CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Manejo en Urgencias

Miguel Villamarín
R2 Medicina Interna
Introducción
Introducción

Pocos ensayos clínicos.

Número limitado de pacientes.
Uso de objetivos primarios sin relación clara con pronóstico (ninguno mortalidad).
Epidemiología y etiología

Incidencia acumulada: 0,59 casos por 1000 diabéticos/año.

Un tercio de los casos en DM2
Mortalidad 1,2%

Desencadenantes %

33,2
Infecciones

Transgresión dietética/terapéutica 30,7

No identificada 14,7

Debut diabético 11,7

Síndrome coronario agudo 4,3

Guisado-Vasco P, et al. Clinical features, mortality, hospital admission, and length of stay of a cohort of adult patients
with diabetic ketoacidosis attending the emergency room of a tertiary hospital in Spain. Endocrinol Nutr. 2015
Diagnóstico

Diagnóstico

- Cetonemia > 3 mmol/L o cetonuria significativa (> 2+ en tira reactiva)

- Acidosis: pH venoso < 7.3 o HCO3- < 15 mmol/L
- Glicemia > 200 mg/dl o historia de diabetes
Diagnóstico

- Cetonemia > 3 mmol/L o cetonuria significativa (> 2+ en tira reactiva)

- Acidosis: pH venoso < 7.3 o HCO3- < 15 mmol/L
- Glicemia > 200 mg/dl o historia de diabetes

Tiras reactivas solo detectan acetoacetato y acetona (falsos negativos)

Diagnóstico

- Cetonemia > 3 mmol/L o cetonuria significativa (> 2+ en tira reactiva)

- Acidosis: pH venoso < 7.3 o HCO3- < 15 mmol/L
- Glicemia > 200 mg/dl o historia de diabetes

Cetoacidosis euglicémica:
- Embarazo
- Disminución ingesta
- Tratamiento previo
- iSLGT2
- Hepatopatía o glucogenosis
Manejo en urgencias Medidas generales

Manejo en Urgencias

Medidas generales
Monitorización, sondaje vesical y control estricto de diuresis.
Analítica, ECG, cultivos y pruebas de imagen orientados a la causa.

Monitorización
- Gasometría venosa a la hora y 2h, después cada 2h hasta resolución.
- Glucemia y cetonemia capilar horaria hasta resolución.
Manejo en urgencias Aspectos específicos

Aspectos específicos del manejo

1. Sueroterapia
2. Potasio
3. Insulinoterapia
4. Otros: Bicarbonato, fosfato
Manejo en urgencias Sueroterapia

1. Sueroterapia

Tipo de solución

NaCl 0.9% vs Ringer lactato.

Ninguno es superior en resultados clínicos.
- Ringer lactato menor ritmo en descenso glicemia.
- Posible acidosis hiperclorémica con grandes volúmenes de SSF.

Las guías recomiendan SSF: más experiencia y soluciones premezcladas con K+

Manejo en urgencias Sueroterapia

Tipo de solución: SSF vs soluciones balanceadas

Van Zyl et al. (2011). n = 54 (pH 6,9 – 7,2).

Objetivos 1arios:

Tiempo hasta pH > 7,32: Tiempo hasta glicemia < 250 mg/dl:
SSF: 683 min / RL: 540 min SSF: 300 min / RL: 410 min
Ajustado por variables basales y líquido Ajustado por glicemia basal, insulina y líquido:
P = 0,076 P = 0.014

Simon et al. (2011). n = 45 (CAD moderada-severa).

Reposición en 24h de déficit estimado. Objetivo 1ario : diferencias Cl- y HCO-.
Manejo en urgencias Sueroterapia

Ritmo de reposición

Déficit estimado: 100 ml/kg.

- Si PAS < 90 mmHg:
Administrar 500 cc en carga y descartar otras causas de hipoTA.
- Si PAS > 90 mmHg:

Cuando glicemia sea < 250 mg/dl, añadir SG 10% (si ingesta no posible).
Importante evitar hipoglicemia (rebote).
Manejo en urgencias Potasio

2. Potasio

Déficit absoluto, aunque niveles plasmáticos suelen ser normales o elevados.

Riesgo de hipopotasemia al iniciar el tratamiento.

Niveles de K+ Ritmo de reposición

Reponer desde el inicio, control horario

Diferir inicio de insulina
< 3,3 mmol/l
20 mEq/h (hasta 40 mEq/h si arritmia grave)

Reponer tras la primera hora

3,3 - 5,5 mmol/l
Añadir 10-20 mEq a cada SSF

> 5,5 mmol/l No reponer

Manejo en urgencias Insulinoterapia

3. Insulinoterapia

Insulina rápida en PVC ajustada por peso: 0,1 UI/kg/h.

Dilución 1UI/ml para simplificar cálculo y administración.

Insulina regular vs análogos

Eficacia similar (solo ensayo clínico con glulisina).

Vía subcutánea
En CAD leve/moderada (pH >7, HCO3 >10 mmol/L) podrían ser
igual de eficaces sin más hipoglucemias.
Utilidad cuestionable en urgencias (administración cada 1-2h).

Bolus inicial
No necesario si no se retrasa el inicio de la perfusión.
Manejo en urgencias Insulinoterapia

Ajuste de la perfusión

Objetivos:
Descenso cetonemia ≥ 0,5 mmo/l/h.
Si no disponible: aumento HCO3- ≥ 3 mmol/l/h, descenso ≥ glucemia 55 mg/dl/h.

En caso de no alcanzarse:
1. Asegurar aporte de glucosa: vía oral si tolera (dieta de cetosis), si no SG.
2. Revalorar posibles patologías desencadenantes.
3. Aumentar la perfusión 1 ml/h cada hora.

Mantener hasta resolución de la CAD:

- pH > 7.3
- Cetonemia < 0.6 mmol/l
- HCO3- > 18 mmol/l
Manejo en urgencias Insulinoterapia

Cambio a insulina subcutánea

- Paciente ya insulinizado (y con aceptable control):

●
Insulina basal: administrar dosis habitual mínimo 2h antes de
retirar la perfusión, una vez corregida la acidosis severa.
●
Insulina rápida: con la ingesta

- Paciente no insulinizado:
Cálculo de dosis total diaria: 0,5- 0,75 UI/kg (en función de
resistencia).
50% en forma de insulina basal
50% en forma de insulina rápida antes de cada comida.
Manejo en urgencias Bicarbonato y fosfato

4. Otras medidas

Bicarbonato
Papel controvertido.
Mejoría de pH a corto plazo, sin claros beneficios clínicos.
Potenciales efectos adversos: disminución en el aclaramiento de
cetonas, mayores requerimientos de K+, aumento de acidosis en
LCR.
Posible papel en acidosis graves (no datos): pH < 6.9,fallo cardíaco.

Fosfato
Ningún beneficio clínico demostrado.
Solo indicada su reposición en hipofosfatemia grave (< 1 mg/dl) e
insuficiencia cardíaca/respiratoria o hemólisis.
Resumen

Resumen

- Buscar y tratar desencadenantes.

- Monitorización con cetonemia capilar y EAB.
- Sueroterapia intensiva con cristaloides.
- No reponer K en la primera hora salvo hipopotasemia inicial.
- Perfusión de insulina, no retirar hasta resolución y tras insulina subcutánea.
- Si glucemia < 250 aportar glucosa, evitar reducir perfusión (objetivo principal
pH y cetonas).
- No necesaria reposición de bicarbonato y fosfato salvo casos concretos.