Enf. Inf. Pélvica Final

1
2
DIRECTOR GENERAL
MAESTRO. JUAN FRANCISCO MOLINAR HORCASITAS
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DÁVILA TORRES (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL ANGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE (ENCARGADO)
COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

DR. LUIS VÁZQUEZ CAMACHO
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. CÉSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GARATE
COORDINADOR DE SALUD REPRODUCTIVA

DR. MIGUEL ROMERO TÉLLEZ
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO
3
Autores
NOMBRE ESPECIALIDAD ADSCRIPCIÓN

Dr. Marthel Alvarado López Ginecoobstetra Unidad Médica de Alta
Especialidad Nº 48
Delegación
Guanajuato.
Dra. Norma Amador Licona Médico internista Unidad Médica de Alta
Especialidad 48
Delegación
Guanajuato.
Dr. Manuel de Anda Gómez Médico infectólogo pediatra Unidad de Alta
Especialidad 48,
Delegación Guanajuato
Enf. Araceli Domínguez Enfermera quirúrgica Unidad Médica de Alta
Jaramillo Especialidad 48
Delegación Guanajuato
Dr. Luís Felipe Luna Ginecoobstetra Unidad Médica de Alta
Anguiano Especialidad Nº 48
Delegación
Guanajuato.
Dr. Víctor Manuel Mejía Médico epidemiólogo Unidad de Medicina
Rodríguez Familiar 51 Delegación
Guanajuato.
Dr. Salvador Mejía Zarate Médico familiar Unidad de Medicina

Familiar 47 Delegación
Guanajuato.
Dr. Javier Naves Sánchez Ginecoobstetra Unidad Médica de Alta

Especialidad 48
Delegación
Guanajuato.
Dra. Teresita Ríos Casillas Ginecoobstetra Unidad Médica de Alta
Especialidad Nº 48
Delegación
Guanajuato.
Dr. Manuel Varela Rodríguez Ginecoobstetra Unidad Médica de Alta
Especialidad Nº 48
Delegación
Guanajuato.
Dr. José Zapién Moreno Ginecoobstetra Unidad Médica de Alta
Especialidad Nº 48
Delegación
Guanajuato.
4
Asesor
Nombre Especialidad Adscripción

Dra. Aidé María Sandoval Medica Pediatra División de Excelencia
Mex Clínica. Coordinación
de UMAE
Conflicto de intereses
No hay conflictos de interés que comprometan el contenido de esta guía por parte de los
integrantes del grupo que originalmente desarrolló esta guía.
En cuanto a los integrantes del grupo responsable de la adaptación de esta guía se
manifiesta: los autores no tienen algún tipo de conflicto de interés relacionado con el
bienestar de los pacientes, un proyecto de investigación o una ganancia económica, así
como no existen antecedentes laborales o personales con organizaciones privadas que
afecten el contenido de las recomendaciones emitidas.
Revisores
Nombre Especialidad Adscripción

Dra. Polita del Rocío Cruz Medica ginecóloga CMN La Raza
Cruz
Dra. Sonia Patricia De Medica familiar División de Excelencia
Santillana Hernández Clínica. Coordinación
de UMAE
Dr. Humberto Díaz Ponce Medico pediatra infectólogo Hospital de Pediatría
UMAE CMN SXXI
Fecha de Elaboración: Enero 2008
Fecha de Validación: Julio 2008
Fecha de Publicación: Agosto 2008
Fecha de Actualización: Abril 2010
CIE: A561 A56
5
Tabla de contenido
Introducción...................................................................................................................... 9
Justificación.................................................................................................................... 10
Alcance .......................................................................................................................... 10
Objetivo .......................................................................................................................... 11
Preguntas clínicas .......................................................................................................... 11
Metodología.................................................................................................................... 12
Niveles de evidencia ................................................................................................... 15
Población .................................................................................................................... 16
Usuario ....................................................................................................................... 16
Revisión y actualización.............................................................................................. 16
Declaración de intención............................................................................................. 16
Definición de Términos ............................................................................................... 17
Recomendaciones (anotaciones a los algoritmos) ......................................................... 19
Anexos ........................................................................................................................... 38
Algoritmo para el diagnóstico y manejo de EIP .............................................................. 44
Referencias .................................................................................................................... 50
6
Prólogo
El Instituto Mexicano del Seguro Social a través de la Dirección de Prestaciones

Médicas, tiene como uno de sus propósitos fundamentales, proporcionar atención
médica profesional y de calidad a la población derechohabiente, por lo que ha
considerado que una de las estrategias para garantizar la excelencia en la práctica
clínica, es el desarrollo e implementación de Guías de Práctica Clínica en los diferentes
niveles de atención.
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones

desarrolladas de forma sistemática sobre la atención, el diagnóstico y el tratamiento,
apropiado de determinadas enfermedades y condiciones de salud en la población, entre
sus objetivos más importantes, contribuye a mejorar la calidad de la atención, disminuir
la variabilidad de la práctica clínica, fomentar el uso eficiente de los recursos, servir
como instrumento de educación continua para el profesional de la salud y orientar al
clínico en la toma de decisiones, sustentadas en la mejor evidencia científica disponible,
ante un paciente en circunstancias clínicas específicas, que garanticen una atención
médica integral, homogénea, con calidad, equidad y eficiencia.
La metodología para la elaboración de estos instrumentos, esta basada en el concepto

de medicina basada en evidencia, el cual constituye un proceso sistemático y
estructurado de búsqueda y evaluación crítica de la evidencia, que permite la
construcción de guías con calidad y rigor metodológico.
Es importante comentar, que las GPC dan un soporte científico a la toma de decisiones,
complementando en todo momento la experiencia y juicio clínico del médico,
constituyendo una herramienta que coadyuve a mejorar la salud de la población.
Derivado de lo anterior, el Instituto Mexicano del Seguro Social, estableció como
proyecto estratégico, la planeación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica, como
instrumento eje de excelencia en la atención a la salud y modelo institucional.
7
En esta guía, los profesionales de la salud encontrarán respuesta informada a una serie
de interrogantes que plantean la asistencia clínica de mujeres con vida sexual activa y
enfermedad inflamatoria pélvica. Las recomendaciones fueron desarrolladas con la
participación de expertos clínicos de las diferentes disciplinas que intervienen en la
atención de este grupo de pacientes, con el objetivo de alcanzar el mayor impacto
positivo en la salud de los derechohabientes.
8
Introducción
La Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) es uno de las enfermedades infecciosas

más frecuentes en la mujer en edad reproductiva. En Estados Unidos se estima
que cada año más de 1 millón de mujeres sufren un episodio de EIP aguda. Más
de 100,000 mujeres quedan infértiles cada año como consecuencia de esta
entidad y una gran proporción de los embarazos ectópicos se presentan asociados
a eventos previos de EIP. No se cuenta con información referente a la prevalencia
e incidencia de la EIP en la población usuaria del Instituto Mexicano del Seguro
Social, ni de nuestro país. Aún así, podemos decir que la EIP es un problema de
Salud Pública con un costo considerable para la sociedad.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social, no existe una Guía para el manejo de
la enfermedad, con la metodología de la medicina basada en la evidencia, lo que
repercute en un manejo no sistemático de la entidad clínica, con mayor proporción
esperada de complicaciones médicas evitables y mayores costos de la atención.
La Organización Mundial de la Salud recomienda como estrategia fundamental
para la prevención y control del VIH/SIDA el diagnóstico oportuno, tratamiento
adecuado y prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Las ITS
son causa de enfermedad aguda, crónica, infertilidad y muerte, con graves
consecuencias médicas, sociales, económicas y psicológicas, para millones de
mujeres, hombres, niñas y niños. El impacto de estas infecciones es magnificado
por su potencial para facilitar la propagación de la infección por el VIH. Las ITS
son un problema de salud pública a nivel mundial, los países en vías de desarrollo
son los que se ven más afectados, ya que 85% de su población es sexualmente
activa, por lo que aumenta el riesgo de contraer estas infecciones. Las ITS
representan un grave problema de salud sexual y reproductiva, no sólo al interior
de los grupos de población con prácticas de riesgo, sino también en aquellas
personas de la población general que llegan a exponerse al contagio inadvertido
con parejas ya infectadas pertenecientes a grupos con prácticas de riesgo para
9
adquirir y transmitir estas infecciones, a través de contactos sexuales sin
protección.
Justificación
En el Instituto Mexicano del Seguro Social, la enfermedad inflamatoria pélvica es

uno de los principales motivos de demanda de atención médica en la población de
mujeres con vida sexual activa en los diferentes niveles de atención así como en
los servicios de urgencias, por esta razón la guía propone acciones para el equipo
responsable de la atención: en medicina familiar, ginecoobstetricia, pediatría e
infectología; tales como el diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz, en busca
de disminuir la prevalencia de la enfermedad y sus complicaciones a mediano y
largo plazo; de tal manera que esta guía de práctica clínica permitirá disminuir la
variabilidad diagnóstica-terapéutica en la atención de las mujeres de 14 años de
edad con vida sexual activa.
En México, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de
consulta en el primer nivel de atención médica y se ubican entre las diez primeras
causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad, afectando el
ejercicio de la sexualidad de mujeres y hombres. Con el objetivo fundamental de
que esta GPC ofrezca al médico y a los pacientes los recursos de diagnóstico y
tratamiento de EIP, con fundamento científico y así permitir reducir las
complicaciones; favoreciendo el empleo adecuado de los esquemas de
antibióticos en una forma apropiada y justificada.
Proporcionar un tratamiento específico, eficaz y oportuno, para curar y prevenir las

complicaciones asociadas a las ITS. 1 NOM-039-SSA2-2002.
Alcance
La guía propone acciones para la educación en la salud, el diagnóstico y el

tratamiento; orientación al personal médico en el cuadro diferencial de dolor
abdominal agudo: la enfermedad inflamatoria pélvica versus otras enfermedades
10
que requieren manejo quirúrgico, con los mejores auxiliares diagnósticos, seguido
de un adecuado manejo farmacológico de la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres mayores de 14 años con vida sexual activa.
Objetivo
Proponer información científica sistematizada y estandarizada para los tres niveles

de atención en la educación en la salud, diagnostico y tratamiento de la
enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres mayores de 14 años con vida sexual
activa; de manera que en cada nivel de atención, garantice una atención médica
integral, homogénea, con calidad, equidad y eficiencia.
Objetivos específicos
• Proporcionar recomendaciones para disminuir el contagio de

