REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

INISTERIO DEL P P PARA LA EDUCACIÓN

ESCUELA PRIMARIA CREACIÓN INAVI
TEMBLADOR ESTADO MONAGAS
CÓDIGO 007931390

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
Datos de Estudiante
Apellidos:_______________________________ Nombres:_____________________________

Fecha de Nac.:_____________________ Lugar de Nac.:______________________________

Edad:_____ Sexo:_____ Grupo Sanguíneo: __________ Procedencia________________

Estatura: _______ Peso:________ Camisa:________ Pantalón:_________ Zapato:________

Dato del Representante:

Nombre y Apellido:___________________________________ Cedula:__________________

Profesión u Oficio: :__________________________________ Teléfono:_________________

Carnet de la Patria. Serial:_____________________ Código:________________________

Correo Electrónico:__________________________________ Parentesco:_______________

Nº de Cuenta: ___________________________ Tipo: __________ Banco:__________________

Dirección:_________________________________________________________________________

Tipo de Vivienda: Casa:_____ Rancho:_____ Barraca:______

Condición de la Vivienda: Buena:________ Regular:________ Deteriorada:________

Nombre del Docente:_____________________________________ Cédula:________________

Grado: 1º______ 2º______ 3º______ 4º______ 5º______ 6º______

Fecha: ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ __________

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Firma del Docente Firma del Representante