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HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA Y LAS CIENCIAS

MEDICAS
El conocimiento de la evolución histórica de una
ciencia contribuye, posiblemente mejor que
cualquier definición, a comprender el concepto,
el alcance y los fines de la misma, ayuda a
penetrar en su estructura interna y proporciona
una base sólida para alcanzar una visión clara
de sus perspectivas futuras. Esta afirmación
genérica es especialmente aplicable a la
Epidemiología, pues el concepto y los métodos
de estudio han ido cambiando a lo largo del
tiempo.

Decíamos en un capítulo anterior que en el


esplendor de la civilización griega comenzó a
abandonarse la concepción mágico-religiosa de
la enfermedad y que el gran renovador de las
ideas del momento fue Hipócrates (460-377
a.C.) fundador de la escuela de Cos. En las
obras hipocráticas, y más concretamente en el
libro “Sobre las aguas, aires y lugares”, se
atribuye por primera vez la enfermedad a
causas del ambiente físico, como el clima, el
agua, el suelo y los vientos dominantes, y no a
fuerzas divinas. También se distingue el
ambiente, representado por el aire, el agua y los
lugares, del hospedador, representado por la
constitución individual, como factores que
producían las manifestaciones de la
enfermedad.
 

Las ideas hipocráticas atribuían el origen de las


epidemias a “miasmas” , es decir, a vapores
envenenados originados bajo la influencia de
conexiones planetarias o a trastornos que se
producían en el interior de la tierra. Como
muchas de las ideas hipocráticas, ésta también,
con ligeras modificaciones, persistió
prácticamente hasta la mitad del siglo XIX
cuando se demostró la teoría germinal de la
enfermedad. Durante el siglo XIX se pensaba
que los miasmas procedían de la suciedad y de
los desperdicios generados por el hombre más
que de emanaciones de fuentes naturales como
sostenía Hipócrates.
Hasta bien entrado el siglo XX predominó el
concepto etimológico de Epidemiología
(Epizootiología) como el tratado o la ciencia de
las epidemias (epizootias), enfermedades que
se propagan y aparecen de forma simultánea
en un gran número de individuos.
Consecuentemente, hasta mediados del siglo
XX la Epidemiología (Epizootiología) estuvo
estrechamente ligada a las enfermedades
infectocontagiosas y su principal objetivo era
conocer el modo de transmisión y
mantenimiento de las infecciones para en último
término poder luchar contra ellas y prevenirlas.

IV.2.1. Antecedentes de la noción de contagio


El concepto de enfermedad “contagiosa”, es
decir, que se inicia mediante el contacto con
personas o animales enfermos o con objetos
contaminados por ellos, precedió en mucho
tiempo al descubrimiento de los agentes de la
infección. Dicho concepto se veía apoyado en lo
que hoy se conoce como “datos
epidemiológicos”. Así, los sumerios, los
babilónicos y los asirios conocían la
contagiosidad de la lepra y practicaban el
aislamiento de los enfermos ya en el año 2100
a.C.. Igualmente, y aunque los hebreos creían
que las epidemias eran castigos enviados por
Dios sobre los pueblos, el Código de Moisés
contenía numerosas reglas de Salud Pública
como el aislamiento de los leprosos, la
separación de los materiales sucios y la
prohibición de comer mariscos y carne de
cerdo. En la Biblia, asimismo, se hace mención
a las plagas que afectaban al ganado egipcio.
Un primer antecedente documentado de la
noción de contagio en la Medicina Veterinaria lo
encontramos en Varro (116-27 a.C.), quien
previó la existencia de microbios como causa
de enfermedad: «Pequeñas criaturas, invisibles
al ojo, llenan la atmósfera de los lugares
pantanosos y con el aire aspirado por la nariz y
la boca penetran en el cuerpo, causando
graves enfermedades..» (Ramírez Valenzuela,
1994). Para atajar el contagio Varro propuso
medidas de lucha contra las epidemias
animales como dividir los rebaños en lotes
pequeños aislados entre sí y abandonar los
pastos y las zonas infectadas para prevenir el
contagio.

Otro claro antecedente del conocimiento de la


contagiosidad de algunas enfermedades
animales se encuentra en las Leyes y
Ordenanzas de la Mesta General de Castilla y
Alberto Magno (1193-1280) León, que aparecen por primera vez en 1499 y
escribió que «la divinidad no era en las que se trata de luchar contra estas
causante de las plagas, sino el enfermedades mediante el aislamiento y la
principio contagioso presente en la
inmovilización.
sangre corrupta de las bestias..»