enfermedades de transmisión sexual en las mujeres mayores de 14 años
con vida sexual activa.
• Favorecer el diagnóstico oportuno de la EIP a través del reconocimiento
del cuadro clínico en mujeres mayores de 14 años con vida sexual activa
así como el uso adecuado de las pruebas diagnósticas.
• Precisar los esquemas de tratamiento de acuerdo al cuadro clínico de la
enfermedad inflamatoria pélvica y disponibilidad de los fármacos en
mujeres mayores de 14 años con vida sexual activa.
• Proponer criterios de referencia y contrarreferencia en los tres niveles de
atención de acuerdo al cuadro clínico de la EIP en mujeres mayores de
14 años con vida sexual activa.
Preguntas clínicas
• ¿Cuál es la información que debe recibir el paciente o las mujeres mayores

de 14 años con vida sexual activa para que se sientan confortable y
11
seguras en la prevención y manejo sugerido para la enfermedad
inflamatoria pélvica en mujeres?
• ¿Cuáles son las medidas no farmacológicas eficaces para la prevención de
la enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres de 14 años con vida sexual
activa?
• ¿Cuáles son los signos y síntomas de mayor utilidad para el diagnóstico de
la enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres de 14 años con vida sexual
activa?
• ¿Cuáles son los signos de alarma en la enfermedad pélvica inflamatoria en
mujeres de 14 años con vida sexual activa que se deben reconocer para
que con base en ello se tomen las mejores decisiones?
• ¿Qué antibióticos son más eficaces, seguros y accesibles en el tratamiento
de la enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres de 14 años con vida
sexual activa?
Metodología
Se efectuó revisión de la literatura por vía electrónica a partir del año 1995 hasta
el año 2007, sin restricción del idioma, que incluyó población de mujeres mayores
de 14 años de edad con vida sexual activa. Que las guías se obtuviera en texto
completo, gratuitas, que contará con autorización por parte de las organizaciones
para su uso y adaptación. En las bases de datos y páginas electrónicas: Cochrane
Library, Medline, Ovid, PubMed, Promedicum, Artemisa, Lilacs, MedicLatina y
DynaMed, se buscó las revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados y
estudios sobre pruebas diagnósticas.
Se realizó una búsqueda dirigida de las guías de práctica clínica para EIP por vía
electrónica se consultó las páginas de organizaciones dedicados a la elaboración,
validación y compilación de guías de práctica clínica que a continuación se
menciona en la siguiente lista:
12
http://www.ngc.org,
http://www.gacguidelines.ca,
http://www.guideline.gov,
http://www.infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm
http://www.ncbi.nlm.gov/entrez
http://www.ebmg.wiley.com
http://www.eguideline.co.uk
http://www.tripdatabase.com
http://www.nice.org.uk
http://www.sign.ac.uk
http://www.nzgg.org.nz
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/htm
http://www.g-i-n.net/
Se identificaron 154 publicaciones relacionadas a la EIP y se recuperaron en texto

completo para su análisis. La selección para su eliminación fue de acuerdo a su
calidad metodología se excluyó 5 ensayos clínicos por puntaje menor a 3 según la
escala de Jadad. 30 estudios de pruebas diagnosticas por no reportar valores de
sensibilidad y especificidad; y 70 estudios descriptivos por escaso tamaño de
muestra y bajo nivel de evidencia.
El material localizado fue reproducido y entregado para su lectura a un grupo de

expertos en metodología en investigación clínica. Por pares se evaluó la calidad
metodológica de cada uno de los estudios con base al método de Jadad para los
ensayos clínicos. En caso de puntuación menor de 3 se rechazó su inclusión; si se
presentó alguna discrepancia entre los dos revisores se incluyó un tercer
evaluador quien dictaminó la calidad del estudio y de acuerdo a esto se consideró
si se incluía en esta guía. Posterior a la evaluación de la literatura se aceptó: 3
meta-análisis, 10 ensayos clínicos, 12 estudios de pruebas diagnósticas, 4 guías
de práctica clínica, las cuales se evaluaron con el instrumento AGREE con
13
resultado aceptable y por consenso del grupo de trabajo dado el peso de la
Institución que las publica se utilizaron 2 para su adaptación (OMS y CDC). Se
incluyó 20 referencias con relación a los aspectos epidemiológicos en nuestra
población y a nivel internacional y reportes sobre resistencia antimicrobiana.
Las recomendaciones vertidas en esta guía fue por consenso por votación simple
y las discrepancias fueron resueltas mediante discusión grupal.
Las GPC seleccionadas para adaptación y evaluada por el grupo de trabajo con el
instrumento AGREE fueron:1,2,3 Centers for Disease Control and Prevention.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006 y la guía publicada por
la Organización Mundial de la Salud. Infecciones de transmisión y otras
infecciones del tracto reproductivo: una guía para la práctica básica. 2005.
Por su calidad, evidencia científica reciente, validez de su información y

aplicabilidad. Se consideró para su adaptación que los usuarios y población blanco
son similares. En cuanto a nuestro sistema de salud e infraestructura el grupo de
trabajo por medio de consenso considero adecuar las alternativas en las pruebas
diagnósticas para la EIP. De esta guía se tomaron gran parte de las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia, cuando se presento desacuerdo
en alguna recomendación se discutió y resolvió por medio de consenso por
votación simple entre los integrantes del grupo de trabajo. Se consideró importante
agregar otras recomendaciones que no estaban incluidas en esta guía, las cuales
fueron aportadas por los autores, para estas preguntas clínicas de novo se realizó
un proceso de búsqueda a partir de revisiones sistemáticas y/ó estudios clínicos
de acuerdo a lo planteado. Además, en el proceso de adaptación, el grupo se
1
apegó a la norma oficial mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevención y
control de las infecciones de transmisión sexual. Viernes 19 de septiembre de
2003 diario oficial.
14
Selección de las evidencias
La selección de la literatura y las guías publicadas para elaborar y adaptar esta

GPC se realizó con las palabras clave: “pelvic inflammatory disease”, “pelvic
inflammatory disease treatment”, “masa anexial”, “enfermedad inflamatoria
pélvica”, “anexitis” y “absceso tubo-ovárico”. De igual manera se realizó la
búsqueda de bibliografía adicional.
1. Se realizó la búsqueda en bases de datos y fuentes primarias.
2. En paginas electrónicas se buscó las revisiones sistemáticas y en el
registro de investigaciones controladas del año 1995 hasta el año 2007
3. La búsqueda se realizó en un periodo de 3 meses.
Niveles de evidencia
Se incluye la escala utilizada para clasificar la categoría de la evidencia y fuerza

de la recomendación para la bibliografía de esta guía, modificada de Shekelle P,
Wolf S, Eccles M, Grimshaw J.4
Cuadro I. Sistema de Clasificación de las Recomendaciones
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
Ia Evidencia para meta-análisis de los A. Directamente basada en evidencia

estudios clínicos aleatorios categoría I
Ib Evidencia de por lo menos un estudio
clínico controlado aleatorios
IIa Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoriedad categoría II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
IIb Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo noC. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudioscategoría III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlación, extrapoladas de evidencias categorías I o
casos y controles y revisiones clínicas II
IV. Evidencia de comité de expertos, D. Directamente basadas en evidencia
reportes opiniones o experiencia clínica categoría IV o de recomendaciones
de autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías II,
III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines
15
Población
Mujeres mayores de 14 años con vida sexual activa, sin co morbilidad: previa.
Esta guía no incluye a pacientes en quimioterapia, inmuno suprimido, ó con
diabetes mellitus, con respecto a estos grupos de pacientes que presentan estas
variables de comorbilidad el grupo que elaboró la guía llegó a acuerdos por
consenso en la toma de decisiones, que incluye diferentes posibilidades
diagnósticas y/o de tratamiento y que están fuera del alcance de la guía actual.
Usuario
La guía esta dirigida a: médicos familiares y médicos no familiares: ginecólogos y

obstetras, pediatras, médicos internistas, médicos de urgencias y cirujanos por lo
cual se involucra al primer y segundo nivel de atención de la consulta externa y el
servicio de urgencias.
Revisión y actualización
Se pretende revisar y actualizar esta guía cada 3 años, de acuerdo al avance

científico.
Declaración de intención
Los estándares de cuidado para pacientes individuales, sólo pueden ser

determinados por los médicos tratantes, sobre la base de toda información clínica
respecto del caso, y están sujetas a cambio conforme el avance científico y las
tecnologías disponibles en cada contexto.
Es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no

asegura un desenlace exitoso en cada paciente, sin embargo favorece una toma
de decisión en base a la información científicamente contrastada. No obstante, se
recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta
16
guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas
en los registros del paciente.
Esta guía de ninguna manera pretende sustituir el juicio y razonamiento clínico de

los médicos, sino que es una herramienta para favorecer la toma de decisiones
con base en la mejor evidencia.
Definición de Términos
Enfermedad inflamatoria pélvica. Síndrome clínico que consiste en dolor

abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de
gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con
prácticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta
potencialmente letal, produciendo uno o más de los siguientes trastornos
inflamatorios: endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica o absceso tubo ovárico.5,6
7
Diagnóstico oportuno. Procedimiento mediante los cuales se identifica una

enfermedad específica en el momento preciso para limitar sus complicaciones y
secuelas
Prevención. Actividad o grupo de actividades que permiten a las personas tener
estilos de vida saludables y faculta a las comunidades a crear y consolidar
ambientes en donde se promueve la salud y se reducen los riesgos de adquirir
una enfermedad.
Vida sexual activa mantener relaciones sexuales en una forma continua.
Aspectos clínicos relevantes

Etiología
Puntos clave para médicos de primer contacto de primer y segundo nivel

III C La EIP es una infección de transmisión sexual (ITS), los principales
gérmenes involucrados son Chlamydia tracomatis y Neisseria
gonorrheae.
III C Diversos estudios en la población mexicana nos son consistentes con
la etiología reportada a nivel internacional.
17
La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la adquisición de
infecciones de transmisión sexual (ITS) y por infecciones con flora endógena que
ascienden del tracto genital inferior a través del endocervix.
Los principales gérmenes involucrados de acuerdo a la literatura internacional son

CT y NG3. También se asocian agentes anaerobios y bacterias facultativas
encontradas en la vaginosis bacteriana2. En población general en nuestro país8 se
ha reportado una prevalencia en mujeres de 13.7% y 14.3% para IgG e IgA
respectivamente para detección de Neisseria gonorrheae y de 11.4% y 4.4% para
IgG e IgA respectivamente para detección de Chlamydia; con incremento
sustancial hasta del 31.2% y 25.0% de detección de anticuerpos IgG para NG y
CT respectivamente en población de riesgo9. Sin embargo otro estudio también en
población mexicana reportó mayor proporción de infección poli microbiana y no
identificó NG en pacientes con EIP demostrada10.
Clasificación

III C La clasificación orienta al tipo de intervención a realizar; de acuerdo a la
respuesta inflamatoria sistémica y la presencia de abdomen agudo.
La enfermedad se clasificó por Monif desde 198211 de acuerdo con la gravedad

5,12
de los hallazgos clínicos Esta clasificación fue modificada por el grupo de
trabajo por medio de consenso en el grado I, ya que la original la describe con la
posibilidad de presentar datos de abdomen agudo, lo cual se consideró debe
requerir manejo especializado en segundo ó tercer nivel de atención.
Grado I (Leve)
No complicada, sin masa anexial ni datos de abdomen agudo ni irritación
peritoneal.
Grado II (Moderada)
18
Complicada presencia de: masa anexial o absceso que involucra trompas y/o
ovarios. Con o sin signos de irritación peritoneal. Modificada por el consenso del
grupo que elaboró la presente guía
Grado III (Grave ó Severa)
Diseminada a estructuras extra pélvicas: absceso tubo-ovárico roto o pelvi

peritonitis o con datos de respuesta sistémica.
Recomendaciones (anotaciones a los algoritmos)
1. Cuadro Clínico, ¿presenta dolor abdominal bajo agudo?

