AUTORIZACION DE SERVICIO ANEXO TECNICO N°4

Numero Solicitud: 3.070.425 Fecha: 2020-06-17 Fecha:

Nombre del Prestador: Promotora Medica y Odontologica de Antioquia S.A NIT: 900.038.926-4
Direccion: CRA 44 50 SUR 45 SABANETA Telefono: 4441117 C.ESPECIALISTAS MAYORCA

Entidad ala que se solicita autorizacion: MEDIMAS EPS S.A.S. MEDIMAS EPS SAS CAPITA

Usuario: CC-3550732 GARCES GARCIA CARLOS ENRIQUE TipoAfliado: Cotizante Rango: Rango1 F.Nacimiento: 15/03/1945 12:00:00 a.m.

Telefono: 2887044-2432876 Cel:3013267864

Email:
Direccion: CL 61 B SUR NRO 40 39

Profesional: 1128455943 JULIANA GARCIA MEDINA Registro: 1128455943

Prestador: PROMEDAN S.A 9000389264

NIT: MEDIMAS EPS SAS CAPITA

Direccion Prestador:   Telefono : 4440725-4441117

Proveedor Servicio: PROMEDAN S.A Especialidad Laboratorio

Codigo Descripcion Servicio Finalidad Cantidad Dias Cobro Valor

903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD Enfermedad General Rango 10.479
Nivel: 1 1 1 3.400
Indicaciones

903818 COLESTEROL TOTAL Enfermedad General Rango 8.389

Nivel: 1 1 1 3.400
Indicaciones

903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA Enfermedad General Rango 5.881
Nivel: 1 1 1 3.400
Indicaciones

902209 HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS Enfermedad General Rango 19.513
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
Nivel: 1 1 1 3.400
Indicaciones

906915 PRUEBA NO TREPONEMICA MANUAL Enfermedad General Rango 11.866

Nivel: 1 1 1 3.400
Indicaciones

903868 TRIGLICERIDOS
Enfermedad General Rango 9.823
Nivel: 1 1 1 3.400
Indicaciones

907106 UROANALISIS
Enfermedad General Rango 15.020
Nivel: 1 1 1 3.400
Indicaciones

906249 Virus de Inmunodefciencia Humana 1 Y 2 ANTICUERPOS

Enfermedad General Rango 44.964
Nivel: 1 1 1 3.400
Indicaciones

Impresion Z032 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO

Diagnostica Valor Orden $: 125.935

Justificacion (Prioridad: Electivo)

Valor Cobrar $: 3.400
Clinica

El Incumplimiento injustifcado de consultas, terapias,

exámenes diagnósticos o culquier tipo de servicio que se

JULIANA GARCIA MEDINA haya solicitado, obliga al afliado a pagar a la EPS su valor

correspondiente, Resolución 5261, Articulo 5 de 1994 -- Si

Firma y sello Autorizacion IPS por alguna razón no puede asistir a la cita programabda,
JULIANA GARCIA MEDINA canelela con tiempo, y asi gnar la cita a otro usuario que la

Firma Profesional(Firma Electronica) este requiriendo.

Firma - Identifcación Usuario la Orden tiene validez Ayudas Diagnosticas 60 dias. Especialidades 90 dias. Medicamentos Y Laboratorio 30 dias.
 AUTORIZACION DE SERVICIO ANEXO TECNICO N°4
Numero Solicitud: 3.070.425 Fecha: 2020-06-17 Fecha:

Nombre del Prestador: Promotora Medica y Odontologica de Antioquia S.A NIT: 900.038.926-4
Direccion: CRA 44 50 SUR 45 SABANETA Telefono: 4441117 C.ESPECIALISTAS MAYORCA

Entidad ala que se solicita autorizacion: MEDIMAS EPS S.A.S. MEDIMAS EPS SAS CAPITA

Usuario: CC-3550732 GARCES GARCIA CARLOS ENRIQUE TipoAfliado: Cotizante Rango: Rango1 F.Nacimiento: 15/03/1945 12:00:00 a.m.