Durante la Edad Media azotaron al mundo


civilizado pandemias de peste, cólera y otras
epidemias, lo que suponía una casuística
abundante para observar la contagiosidad de la
enfermedad. En el caso de que se hubieran
hecho tales observaciones, pocas se legaron a
la literatura médica. Cabe, sin embargo,
mencionar que en plena Edad Media un teólogo
y enciclopedista dominico de origen alemán,
Albert von Bollstädt (1193-1280), Alberto
Magno, escribió que «la divinidad no era
causante de las plagas, sino el principio
contagioso presente en la sangre corrupta de
las bestias enfermas, que pasa de una a otra
mediante mordeduras o heridas, por contacto
íntimo, por fomites o por el aire, siendo esto lo
más importante.. » (Ramírez Valenzuela, 1994)
El precursor de la creencia en la naturaleza
contagiosa de ciertas enfermedades, más de
tres siglos antes de que se estableciera la teoría
microbiana de la enfermedad, fue el medico,
filósofo, astrónomo y poeta Girolamo
Fracastoro (1478-1553), quien en su obra De
contagione et contagiosis morbis (1546)
sugirió que “gérmenes vivientes” podían estar
en el origen de las enfermedades transmisibles
y desarrolló el concepto de contagio como
“diseminación de las semillas de la
enfermedad”. A estos “gérmenes o simientes”
los supuso constituidos de partículas
imperceptibles (particulae insensibiles)
transmisibles de persona a persona como los
granos de uva podrida contaminan a los granos
próximos. Y para que estas pudieran penetrar el
cuerpo debían de ser “finas y tenues”, y por
tanto invisibles. Fracastoro adelantó, además,
que podría haber otros dos tipos de contagio: el
que se produce por contacto con materiales
contaminados (fomites) y el contagio a distancia
por el aire. Durante una epizootia ocurrida en
Venecia y Verona en 1541 recomendó “separar
Girolamo Fracastoro (1478-1553) prontamente los sanos de los enfermos, si no el
precursor de la creencia en la
naturaleza contagiosa de ciertas
contagio no tardará en alcanzar todo el rebaño”.
enfermedades, más de tres siglos Fracastoro es también autor del poema
antes de que se estableciera la teoría “Syphilis sive de morbo gallico”, (escrito en
germinal de la enfermedad 1521 pero publicado en 1530) que supone la
primera descripción completa de la sífilis.
Hubieron de transcurrir más de tres siglos para
que las ideas acertadas sobre el contagio de
Fracastoro fueran admitidas.

El médico italiano Bernardino Ramazzani


(1633-1714) que fue catedrático de Medicina en
Modena y Padua y cuyas contribuciones más
importantes a la Medicina fueron en el campo
de las enfermedades ocupacionales o
profesionales, escribió un texto en el que
atribuía la peste bovina al contagio y a factores
ambientales.
A principios del siglo XVIII una pandemia de
peste iniciada en Rusia se extendió a Occidente
por los movimientos de los ejércitos y el
comercio de ganado. En Italia los primeros
casos se presentaron en 1713 cerca de Padua,
en una región gobernada por un obispo que
pidió ayuda a Giovanni Maria Lancisi,
Protomédico del estado Papal. Lancisi postuló
la naturaleza contagiosa de la enfermedad (la
enfermedad estaba causada por “partículas
extremadamente pequeñas y perniciosas
que pasan de un cuerpo a otro”) y propuso lo
Giovanni Maria Lancisi (1654- que hoy denominaríamos un completo
1720), medico personal de varios
Papas, propuso medidas estrictas de programa de control que constaba de doce
control de la peste bovina que medidas específicas entre las que se incluían el
pueden considerarse pioneras de la sacrificio de los enfermos y sospechosos, la
Policía Sanitaria inmovilización de los animales, la cuarentena, la
desinfección de los establos, la quema de los
materiales contaminados por los enfermos y el
enterramiento de los animales muertos y
sacrificados en fosas profundas alejadas de los
establos y de los caminos, medidas todas ellas
que serían válidas hoy en día y que pueden
considerarse el origen de la Policía Sanitaria.
Las recomendaciones de Lancisi fueron
promulgadas por edictos papales que incluían
graves sanciones, incluida la pena de muerte, a
los transgresores. El brote se eliminó del área
de Roma en 9 meses. Desafortunadamente los
principios de Lancisi se ignoraron en brotes
posteriores hasta que en 1774 volvieron a
aplicarse en Francia para luchar contra la
enfermedad. Lancisi también realizó estudios
epidemiológicos interesantes sobre la malaria y
la influenza.

Cuando la pandemia de peste bovina alcanzó


Inglaterra por la importación de bovinos desde
Holanda en 1714, Thomas Bates, cirujano de
Jorge I, fue encargado de averiguar la
naturaleza de la enfermedad y de llevar a cabo
su control. Bates, que había estado destinado
en Sicilia como médico naval, estaba
familiarizado con los edictos papales
promovidos por Lancisi y los aplicó sin incluir
las sanciones e introduciendo en su lugar una
política de indemnizaciones. La campaña de
Bates terminó con la enfermedad en las islas
en tres meses para asombro de los países
continentales donde los estragos de la peste no
disminuían.