III C Son datos clínicos de EIP: dolor abdominal bajo, dispareunia,
leucorrea, sangrado transvaginal anormal y fiebre; al examen
bimanual13.dolor a la movilización cervical
IV D Se sugiere el uso de signos y síntomas apoyados en un auxiliar
diagnóstico para el diagnóstico de probabilidad de EIP.
III C No se cuenta con un estándar de oro para el diagnóstico de EIP.
Las manifestaciones clínicas de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) pueden

ser inespecíficas: desde un cuadro asintomático hasta cuadros graves de pelvi-
peritonitis potencialmente letales. Sus manifestaciones clínicas no siempre están
ligadas al grado de severidad, lo cual dificulta el diagnóstico clínico sobre todo en
los cuadros leves o atípicos. (Cuadro I) 5, 7.
2. Historia clínica y examen físico
A continuación se presentan los signos y síntomas mas frecuentes de la EIP con

la finalidad de orientar a los prestadores de los servicios de salud a reconocer la
enfermedad 7
En un estudio realizado en mujeres en edad reproductiva se estimó el riesgo de

apendicitis contra EIP de acuerdo a las características del cuadro clínico: se
19
considero la ausencia de náusea, sin antecedente de migración del dolor
abdominal y con una localización bilateral, considerando un 95% de probabilidad
de que no se trate de apendicitis (bajo riesgo) con probabilidad a favor del
diagnóstico de EIP. (Cuadro II) 14
Con cuadro clínico de abdomen agudo se debe descartar otras entidades

diagnósticas: apendicitis, embarazo ectópico y tumoración anexial. Así como:7,15
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis que consiste en dolor en hipocondrio derecho

secundario a peri hepatitis. Se puede presentar del 10 a 20% como
complicación de un cuadro de EIP aguda y debe hacerse diagnóstico
diferencial con colelitiasis 5 ,7.
• Cuadro doloroso abdominal no especifico sin reacción peritoneal 2
Otras formas de expresión clínica de EIP está dada por sus complicaciones o
secuelas pudiendo o no existir el antecedente de cuadro agudo de la enfermedad.
7,16
Evaluar si la paciente presenta condiciones de co morbilidad. Los pacientes con co

morbilidad tienen mayor probabilidad de descompensarse ó complicarse; por lo
que deben recibir atención médica y consultar con un especialista de acuerdo a
cada caso en especial; las pacientes que reciben quimioterapia, terapia
inmunosupresora y diabéticas con dolor abdominal y datos de irritación peritoneal;
canalizar a segundo ó tercer nivel de atención con base a la enfermedad de fondo.
La investigación de los casos y de los contactos, debe llevarse a cabo en las

personas con diagnóstico de ITS comprobado, previo consentimiento de los
pacientes, conservando la confidencialidad de la información. Cuando el paciente
sea mayor de edad, se obtendrá la información y consentimiento directamente de
él. En el caso de menores de edad, o personas imposibilitadas para dar su
consentimiento, se procurará, mediante la consejería apropiada, obtener la
información y consentimiento del padre, la madre, tutor o representante legal.
20
Los adolescentes son una población vulnerable, por lo que se considera una
prioridad evitar la deserción y la falta de adhesión al tratamiento. En caso de no
presentarse los responsables del menor, se incluirá una nota en el expediente,
que rubricará el responsable del servicio. 1
3. ¿Tiene el paciente signos de alarma: como datos de respuesta

inflamatoria sistémica (SRIS) ó inestabilidad hemodinámica?

IV D Buscar datos clínicos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) ó inestabilidad hemodinámica como signos de alarma
III C Las manifestaciones clínicas del SRIS que se debe buscar:

temperatura corporal >38ºC o <36ºC, taquicardia y taquipnea. Para
clínicamente: leucocitosis con neutrofilia.
Los síntomas que se presentan en esta sección implican que el paciente debe
recibir atención médica urgente en el lugar de primer contacto de preferencia en la
sala de urgencias de un primer y/ó segundo nivel de atención para su
estabilización y manejo.
El reconocimiento oportuno de enfermedades graves antes de que se conviertan

en una amenaza para la vida es usualmente la principal preocupación durante el
ejercicio clínico y la labor asistencial. Por lo que el clínico debe particularmente la
identificación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o SIRS (del
inglés: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenómenos
clínicos y fisiológicos que resultan de la activación general del sistema inmune
(mediadores químicos de la respuesta inmune como marcadores bioquímicos:
citoquinas, reactantes de fase aguda, etc.), con independencia de la causa que lo
origine.
21
Este término fue introducido en la conferencia de consenso de la Society of Critical
Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de
1992. Las causas son muy variadas: infecciones graves (en cuyo caso se habla de
sepsis) la que puede estar originada por la EIP; y no infecciosas como:
traumatismos, procesos inflamatorios, etc. Las manifestaciones clínicas para
apoyar el diagnóstico de SRIS es la presencia de al menos dos de los siguientes
hallazgos:
• Temperatura corporal >38ºC o <36ºC.

• Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
• Taquipnea (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2 <32 mmHg)
• Recuento leucocitario >12,000 células/mcl, <4,000 células/mcl o más de
10% de formas inmaduras en sangre periférica.
La introducción de una definición estandarizada para el SRIS ha proporcionado un

punto de partida para poder estudiarlo con mayor profundidad, con criterios
uniformes para una identificación y manejo oportuno de estos pacientes.
De acuerdo a la gravedad de la respuesta inflamatoria sistémica de origen

infeccioso el paciente puede presentar: sepsis, choque séptico ó datos de falla
orgánica múltiple lo que puede originar datos de colapso vascular, con bajo gasto
e inestabilidad hemodinámica. Muchos pacientes tienen una respuesta séptica
significativa, una depleción de volumen y un estado catabólico. Este síndrome
puede incluir alto volumen cardiaco, taquicardia, volúmenes urinarios bajos y la
extracción periférica baja del oxígeno. Inicialmente, alcalosis respiratoria debido a
la hiperventilación, si no es tratada, esto progresa a la acidosis metabólica. La falla
orgánica múltiple es secuencial y altamente sugestiva de sepsis intrabdominal.
22
Abdomen agudo
El término abdomen agudo se refiere a un cuadro de emergencia médica,

caracterizado por síntomas y signos centrados en el abdomen, y que hacen
sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a alguno de los
órganos intraabdominales. La resolución de este cuadro, la mayoría de las veces,
implica la realización de una cirugía abdominal, entre los diagnósticos
diferenciales se presenta algunos que no requieren manejo quirúrgico. En caso de
signos de alarma: como datos de SRIS con inestabilidad hemodinámica, abdomen
agudo con datos de irritación peritoneal se requiere atención inmediata en un
servicio de urgencia de primer ó segundo nivel de atención médica (Cuadro III)
4. Signos de alarma que requieren atención inmediata referir al servicio

de urgencias quirúrgicas ó ginecológicas de segundo ó tercer nivel

IV D El paciente con signos de alarma debe recibir atención médica urgente,
en el lugar de primer contacto, en la sala de urgencias de segundo
nivel de atención para su estabilización
Si el paciente presenta signos de alarma de los mencionados en el punto 3, debe

recibir atención médica urgente, en el lugar de primer contacto de preferencia en
la sala de urgencias de un primer y/ó segundo nivel de atención para su
estabilización y manejo hospitalario. De acuerdo a sospecha diagnóstica decidir su
traslado a segundo ó tercer nivel de atención al servicio de urgencias quirúrgicas:
ginecológicas ó gastroquirúrgicas.
5. ¿Existen antecedentes de embarazo, parto ó aborto reciente, a la

exploración se palpa tumor abdominal ó datos de irritación peritoneal?

