Está en la página 1de 1

SESIÓN 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

_______________________________________________________________________________________
Entrevistado (Nombres y Apellidos)

_______________________________________________________________________________________
Entrevistador (Nombres y Apellidos)

Por medio del presente documento, declaro haber accedido a participar de forma
voluntaria en una entrevista psicológica acorde a los siguientes términos:

Lugar :
Número de sesiones : 6
Duración de sesiones : Entre 45 y 50 minutos
Frecuencia de sesiones : 1 por semana
Realizar sesiones de entrevista psicológica para
Objetivo :
culminar en la elaboración de una anamnesis
ENTREVISTADO: Responder las preguntas con
honestidad y colaborar a lo largo de las sesiones
Roles : ENTREVISTADOR: Dirigir las sesiones, registrar el
diálogo y realizar una devolución verbal en la
última sesión
Pseudónimo :
Permiso de grabación : SI NO

Asimismo es importante solicitar su autorización para la grabación visual del extracto de


una sesión con fines formativos y de desarrollo profesional para los estudiantes que realizan
su preparación en la Universidad Privada del Norte. Facultad de Psicología; esta grabación
se utilizará como apoyo a las supervisiones que se realiza en el equipo profesional para
asegurar la máxima eficiencia, eficacia y excelencia en la formación.

Por ello, DECLARO haber sido informado (a) y entiendo que este procedimiento apunta a
fines pedagógicos y formativos en el proceso de entrenamiento en el curso de Entrevista
Psicológica. Asimismo, ACEPTO responder con honestidad a la información requerida, la
cual será estrictamente confidencial y permanecerá en absoluta reserva, razón por la cual
también participo en la elección de un pseudónimo.

En consideración a lo anterior, agradecemos anticipadamente su participación voluntaria


en la realización de este proceso de aprendizaje.

ENTREVISTADO (A) ENTREVISTADOR (A)

CONSENTIMIENTO INFORMADO