IV.2.2. Teoría germinal de la enfermedad


La primera prueba experimental de que un
microbio estaba en el origen de una
enfermedad la aportó Agostino Bassi (1773-
1856) en 1835, al demostrar que un hongo
microscópico era el causante de la enfermedad
de los gusanos de seda denominada
“muscardina”. Bassi comprobó, además, que la
infección se trasmitía de los gusanos enfermos
a los sanos por contacto directo y por el
alimento contaminado. También aportó las
bases para la prevención al establecer medidas
como el lavado de las manos y la ebullición de
las prendas para que los productores de
gusanos de seda no trasmitieran la enfermedad.
Bassi propuso que muchas enfermedades del
hombre, de los animales y las plantas debían
asimismo proceder del mismo mecanismo de
contagio por gérmenes vivos. Schonlein, en
1938, describió la asociación de un hongo con
una enfermedad cutánea humana, la tiña
favosa. Los hongos, por lo tanto, fueron los
primeros microorganismos patógenos
conocidos.
La base real para la creación de la teoría
germinal de la enfermedad fue sentada por
Jacob Henle (1809-1885) en 1840 en su
artículo “Von den Miasmen und Contagien”.
Henle basó sus teorías en los descubrimientos
de Bassi y en los estudios de Schwann sobre
la etiología microbiana específica de las
fermentaciones. Intuyó admirablemente la
La base real para la creación de la naturaleza animada del contagio y reconoció
teoría germinal de la enfermedad fue que su teoría necesitaba un apoyo
sentada por Jacob Henle (1809- experimental. Sería uno de sus alumnos en la
1885) en 1840 en su artículo “Von
den Miasmen und Contagien” Universidad de Göttingen, Robert Koch, quien
más tarde convertiría la teoría en hechos que
probaron la relación de los microorganismos
con la enfermedad.

El descubrimiento de pequeños cuerpos


bacilares en la sangre de ovejas infectadas con
carbunco y las pruebas consiguientes de su
relación con la enfermedad proporcionaron la
evidencia del origen microbiano de la misma. La
presencia de bacilos la comprobaron Rayer y
Davaine en 1850 y Pollender en 1855. Brauell
demostró la transmisión de la enfermedad en
1857 infectando ovejas y caballos con sangre
carbuncosa. Durante el periodo de 1863 a 1868
Davaine estableció definitivamente la relación
de las bacterias con la enfermedad al observar
su presencia en sangre de animales enfermos
pero nunca en la de los animales sanos.
Igualmente demostró que la enfermedad podía
reproducirse por inyección de la millonésima
parte de una gota de sangre carbuncosa.
Tras los antecedentes mencionados sobre el
estudio del carbunco, Robert Koch (1843-
1910) aportó la prueba definitiva de la teoría
germinal con sus trabajos clásicos sobre esta
enfermedad, en 1876. Koch aisló en cultivo puro
el bacilo, logró seguir su desarrollo desde el
esporo hasta su germinación para dar lugar a la
célula bacteriana y demostró que cultivos de la
bacteria mataban a los ratones y producían
siempre los mismos síntomas. Comprobó
también que otros tipos similares de bacterias
Robert Koch (1843-1910) aportó la
prueba definitiva de la teoría
no producían la enfermedad. De donde
germinal de la enfermedad con sus estableció la naturaleza específica de la
estudios sobre el carbunco enfermedad infecciosa. Los trabajos de Koch
sobre el carbunco fueron confirmados más
tarde por Pasteur y su colega Joubert.

Inspirándose en las ideas introducidas por


Henle, Koch formalizó, en 1882, los criterios
necesarios para distinguir un agente patógeno
de un microorganismo accidental en los hoy
conocidos como postulados de Koch, a saber:

(1) el microorganismo debe estar presente


en todos los casos de la enfermedad;
(2) el microorganismo no aparece en otra
enfermedad como agente parásito fortuito o
apatógeno, y
(3·) el microorganismo se aísla en cultivo
puro a partir de un animal y al inocularlo
repetidamente en otros animales ocasiona la
misma enfermedad.

Estos postulados fueron muy valiosos en los


años posteriores para la identificación de
múltiples agentes patógenos. Considerando la
época en que fueron formulados, cuando
apenas se había iniciado la era microbiológica,
constituyen un hito admirable de generalización
y síntesis científica.

IV.2.3. Lucha contra las enfermedades contagiosas

EL hombre en todo momento ha tratado de


luchar contra las enfermedades y prevenirse de
ellas. La prevención adquiere un significado
especial desde el momento en que el hombre
toma conciencia del carácter contagioso de
algunas enfermedades. Así lo demuestra la
práctica antiquísima de apartar a los leprosos y
las recomendaciones higiénicas del Código de
Moisés apuntadas previamente.

En el apartado de antecedentes de la noción de


contagio mencionamos las medidas de Policía
Sanitaria propugnadas por Lancisi para la
luchar contra la peste bovina. Y hay que
recordar que desde la antigüedad se utilizaban
el azufre y la lechada de cal como
desinfectantes.

A partir de mediados del siglo XVIII, los


gobiernos de diferentes países empezaron a
aplicar medidas de prevención y lucha contra
las enfermedades epizoóticas basadas en la
 
legislación. Así, en Francia, el Consejo de
Estado del Rey expidió diversos decretos, en
1746, 1774 y 1775, en los que se ordenaba la
declaración obligatoria de las enfermedades, el
marcado de los animales, y se legislaba sobre
transporte y comercio de animales y productos
pecuarios y sobre los problemas relativos al
sacrificio, enterramiento de cadáveres,
indemnización de ganaderos, cordones de
tropas y penas impuestas a propietarios,
comerciantes o autoridades.

