CASO CLINICO

ESTUDIO DE CASOS

PRESENTADO POR:

LEIDY YAMILE CHAVES ÑAÑEZ ID: 507869

TUTORA: CLAUDIA LORENA BERMEO ARGOTE

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS “UNIMINUTO”

PREGRADO DISTANCIA

PITALITO (H)

2019
 CASO CLINICO

BREVE HISTORIA DEL PACIENTE Se presenta el caso de un paciente (H.M.) varón, de 27

años de edad, soltero, que compagina el trabajo en una empresa del sector servicios con estudios

de dibujo. Vive con su familia en un pueblo a 100 km. de Madrid y acude a consulta en octubre

del año 2000. El motivo de consulta es «el miedo y la ansiedad» que viene sufriendo desde hace

cuatro meses, más exactamente, desde que en un transporte público tuvo fuertes sensaciones de

tensión, mareo, malestar general y ahogo, hasta el punto de estar al borde de perder el control y

de desmayarse, sensaciones que H.M. no pudo asociar a nada en concreto. Desde ese episodio,

esas sensaciones se repitieron frecuentemente y, en ocasiones, con la misma intensidad cada vez

que tenía que coger un autobús o el metro, es decir, casi a diario, empezando a generar una

ansiedad anticipatoria altamente molesta que le mantenía con una elevada activación e inquietud

a lo largo del día, aún incluso en su casa, lugar en el que más seguro se encontraba. Esto limitó

en buena medida su actividad social, sin embargo, H.M., ya antes de su primera crisis de

ansiedad, sentía inseguridad, malestar y cierto miedo cuando tenía que enfrentarse a situaciones

como, por ejemplo, entrar en el bar de su pueblo él solo, o entablar conversaciones con algunos

de los clientes que estuviesen en el bar, o intervenir en su clase, o dirigirse en algún momento a

la chica que le gustase. Ante la ansiedad que le provocaban estas situaciones H.M. las evitaba en

la mayoría de las ocasiones. En definitiva, H.M. salía casi por obligación de su casa, evitando

tantas situaciones de carácter social como situaciones en las que anticipaba posibles ataques de

pánico, frecuentes en cualquier caso, y manteniendo unos niveles de ansiedad extremadamente

Elevados.
DIAGNÓSTICO

Teniendo en cuenta los síntomas presentados por el cliente y comparándolos, al parecer el

cliente presenta dos diagnósticos distintos ubicados en los llamados. Trastornos de Ansiedad,

basándonos según los criterios de diagnósticos del DSM V (Manual Diagnostico y Estadístico de

los Trastornos Mentales). Trastorno de ansiedad con agorafobia 300.200 (F40.00). Y Trastorno

de ansiedad social (fobia social) 300.23 (F40.10)

El cliente cumple con los siguientes criterios:

Trastorno de ansiedad con agorafobia 300.200 (F40.00).

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:

1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).

2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).

3. Estar en sitios cerrador (p. ej., tiendas, teatros, cines).

4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.

5. Estar fuera de casa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser

difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas

incapacitantes o embarazosos.

C. Las situaciones agorafobias casi siempre provocan miedo o ansiedad.

D. El miedo, la ansiedad o la evitación es continua, y dura típicamente seis o más meses.

E. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro

en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

 Trastorno de ansiedad social (fobia social) 300.23 (F40.10)

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está

expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones

sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p.

ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación

social y al contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

PLANTEAMIENTO DE 3 SESIONES DE INTERVENCIÓN

PRIMERA SESIÓN:

El objetivo de esta primera sesión es regular los altos niveles de ansiedad que

experimenta HM, de manera que se va a dar la adquisición de destrezas de afrontamiento y

ensayo de las mismas, que nos llevara a que el paciente ya no se comporte de esta manera, si no

que sepa manejar sus emociones en las diversas situaciones en las que presenta ansiedad, la

técnica que nos ayudara a llevar a cabo esto es la inoculación de estrés.

En esta sesión se desarrollará la siguiente metodología:

FASE EDUCATIVA

Que es en donde informaremos al paciente de su diagnóstico, además de explicarle paso

a paso el procedimiento que se va a seguir, y darle orientaciones de que así como en las

diferentes ocasiones se trasladó en los mecanismos de trasporte, a sí mismo lo puede lograr

volver a realizar y que podría volver a relacionarse con las demás personas, como lo hizo en

algún momento de su vida.

FASE DE ENSAYO

Es en el momento donde se llevara a la práctica la teoría expuesta en la primera fase, en

esta ocasión la primera persona que realiza la práctica no va a ser el paciente si no el terapeuta

con el fin de brindar seguridad a este y luego lo realice él, por lo tanto el terapeuta en compañía

de HM irá al estacionamiento de los autobuses, saldrá al bar, entablara conversaciones con

personas que le rodean y realizara las diferentes actividades a las que HM teme enfrentar.
FASE DE IMPLEMENTACIÓN

En esta última fase en compañía del terapeuta el paciente pondrá en práctica la actividad

que le produce ansiedad en un ambiente seguro o donde él crea que es el mejor espacio para

hacerlo, de manera que los resultados esperados son que HM realice las actividades sin ningún

problema, de lo contrario se buscarán las técnicas apropiadas y se iniciara nuevamente.

