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Ips Genera: (140882) INSTITUTO COLOMBIANO DE MEDICINA Fórmula 140882-138912 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: may 11 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL


Nombre: NELEIDYS MARIA MAYORIANO ARROYO Identificación CC 1045670516 Teléfono: 3513665
IPS Afiliado: (1009) FAMILIA IPS SALUD INTEGRAL SAS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA


Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 2)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 11 de 2020
Prescribe: JORGE LUIS RESTREPO NAME - CC 8715105 - RM: 0111890 Fin jul 20 de 2020
Recomendación: Próxima jun 10 de 2020

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 518426
código del tratamiento.

Transcribe: JORGE LUIS RESTREPO NAME CC 8715105 - RM: 0111890 Firma:


Imprime: JORGRENA Fecha Impresión: may 11 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: MEDICARTE SAS - CR 53 # 64 - 25 LCAL 1 Y 10 MIRADOR DEL PRADO
O
Datos de 3200236 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/06/04. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1408820000138912000(92)001000001045670516(93)
Ips Genera: (140882) INSTITUTO COLOMBIANO DE MEDICINA Fórmula 140882-138912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: may 11 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NELEIDYS MARIA MAYORIANO ARROYO Identificación CC 1045670516 Teléfono: 3513665
IPS Afiliado: (1009) FAMILIA IPS SALUD INTEGRAL SAS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (8076) METFORMINA CLORHIDRATO - 850 MG TABLETA


Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 2)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 11 de 2020
Prescribe: JORGE LUIS RESTREPO NAME - CC 8715105 - RM: 0111890 Fin jul 20 de 2020
Recomendación: Próxima jun 10 de 2020

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 518426
código del tratamiento.

Transcribe: JORGE LUIS RESTREPO NAME CC 8715105 - RM: 0111890 Firma:


NO VÁLIDO
Imprime: JORGRENA Fecha Impresión: may 11 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: MEDICARTE SAS - CR 53 # 64 - 25 LCAL 1 Y 10 MIRADOR DEL PRADO F
Datos de 3200236 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/06/04. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)1408820000138912000(92)001000001045670516(93)