Ya en tiempos más recientes, los estudios de


Semmelweis (ver más adelante) y de Lister
inciden en la importancia de las medidas
higiénicas para evitar el contagio antes de ser
conocido el origen microbiano de las
enfermedades contagiosas. El descubrimiento
en el siglo XIX del yodo por Courtois, del fenol
por Runge y del formol por Hoffman, además
del cloro descubierto en el siglo XVIII,
permitieron contar con poderosos recursos de
desinfección.
Pero hay otras prácticas empíricas en la historia
encaminadas a prevenir las infecciones, en las
que, al contrario que en los casos anteriores en
los que se procura evitar el contacto con la
presumible fuente de infección, se busca
deliberadamente este contacto. Estas prácticas
estaban probablemente fundadas en la
observación de que una persona que había
superado una enfermedad infecciosa
generalmente no volvía a padecerla. Así,
intentos para protegerse contra la viruela se
hicieron en China antes de nuestra era y en
Asia Occidental mediante inoculación
(variolización) empleando líquido vesicular de
personas que habían padecido formas leves de
viruela o buscando a propósito el contacto con
individuos enfermos. Mary Wortley-Montagu,
esposa del embajador inglés en Turquía,
introdujo la variolización que había visto
practicar en Oriente en Gran Bretaña. Al
realizarse con virus no modificado resultaba
peligrosa y no eran raros los casos de muerte,
por lo que esta práctica se prohibió en Inglaterra
en 1840.

En el campo de la Veterinaria, desde tiempos


remotos los albéitares utilizaban la técnica de
variolización como profilaxis contra la viruela
ovina. También los pueblos nómadas de África
Occidental practicaban un método denominado
“dashe”, quizás semejante a la variolización,
para prevenir al ganado bovino contra la
pleuroneumonía contagiosa.
La primera inmunización efectiva, aunque
todavía empírica, fue llevada a cabo por
Edward Jenner (1749-1823), médico rural
inglés. Jenner observó que las personas que
curaban después de una infección benigna con
la viruela bovina quedaban protegidas contra la
viruela humana, lo que le indujo a experimentar,
en 1796, la inoculación con viruela bovina en el
Edward Jenner (1749-1823) joven James Phipps. Seis semanas más tarde
desarrollo un método de el niño se mostró totalmente inmune a la
inmunización frente a la viruela inoculación de la viruela humana. En 1798,
humana a partir de la viruela bovina
Jenner publicó sus experiencias y su método
se extendió rápidamente por toda Europa, lo
que resulta lógico si tenemos en cuenta que a
comienzos del siglo XVIII Inglaterra y toda
Europa sufrían fuertes epidemias de viruela. Se
calcula que más de una persona de cada diez
moría de viruela, que el 95% de los europeos
supervivientes habían padecido la enfermedad
y que de estos más de la mitad estaban
“marcados” por las cicatrices de la viruela.

Hasta casi un siglo después de las experiencias


de Jenner, sin embargo, no comenzarían a
sentarse las bases científicas que darían lugar a
la ciencia de la Inmunología, con los trabajos de
Louis Pasteur (1822-1895) y sus
colaboradores. Si Koch y la escuela alemana
habían dirigido sus esfuerzos al aislamiento y
estudio de las bacterias causantes de distintas
enfermedades, Pasteur, en su afán de buscar
aplicaciones prácticas a sus investigaciones,
dedicó los últimos años de su vida al desarrollo
de vacunas eficaces contra varias
enfermedades.
Se atribuye frecuentemente a un hecho “casual”
el descubrimiento de Pasteur, en 1879, de la
primera vacuna, la del cólera aviar. Un cultivo
del agente causal quedó abandonado en el
laboratorio durante las vacaciones estivales. A
su regreso Pasteur inoculó este cultivo a pollos
pero, sorprendentemente, los animales sólo
enfermaron ligeramente recuperándose en unos
días. Aparentemente la bacteria se había
debilitado de tal manera que había perdido su
letalidad. Los animales, con posterioridad, no se
vieron afectados por cultivos frescos que
mataban a pollos no inoculados previamente.
Pasteur supo asociar este fenómeno con el
descrito por Jenner, de tal forma que lo bautizó
en su honor con el apelativo “vaccination”
aplicando posteriormente el acercamiento
metodológico de la modificación por
envejecimiento de los microorganismos en el
Louis Pasteur (1822-1895) una de desarrollo de otras “vacunas”. Parafraseando al
las mentes más privilegiadas de la propio Pasteur, la “casualidad” había
Historia de la Ciencia. Por sus favorecido la mente preparada de Pasteur.
aportaciones en el desarrollo de
vacunas se le considera el fundador
de la inmunología En cuatro años Pasteur, antes de que se
conociera el desarrollo de la respuesta inmune
(una vez más la práctica iba por delante de la
teoría), desarrolló cuatro vacunas útiles
atenuando los microorganismos por distintos
métodos: envejecimiento de cultivos (cólera
aviar), cultivo a altas temperaturas (carbunco),
pase a través de otras especies (mal rojo) y
secado (rabía).
Desde las investigaciones de Pasteur, a
medida que se iba conociendo el origen
microbiano de otras enfermedades, fue
constante la búsqueda de vacunas eficaces
contra ellas y los descubrimientos se hicieron
cada vez más frecuentes. La obra de Pasteur
abrió un campo de investigación importante: el
de la inmunidad y la resistencia del hospedador.
El enfoque del hospedador desde el concepto
de inmunidad es un punto de vista importante
para el epidemiólogo. El hospedador había sido
siempre el objeto principal de estudio en
medicina pero el interés se había centrado en
las manifestaciones del trastorno y no en la
propia capacidad del individuo de determinar las
manifestaciones del trastorno.
Por otra parte, los gobiernos de los países
occidentales fueron paulatinamente
aumentando y regulando sus competencias en
la lucha contra las enfermedades epizoóticas de
los animales. Debido a la necesidad de sustituir
las legislaciones incompletas del siglo XVIII y de
la primera mitad del XIX por otras que
comprendieran todas las enfermedades
epizoóticas, se promulgaron primero en 1840 en
Polonia, y posteriormente en la mayoría de los
países europeos, leyes que contenían “una
nomenclatura de las enfermedades
contagiosas, la declaración obligatoria de todos
los casos sospechosos o comprobados,
después de la confirmación del diagnóstico, la
aplicación de medidas específicas para cada
enfermedad, consistente en ocasiones en el
sacrificio de enfermos o contaminados e
indemnización total o parcial” (Ramírez
Valenzuela, 1994).

