Fecha de Registro: 21/9/2017 23:49: Código documento: 6121642192017233026

DATOS DEL SOLICITANTE

Cédula de Ciudadanía: 1000639714

Nombres: WILSON HOMERO

Apellidos: ARMAS MONTENEGRO

Provincia (domicilio): IMBABURA

Cantón (domicilio): IBARRA

Dirección (domicilio): AV. RAFAEL MIRANDA 2-26 Y ARGENTINA

DATOS DEL EXTRAVÍO

Provincia (documentos extraviados): IMBABURA

Cantón (documentos extraviados): IBARRA

Dirección o circunstancia(documentos DOCUMENTOS EXTRAVIADOS EN TRANSPORTE PÚBLICO.

extraviados):

Fecha (documentos extraviados): 19/09/2017

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS
TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION

Licencia de Conducir 1000639714 TIPO C Y E

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS

Yo, WILSON HOMERO ARMAS MONTENEGRO, declaro que toda la

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El presente formulario constituye una mera constancia de pérdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debe
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