (11%) murieron (pacientes 2 y 3); mejoría
radiográfica (tipo 3), observada en ocho (14%) pacientes, de los cuales
cinco (63%) fueron dados de alta del hospital (mediana de estancia de
19 días [RIC 11-25]); y apariencia radiográfica sin cambios (tipo 4),
Discusión
La familia de virus Coronaviridae incluye seis coronavirus infectadores
humanos previamente conocidos, que son virus de ARN de sentido
positivo, no segmentados y envueltos, ampliamente distribuidos en
humanos y otros mamíferos. 13 Aunque cuatro de estos coronavirus solo
causan síntomas respiratorios leves similares al resfriado común, los
episodios epidémicos causados ​por dos betavirus corona, SARS CoV en
2002 14,15 y MERSCoV en 2012, involucraron a más de 8000 pacientes y 1000
pacientes, respectivamente, 16,17 con altas tasas de mortalidad (10% para
SARSCoV y 37% para MERSCoV). El nuevo coronavirus SARSCoV2 es el
séptimo miembro de la familia Coronaviridae que se sabe que infecta a los
humanos. La tasa de mortalidad de COVID19 hasta ahora es
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 Artículos

menor que la de las enfermedades por coronavirus SARS o MERS; sin embargo,
SARSCoV2 es altamente infeccioso y podría ser una amenaza importante para la
salud.
En nuestro estudio, las condiciones predisponentes para la neumonía por
COVID19 tendían a ser la vejez y las enfermedades médicas (como la enfermedad
pulmonar crónica, la diabetes y otras enfermedades crónicas), similares a las
infecciones virales previas como la influenza H7N9. 18,19 No hubo predilección obvia
para hombres o mujeres en nuestra cohorte. Sin embargo, otro estudio informó
que 30 (73%) de 41 pacientes infectados eran hombres. 5 5 Esta discrepancia podría
deberse a las diferencias en las características demográficas y las pequeñas
cohortes. Para el 8 de febrero de 2020, tres pacientes en nuestro estudio habían
muerto, lo que representa una tasa de mortalidad de alrededor del 4%. Todas las
muertes ocurrieron en hombres mayores de 60 años que tenían enfermedades
subyacentes, de acuerdo con informes anteriores. 5 5

Por lo tanto, la vejez, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades pueden ser

factores de riesgo para un mal pronóstico.

La fiebre, la tos y la disnea fueron los síntomas más comunes en pacientes

con neumonía por COVID19, lo que es consistente con la manifestación de
infecciones del tracto respiratorio inferior. Por el contrario, los síntomas del
tracto respiratorio superior fueron menos comunes en estos pacientes, lo que
indica que las células seleccionadas por el virus podrían estar ubicadas en la
vía aérea inferior. 5 5 Otros síntomas inespecíficos incluyeron mareos, diarrea,
vómitos, dolor de cabeza y debilidad generalizada, que ocurrieron en
alrededor del 2 al 9% de los pacientes. En particular, se descubrieron 15
casos de infección asintomática sobre la base de hallazgos pulmonares
anormales en las tomografías computarizadas, lo que sugiere que las
tomografías computarizadas de tórax o las pruebas de anticuerpos en suero
deben realizarse en individuos asintomáticos de alto riesgo con antecedentes
de exposición a pacientes con neumonía COVID19 para facilitar la
identificación temprana de la enfermedad En nuestra cohorte, se detectó
leucocitosis en 26 (32%) pacientes y linfocitosis en 54 (67%) pacientes. Las
concentraciones de proteína Creactive y proteína amiloide A en suero fueron
elevadas en la mayoría de los pacientes, como se observó en infecciones
previas de betacoronavirus. 10,11,20 En el subgrupo de pacientes asintomáticos
(grupo 1), las concentraciones de proteína creadora (6,9 mg / L) y aspartato
Figura 4: Tomografía computarizada transversal de un hombre de 60 años (día 8 después del inicio de los síntomas)
amino transferasa (30,2 U / L) fueron más bajas que las de los pacientes Imágenes seleccionadas de tomografías computarizadas en diferentes niveles. Se pueden observar extensas opacidades en vidrio esmerilado en ambos

sintomáticos. pulmones, involucrando casi todos los lóbulos inferiores, y la mayoría de los lóbulos superiores y el lóbulo medio derecho, dando una apariencia de pulmón

blanco, con broncogramas aéreos. El paciente falleció 4 días después de esta exploración.

