ENCUESTA PARA CASERÍOS QUE NO CUENTA

CON SISTEMA DE AGUA POTABLE

1. Comunidad/Caserío: ………………………… 2. Código del lugar (no llenar): .........................
Centro Poblado
3. Anexo/sector: ……..…….…….…… 4. Distrito: ……………………………………….
5. Provincia: …………………………………… 6. Departamento: …….…………………………..
7. Altura (m.s.n.m.): Altitud: msnm X: Y:
8. Cuántas familias tiene el caserío?: …………………………………………………………………….
9. Promedios integrantes / familia (dato del INEI, no
llenar): .......................
10. ¿Explique cómo se llega al caserío desde la capital del distrito?
Medio de Distancia Tiempo
Desde Hasta Tipo de vía
Transporte (Km.) (horas)

11. ¿Con qué equipos cuenta la institución? Indique la cantidad.

 Establecimiento de Salud SI NO

 Centro Educativo SI NO

Inicial Primaria Secundaria

 Energía Eléctrica SI NO

12. ¿Cuenta con fuentes de agua identificadas el caserío? SI NO

13. ¿Cuántas fuentes de agua tiene?

14. Descripción de las fuentes de agua:

Voluntad para donar

Caudal
Fuentes Nombre del dueño Nombre del manantial el manantial
(lt. / seg.)
SI NO Por conversar
Fuente 1
Fuente 2
Fuente 3
Fuente 4

15. ¿Tiene algún proyecto para agua potable?

- NO.……..……………….. - SI en Gestión…...…...…………..

- SI en formulación….....….... - SI en Ejecución.………….……...

Nombre del encuestado: ………………………………………

Fecha: …… / …… / …… Nombre del encuestador: ……………………