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FECHA: ………………………..

HORA: ………………………….
H.C.: …………………………….

HISTORIA CLÍNICA DE LA MUJER / HOJA DE CONTROL PRENATAL Y/O CONSULTA EXTERNA

I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD: PROCEDENCIA:
ESTADO CIVIL: GRADO DE INSTRUCCIÓN:
RELIGIÓN: DNI:
ACOMPAÑANTE(S):

DESCARTE DE SIGNO DE ALARMA EN B. MOTIVO DE CONSULTA:


LA GESTANTE T.E: …………… F.I: …………………… Curso: …………………
SI NO Relato:
FIEBRE ……………………………………………………………………………………..
CEFALEA ……………………………………………………………………………………..
SANGRADO VAGINAL ……………………………………………………………………………………..
PÉRDIDA DE LÍQUIDO C. ANTECEDENTES PERSONALES
AMNIÓTICO FISIOLÓGICOS: ………………………………………………………….....
DISMINUCIÓN DE MOV. Toxoide Tetánico: 1…….… 2….…… 3………. 4……….. 5………
FETALES Peso previo a la gestación: ………… T:…………… IMC: ……..
CONVULSIONES
PATOLÓGICOS: ……………………………………………………………..
VISIÓN BORROSA
…………………………………… DROGAS Y TAB:………………………
ATENCIÓN INTEGRAL BÁSICA QUIRÚRGICOS: ……………………………… RAM: ………………….
………………………………………………………………………………….....
TOXOIDE TETÁNICO
PAPANICOLAOU
FAMILIARES: ....................................................................
SUPLEMENTACIÓN Fe. ……………………………………………………………………………………..
CONSEJERÍA GINECO OBSTÉTRICOS:
NUTRICIONAL MENARQUIA: ….… R/C: ……… IRS: …….. PAP: …………………
CONSEJERÍA EN SEÑAL MAC ACT: ……………. ANDRIA: ……… TRH: … FV: …… PRURITO:
DE PELIGRO …….
CONSULTA MAL OLOR:…… MOL. URINARIAS: …………
ODONTOLÓGICA DISPAREUNIA:…… PAREJA SINTOMAS:…….. REL. ANO:….
PAN DE PARTO URS: …………………
CONSEJERÍA EN CARACTERÍSTICAS DE GESTACIONES ANTERIORES
PLANIFICACIÓN ……………………………………………………………………………………..
FAMILIAR ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
D. EMBARAZO ACTUAL:
FUR: ………….. FPP: …………….. F.OBST. G……….P……………..
II. EXAMEN CLÍNICO

SIGNOS VITALES:
PA: ……………. mmHg PULSO: …………..X´ T°: ……….. °C FR: ………….. X´
PESO: …………. Kg TALLA: ………… cm PA:…….. PESO ESPERADO: ……………….. Kg
ASPECTO GENERAL: ………………………………………………………………………………………………………
PIEL Y FANERAS: ………………………………………………… LLEN. CAP: ……………………………………..
TCSC: …………………………………………………………………………………………………………………………….
CABEZA: ………………………………………………………………………………………………………………………..
 OJOS: Conjuntivas: …………………………………………………………………………………………..
 NARIZ: ………………………………………………………………………………………………………………
 BOCA: ………………………………………………………………………………………………………………
 OÍDOS: ……………………………………………………………………………………………………………..
 CUELLO: ……………………………………………………………………………………………………………
TÓRAX: …………………………………………………………………………………………………………………………
 MAMAS: ………………………………………………………………………………………………………….
 PULMONES: …………………………………………………………………………………………………….
 CORAZÓN: ……………………………………………………………………………………………………….
ABDÓMEN: ……………………………………………………………………………………………………………………
 ÚTERO: AU: ………….. D.U: F: ……..… D: ….……. I: ………..
 FETO: FCF: …………. SPP: ………….. MF: ……………….
APARATO GENITO URINARIO: ………………………… PPLB:…………………….. PRU:……………….
TV:………………………………………………………………ESPEC:……………………………………………………….
GENITALES EXT: ………………………………………………………………………………………………………………
TV: D: …………. I: ……………. AP: ………………. MO: …………………………
ANO Y RECTO: …………………………………………………………………………………………………………………….
MIEMBROS INFERIORES: …………………………………………………………………………………………………….
SISTEMA NERVIOSO: …………………………………………………………………………………………………………..
ESTADO NUTRICIONAL: BAJO ( ) NORMAL ( ) SOBREPESO ( )

III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: IV. PLAN A SEGUIR:

1. ………………………………………………… 1. …………………………………………………….
2. ………………………………………………… 2. …………………………………………………….
3. ………………………………………………… 3. …………………………………………………….
4. ………………………………………………… 4. …………………………………………………….

RECOMENDACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
CITA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ATENDICO POR:

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