III C Entre los diagnósticos diferenciales sospechar: apendicitis aguda,
embarazo ectópico, dolor funcional del periodo periovulatorio, tumores de
anexos y endometriosis
23
Para realizar el diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria pélvica se
debe tomar en cuenta los antecedentes ginecoobstetricos relevantes: embarazo,
parto ó aborto reciente, fecha de última menstruación y la búsqueda intencionada
de masa ó plastrón abdominal y datos de irritación peritoneal para orientar la
sospecha diagnóstica de las entidades que cursan con dolor abdominal bajo
(Cuadro III) en las mujeres con vida sexual activa, se enumeran algunas: 5,7,26,17
• Embarazo ectópico
• Apendicitis aguda
• Dolor funcional del periodo periovulatorio
• Tumores de anexos
• Endometriosis
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los agentes infecciosos mas

comunes implicados en los abscesos pélvicos en mujeres, como parte de la
enfermedad inflamatoria pélvica. Los gérmenes aerobios y anaerobios aislados de
los abscesos intrabdominales dependen de la naturaleza de la microflora asociada
al órgano enfermo o dañado.
Evaluar el abdomen agudo con datos de irritación peritoneal y sus diagnósticos
diferenciales de acuerdo al punto No. 3 y 4.
6. ¿Dolor a la exploración ginecológica ó secreción vaginal?
Puntos clave para médicos de primer contacto de primer y segundo nivel:

IV D Caso sospechoso. toda mujer que presente dolor abdominal bajo con o
sin síntomas acompañantes
IV D Caso definitivo: toda mujer que presente dolor abdominal con o sin
síntomas y cultivo positivo: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Gramnegativos, anaerobios y estreptococo
IV D El diagnóstico sindromático se debe realizar en las unidades de
atención médica que no cuenten con las pruebas de detección para las
ITS.
24
III C El diagnóstico etiológico se debe realizar cuando las unidades de
segundo y tercer nivel de atención médica cuenten con un laboratorio,
en donde se realicen las pruebas de detección para las ITS.
IV D Los hallazgos clínicos no son lo suficientemente específicos, sin
embargo en los escenarios clínicos que no cuentan con el recurso de
laboratorio, se recomienda iniciar el tratamiento empírico.
Ia A Realizar examen bimanual en población de riesgo con dolor pélvico
inespecífico, leucorrea, a la que se le practica examen ginecológico.
Los hallazgos obtenidos por interrogatorio y exploración física pueden incrementar

o disminuir la posibilidad que el dolor abdominal bajo en mujeres con vida sexual
activa sea por EIP. Estos hallazgos aunque no son lo suficientemente específicos,
en los escenarios clínicos que no cuenten con personal entrenado para la toma
apropiada de las muestras clínicas y/ó laboratorio (el recurso de los de cultivos)
para procesar y reportar oportunamente, se recomienda decidir el tratamiento
empírico sin auxiliares de diagnóstico. Recordar que la inadecuada toma de las
muestras clínicas reduce la certeza de cualquier prueba. Por lo que se debe
recomendar a la paciente que acuda a la toma de muestra a primera hora del día,
que no se encuentre menstruando, sin aseo previo de genitales, sin uso de duchas
vaginales y sin antecedente de relaciones sexuales 24 h previas a la toma.
Aunque no existen criterios diagnósticos específicos para la EIP las siguientes son
acciones necesarias para identificar la enfermedad inflamatoria pélvica (EPI).
Caso sospechoso: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin
síntomas acompañantes como son: flujo vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria,
dolor durante la menstruación. Fiebre y ocasionalmente náuseas y vomito.
Caso definitivo: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin síntomas
acompañantes como son: flujo vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor
durante la menstruación y en quien se corroboren por cultivo, técnicas de gabinete
o pruebas de PCR los siguientes agentes: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gramnegativos,
anaerobios y estreptococos.
25
En un estudio de cohorte se demostró que los síntomas más comunes fue el dolor
abdominal (90%), leucorrea (70%) y sangrado irregular (40%) y el 30% de los
pacientes presentaba antecedentes de dispositivo intrauterino (IUCD) 18
Pruebas de diagnóstico
Puntos clave para médicos de primer contacto de segundo nivel.

IIb –B Presencia de abundantes leucocitos en secreción vaginal a la
microscopia
IIb –B Aumento de la velocidad de eritrosedimentación globular
IIb -B Elevación de los niveles de Proteína C Reactiva
IIb B Recuperación por cultivo ó serológica de NG, o CT
III C Los auxiliares de diagnóstico requieren personal entrenado en la toma de
las muestras clínicas, en su procesamiento y un reporte oportuno.
III C La inadecuada toma de muestras clínicas reduce la certeza de cualquier
prueba
IV D La decisión terapéutica con base en signos y síntomas es una alternativa
útil en escenarios clínicos que las pruebas no pueden implementarse
tomando en cuenta las ventajas y desventajas
Las siguientes pruebas de laboratorio pueden utilizarse para apoyo de la

impresión diagnostica además del cuadro clínico 5, 7 Ib B
• Presencia de abundantes leucocitos en secreciones vaginales con solución

salina vista al microscopio 5,19,20 21
• Aumento de la velocidad de eritrosedimentación globular22 23
• Elevación de los niveles de Proteína C Reactiva 19
• Documentación de la presencia de NG, o CT ya sea por cultivo,
determinación de anticuerpos o la prueba de amplificación de ADN (NAAT
por sus siglas en ingles)24l esta última no se realiza en el país.
Pruebas diagnósticas específicas de EIP:
Los criterios definitivos de EIP son: evidencia histopatológica de endometritis en

biopsia endometrial; ultrasonografía transvaginal o técnicas similares que
26
muestren inflamación en tubas uterinas con o sin líquido libre en cavidad, y
hallazgos laparoscópicos: de tumefacción y eritema de las tubas uterinas
Puntos clave para médicos de segundo nivel

IIb B Estudio de laparoscopia
III C Estudio eco gráfico pélvico transvaginal doppler.
III C Biopsia de endometrio
III C Con duda diagnostica. realizar ultrasonido endovaginal,25,26
IIb B, Iniciar tratamiento en cualquier mujer con vida sexual activa y los
IIa B siguientes datos: tumefacción e hipersensibilidad del abdomen inferior
“tumefacción e hipersensibilidad de anexos” y tumefacción e
hipersensibilidad al movimiento cervical.
• Biopsia de endometrio con evidencia histológica de endometritis.27. III C

• Estudio eco gráfico pélvico transvaginal, cuando se obtienen datos de
engrosamiento o colección en el interior de las trompas de Falopio con o sin
líquido libre en fondo de saco. Con equipo doppler inclusive se ha reportado
aumento de la sensibilidad y especificidad en estos parámetros,28 ,29 ,30 III C
• Estudio de laparoscopia puede apoyar fuertemente un diagnóstico de EIP
pero no es justificado rutinariamente debido a su costo. Su mayor utilidad
es para el diagnostico diferencial de patologías como embarazo ectópico,
tumoraciones anexiales e incluso la apendicitis aguda.31 IIb B
• Aunque existen reportes sobre el uso de la resonancia magnética no existe
evidencia sustentada en estudios de costo beneficio,32
7. ¿Descartar enfermedad renoureteral ó gastrointestinal?
Si se elimina la posibilidad de EIP, se debe referir al especialista de segundo nivel

de atención médica: médico internista, médico urólogo ó médico gastroenterólogo
en busca de enfermedad en vías urinarias ó a nivel gastrointestinal.
27
8. Manejo ambulatorio de EIP y educación para la salud.
El objetivo es proporcionar un tratamiento específico, eficaz y oportuno, para curar

y prevenir las complicaciones asociadas a las ITS, minimizar el número de casos e
interrumpir la cadena de transmisión de las ITS. 1

III C La terapia oral se puede considerar para mujeres con EIP aguda de
grado leve a moderada.
IV D Minimizar el riesgo de casos secundarios y acortar el curso de la
enfermedad.
IV C El uso innecesario de antibióticos puede conducir a la emergencia de
bacterias resistentes a antibióticos
IV C Tomar en cuenta los antecedentes de alergias a medicamentos, para la
prescripción del tratamiento de EIP.
Tratamiento médico: Antibióticos
La terapia parenteral (cuadro IV y V) y por vía oral parece tener eficacia similar en
33
mujeres con EIP de leve a moderada intensidad y no es diferente la tasa de
34
recurrencia de EIP o de embarazo ectópico en relación al tipo de tratamiento Ib
A. La terapia oral se puede considerar para mujeres con EIP aguda grado leve a
moderada. Se debe citar para evaluar respuesta a las 72 horas. En caso de falta
de respuesta deberá hospitalizarse para revaloración diagnóstica y terapéutica.

IIa B El tratamiento empírico de EIP debe iniciarse en la mujer joven (menor
de 24 años) sexualmente activa y otras mujeres con riesgo de
enfermedad de transmisión sexual, con dolor pélvico y con uno ó más
criterios en el examen pélvico 3 Realizar diagnostico oportuno en la
población de riesgo con exploración bimanual y especuloscopía de EIP y
otras ITS.
IIa B El tratamiento debe incluir antimicrobianos útiles contra Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Gramnegativos, anaerobios y
estreptococos
28
El tratamiento para la EIP leve debe otorgarse en primer nivel de atención por el
médico familiar; los casos moderados y graves en segundo y tercer nivel por parte
del un equipo multidisciplinario: médico ginecólogo e infectólogo.
El tratamiento empírico de EIP debe iniciarse en la mujer joven (menor de 24

años) sexualmente activa y mujeres con riesgo de enfermedad de transmisión
sexual, cuando manifiestan dolor pélvico sin otra causa que pueda ser identificada
y si uno ó más de los siguientes criterios están presentes en el examen pélvico IIa
B:
• Dolor a la movilidad del cérvix
• Dolor uterino
• Dolor anexial
La selección del tratamiento deberá considerar la disponibilidad, el costo, la

aceptación del paciente y la susceptibilidad antimicrobiana.
El tratamiento debe incluir siempre antimicrobianos contra Neisseria gonorrhoeae

y Chlamydia trachomatis, Gramnegativos, anaerobios y estreptococos. El
tratamiento incluirá alguna de las siguientes alternativas: En pacientes
ambulatorios: Ofloxacina 400 MG VO cada 12 horas o levofloxacina 500 MG diario
por 14 días más metronidazol 500 MG VO cada 12 horas por 14 días o
clindamicina 450 MG VO cada 6 horas por 14 días. El tratamiento incluido en esta
guía es el sugerido en la norma oficial mexicana NOM-039-SSA2-2002, 2003.
Aunque la información en relación a otros regímenes para el paciente externo está
limitada, el uso de azitromicina como monoterapia o con metronidazol ha
demostrado cura terapéutica a corto plazo 35 IIb B
Recientemente se ha reportado el uso de monoterapia con moxifloxacina y aunque

ha mostrado tasas de efectividad similar a los regímenes de tratamientos
combinados por la CDC, aún no se respalda su uso y se requieren estudios para
evaluar su eficacia para tratamiento de anaerobios y en la prevención de secuelas
29
35,36
reproductivas Con el mismo nivel de evidencia y grado de recomendación con
el que están sustentados los anteriores
En guías publicadas a nivel internacional se recomiendan el uso de cefoxitina (2g

IM dosis única) más probenecid 1g VO administrado conjuntamente con la dosis
única, más doxiciclina 100mg VO 2 veces al día por 14 días para el manejo
ambulatorio de mujeres con EIP de intensidad leve, sin embargo sin ofrecer mayor
4, 4, 31,32
efectividad que el régimen propuesto por la OMS y NOM
La dosis única de 2g de azitromicina es efectiva contra infecciones gonocócicas no

complicadas pero la CDC no recomienda que su uso se generalice debido al
riesgo de resistencia antimicrobiana cómo se documentó por el uso excesivo de
28,37,38,39,40
azitromicina desde 1999 Sin embargo se recomienda su uso en
posología de 2g VO en caso de alergia a cefalosporinas IIb B
Se recomienda efectuar cultivos y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, al

menos para ceftriaxona, espectinomicina, azitromicina y cualquier otro régimen
que localmente se utilice como tratamiento para gonorrea41.
Educación.