En España, en 1827, cuando se aprobaron


unas nuevas Ordenanzas para la Escuela de
Veterinaria de Madrid, se formuló una solicitud,
a través de su protector el Duque de Alagón,
recabando el nombramiento de Inspectores de
Epizootias en provincias debidamente
retribuidos. Dos años después, el Claustro de la
Escuela redactó y dió a conocer un informe que
recogía las medidas más convenientes para
combatir las epizootias más preocupantes por
aquel entonces para las autoridades sanitarias
españolas: rabia, glosopeda, viruela ovina,
carbunco, tuberculosis y muermo. En dicho
informe re reiteraba la petición de que se
nombraran Inspectores Provinciales de
Salubridad.
C. Risueño introdujo muchos conocimientos
sobre epizootias en su Diccionario de
Veterinaria y Nicolás Casas de Mendoza
publicó entre 1846 y 1848 su obra específica
sobre epizootias, Tratado completo de
epizootias en general y en particular, aunque
limitada a las más importantes y dañinas en
aquel momento en España. La Escuela
marcaba el camino de la lucha contra las
epizootias con los textos de estos autores,
reforzados por Llorente, defendiendo
tenazmente la Policía Sanitaria como
asignatura, que se introdujo en el Plan de 1847.
En el libro citado antes Nicolás Casas de
Mendoza preconiza medidas que tardarán
mucho en ser adoptadas, como el aislamiento,
el acantonamiento, el sacrificio de animales
enfermos, el enterramiento adecuado de los
fallecidos y la desinfección. Cuando Casas
entró en el Consejo de Sanidad aprovechó su
posición para que se promulgase la Real Orden
de 12 de junio de 1858 para combatir la viruela
ovina con la inoculación preventiva realizada
por los veterinarios. Dado que estas
actuaciones resultaron positivas, se
promulgaron otras disposiciones, como la del 17
de junio de 1863, con instrucciones completas
sobre la rabia, aportando conceptos científicos y
descartando viejas supersticiones (Suárez,
1994).
Otros hitos en la lucha contra las enfermedades
infecciosas en los animales fueron el
descubrimiento de la maleína en 1888 por
Helmann y de la tuberculina por Koch en 1890
que permitieron realizar el diagnóstico masivo
del muermo equino y de la tuberculosis bovina,
lo que fue la base de la prevención y de la
erradicación de estas enfermedades, por el
  sacrificio de los animales reactores, de acuerdo
con los programas sugeridos por Nocard y
  Bang.

Junto a la importancia de la higiene y el


desarrollo de vacunas en la prevención y el
control de las enfermedades infecciosas, un
tercer factor, más reciente en el tiempo, ha sido
(y sigue siendo) primordial en la lucha contra
estas enfermedades: el descubrimiento de los
antibióticos.

Entre 1884 y 1960 se introdujeron las


campañas de control de las enfermedades
animales a través de las pruebas en masa, el
diagnostico laboratorial, el control de vectores,
la inmunización en masa y el tratamiento en
masa. La combinación de estos métodos con
las antiguas armas de lucha contra las plagas
como la cuarentena, el sacrificio, la limitación de
los movimientos de ganado y las medidas
higiénicas condujo al control eficaz de las
principales enfermedades epidémicas en los
países más desarrollados.

Otro acontecimiento destacable en la lucha


contra las enfermedades animales a escala
mundial fue la creación en 1924 de la Oficina
Internacional de Epizootias (OIE). La creación
de la OIE estuvo motivada por la epizootia de
peste bovina que afectó a Bélgica en 1920 a
raíz del tránsito por el puerto de Amberes de
cebúes de la India destinados a Brasil. Francia
tomó la iniciativa de convocar una Conferencia
Internacional en París, del 25 al 28 de marzo de
1921, a la que asistieron 42 países y en la que
además de examinarse la situación sanitaria
mundial, especialmente respecto de la peste
bovina, la fiebre aftosa y la durina, se propuso
la creación en París de una oficina internacional
de epizootias para la lucha contra las
enfermedades infecciosas de los animales. En
menos de tres años las negociaciones
diplomáticas consiguieron la adhesión de 28
Estados, que firmaron un convenio internacional
en enero de 1924 para la creación de la OIE.
IV.2.4. Precursores de la epidemiología moderna
  A mediados del siglo XIX los conocimientos
médicos acumulados hasta el momento no
dejaban lugar a dudas acerca de la naturaleza
transmisible de algunas enfermedades, si bien
todavía predominaba la teoría miasmática para
explicar su origen.