Telefono: 2887044-2432876 Cel:3013267864

Email:
Direccion: CL 61 B SUR NRO 40 39

Profesional: 1128455943 JULIANA GARCIA MEDINA Registro: 1128455943

Prestador: PROMEDAN S.A 9000389264

NIT: MEDIMAS EPS SAS CAPITA

Direccion Prestador:   Telefono : 4440725-4441117

Proveedor Servicio: PROMEDAN S.A Especialidad Laboratorio

903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Enfermedad General PYP 5.938
Nivel: 3 1 1 0
Indicaciones

903026 MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL Enfermedad General PYP 56.288

Nivel: 3 1 1 0
Indicaciones

Impresion Z032 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO

Diagnostica Valor Orden $: 62.226

Justificacion (Prioridad: Electivo)

Valor Cobrar $: 0
Clinica

El Incumplimiento injustifcado de consultas, terapias,

exámenes diagnósticos o culquier tipo de servicio que se

JULIANA GARCIA MEDINA haya solicitado, obliga al afliado a pagar a la EPS su valor

correspondiente, Resolución 5261, Articulo 5 de 1994 -- Si

Firma y sello Autorizacion IPS por alguna razón no puede asistir a la cita programabda,
JULIANA GARCIA MEDINA canelela con tiempo, y asi gnar la cita a otro usuario que la

Firma Profesional(Firma Electronica) este requiriendo.

Firma - Identifcación Usuario la Orden tiene validez Ayudas Diagnosticas 60 dias. Especialidades 90 dias. Medicamentos Y Laboratorio 30 dias.
 AUTORIZACION DE SERVICIO ANEXO TECNICO N°4
Numero Solicitud: 3.070.425 Fecha: 2020-06-17 Fecha:

Nombre del Prestador: Promotora Medica y Odontologica de Antioquia S.A NIT: 900.038.926-4
Direccion: CRA 44 50 SUR 45 SABANETA Telefono: 4441117 C.ESPECIALISTAS MAYORCA

Entidad ala que se solicita autorizacion: MEDIMAS EPS S.A.S. MEDIMAS EPS SAS PAGO FIJO

Usuario: CC-3550732 GARCES GARCIA CARLOS ENRIQUE TipoAfliado: Cotizante Rango: Rango1 F.Nacimiento: 15/03/1945 12:00:00 a.m.

Telefono: 2887044-2432876 Cel:3013267864

Email:
Direccion: CL 61 B SUR NRO 40 39

Profesional: 1128455943 JULIANA GARCIA MEDINA Registro: 1128455943

Prestador: PROMEDAN S.A 9000389264

NIT: MEDIMAS EPS SAS PAGO FIJO

Direccion Prestador:   Telefono : 4440725-4441117

Proveedor Servicio: PROMEDAN S.A Especialidad Laboratorio

Codigo Descripcion Servicio Finalidad Cantidad Dias Cobro Valor

903605 IONOGRAMA [CLORO SODIO POTASIO Y BICARBONATO O CALCIO] Enfermedad General PYP 41.344
Nivel: 2 1 1 0
Indicaciones

Impresion Z032 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO

Diagnostica Valor Orden $: 41.344

Justificacion (Prioridad: Electivo)

Valor Cobrar $: 0
Clinica

El Incumplimiento injustifcado de consultas, terapias,

exámenes diagnósticos o culquier tipo de servicio que se

JULIANA GARCIA MEDINA haya solicitado, obliga al afliado a pagar a la EPS su valor

correspondiente, Resolución 5261, Articulo 5 de 1994 -- Si

Firma y sello Autorizacion IPS por alguna razón no puede asistir a la cita programabda,
JULIANA GARCIA MEDINA canelela con tiempo, y asi gnar la cita a otro usuario que la

Firma Profesional(Firma Electronica) este requiriendo.