IV D Otorgar servicios de apoyo y consejería para la paciente y sus parejas,
tanto durante la fase de diagnóstico como de tratamiento, brindando
información accesible, promover la adherencia al tratamiento, y las
prácticas sexuales protegidas.
Para la educación a la población en general y a los grupos de mayor riesgo la

promoción de la salud es fundamental informando sobre la magnitud y
trascendencia de las ITS. En materia de educación para la salud, el personal de
salud debe realizar programas educativos para informar sobre las ITS y sus
medidas de prevención, mecanismos de transmisión, diagnóstico y tratamiento a
30
la población en general. La prevención de las ITS se debe llevar a cabo en toda la
población, tomando en consideración los medios de transmisión de estas
infecciones, además de llevar a cabo acciones más específicas y frecuentes
dirigidas a la población en general y, en particular, a poblaciones con prácticas
sexuales de riesgo o vulnerables.
Educación integral: sexual, reproductiva y promoción de la salud, busca orientar

sus actividades a aumentar la auto responsabilidad entre individuos, familias y
grupos sociales, con el propósito de que colaboren activamente en el cuidado de
su salud. La prevención secundaria debe estar dirigida a: promover servicios de
salud para el diagnóstico y tratamiento oportunos que eviten el desarrollo de
secuelas de los pacientes con ITS.
Prevención para usuarios y población blanco

IV D Los pacientes y/o familiares deberán recibir información acerca de signos
de alarma para reevaluación clínica
IV D Promover la educación en salud sexual y las enfermedades de
transmisión sexual (ETS) y sus complicaciones
IV D Promover la práctica de sexo seguro y protegido; y evitar prácticas
sexuales de riesgo
IV D Informar al paciente y/o a sus familiares de la importancia de cumplir con
el tratamiento.
La educación se basa en intervenciones informativas y educativas estas

intervenciones podrán llevarse a cabo en el consultorio, salas de espera de la
consulta externa y/o a través de trípticos:
-Promover el desarrollo de programas educativos en salud sexual

-Desarrollar conciencia en nuestra población sobre las enfermedades de
-Fomentar la participación del hombre en la prevención de las ETS
-Promover el uso de condón en prácticas sexuales de riesgo 42
-Retrasar el inicio de la actividad sexual
31
-Orientar para reducir el número de parejas sexuales
-Otorgar el tratamiento oportuno de la o las parejas sexuales
-Insistir en la necesidad de esquemas completos de tratamiento para reducir la
resistencia antimicrobiana, complicaciones y recaídas del padecimiento
-Se debe recomendar abstinencia sexual hasta haber completado el tratamiento
-Informar al paciente y/o a sus familiares de la importancia de cumplir con el
tratamiento.
-Pacientes y familiares deben recibir información para fomentar el apego al
tratamiento, reconocer signos de alarma, las acciones a seguir en caso de que se
presente y cómo evitar el contagio de otros miembros de la familia
9. ¿Mejora? Acudir a consulta médica cuando:
Puntos clave para médicos de primer contacto de primer

Identificar en la evolución clínica de la paciente datos de alarma para envío
inmediatamente al servicio de urgencias de segundo nivel
III C Acudir a consulta médica sí: la fiebre dura más de tres días; empeoran
los síntomas o aparecen nuevos después de 3-5 días de evolución y
con ausencia de mejoría de los síntomas.
IV C Si en 72h no existe mejoría clínica se sugiere hospitalizar en un

segundo nivel de atención para revaloración diagnóstica y terapéutica.
IV D Identificación por parte del paciente o familiar de los signos de alarma,
para acudir a reevaluación médica.
Informar al paciente o familiar que se requiere nueva consulta médica si el dolor

abdominal persiste por más de 48-72 h después de iniciado el tratamiento.
Recomendación para los clínicos: Buscar intencionadamente datos de abdomen
agudo e irritación peritoneal.
Educar y capacitar a la mujer en el reconocimiento de los datos de alarma, el

cuidado en el hogar y el desarrollo de habilidades que les permitan tomar
decisiones y expectativas realistas para que en forma oportuna se solicite
atención médica
32
10. Infección persistente/falla terapéutica
Puntos clave para médicos de primer contacto de primer:

III C El paciente requiere reevaluación si persiste sintomático posterior a las
72h de inicio de tratamiento
III C En pacientes con falla al tratamiento enviar a segundo nivel.
Falla al tratamiento se define como la recurrencia de los síntomas dentro de los 10

a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos. Las causas posibles
incluyen falta de apego al tratamiento, exposición repetida al o los agentes,
resistencia a antibióticos y la existencia de co patógenos ó reinfección, se incluyen
tratamiento antibiótico inapropiado, dosis o duración inadecuados, se requiere
enviar a segundo nivel para su reevaluación.
La decisión de hospitalización se puede basar en los siguientes criterios clínicos 5,
• En caso de sospecha de una emergencia quirúrgica

• Embarazo
• Falta de respuesta a tratamiento oral
• Intolerancia al tratamiento oral
• Cuadro clínico severo
• Nausea o vómito
• Fiebre elevada
• En caso de absceso tubo-ovárico.
11. Tratamiento parenteral

Ib A El tratamiento parenteral esta indicado en las pacientes con EIP de
moderada intensidad con falla al tratamiento y la EIP con una intensidad
severa
33
Los siguientes regímenes de antibióticos están basados en la evidencia. La terapia
parenteral (cuadro VI) y por vía oral parece tener eficacia similar en mujeres con
43
EIP de leve a moderada intensidad y no es diferente la tasa de recurrencia de
EIP o de embarazo ectópico en relación al tipo de tratamiento 44 Ib A
El tratamiento parenteral deberá continuarse hasta 24 horas después de la mejoría

clínica y deberá ir seguido de tratamiento oral para completar el esquema de 14
días.
*De los esquemas de medicamentos propuestos en la guía original CDC, se
encontró diferencia en relación con las recomendaciones realizadas en el uso de
aminoglucósidos y cefalosporinas por lo propuesto por la OMS; de acuerdo a esto
se tomó en cuenta diversos estudios clínicos, con resultados equivalentes con
amikacina versus gentamicina y cefotetan versus ceftriaxona. Se recomienda en
estos casos de EIP moderada con falla al tratamiento y EIP grave, la toma de
cultivos antes iniciar el tratamiento y modificar el régimen de acuerdo a la
sensibilidad y resistencia de los gérmenes aislados a los antibióticos.
Diversos estudios de cohortes y ECC han evidenciado que de acuerdo a la

etiología polimicrobiana y monomicrobiana, el tratamiento se modifica
demostrando que la cefotaxima, cefuroxima y gentamicina puede ser utilizado para
aerobios gram negativos bacilos; dicloxacilina, eritromicina y cephaloridine para
cocos gram positivos aerobios y amikacina, ceftazidima para Pseudomonas
aeruginosa. Se recomienda para una terapia óptima de EIP tener en cuenta los
principales cambios epidemiológicos en nuestra población 2 45
Los aminoglucósidos más comúnmente utilizados en ginecología son gentamicina,

tobramicina y amikacina. Estos son principalmente activos contra bacilos aerobios
gram-negativos. Pueden ser administrados por vía intramuscular o intravenosa y
generalmente se utilizan en combinación con otros fármacos para el tratamiento
de trastornos como la pielonefritis, corioamnionitis, endometritis puerperal, y
34
enfermedad pélvica inflamatoria.46 En la última década, ha aumentado la etiología
polimicrobiana en la infeccción inflamatoria pélvica por lo que se debe sospechar
clínicamente. Uno de los principales cambios terapéuticos dirigidos contra
anaerobios gram-negativos ha sido la sustitución por antibióticos más eficaces
como clindamicina o metronidazol por los derivados de la penicilina en
combinación con un aminoglucósido. En consecuencia, en muchos casos, la
terapia sola con una cefalosporina (por lo general, cefoxitin) es adecuado, si se
combina con drenaje quirúrgico cuando se indique. Cuando las bacterias
anaeróbicas están involucrados, el metronidazol o clindamicina son opciones
aceptables; en presencia de organismos gram-negativos aerobios se recomienda
el uso de un aminoglucósido.
Estudios recientes sugieren que la amikacina puede ser la mejor opción, ya que se
asocia con un bajo nivel de resistencia bacteriana y se ha demostrado una
reducción en los niveles de resistencia a otros aminoglucósidos. La amikacina se
ha convertido en el "patrón de oro" para la combinación con las nuevas
cefalosporinas o penicilinas. De acuerdo a la evolución epidemiológica de cada
unidad se sugiere modificar el uso de aminoglucósidos en el futuro.
En un ECC doble ciego sesenta y dos mujeres con diagnóstico de enfermedad

inflamatoria pélvica se aleatorizaron y recibieron uno de los dos regímenes de
antibióticos para su tratamiento. Treinta de los 31 pacientes (96,8%) que
recibieron una combinación de cefoxitin con doxiciclina y 28 de 31 (90,3%) que
recibieron una combinación de clindamicina con amikacina respondieron al
tratamiento, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa. Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, o ambos fueron aislados de las pacientes. De
las cuatro pacientes que no respondieron al tratamiento, todas presentaron
respuesta inflamatoria. (Cuadro VI). Régimen parenteral Los esquemas de:
Cefoxitin / doxiciclina y clindamicina y amikacina son a la vez eficaz en el
tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica. 47
35
En pacientes hospitalizados: Ceftriaxona 250 MG IM más doxiciclina 100 MG VO
cada 12 horas por 14 días, o Cefotetan 2 g IV cada 12 horas más doxiciclina 100
MG VO cada 12 horas por 14 días, este tratamiento recomendado esta incluido en
la norma oficial mexicana 1NOM-039-SSA2-2002, 2003. (Cuadro VI)
El orden de los medicamentos se podrá adecuar para su aplicación dentro del

Instituto Mexicano Del Seguro Social de acuerdo al cuadro básico y las
características clínica de la paciente.
5,31
En otros países se sustenta el uso de Cefotetan y Cefoxitina que no se
contemplan como alternativas de tratamiento en esta guía por no comercializarse
en México y por contar con medicamentos con eficacia similar.
El tratamiento parenteral debe continuarse hasta 24 horas después de la mejoría
clínica y debe continuar con tratamiento oral hasta completar 14 días. 3
Consideraciones especiales
a. Embarazo. Se recomienda en caso de embarazo y EIP hospitalizar a la paciente

para manejo parenteral de antibióticos3.III C
b. Infección por HIV. Debido a que las mujeres con EIP infectadas con HIV
presentan cuadro clínico similar a las no infectadas y con respuesta terapéutica
semejante, no se consideran modificaciones para su manejo48,49 ,50 Ib A
c. Dispositivo intrauterino (DIU). El riesgo de EIP asociado a DIU es infrecuente
después de 3 semanas de colocación del dispositivo51 y se ha demostrado que no
es de utilidad el uso profiláctico de antimicrobianos52 no existe evidencia que
sustente su remoción en caso de diagnóstico de EIP. Ia A
d. Parejas sexuales La evidencia apoya el uso de tratamiento a la pareja (Cuadro
53 54 55,
VII) , , Ia A. Deben contactarse las parejas sexuales, efectuarse revisión
clínica y pruebas diagnósticas para NG y CT.
36
12. Tratamiento quirúrgico

Si se presenta los siguientes datos potencialmente se requiere manejo quirúrgico
III C Fiebre persistente y bacteriemia
III C Abdomen agudo.
III C Íleo persistente.
Se debe considerar la exploración quirúrgica en los siguientes casos 1, 2.III C
• Bacteriemia y fiebre persistente.

