Módulo 2 Investigación

de
Accidentes/Incidentes

(#101)©Sept., 2000 Colgate-Palmolive

Definición/Beneficios de la

Investigación de
Accidentes/Incidentes
• La investigación de
Accidentes/Incidentes ​es un metodo
utilizado para determinar el por qué
un evento resulta (o está a punto ​de
resultar) en lesión, enfermedad o
daño a ​la propiedad
• Los hallazgos de una investigación
bien hecha permitirán establecer las
acciones ​correctivas necesarias para
prevenir ​recurrencia tanto en el corto
como en el ​largo plazo
Roles y
Responsabilidades
• Establecer y designar responsabilidades
dentro de la ​organización para:
– Investigar ​– Reportar ​– Presentar informes de
investigación escritos ​– Desarrollar y dar
seguimiento a acciones correctivas
• Toda la supervición participan en las

actividades ​relacionadas con la

investigación
• Todos los empleados son responsables
de reportar ​Accidentes/Incidentes en los

que se vean ​involucrados asi como

participar en la investigación y ​actividades

derivadas o relacionadas de la misma
Elementos para reducción
de siniestralidad
reincidente
• Investigación de todos los
accidentes/incidentes tan pronto
como sea ​posible
– No modificar la escena del caso
hasta
que la investigación se haya
completado
• Determinación de las causas
inmediatas y ​raíz
• Establecer un sistema para dar
seguimiento a acciones correctivas
Elementos para reducción
de siniestralidad
reincidente
• Desarrollo de acciones correctivas
basadas en ​las causas raíz que
prevengan reincidencia
• Establecimiento de un sistema de
seguimiento ​que involucre a la
autoridad de cada área
• Análisis anual de tendencias de
accidentes
Métodos para identificar
causas raíz

• Análisis simple de causas raiz

– Modelo de “Causa y Efecto”
• Análisis mas complejo:
– Arbol de fallas ​– Análisis de Modo
y Efecto de las Fallas
(AMEF) – Manejo del Descuido y
Arbol de Riegos
(MDAR) ​– Análisis de Múltiples
Causas
 Inspection ​
✓​Políticas de

​ evisión de
Compras ​✓R

diseños
✓​Planes de Contingencia

✓​Ayuda mutua
✓​Entrenamiento ✓​Cumplimiento de
✓​Registros ​✓C​ onciencia Programas
✓​Planes de Contingencia
✓​Procedimientos
✓​Ayuda mutua
✓​Roles &
✓​Cumplimiento de
Responsabilidades
✓​Programas de Programas

Test Minucioso-Causas y
Síntomas ​Causas Potenciales
 →​Deterioro/corrosión
→​Gente/Organización →​Externas ​→​Eventos no
→​Error del operador planeados ​como una
→​Mantenimiento explosión o ​desastre
→​Respuesta a natural ​→​Regulaciones
Emergencias deficiente →​Externas ​→​Eventos no
→​Equipo planeados ​como una
→​Instrumentación explosión o ​desastre
inadecuada ​→​Calidad natural ​→​Regulaciones
deficiente

Administración de Sistemas
Análisis de causa raíz
 Determinar Causa(s)
raiz
Análisis de causa raíz
Reunir ​datos
Reunir ​datos

Tomar ​acciones
Identificar el
problema
Análisis Simple de Causas Raíz

• ​Paso 1: ​El investigator pregunta:

“¿Por qué ​ocurrió el accidente?"
• ​Paso 2: ​Llevar a cabo un Test
Minucioso ​respondiendo las
siguientes preguntas:
– “Está completa la información?" ​–
“Las causas está relacionadas con
sistemas?" – “Existen alguna(s)
otra(s) causas que no se
hayan mostrado?"
5 Whys Analysis
Tips:

▪ ​Mantiene la investigación basada en los hechos preguntando

“como sabemos que esto es lo que pasó”?”

▪ ​Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas

probable.

▪ ​Recordar que de haber mas de una causa raíz entonces mas

de una acción correctiva deberá ser desarrollada.

▪ ​Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.