En esta época surgen dos figuras que pueden


considerarse los principales precursores de la
epidemiología moderna, Ignaz Semmelweis
(1818-1865) y John Snow (1814-1858). Estos
pioneros de la investigación epidemiológica
realizaron sus estudios sobre enfermedades
transmisibles antes de que se hubiera
demostrado la teoría germinal de la
enfermedad. Lo destacable del trabajo de
ambos es que, aun desconociendo la causa
última de la enfermedad, supusieron
correctamente que una mayor tasa de
mortalidad en un grupo poblacional debía
atribuirse a la exposición a la causa. Es decir,
sus investigaciones se basaron en la
comparación de grupos poblacionales, que es el
fundamento de la epidemiología moderna.
IV.2.4.1. Ignaz Semmelweis
Como ilustración del planteamiento
epidemiológico en la investigación de la causa
de enfermedad exponemos a continuación los
trabajos de Semmelweis en relación con la
fiebre puerperal . El siguiente relato está
extraído del Libro de Hempel (1966) Filosofía
de la Ciencia Natural (ver sección de
bibliografía).

Ignaz Semmelweis, un médico de origen


húngaro, realizó esos trabajos entre 1844 y
Ignaz Semmelweis (1818-1865), 1848 en el Hospital General de Viena. Como
cuyos trabajos sobre la fiebre miembro del equipo médico de la Primera
puerperal en la maternidad de Viena División de Maternidad del hospital,
fueron pioneros en la investigación Semmelweis se sentía angustiado al ver que
epidemiológica
una gran proporción de las mujeres que habían
dado a luz en esa división contraía una seria y
con frecuencia fatal enfermedad conocida como
fiebre puerperal o fiebre del postparto. En 1844,
hasta 260, de un total de 3157 madres de la
División Primera (un 8,2%) murieron de esa
enfermedad, en 1845 el índice de muertes era
del 6,8%, y en 1846, del 11,4. Estas cifras eran
sumamente alarmantes, porque en la adyacente
Segunda División de Maternidad del mismo
hospital, en la que se hallaban inscritas casi
tantas mujeres como en la Primera, el
porcentaje de muertes por fiebre puerperal era
mucho más bajo: 2,3, 2,0 y 2,7 en los mismos
años. En un libro que escribió más tarde sobre
las causas y la prevención de la fiebre
puerperal, Semmelweis relata sus esfuerzos
por resolver este terrible rompecabezas*.
*El relato de la labor desarrollada por Semmelweis y de
las dificultades con que tropezó constituye una página
fascinante de la Historia de la Medicina. Un estudio
detallado, que incluye traducciones y paráfrasis de
grandes partes de los escritos de Semmelweis, se puede
encontrar en el libro de W.J. Sinclai Semmelweis: His
  life and his Doctrine (Manchester, Manchester
University Press, 1909). Las breves frases citadas en
este capítulo están tomadas de esta obra. Los hitos
fundamentales en la carrera de Semmelweis están
recogidos en el primer capítulo del libro de P. de Kruif
Men Against Death (Nueva York, Harcourt, Brace &
World, Inc., 1932).
Semmelweis comenzó por examinar varias
explicaciones del fenómeno corriente en la
época; rechazó algunas que se mostraban
incompatibles con hechos bien establecidos; a
otras las sometió a contrastación.

Una opinión ampliamente aceptada atribuía las


olas de fiebre puerperal a “influencias
epidémicas”, que se describían vagamente
como cambios “atmosférico-cósmico-telúricos”
que se extendían por distritos enteros y
producían la fiebre puerperal en mujeres que se
Portada de la revista Emerging hallaban de postparto. Pero, ¿cómo –argüía
Infectious Diseases dedicada a Semmelweis- podían esas influencias haber
Semmelweis donde se ilustra su infectado durante años la División Primera y
trabajo en la maternidad de Viena
haber respetado la Segunda? Y ¿cómo podía
hacerse compatible esta concepción con el
hecho de que mientras la fiebre asolaba el
hospital, apenas se producía caso alguno en la
ciudad de Viena o sus alrededores? Una
epidemia de verdad, como el cólera, no sería
tan selectiva. Finalmente, Semmelweis señala
que alguna de las mujeres internadas en la
División Primera que vivían lejos del hospital se
habían visto sorprendidas por los dolores de
parto cuando iban de camino, y habían dado a
luz en la calle; sin embargo, a pesar de estas
condiciones adversas, el porcentaje de muertes
por fiebre puerperal entre estos casos de “parto
callejero” era más bajo que el de la División
Primera.