• Falla del tratamiento conservador (48 a 72 horas).
• Abdomen agudo.
• Peritonitis generalizada.
• Íleo persistente.
• Absceso tubo-ovárico roto.
• Persistencia de abscesos tubo-ováricos a pesar de tratamiento antibiótico56.
• Sepsis que no mejora con la antibioticoterapia.
37
Anexos
Cuadro I. Manifestaciones clínicas de la EIP
Síntomas Signos
Dolor abdominal bajo Dolor a la palpación abdominal bajo
Dispareunia Dolor a la movilización cervical al examen
bimanual
Flujo transvaginal anormal (leucorrea) Fiebre igual o mayor a 38 grados
Sangrado transvaginal anormal
Cuadro II. Riesgo para EIP
Características clínicas a favor de OR (IC 95%)

EIP sobre Apendicitis aguda
No migración del dolor 4.2 (1.5-11.5)
Dolor abdominal bilateral 16.7 (5.3-50.0)
Ausencia de vómito y náusea 8.4 (2.8-24.8)
. Koji Moriswhita MD. American journal of emergency medicine 2007
38
Cuadro III Diagnóstico diferencial de abdomen agudo.
Causas más frecuentes Causas menos frecuentes

casi siempre quirúrgicas generalmente no quirúrgicas
Apendicitis aguda. Cetoacidosis diabética.
Colelitiasis complicada. Síndrome urémico, en insuficiencia renal
crónica.
Úlcera péptica aguda o complicada. Porfiria.
Enfermedad diverticular complicada. Crisis de colon irritable.
Isquemia intestinal aguda por trombosis Anemia hemolítica.
mesentérica.
Obstrucción intestinal aguda. Pancreatitis aguda.
Embarazo ectópico complicado. Intoxicación por plomo.
Divertículo de Meckel Peritonitis en la cirrosis.
Hernia estrangulada. Hepatitis aguda
Traumatismo abdominal complicado. Gastroenteritis aguda.
Cáncer digestivo complicado. Ruptura de Folículo de Graaf.
Vólvulo. Dismenorrea
Abceso intraabdominal Infección del tracto urinario.
Infarto agudo de miocardio
Neumopatía aguda
Enfermedad inflamatoria pélvica
39
Cuadro V Tratamiento ambulatorio.
Fármaco Dosis Nivel de evidencia

Ceftriaxona más Ceftriaxona 125-250 MG IM Ia A
3,26,57
doxiciclina dosis única y doxiciclina 100 MG
VO. 2 veces al día por 14 días
Cefotaxima más 500 MG IM dosis única de Ia A
doxiciclina 3,26 cefotaxima y 100 MG VO. 2 veces
al día por 14 días de doxiciclina
3,22,58
Metronidazol Puede agregarse a cualquiera de Ia A
los anteriores regímenes; 500 MG
VO. dos veces al día por 14 días
para cobertura de anaerobios
Regímenes alternativos
3,22
Levofloxacina En caso de que la terapia con
cefalosporinas no fuese posible y
existe bajo riesgo de gonorrea,
500mg una vez al día por 14 días
3,22,59
Ofloxacina En caso de que la terapia con
400 MG dos veces al día por 14
días
40
Cuadro IV Tratamiento ambulatorio.
Fármaco Dosis Nivel de evidencia

Ceftriaxona más Ceftriaxona 125-250 MG IM Ia A
,
doxiciclina dosis única y doxiciclina 100 MG
VO. 2 veces al día por 14 días
Cefotaxima más 500 MG IM dosis única de Ia A
doxiciclina cefotaxima y 100 MG VO. 2 veces
al día por 14 días de doxiciclina
,28,
Metronidazol Puede agregarse a cualquiera de Ia A
los anteriores regímenes; 500 MG
VO. dos veces al día por 14 días
para cobertura de anaerobios
Regímenes alternativos
28
Levofloxacina En caso de que la terapia con IIb B
500mg una vez al día por 14 días
28,
Ofloxacina En caso de que la terapia con IIb B
400 MG dos veces al día por 14
días
Adaptado de CDC NOM-039-SSA2-2002, OMS 2003,
41
Cuadro V. Régimen parenteral
Nivel de evidencia
Régimen Grado de Medicamentos dosis
recomendación
250 MG IM por 14
Ceftriaxona
días
Régimen Ia
100 MG VO cada
parenteral A
Doxiciclina 12 horas por 14
días
2 g IV cada 12
Cefotetan horas más por 14
Régimen Ia días
parenteral A 100 MG VO cada
Doxiciclina 12 horas por 14
días
900 MG IV cada 8
Clindamicina
horas
Régimen impregnación IV o
Ia
parenteral IM de 2mg/Kg.
A
alternativo 3, Gentamicina mantenimiento
de 1.5 MG/Kg.
cada 8 horas
Ampicilina/ 3g IV cada 6 h
Régimen
Ia Sulbactam
parenteral
A 100mg v.o. o IV
alternativo 3,26 Doxiciclina
cada 12 h 3,26
Régimen 900 MG IV cada 8
Ia A Clindamicina
parenteral B3, horas
20 MG/kg IV o IM
Amikacina
cada 24 horas
(alternativa a
Dosis total máx.:
gentamicina)
1.3 gr. por día
impregnación IV o
IM de 2mg/Kg.
Gentamicina* mantenimiento
de 1.5 MG/Kg.
cada 8 horas
Adaptado de CDC NOM-039-SSA2-2002, OMS 2003
42
Cuadro VI .- Regímenes recomendados para la pareja
Nivel de Grado de
Medicamentos Dosis
evidencia recomendación
Ceftriaxona 125 MG IM dosis única 28
O
400 MG dosis única VO. ¡Error!
Cefixime Marcador no definido.28
Mas
Ia A
200 MG por día por 7 días
Doxiciclina
cuando no se descarta CT
O
1g VO. dosis única cuando no se
Azitromicina
descarta CT 50.
43
Algoritmo para el diagnóstico y manejo de EIP
A lgoritm o para D iagnóstico de E IP
D olor abdom inal bajo

agudo
H istoria clínica y
exam en físico
¿Existe datos de R IS ó
inestabilidad Si
hem odinám ica?
No
R eferir al servicio Ver algortim o
de urgencias 2
quirúrgicas ó
ginecológicas
¿Em barazo, parto o

aborto reciente, tum or
Si
abdom inal, ó irritación
peritoneal?
No
M anejo am bulatorio de
D olor a la exploración
EIP. Educación para la
ginecológica ó secreción Si
salud y prevención
vaginal
No
D escartar enferm edad ¿M ejora?

renoureteral o reevaluación en 72h,
Si
gastrointestinal envío a ó datos de alarm a
2do nivel
No
Seguim iento C E
1er nivel
Ver R eferir a 2do nivel

algoritm o 2
44
Ver
algoritmo 1
Persisten cuadro a 72h de inicio

tratamiento ó Falla terapeútica
urgencias quirúrgicas ó
No
ginecológicas
Sí
Exploración ginecológica +
ó cultivo positivo
Manejo quirúrgico
Manejo hospitalario de EIP.
Educación para la salud y
prevención
reevaluación en 72h
No ¿Mejora? Si
Evaluar Continua
complicación tratamiento por 14
qurúrgica ó sepsis días
Seguimiento CE 1er
nivel
45
Símbolos y abreviaturas
CDC: Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de

