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SOLICITUD DE INSPECCION DE EQUIPOS RPQ- 19


Versión: 01

PROCESO: CALIDAD Emisión: 26-04-2017


DISTRIBUIDOR CONSUMIDOR FINAL X

NOMBRE EMPRESA: FECHA DE FABRICACION:


DISTRIBUIDOR: Vanguard Seguridad Industrial S.A.S REFERENCIA:
FECHA DE INSPECCION: LOTE:
TELEFONO DE CONTACTO 7431671-3115373157 SERIE:
CORREO ELECTRONICO asistente@vanguardseguridadindustrial.com

Nota: este formulario debe ser diligenciado por completo para ser atendida su solicitud de inspección

HISTORIAL DE USO
PREGUNTAS SI NO
1. ¿El equipo tiene la etiqueta ausente o No Legible?
2. ¿El equipo presenta cortes o rasgaduras en su componente textil (reatas o cuerda)?
3. ¿El equipo presenta ruptura, corte o estiramiento excesivo de las costuras?
4. ¿El equipo ha sido modificado fuera de la unidad de fabricación?
¿El componente metálico o dieléctrico del equipo ha recibido un esfuerzo importante? (golpe,
5.
caída, presión, etc) ó ¿está roto?
6. ¿El producto ha estado en contacto con productos químicos?
7. ¿El abosorbedor de impacto del equipo se encuentra roto ó impactado? (Si aplica)
SI LAS RESPUESTAS DE LAS PREGUNTAS DE LA 1 A LA 7 SON AFIRMATIVAS, EL EQUIPO DEBE SER DADO DE BAJA Y SALIR DE SERVICIO, EN ESTE CASO NO ES
NECESARIA LA INSPECCIÓN POR PARTE DE LA COMPAÑÍA
Indique cual es el motivo de la solicitud de Inspeccion del equipo:

Describa por favor que uso se está dando al Equipo (deporte/industria/rescate), y de qué forma.

Indique con que otro elemento se está utilizando el equipo (tipo de cuerda, conector, etc.):

Nombre

Firma:
AUTORIZO QUE LA PERSONA COMPETENTE GENERE EL INFORME Y FIRME LA
ETIQUETA DEL EQUIPO CON EL RESULTADO DE LA INSPECCION. C.C.

Cargo

NOMBRE DEL SOLICITANTE: NOMBRE DE QUIEN RECIBE (INSPECTOR):

N° DE CEDULA O NIT: N° DE CEDULA:

CARGO:
CARGO:
FECHA DE RECIBIDO :

Espacio Diligenciado por INSAFE FALL PROTECTION

N° Solicitud: _______________________________________ Fecha de respuesta: _______________________________


Fecha de Recepción: ________________________________ Espacio para sello:
Quien inspecciona: ______________________________________

Elaboró: Coordinadora de Calidad y Mantenimiento Revisó: Gerente General Aprobó: Gerente General

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