la admisión a la unidad de atención fue de 10 · 5 días (8 · 0–17 · 0). 5 5 Por lo tanto,

El número medio de segmentos pulmonares involucrados en nuestra
cohorte fue de 10.5, con los lóbulos inferiores derechos más comúnmente
afectados. Este hallazgo es similar a los de un estudio radiológico previo
de pacientes con infección por influenza H7N9. 21 Este hallazgo podría
deberse a la estructura anatómica de la tráquea y los bronquios: como el
bronquio derecho es corto y recto, el virus causal podría tender a favorecer
esta ubicación.
La extensión de la enfermedad en las tomografías computarizadas mostró un
marcado aumento desde el período subclínico hasta la primera y segunda semana
después del inicio de los síntomas, luego disminuyó gradualmente en la tercera
semana. Un estudio anterior mostró que la mediana del tiempo desde el inicio de los
síntomas hasta la ventilación mecánica fue de 10 a 5 días (RIC 7 · 0–14 · 0) y a
intensivo
nuestros hallazgos indican que la evolución radiológica de la neumonía por
COVID19 es consistente con el curso clínico de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes de nuestra cohorte mostraron afectación
pulmonar bilateral, con lesiones localizadas principalmente en forma periférica
y subpleural con distribución difusa. El patrón predominante fue la opacidad
del vidrio esmerilado, con márgenes mal definidos, broncogramas aéreos,
engrosamiento interlobular o septal liso o irregular, y engrosamiento de la
pleura adyacente. Estas características de imagen son inespecíficas y tienen
cierta semejanza con las de SARSCoV 22-24 e infecciones por MERSCoV. 25,26 Sin
embargo, a diferencia de las infecciones por SARSCoV, algunos pacientes en
nuestro estudio presentaron derrame pleural, linfadenopatía y cambios
quísticos redondos en la TC. Estudios previos mostraron que

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 Artículos

UNA Dia 5 si Día 15 C Día 20

Figura 5: Tomografía axial computarizada de sección delgada transversal de un hombre de 77 años

(A) Día 5 después del inicio de los síntomas: opacidades irregulares de vidrio esmerilado que afectan el parénquima pulmonar subpleural bilateral. (B) Día 15: opacidades subpleurales de vidrio esmerilado en forma de media

luna en ambos pulmones, así como opacidades reticulares posteriores y consolidaciones subpleurales en forma de media luna. (C) Día 20: expansión de lesiones pulmonares bilaterales, con agrandamiento y consolidaciones

pulmonares más densas y derrames pleurales bilaterales (flechas). El paciente falleció 10 días después de la exploración final.

UNA

Día 3 Día 7

C DB

Día 11 Día 18

Figura 6: Tomografías computarizadas transversales de sección delgada de una mujer de 42 años

(A) Día 3 después del inicio de los síntomas: consolidaciones multifocales que afectan el parénquima pulmonar subpleural bilateral. (B) Día 7: las lesiones habían aumentado en extensión y la densidad se volvió heterogénea, con

engrosamiento interno del haz broncovascular. (C) Día 11: las opacificaciones anteriores se disipan en opacidades de vidrio esmerilado y opacidades lineales irregulares. (D) Día 18: resolución adicional de las lesiones. El paciente

fue dado de alta del hospital 2 días después de la exploración final.