Norteamérica (Centers for Disease Control and Prevention USA).
CT: Chlamydia tracomatis.
ELISA: Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (Enzyme-linked
immunosorbent assay).
EIP: Enfermedad inflamatoria pélvica.
IF: Inmunofluorescencia.
IM: Intramuscular.
ITS: Infección de transmisión sexual.
IV: Intravenoso.
NG: Neisseria gonorrheae
NOM: Norma Oficial Mexicana.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OPS: Organización Panamericana de la Salud.
PCR: Reacción de la polimerasa en cadena (Polimerase chain reaction).
LCR: Reacción de ligasa en cadena (Link Chain Reaction).
RPR: Investigación de proteínas reagínicas (Rapid plasma reagin).
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
UI: Unidades internacionales.
VDRL: Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (Veneral Disease
Research Laboratory).
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH-1 y al VIH-2.
VO: Vía oral.
Wb: Western blot.
gr.: Gramos.
Kg.: Kilogramos.
mg: Miligramos.
pH: Potencial de hidrógeno.
46
Glosario
Abdomen agudo Dolor abdominal con datos de irritación peritoneal de comienzo
súbito, suele asociarse a enfermedades de resolución quirúrgica. Requiere
evaluación médica urgente. Algunas causas son apendicitis, colecistitis,
pancreatitis, etc.
Aborto. Interrupción precoz del embarazo, espontánea o inducida, seguida por la
expulsión del producto gestacional por el canal vaginal. Puede estar precedido por
pérdidas sanguíneas por vagina.
Absceso Colección de pus, producida en general por una infección bacteriana.
Puede formarse en distintas regiones del organismo (cerebro, huesos, piel,
músculos). Puede ocasionar fiebre, escalofríos, temblores y enrojecimiento y dolor
de la zona afectada.
Absceso tubo-ovárico. Colección de material purulento en trompas de Falopio
con adherencias al ovario.
Antibiótico. A la sustancia química que impide el desarrollo o multiplicación de
ciertos microbios o los destruye.
Condiciones de riesgo. A cualquier actividad en la que exista contacto con
mucosas, tejidos, secreciones o líquidos potencialmente infectantes.
Contagio. A la transmisión de una ITS por contacto directo o indirecto.
Control. A la aplicación de medidas para la disminución de la incidencia, en casos
de enfermedad.
Dispareunia. Es la relación sexual dolorosa abarca desde manifestaciones de
ardor vaginal hasta dolor pélvico intenso durante y/o después de la relación sexual
Dolor a la movilización del cérvix. Sensación de dolor a la movilización del
cuello uterino durante la exploración bimanual.
Dolor a la palpación del útero y anexial. Sensación de dolor abdominal bajo al
ejercer presión sobre el fondo uterino y los anexos durante la exploración
bimanual.
Ecografía pélvica transvaginal. Obtención de imágenes por medio de un
Transductor endovaginal.
47
Edad Reproductiva. Etapa de la mujer que comprende desde el inicio de las
menstruaciones (menarca) hasta el cese de las mismas (menopausia).
Educación para la salud. Al proceso de enseñanza-aprendizaje que permite
mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y
cambiar actitudes, con el propósito de inducir comportamiento para cuidar la
salud individual, familiar y colectiva.
Embarazo Ectópico. Embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina,
Endometriosis. Tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
Estrategia. Al método para resolver o controlar un problema.
Exploración bimanual. Exploración realizada con una mano en cavidad vaginal y
otra mano en el abdomen de la paciente, fijando el útero a nivel de fondo uterino
en la mano abdominal y variando la posición de la mano endovaginal para tocar y
explorar el cérvix, los anexos y el cuerpo uterino.
Factor de riesgo. Toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades
de una persona de contraer una enfermedad, con respecto a la exposición a una
condición ó característica.
Factores de riesgo para EIP. Edad menor de 25 años, múltiples parejas
sexuales, tanto de la paciente como de su compañero sexual, uso de DIU sin
criterios de elegibilidad y cuadros previos de EIP
Fiebre. A la elevación anormal de la temperatura corporal, por encima de los
límites normales citados, arriba de 38.0ºC.
Laparoscopia. Técnica quirúrgica de mínima invasión, que consiste en la
introducción de un lente con cámara integrado.
Papanicolaou. Método de tinción para demostrar células exfoliadas anormales
pre-malignas y malignas.
48
Practicas sexuales de riesgo. a las actividades en las que existe penetración y/o
contacto pene-ano, pene-vagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina,
mano-ano-boca, mano-ano-vagina; o con objetos contaminados con secreciones
sexuales o sangre utilizados durante la relación sexual, sin el uso correcto y
sistemático de una barrera mecánica, para evitar el intercambio de secreciones o
líquidos potencialmente infectantes; así como múltiples parejas sexuales sin uso
de preservativo, inicio de vida sexual durante la adolescencia y falta de medidas
sanitarias durante las relaciones sexuales.
Práctica sexual protegida. A aquella en la cual se utiliza correctamente una
barrera mecánica, como el condón de látex (masculino) o de poliuretano
(femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre.
Práctica sexual segura. A aquella en la cual no existen ni penetración ni traspaso
de secreciones sexuales (líquido pre-eyaculatorio, semen y secreción vaginal) o
de sangre.
Prevención. Actividad o grupo de actividades que permiten a las personas tener
estilos de vida saludables y faculta a las comunidades a crear y consolidar
ambientes en donde se promueve la salud y se reducen los riesgos de adquirir
una enfermedad
Promoción de la salud. Al proceso que permite fortalecer los conocimientos,
aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en
el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el
logro y conservación de un adecuado estado de salud individual, familiar y
colectivo mediante actividades de participación social, comunicación educativa
y educación para la salud.
Pruebas de detección. A las de laboratorio utilizadas de manera individual o
grupal para la identificación etiológica de las ITS.
Síndrome de Fitz Hugh Curtis. Perihepatitis secundaria a infección pélvica.
Tumoraciones anexiales. Cualquier masa pélvica, ubicada cerca del útero, cuyo
origen generalmente es el ovario o trompas de Falopio.
49
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57
1
Aspectos clínicos relevantes
Etiología

III C La EIP es una infección de transmisión sexual (ITS), los principales
gérmenes involucrados son Chlamydia tracomatis y Neisseria
gonorrheae.
III C Diversos estudios en la población mexicana nos son consistentes con
la etiología reportada a nivel internacional.
III C Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los agentes

infecciosos mas comunes implicados en los abscesos pélvicos en
mujeres, como parte de la enfermedad inflamatoria pélvica.
III C Los gérmenes aerobios y anaerobios aislados de los abscesos
intrabdominales dependen de la naturaleza de la microflora asociada al
órgano enfermo o dañado.
Clasificación

III C La clasificación orienta al tipo de intervención a realizar; de acuerdo a la
respuesta inflamatoria sistémica y la presencia de abdomen agudo.
IV D Grado I (Leve) No complicada, sin masa anexial ni datos de abdomen

agudo ni irritación peritoneal.
Grado II (Moderada) Complicada presencia de: masa anexial o absceso
que involucra trompas y/o ovarios. Con o sin signos de irritación
peritoneal.
Grado III (Severa) Diseminada a estructuras extra pélvicas: absceso
tubo-ovárico roto o pelvi peritonitis o con datos de respuesta sistémica.
Cuadro Clínico, ¿presenta dolor abdominal bajo agudo?

III C Son datos clínicos de EIP: dolor abdominal bajo, dispareunia,
leucorrea, sangrado transvaginal anormal y fiebre; al examen bimanual
dolor a la movilización cervical
IV D Se sugiere el uso de signos y síntomas apoyados en un auxiliar
diagnóstico para el diagnóstico de probabilidad de EIP.
2
III C No se cuenta con un estándar de oro para el diagnóstico de EIP.
¿Tiene el paciente signos de alarma: como datos de respuesta inflamatoria

sistémica (SRIS) ó inestabilidad hemodinámica?

IV D Buscar datos clínicos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) ó inestabilidad hemodinámica como signos de alarma
III C Las manifestaciones clínicas del SRIS que se debe buscar:

a. Temperatura corporal >38ºC o <36ºC.
b. Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia).
c. Taquipnea (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2 <32
mmHg).
d. Recuento leucocitario >12,000 células/mcl, <4,000 células/mcl o
más de 10% de formas inmaduras en sangre periférica.
Signos de alarma que requieren atención inmediata referir al servicio de

urgencias quirúrgicas ó ginecológicas de segundo ó tercer nivel

IV D El paciente con signos de alarma debe recibir atención médica urgente,
en el lugar de primer contacto, en la sala de urgencias de segundo
nivel de atención para su estabilización
¿Existen antecedentes de embarazo, parto ó aborto reciente, a la exploración

se palpa tumor abdominal ó datos de irritación peritoneal?
III C Interrogar sobre los antecedentes ginecoobstetricos relevantes:
embarazo, parto ó aborto reciente, fecha de última menstruación y la
búsqueda intencionada de masa ó plastrón abdominal y datos de
irritación peritoneal para orientar.
III C Entre los diagnósticos diferenciales sospechar:
• Embarazo ectópico
• Apendicitis aguda
• Dolor funcional del periodo periovulatorio
• Tumores de anexos
• Endometriosis
3
Características clínicas a favor de EIP sobre Apendicitis aguda

Ib A No migración del dolor OR (IC 95%) 4.2 (1.5-11.5)
Ib A Dolor abdominal bilateral OR (IC 95%) 16.7 (5.3-50.0)
Ib A Ausencia de vómito y náusea OR (IC 95%) 8.4 (2.8-24.8)
¿Dolor a la exploración ginecológica ó secreción vaginal?

IV D Caso sospechoso. toda mujer que presente dolor abdominal bajo con o
sin síntomas acompañantes
IV D Caso definitivo: toda mujer que presente dolor abdominal con o sin
síntomas y cultivo positivo: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Gramnegativos, anaerobios y estreptococo
IV D El diagnóstico sindromático se debe realizar en las unidades de
atención médica que no cuenten con las pruebas de detección para las
ITS.
III C El diagnóstico etiológico se debe realizar cuando las unidades de
segundo y tercer nivel de atención médica cuenten con un laboratorio,
en donde se realicen las pruebas de detección para las ITS.
IV D Los hallazgos clínicos no son lo suficientemente específicos, sin
embargo en los escenarios clínicos que no cuentan con el recurso de
laboratorio, se recomienda iniciar el tratamiento empírico.
Ia A Realizar examen bimanual en población de riesgo con dolor pélvico
inespecífico, leucorrea, a la que se le practica examen ginecológico.
III C Factor de riesgo. Toda circunstancia o situación que aumenta las
probabilidades de una persona de contraer una enfermedad, con
respecto a la exposición a una condición ó característica.
III C Factores de riesgo para EIP. Edad menor de 25 años, múltiples parejas
sexuales, tanto de la paciente como de su compañero sexual, uso de
DIU sin criterios de elegibilidad y cuadros previos de EIP
III C Practicas sexuales de riesgo. a las actividades en las que existe
penetración y/o contacto pene-ano, pene-vagina, pene-boca, pene-
mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-ano-vagina; o
con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre
utilizados durante la relación sexual, sin el uso correcto y sistemático
de una barrera mecánica, para evitar el intercambio de secreciones o
líquidos potencialmente infectantes; así como múltiples parejas
sexuales sin uso de preservativo, inicio de vida sexual durante la
adolescencia y falta de medidas sanitarias durante las relaciones
sexuales.
4
III C Práctica sexual protegida. A aquella en la cual se utiliza correctamente
una barrera mecánica, como el condón de látex (masculino) o de
poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de secreciones
sexuales o de sangre.
III C Práctica sexual segura. A aquella en la cual no existen ni penetración ni
traspaso de secreciones sexuales (líquido pre-eyaculatorio, semen y
secreción vaginal) o de sangre.
Pruebas de diagnóstico
Puntos clave para médicos de primer contacto de segundo nivel.
IIb –B Presencia de abundantes leucocitos en secreción vaginal a la
microscopia
IIb –B Aumento de la velocidad de eritrosedimentacion globular
IIb -B Elevación de los niveles de Proteína C Reactiva
IIb B Recuperación por cultivo ó serológica de NG, o CT
III C Los auxiliares de diagnóstico requieren personal entrenado en la toma de
las muestras clínicas, en su procesamiento y un reporte oportuno.
III C La inadecuada toma de muestras clínicas reduce la certeza de cualquier
prueba
IV D La decisión terapéutica con base en signos y síntomas es una alternativa
útil en escenarios clínicos que las pruebas no pueden implementarse
tomando en cuenta las ventajas y desventajas
Pruebas diagnósticas específicas de EIP consideradas como criterios

definitivos:
Puntos clave para médicos de segundo nivel

IIb B Estudio de laparoscopia con hallazgos: de tumefacción y eritema de las
tubas uterinas, apoya el diagnóstico de EIP pero no se justifica
rutinariamente. Su mayor utilidad es para el diagnostico diferencial.
III C Estudio ecográfico pélvico transvaginal doppler. Obtiene datos de
engrosamiento o colección en el interior de las trompas de Falopio con o
sin líquido libre en fondo de saco.
III C Biopsia de endometrio con evidencia histológica de endometritis,
III C Con duda diagnostica. realizar ultrasonido endovaginal demostrando
inflamación en tubas uterinas con o sin líquido libre en cavidad
¿Descartar enfermedad renoureteral ó gastrointestinal?