Tareas destinas a realizar en casa:

 Se le recomienda al paciente realizar lecturas acerca de la seguridad que hay en los

vehículos públicos, los estacionamientos, y zonas abiertas, para que HM tenga un

mayor conocimiento sobre estas, el tiempo establecido para esta actividad es dos horas

por día.

 Entablar conversaciones con un amigo “imaginario”, a quien quiera expresar sus

emociones, secretos y demás, ejecutando esta actividad frente a un espejo donde pueda

detallar como se ve hablando con alguien, lo puede hacer 3 veces al día, o cuantas

veces lo desee. (otra manera de lograr lo esperado en esta actividad es pedirle que

realice un video, y luego lo reproduzca y se observe a sí mismo en un tipo de

conversación amena).

SEGUNDA SESIÓN:

En esta segunda sesión es donde se dirigirá los esfuerzos del paciente a la eliminación de

fobias y ansiedades, para que la respuesta condicionada sea susceptible a ser modificada, de otro

modo lo que se busaca en esta segunda sesión es romper el vínculo existente entre los estímulos

causantes de su ansiedad y su respuesta ante estos, logrando esto a través de desensibilización

sistemática.
Dentro del marco a desarrollar con el paciente en esta sesión se encuentra que:

 El paciente debe de elaborar un listado de las situaciones que le provocan la ansiedad,

esto jerárquicamente, es decir se le instruirá al paciente que la lista se debe de elaborar de

acuerdo a las situaciones que le provocan ansiedad y reconocer cuales de ellas le produce

menos ansiedad y así mismo ir ascendiendo, el tiempo estipulado para desarrollar la

actividad, es el que el paciente desee.

 En otra instancia se abordará con el paciente una técnica de relajación muscular, donde se

empleará, la relajación muscular progresiva de Jacobson, esto con el fin de reducir la

angustia y los nervios, aprendiendo a relajar la tensión muscular de HM y de este modo

poder enseñarle algunos estímulos de los que evocan la ansiedad en él, como puede ser la

imagen de un ferrocarril o tal vez un video de una persona viajando en el transmilenio o

que se imagine en un concierto de su cantante favorito.

 El siguiente paso es enfrentar a HM a esos estímulos, de manera real, esperando que

reaccione de la mejor manera, ya que para esto se desarrollaron las anteriores actividades,

facilitando de este modo el enfrentamiento. (se tiene en cuenta que este paso, se

desarrollará tras haber realizado, varias veces las anteriores actividades).

Tareas para realizar en casa:

 HM deberá de poner en práctica lo que se realizó en la sesión, por ende se le establece

que en sus tiempos libres, observe imágenes de autobuses y demás que tengan que ver

con el servicio público, lo puede realizar tres veces en el día si le es posible.

  En las noches antes de ir a dormir debe de implementar la relajación y luego imaginar

viajes a donde siempre haya querido ir, estos viajes los hará en los autobuses públicos,

además de imaginar los estacionamientos o zonas a las que teme.

TERCERA SESIÓN:

El objetivo de esta tercera sesión es reducir la respuesta de miedo o ansiedad.

La técnica que vamos a utilizar en esta sesión es la técnica de exposición ya que es una de las

más utilizadas en casos de fobia social y trastornos de ansiedad, esta técnica se basa en

la exposición de la persona con fobia al estímulo temido.

Comenzamos por explicarle al paciente el procedimiento que se va seguir ya que esto crucial

para conseguir la eficacia de la sesión, es así que la confianza será el elemento determinante para

que el paciente decida poner en marcha este tipo de técnica.

Después de esto procedemos a planificar el tiempo que se va a utilizar en la exposición, que

tendrá una duración entre 90 minutos y 120 minutos a la semana.

El procedimiento a realizar en esta sesión consta de:

 hacer una exposición de forma simbólica que con el paciente lo que ya se ha venido

trabajando, a través de las representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante

programas o videos, con esto se permitirá al paciente ir incrementado su auto-eficacia en

relación con sus miedos, para pasar posteriormente a la exposición en vivo.

 Para que el HM pueda afrontar este tipo de exposiciones se le enseñara estrategias de

relajación y de respiración. como lo son el control de la respiración que consiste en

respira suave y profundamente varias veces.

 Seguidamente el terapeuta acompañara a HM a un lugar muy concurrido y le pedirá que

enumere de 1 a 10 la cantidad de ansiedad que va experimentando durante la exposición

o también se podría entrar en contacto directo con situaciones productores de alta

ansiedad. La indicación básica es mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta

que la ansiedad se reduzca a la mitad o bien hasta alcanza un nivel 4 en la escala

subjetiva de ansiedad (1-10).

Tarea para la casa

 Tratar de interactuar con las personas más cercanas a él o con las que más se relacionó

anteriormente como por ejemplo sus vecinos, esta tarea la puede realizar cuantas veces

el paciente guste.

 Salir a caminar moderadamente en su tiempo libre por lugares donde se exponga a las

diferentes circunstancias que le causan temor, podría ir a un centro comercial.

 Cenar su comida favorita, en un restaurante en el que haya bastante gente.

 Anotar como se sintió cada vez que se expuso a las diversas tareas.