Según otra opinión, una causa de mortandad en


la División Primera era el hacinamiento. Pero
Semmelweis señala que de hecho el
hacinamiento era mayor en la División
Segunda, en parte como consecuencia de los
esfuerzos desesperados de las pacientes para
evitar que las ingresaran en la tristemente
célebre División Primera. Semmelweis
descartó asimismo dos conjeturas similares
haciendo notar que no había diferencias entre
las dos divisiones en lo que se refería a la dieta
y al cuidado general de las pacientes.
Sellos de varios países En 1846, una comisión asignada para investigar
dedicados a Semmelweis el asunto atribuyó la frecuencia de la
enfermedad en la División Primera a las
lesiones producidas por los reconocimientos
poco cuidadosos a que sometían a las
pacientes los estudiantes de medicina, todos los
cuales realizaban sus prácticas de obstetricia
en esta división. Semmelweis señala, para
refutar esta opinión, que (a) las lesiones
producidas naturalmente en el proceso del parto
son mucho mayores que la que pudiera producir
un examen poco cuidadoso; (b) las comadronas
que recibían enseñanzas en la División
  Segunda reconocían a sus pacientes de modo
muy análogo, sin por ello producir los mismos
efectos; (c) cuando, respondiendo al informe de
la comisión, se redujo a la mitad el número de
estudiantes y se restringió al mínimo el
reconocimiento de las mujeres por parte de
ellos, la mortalidad, después de un breve
descenso, alcanzó sus cotas más altas.

Se acudió a varias explicaciones psicológicas.


Una de ellas hacía notar que la División Primera
estaba organizada de tal modo que un
sacerdote que portaba los últimos auxilios a una
moribunda tenía que pasar por cinco salas
antes de llegar a la enfermería: se sostenía que
la aparición del sacerdote, precedido por un
acólito que hacía sonar una campanilla,
producía un efecto terrorífico y debilitante en las
pacientes de las salas y las hacía así más
propicias a contraer la fiebre puerperal. En la
División Segunda no se daba este factor
adverso, porque el sacerdote tenía acceso
directo a la enfermería. Semmelweis decidió
someter a prueba esta suposición. Convenció al
sacerdote de que debía dar un rodeo y suprimir
el toque de campañilla para conseguir que
llegara a la habitación de la enferma en silencio
y sin ser observado. Pero la enfermedad no
decreció en la Primera División.

A Semmelweis se le ocurrió una nueva idea:


las mujeres, en la División Primera, yacían de
espaldas; en la Segunda, de lado. Aunque esta
circunstancia le parecía irrelevante, decidió,
aferrándose a un clavo ardiendo, probar a ver si
la diferencia de posición resultaba significativa.
Hizo, pues, que las mujeres internadas en la
División Primera se acostaran de lado, pero,
una vez más, la mortalidad continuó.
Finalmente, en 1847, la casualidad dio a
Semmelweis la clave para la solución del
problema. Un colega suyo, Kolletschka, recibió
una herida penetrante en un dedo, producida
por el escalpelo de un estudiante con el que
estaba realizando una autopsia, y murió
  después de una agonía durante la cual mostró
los mismos síntomas que Semmelweis había
observado en las víctimas de la fiebre
puerperal. Aunque durante esa época no se
había descubierto todavía el papel de los
microorganismos en este tipo de infecciones,
Semmelweis comprendió que la “materia
cadavérica” que el escalpelo del estudiante
había introducido en la corriente sanguínea de
Kolletschka había sido la causa de la fatal
enfermedad de su colega, y las semejanzas
entre el curso de la dolencia de Kolletschka y
el de las mujeres de su clínica llevó a
Semmelweis a la conclusión de que sus
pacientes habían muerto por un
envenenamiento de la sangre del mismo tipo:
él, sus colegas y los estudiantes de Medicina
habían sido los portadores de la materia
infecciosa, porque él y su equipo solían llegar a
las salas inmediatamente después de realizar
disecciones en la sala de autopsias, y
reconocían a las pacientes después de haberse
lavado las manos sólo de un modo superficial,
de modo que éstas conservaban a menudo un
característico olor a suciedad.

Una vez más, Semmelweis puso a prueba esta


posibilidad. Argumentaba él que si su
suposición fuera correcta, entonces se podría
prevenir la fiebre puerperal destruyendo
químicamente el material infeccioso adherido a
las manos. Dictó, por tanto, una orden por la
que se exigía a todos los estudiantes de
Medicina que se lavaran las manos con una
solución de cal clorurada antes de reconocer a
ninguna enferma. La mortalidad puerperal
comenzó a decrecer, y en el año 1848
descendió hasta el 1,27% en la División Primera
frente al 1,33 de la Segunda.
En apoyo de su hipótesis, Semmelweis hace
notar además que con ella se explica el hecho
de que la mortalidad en la División Segunda
fuera mucho más baja: en ésta las pacientes
estaban atendidas por comadronas, en cuya
preparación no estaban incluidas las prácticas
de Anatomía mediante la disección de
cadáveres.

La hipótesis explicaba también el hecho de que


la mortalidad fuera menor entre los casos de
“parto callejero”: a las mujeres que llegaban con
el niño en brazos casi nunca se las sometía a
reconocimiento después de su ingreso, y de ese
modo tenían mayores posibilidades de escapar
a la infección.