La presencia de derrame pleural en pacientes infectados con MERSCoV o
influenza aviar H5N1 fue un mal indicador pronóstico. 25,27,28 De manera similar, en
un paciente que falleció en nuestro estudio (paciente 3), una tomografía
computarizada de seguimiento mostró que había desarrollado un derrame
pleural bila teral. Por otro lado, también se ha observado linfadenopatía en
casos de infección por H5N1, 28 que puede presentarse como una neumonía
rápidamente progresiva que resulta en SDRA. Los cambios quísticos redondos
en la TC pueden estar asociados con el proceso de reabsorción de la
consolidación; lo que podría explicarse por la infección que causa daño a las
paredes alveolares y
que conduce a pneumatoceles. Otros hallazgos incluyeron engrosamiento
septal intralobular o interlobular y un patrón de pavimentación loco. Sin
embargo, ninguna de las características de TC de COVID19 parece ser
específica o diagnóstica, y la neumonía por COVID19 comparte características
de CT con otras afecciones no infecciosas que se presentan como
enfermedad subpleural del espacio aéreo. Por ejemplo, pacientes con
bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. 29,30 a menudo muestran
nódulos (32%), 29 linfadenopatía (13%), 30 y derrame pleural (20%). 30 Estos
hallazgos estuvieron presentes, aunque con menor frecuencia, entre nuestros
pacientes con COVID19

