RESPONSABLE (confección EMPRESA:

nómina):

¿QUIÉN Y CÓMO LA EMPRESA ES INFORMADA DE ESTOS CONTACTOS?:

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno RUT Trabajador Puesto de Trabajo Área /Sección Fecha de Dirección
nacimiento

*Condición caso contacto estrecho o alto riesgo N°939

Contacto estrecho: Una persona en contacto con un caso confirmado de COVID-19, desde el inicio del período sintomático hasta después de haber sido de alta según los criterios vigentes:
1 Haber mantenido más de 15 minutos de contacto cara a cara, a menos de un metro.
2 Haber compartido un espacio cerrado por 2 horas o más, tales como lugares como oficinas, trabajos, reuniones, colegios.
3 Vivir o pernoctar en el mismo hogar o lugares similares a hogar, tales como, hostales, internados, instituciones cerradas, hogares de ancianos, hoteles, residencias
4 Haberse trasladado en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad menor de un metro con otro ocupante del medio de transporte.
 NOMINA DE FUNCIONARIOS CALIFICADOS COMO CONTACTO ESTRECHO

RUT EMPRESA: CENTRO DE DIRECCION CENTRO

TRABAJO / SUCURSAL: DE TRABAJO:

Previsión AFP Antigüedad en la Tipo de Contacto Remuneración Fija Correo Institucional u Celular Nombre Paciente Fuente del
empresa o variable otro contagio

ntes:

dencias, entre otros.

HO

CARGO (responsable
confeccion nomina):

FECHA INFORME
SEREMI:

RUT Paciente Condición caso contacto estrecho *

Fuente