Firma - Identifcación Usuario la Orden tiene validez Ayudas Diagnosticas 60 dias. Especialidades 90 dias. Medicamentos Y Laboratorio 30 dias.
 AUTORIZACION DE SERVICIO ANEXO TECNICO N°4
Numero Solicitud: 3.070.425 Fecha: 2020-06-17 Fecha:

Nombre del Prestador: Promotora Medica y Odontologica de Antioquia S.A NIT: 900.038.926-4
Direccion: CRA 44 50 SUR 45 SABANETA Telefono: 4441117 C.ESPECIALISTAS MAYORCA

Entidad ala que se solicita autorizacion: MEDIMAS EPS S.A.S. MEDIMAS EPS SAS PAGO FIJO

Usuario: CC-3550732 GARCES GARCIA CARLOS ENRIQUE TipoAfliado: Cotizante Rango: Rango1 F.Nacimiento: 15/03/1945 12:00:00 a.m.

Telefono: 2887044-2432876 Cel:3013267864

Email:
Direccion: CL 61 B SUR NRO 40 39

Profesional: 1128455943 JULIANA GARCIA MEDINA Registro: 1128455943

Prestador: PROMEDAN S.A 9000389264

NIT: MEDIMAS EPS SAS PAGO FIJO

Direccion Prestador:   Telefono : 4440725-4441117

Proveedor Servicio: PROMEDAN S.A Especialidad Laboratorio

903703 VITAMINA B12 [CIANOCOBALAMINA] Enfermedad General PYP 62.092
Nivel: 3 1 1 0
Indicaciones

Impresion Z032 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO

Diagnostica Valor Orden $: 62.092

Justificacion (Prioridad: Electivo)

Valor Cobrar $: 0
Clinica

El Incumplimiento injustifcado de consultas, terapias,

exámenes diagnósticos o culquier tipo de servicio que se

JULIANA GARCIA MEDINA haya solicitado, obliga al afliado a pagar a la EPS su valor

correspondiente, Resolución 5261, Articulo 5 de 1994 -- Si

Firma y sello Autorizacion IPS por alguna razón no puede asistir a la cita programabda,
JULIANA GARCIA MEDINA canelela con tiempo, y asi gnar la cita a otro usuario que la

Firma Profesional(Firma Electronica) este requiriendo.

Firma - Identifcación Usuario la Orden tiene validez Ayudas Diagnosticas 60 dias. Especialidades 90 dias. Medicamentos Y Laboratorio 30 dias.
 FORMULA MEDICA
Numero Solicitud: 3.070.425 Fecha: 2020-06-17 Fecha:

Nombre del Prestador: Promotora Medica y Odontologica de Antioquia S.A NIT: 900.038.926-4
Direccion: CRA 44 50 SUR 45 SABANETA Telefono: 4441117 C.ESPECIALISTAS MAYORCA

Entidad ala que se solicita autorizacion: MEDIMAS EPS S.A.S. Solicitud Servicio

Usuario: CC-3550732 GARCES GARCIA CARLOS ENRIQUE TipoAfliado: Cotizante Rango: Rango1 F.Nacimiento: 15/03/1945 12:00:00 a.m.

Telefono: 2887044-2432876 Cel:3013267864

Email:
Direccion: CL 61 B SUR NRO 40 39

Profesional: 1128455943 JULIANA GARCIA MEDINA Registro: 1128455943

Proveedor Servicio: Especialidad Medicamentos

Codigo Descripcion Servicio Finalidad Cantidad Dias Cobro

MD000497 LEVOMEPROMAZINA 25 MG (TABLETA) PYP
Enfermedad General

Nivel: 1 30 30 0
Tomar una tab cada dia
Indicaciones

Impresion Z032 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO

Diagnostica

Justificacion (Prioridad: Electivo)

Clinica

Firma y sello Autorizacion IPS

JULIANA GARCIA MEDINA

Firma Profesional(Firma Electronica)

Firma - Identifcación Usuario