Key Points:
▪ ​Los 5 porqués es una herramienta muy util para obtener causa
raíz

▪ ​Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas

▪ ​Puede tomar mas de 5 Porqués para alcanzar la causa raíz-

5 Whys Analysis Worksheet

Example
Ejemplo: Identificar la Causa
Raíz
• Un empleado sufrió una lesión cuando un interlock
fallo ​mientras aquel realizaba un ajuste menor.
• En la investigación se descubrió que:
– El operador no había verificado el interlock

– El interlock no estaba incluido en ninguna rutina de

mantenimiento.

Análisis Simple de Causa

 Raíz Modelo de
Causa-Efecto
• Paso 1: Enfocarse al incidente o persona
afectada y ​proceder a reconstruir los
hechos preguntando “¿Por ​qué?”
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
Causa Incidente
Causa 1
Causa 2
3
Causa Raíz

Lesión ​Falla del Interlock

​
El interlock no está incluido en ​ninguna rutina ​de
mantto. ​Falta de
El Plan Maestro mantenimiento
de Mantenimiento ​no se actualiza ​de manera
periódica

Fishbone Analysis
Tips:
 en los hechos

▪ ​Genera muchas causas

▪ ​Mantiene el análisis basado

▪ ​Analiza las causas para determinar cuales deben priorizarse en

la investigación.

▪ ​Investiga igualmente las causas para determinar la causa raiz.

▪ ​Busca en mas de una causa raíz

▪ ​Desarrolla acciones correctivas para cada causa raíz

▪ ​Identifica tendencias

Key Points:

▪ ​Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en

categorias

▪ ​Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos,

Materiales y Equipos.

▪ ​El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys

Analysis para obtener la principal causa raíz
 Diagram

Methods
Materials
People
Fishbone Machines

Analysis
Análisis de Pareto
Tips:

▪ ​Recolecta datos y los agrupa

▪ ​Límita el numero de categorías

▪ ​Necesita una computadora disponible ​para graficar resultados

▪ ​Puede analizar los problemas en varios ​niveles (1er, 2do, 3er

orden , etc)

Key Points:

▪ ​El Análisis Pareto es una técnica estadistica usada para

identificar los factores de mayor contribución

▪ ​Los datos son analizados en un grafico

▪ ​El Analisis de Pareto es más efectivo cuando el estudio tiene

mas tiempo y reune ​mas datos para el analisis

Pareto Analysis
Example
Level Two Pareto ​Min % ​Machine Adjustment ​1205 ​Carton Flaps open ​900
75% ​Carton Forming 175 15% Tube not inserted 70 6% Tuckers-Flaps 60
5%
Level Two Pareto
75%
15% ​6%
owntime (min)
D​
1000 900 800 700 600 500 400
arton Flaps open
5% 300 200 100 0 ​C​
arton Forming​ ube not inserted
C​ T​
uckers-Flaps
T​

Resumen
Todos los niveles deben estar
involucrados en la
investigación de ​accidentes
• Respuesta adecuada a
accidentes/incidentes
• Técnicas de Investigación
• Métodos de análisis de causa raíz
• Reporte escrito
• Seguimiento en todos los niveles de
accidentes
Claves para una

investigación exitosa
• Planeación
• Acudir a la escena
• Activar el proceso de
investigación
• Cuidar al lesionado
• Proteger la propiedad
• Reunir y preservar evidencias
• Entrevistar y tratar con las
distracciones
• Notificación, reportes y
seguimiento
Fallas mas comunes en

el ​proceso
• No encuadrar el accidente en una o
varias ​causas raiz.
• Buscar culpables.
• Tiempo y recursos insuficientes.
• Pobre involucramiento de la
Gerencia.
• Falta de entrenamiento.
• No se lleva a cabo el seguimiento
correcto por ​no realizar el proceso
deinvestigación en el ​lugar del
accidente.
• No se comparten las enseñanzas
del caso.
• Reducir las causas del accidente a
solo ​“descuidos”.
• Accidentes/incidentes que no se
reportan.
 Seleccionando la
herramienta correcta
Pareto
Rápida
Fácil de aprender
Puede usarse para identificar tendencias ​Puede
ser combinada con otras ​herramientas
Ordena por categoría
Incorpora estadisticas
Crea una visión clara
5 Whys
Fishbone