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neumonía (nódulos 6%, linfadenopatía 13%, derrame pleural 5%).
Sin embargo, signos treeinbud, masas,
Las cavitaciones y calcificaciones, a menudo sugestivas de infecciones bacterianas
o crónicas, estuvieron ausentes en nuestro estudio. El patrón típico de las
imágenes de TC en pacientes subclínicos (grupo 1) fue opacidades unilaterales,
multifocales, predominantemente de vidrio esmerilado. En la primera semana
después del inicio de los síntomas (grupo 2), las lesiones evolucionaron
rápidamente a enfermedad bilateral difusa, con una disminución relativa en la
frecuencia de opacidades de vidrio y una transición a la consolidación y el
desarrollo de patrones mixtos. El derrame pleural y la linfadenopatía también se
detectaron en el grupo 2. Posteriormente, las opacidades del vidrio de fondo
continuaron disminuyendo en frecuencia durante la segunda semana después del
inicio de los síntomas (grupo 3), mientras que la consolidación se convirtió en el
segundo patrón más común. También se observó que un patrón reticular asociado
con bronquiolectasias y engrosamiento interlobular o septal irregular aumenta
progresivamente desde la segunda semana. Estos hallazgos indicaron la aparición
de cambios intersticiales, lo que sugiere el desarrollo de fibrosis. Sin embargo,
dado que la historia natural de la neumonía por COVID19 aún no se ha explorado
por completo, es demasiado pronto para calificar estos cambios pulmonares como
fibrosis irreversible. A medida que la enfermedad progresó en la tercera semana
después del inicio de los síntomas, la consolidación y los patrones mixtos se
volvieron más comunes, mientras que las opacidades del vidrio esmerilado
disminuyeron aún más. La bronquiolectasia, el engrosamiento de la pleura
adyacente y el derrame pleural aparecieron principalmente en esta etapa. La
tomografía computarizada en serie de pacientes podría ayudar a monitorear
continuamente los cambios de la enfermedad. La TC de seguimiento mostró
progresión o mejoría de las lesiones pulmonares durante el tratamiento, lo que
refleja sensiblemente los efectos terapéuticos, y estos cambios podrían estar
relacionados con los resultados en dichos pacientes. El patrón de evolución más
común a lo largo de la serie de tomografías computarizadas en este estudio fue la
progresión inicial a un nivel máximo, seguido de una mejora radiográfica (tipo 1), y
la mayoría de estos pacientes fueron dados de alta posteriormente. Además, la
mayoría de los pacientes que mostraron un patrón de mejoría radiográfica en varias
exploraciones (tipo 3) fueron dados de alta del hospital. Por lo tanto, un curso de
enfermedad tipo 1 o tipo 3 podría estar asociado con resultados favorables. Por
otro lado, el deterioro radiográfico progresivo a pesar del tratamiento médico parece
estar asociado con un mal pronóstico, con dos muertes en nuestro estudio que
ocurren entre los 18 pacientes con el patrón tipo 2. Nuestro estudio tuvo varias
limitaciones. Primero, en el momento de la recopilación de datos, las pruebas de
ácido nucleico para el diagnóstico de infección por SARSCoV2 aún no se habían
introducido en Union Hospital, y por lo tanto 33 pacientes fueron diagnosticados
clínicamente según los criterios de la OMS. 12 Sin embargo, todos estos casos fueron
confirmados por pruebas de ácido nucleico cuando los kits estuvieron disponibles
más tarde. En segundo lugar, comparamos los patrones de imagen entre cuatro
grupos de diferentes intervalos de tiempo desde el inicio de los síntomas, lo que no
tiene en cuenta las posibles variaciones individuales. En tercer lugar, debido al
poco tiempo para la recolección de casos, las tomografías computarizadas de
seguimiento estaban disponibles
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para solo 57 pacientes, alrededor del 40% de los cuales tenían solo dos tomografías
computarizadas. Aunque hemos esbozado los principales patrones de evolución
observados en las imágenes de TC en pacientes con neumonía por COVID19, se
necesita un seguimiento radiológico a largo plazo para confirmar nuestros hallazgos.
Finalmente, como las muestras de biopsia pulmonar no estaban disponibles en este
estudio, la relación entre los hallazgos radiológicos e histopatológicos aún no se ha
investigado. Por lo tanto, no se pueden estimar otras causas potenciales de opacidad
del vidrio esmerilado, como el edema pulmonar y la hemorragia.
En conclusión, la neumonía por COVID19 tiende a manifestarse en las tomografías
computarizadas de pulmón como opacidades bilaterales, subpleurales, de vidrio
esmerilado con broncogramas aéreos, márgenes mal definidos y un ligero predominio en
el lóbulo inferior derecho. Los hallazgos anormales de la TC pulmonar pueden estar
presentes incluso en pacientes asintomáticos, y las lesiones pueden evolucionar
rápidamente a un patrón de predominio o consolidación de opacidad de vidrio esmerilado
difuso dentro de 1-3 semanas después del inicio de los síntomas, alcanzando un máximo
alrededor de 2 semanas después del inicio. Vejez, sexo masculino, bajo comorbilidades
mentirosas y el deterioro radiográfico progresivo en la TC de seguimiento podrían ser
factores de riesgo para un mal pronóstico en pacientes con neumonía COVID19.
Colaboradores
HS, YF y CZ concibieron y diseñaron el estudio. XH y NJ contribuyeron a la búsqueda de
literatura. XH, NJ, JG, YF y CZ contribuyeron a la recopilación de datos. HS, XH e YC
contribuyeron al análisis de datos. YC y OA contribuyeron a la interpretación de los datos. HS,
XH, NJ e YF contribuyeron a las cifras. HS, XH, NJ y OA contribuyeron a la redacción del
informe.
Declaración de intereses
No declaramos intereses en competencia.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a todos nuestros colegas que nos ayudaron durante el estudio actual. Apreciamos
enormemente la amable asistencia de Xiaoming Yang (Radiología, Universidad de Washington,
Seattle, WA, EE. UU.) Y Hanping Wu (Radiología, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, EE.
UU.) En la edición y revisión del manuscrito, así como de Hongwei Jiang (Epidemiología y
Bioestadística, Tongji Medical College, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong,
Wuhan, China) por su ayuda en el análisis estadístico. También estamos agradecidos con el
personal médico de primera línea por su dedicación ante este brote, a pesar de la amenaza
potencial para sus propias vidas y las vidas de sus familias.
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