III C Si se elimina la posibilidad de EIP, se debe referir al especialista en
busca de enfermedad en vías urinarias ó a nivel gastrointestinal.
5
Manejo ambulatorio de EIP y educación para la salud.

III C La terapia oral se puede considerar para mujeres con EIP aguda de
grado leve a moderada. Se debe citar para evaluar respuesta a las 72
horas. En caso de falta de respuesta deberá hospitalizarse para
revaloración diagnóstica y terapéutica.
IV D Minimizar el riesgo de casos secundarios y acortar el curso de la
enfermedad.
IV C El uso innecesario de antibióticos puede conducir a la emergencia de
bacterias resistentes a antibióticos
Ib A. La terapia parenteral y por vía oral parece tener eficacia similar en
mujeres con EIP de leve a moderada intensidad y no es diferente la tasa
de recurrencia de EIP o de embarazo ectópico en relación al tipo de
tratamiento
Tratamiento médico ambulatorio: Antibióticos

IIa B El tratamiento para la EIP leve debe otorgarse en primer nivel de
atención y los casos moderados y severos en segundo y tercer nivel.
IIa B El tratamiento empírico de EIP debe iniciarse en la mujer joven (menor

de 24 años) sexualmente activa y otras mujeres con riesgo de
enfermedad de transmisión sexual, con dolor pélvico y con uno ó más
criterios en el examen pélvico
• Dolor a la movilidad del cérvix
• Dolor uterino y/ó Dolor anexial
IIa B Realizar diagnostico oportuno en la población de riesgo con exploración
bimanual y espéculos copia de EIP y otras ITS.
IIa B El tratamiento debe incluir antimicrobianos útiles contra Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Gramnegativos, anaerobios y
estreptococos
Ia A Ceftriaxona 125-250 MG IM dosis única y Doxiciclina 100 MG VO 2

veces al día por 14 días
Ia A Cefotaxima 500 MG IM dosis única y doxiciclina 100 MG VO. 2 veces al
día, por 14 días
Ia A Metronidazol puede agregarse a cualquiera de los anteriores regímenes;
500 MG VO. dos veces al día por 14 días para cobertura de anaerobios
IIb B Levofloxacina en caso de que la terapia con cefalosporinas no fuese
posible y existe bajo riesgo de gonorrea, 500mg una vez al día por 14
días
IIb B Ofloxacina en caso de que la terapia con cefalosporinas no fuese posible
y existe bajo riesgo de gonorrea, 400 MG dos veces al día por 14 días
6
Educación.

IV D Otorgar servicios de apoyo y consejería para la paciente y sus parejas,
tanto durante la fase de diagnóstico como de tratamiento, brindando
información accesible, promover la adherencia al tratamiento y las
prácticas sexuales protegidas.
Prevención para usuarios y población blanco

IV D Los pacientes y/o familiares deberán recibir información acerca de signos
de alarma para reevaluación clínica
IV D Promover la educación en salud sexual y las enfermedades de
IV D Promover la práctica de sexo seguro y protegido; y evitar prácticas
sexuales de riesgo
IV D La educación se basa en intervenciones informativas estas se podrán
llevarse a cabo en el consultorio, salas de espera de la consulta externa
y/o a través de trípticos:
IV D Promover el desarrollo de programas educativos en salud sexual
IV D Desarrollar conciencia en nuestra población sobre las enfermedades de
IV D Fomentar la participación del hombre en la prevención de las ETS
IV D Promover el uso de condón en prácticas sexuales de riesgo
IV D Retrasar el inicio de la actividad sexual
IV D Orientar para reducir el número de parejas sexuales
IV D Otorgar el tratamiento oportuno de la o las parejas sexuales
IV D Insistir en la necesidad de esquemas completos de tratamiento para
reducir la resistencia antimicrobiana, complicaciones y recaídas del
padecimiento
IV D Recomendar abstinencia sexual hasta haber completado el tratamiento
IV D Pacientes y familiares deben recibir información para fomentar el apego
y el cumplimiento del tratamiento, reconocer signos de alarma, las
acciones a seguir en caso de que se presente y cómo evitar el contagio
de otros miembros de la familia
7
¿Mejora? Acudir a consulta médica cuando:
Puntos clave para médicos de primer contacto de primer

Identificar en la evolución clínica de la paciente los datos de alarma para envío
inmediatamente al servicio de urgencias de segundo nivel
III C Acudir a consulta médica sí: la fiebre dura más de tres días; empeoran
los síntomas o aparecen nuevos después de 3-5 días de evolución y
con ausencia de mejoría de los síntomas.
IV C Si el dolor abdominal persiste en 72h, se sugiere hospitalizar en un

segundo nivel de atención para revaloración diagnóstica y terapéutica.
IV D Identificación por parte del paciente o familiar de los signos de alarma,
para acudir a reevaluación médica.
IV C Recomendación para los clínicos: Buscar intencionadamente datos de
abdomen agudo e irritación peritoneal.
11. Infección persistente/falla terapéutica
Puntos clave para médicos de primer contacto de primer:

III C El paciente requiere reevaluación si persiste sintomático posterior a las
72h de inicio de tratamiento
III C En pacientes con falla al tratamiento enviar a segundo nivel.
Falla al tratamiento se define como la recurrencia de los síntomas

dentro de los 10 a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos.
Las causas incluyen falta de apego al tratamiento, exposición repetida
al o los agentes, resistencia a antibióticos y la existencia de co
patógenos ó reinfección, se requiere enviar a segundo nivel para su
reevaluación.
La decisión de hospitalización se puede basar en los siguientes
criterios clínicos
• En caso de sospecha de una emergencia quirúrgica
• Embarazo
• Falta de respuesta a tratamiento oral
• Intolerancia al tratamiento oral
• Cuadro clínico severo
• En caso de absceso tubo-ovárico.
8
Tratamiento parenteral

Ib A El tratamiento parenteral esta indicado en las pacientes con EIP de
moderada intensidad con falla al tratamiento y la EIP con una intensidad
severa
Tratamiento quirúrgico

Si se presenta los siguientes datos potencialmente se requiere manejo quirúrgico
III C Fiebre persistente y bacteriemia considerando falla al tratamiento
conservador.
III C Abdomen agudo.
III C Peritonitis generalizada e Íleo persistente
III C Absceso tubo-ovárico roto y/o persistencia de abscesos tubo-ovárico a
pesar de tratamiento antibiótico
III C Sepsis que no mejora con la antibioticoterapia
Manifestaciones clínicas de la EIP

Ib A Síntomas: dolor abdominal bajo, ddispareunia, flujo transvaginal anormal
(leucorrea) sangrado transvaginal anormal
Ib A Signos: dolor a la palpación abdominal bajo, dolor a la movilización
cervical al examen bimanual y fiebre igual o mayor a 38 grados
Tratamiento ambulatorio EIP

Ia A Ceftriaxona 125-250 MG IM dosis única y Doxiciclina 100 MG VO. 2
veces al día por 14 días
Ia A Cefotaxima 500 MG IM dosis única y doxiciclina 100 MG VO. 2 veces al
día, por 14 días
Ia A Metronidazol puede agregarse a cualquiera de los anteriores regímenes;
500 MG VO. dos veces al día por 14 días para cobertura de anaerobios
IIb B Levofloxacina en caso de que la terapia con cefalosporinas no fuese
posible y existe bajo riesgo de gonorrea, 500mg una vez al día por 14
días
IIb B Ofloxacina en caso de que la terapia con cefalosporinas no fuese posible
y existe bajo riesgo de gonorrea, 400 MG dos veces al día por 14 días
9
Régimen parenteral
Características clínicas a favor de EIP sobre Apendicitis aguda

Ib A No migración del dolor OR (IC 95%) 4.2 (1.5-11.5)
Ib A Dolor abdominal bilateral OR (IC 95%) 16.7 (5.3-50.0)
Ib A Ausencia de vómito y náusea OR (IC 95%) 8.4 (2.8-24.8)
Cuadro I. Sistema de Clasificación de las Recomendaciones
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
Ia Evidencia para meta-análisis de los A. Directamente basada en evidencia

estudios clínicos aleatorios categoría I
Ib Evidencia de por lo menos un estudio
clínico controlado aleatorios
IIa Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoriedad categoría II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIb Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios categoría III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlación, casos extrapoladas de evidencias categorías I o II
y controles y revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clínica de autoridades categoría IV o de recomendaciones
en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines
10

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DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE SALUD REPRODUCTIVA

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

NOMBRE ESPECIALIDAD ADSCRIPCIÓN

Dr. Salvador Mejía Zarate Médico familiar Unidad de Medicina

Dr. Javier Naves Sánchez Ginecoobstetra Unidad Médica de Alta

Nombre Especialidad Adscripción

Nombre Especialidad Adscripción

Fecha de Elaboración: Enero 2008

Fecha de Validación: Julio 2008

Fecha de Publicación: Agosto 2008

Fecha de Actualización: Abril 2010

CIE: A561 A56

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Las Guías de Práctica Clínica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones

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Cuadro I. Sistema de Clasificación de las Recomendaciones

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia Evidencia para meta-análisis de los A. Directamente basada en evidencia

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