Asimismo, la hipótesis daba cuenta del hecho


de que todos los recién nacidos que habían
contraído la fiebre puerperal fueran hijos de
madres que habían contraído la enfermedad
Las estudios epidemiológicos durante el parto; porque en ese caso la
realizados por Semmelweis en la infección se le podía transmitir al niño antes de
maternidad de Viena le permitieron su nacimiento, a través de la corriente
demostrar que eran los propios sanguínea común de madre e hijo, lo cual, en
ostetras los responsables del
contagio de la fiebre puerperal.
cambio, resultaba imposible cuando la madre
Semmelweis dicto una orden por la estaba sana.
que se exigía el lavado de las manos
antes de explorar a las pacientes Posteriores experiencias clínicas llevaron pronto
a Semmelweis a ampliar su hipótesis. En una
ocasión, por ejemplo, él y sus colaboradores,
después de haberse desinfectado
cuidadosamente las manos, examinaron
primero a una parturienta aquejada de cáncer
cervical ulcerado; procedieron luego a examinar
a otras doce mujeres de la misma sala, después
de un lavado rutinario, sin desinfectarse de
nuevo. Once de las doce pacientes murieron de
fiebre puerperal. Semmelweis llegó a la
conclusión de que la fiebre puerperal podía ser
producida no sólo por materia cadavérica, sino
también por “materia pútrida procedente de
organismos vivos”.
IV.2.4.2. John Snow
El médico londinense John Snow (1814-1858)
alcanzó fama como epidemiólogo ochenta años
después de su muerte, especialmente tras la
difusión de su obra sobre el cólera por parte de
Wade Hampton Frost. Hoy en día es reconocido
por muchos como el fundador de la
epidemiología moderna por sus minuciosos
trabajos sobre el cólera en Londres realizados
durante la epidemia de 1853-54. Snow estaba
profundamente preocupado por las epidemias
de cólera que afectaban recurrentemente a los
barrios obreros de Londres desde inicios de
siglo. A diferencia de muchos de sus colegas de
la época, su preocupación no se centraba
únicamente en como tratar a los enfermos sino
en determinar y descubrir las causas de la
enfermedad y sus modos de transmisión. Snow
John Snow (1813-1858), médico defendió enérgicamente, frente al pensamiento
inglés cuyos trabajos sobre el cólera predominante del origen miasmático de la
en Londres fueron pioneros en la enfermedad, su teoría de que el cólera estaba
investigación epidemiológica causado por “a poison extracted from a
diseased body and passed on through the
drinking water which had become polluted by
sewage”.

La epidemia de 1853-54 proporcionó a Snow la


oportunidad de demostrar sus teorías. Londres
había estado libre de cólera desde finales de
1849 hasta agosto de 1853. Durante este
intervalo, y como consecuencia de una ley
basada en una recomendación de Edwin
Chadwick* y que obligaba a las compañías de
agua de Londres a recoger el agua del río para
el suministro antes de que este entrara en la
ciudad, se produjo un cambio importante en el
origen del suministro de agua de varios de los
distritos del sur de Londres. La compañía
Lambeth había cambiado en 1852 el lugar
donde tomaba el agua a 22 millas río arriba
donde obtenía el agua bastante libre de
contaminación. Por el contrario la compañía
Southwark & Vauxall seguía recogiendo el agua
del Támesis tras el punto en el que las cloacas
desembocaban en el río.

* En 1842 se había publicado el informe de Chadwick


basado en la teoría miasmática titulado “Report on an
Inquiry into the Sanitariy condition of the Labororing
Population of Great Britain” que sirvió para que se
implantase en todo el país un sistema de saneamiento
con circuitos cerrados y separados para el suministro de
agua y para la eliminación de desperdicios y aguas
fecales
Durante el brote de cólera de 1853-54 había
barriadas del sur de Londres que estaban
abastecidas de agua por las dos compañías y,
de hecho, los clientes de las dos compañías en
algunas zonas estaban tan entremezclados que
era frecuente encontrar en una misma calle
suministros diferentes en casas adyacentes.
Este hecho proporcionó a Snow la ocasión de
llevar a cabo un experimento natural en el que
comparó la mortalidad por cólera en relación
Mapa 2 del libro de Snow utilizado con la compañía suministradora de agua, lo que
para explicar el gran experimento de
convierte a Snow en uno de los pioneros en la
1854 comparando la mortalidad por
cólera entre las personas que utilización de estudios observacionales a gran
consumían agua contaminada escala. Snow describe así su estudio:
(suministrada por la compañía
Southwark & Vauxhall, en azul en el
gráfico) versus las que la consumían
más limpia (suministrada por la “As there is no difference whatever, either in the
compañía Lambeth, en rojo en el houses or the people receiving the supply of the
gráfico). En el área en que se two Water Companies, or in any of the physical
superponía el suministro de las dos conditions with which they are surrounded, it is
compañías (púrpura en el grafico) es obvious that no experiment could have been
donde Snow analizó los resultados
del experimento devised which would more thoroughly test the
effect of water supply on the progress of cholera
than this, which circumstances placed ready
made before the observer.”
"The experiment, too, was on the grandest
scale. No fewer than three hundred thousand
people of both sexes, of every age and
occupation, and of every rank and station, from
gentlefolks down to the very poor, were divided
into two groups without their choice, and, in
most cases, without their knowledge; one group
being supplied with water containing the
sewage of London, and, amongst it, whatever
might have come from the cholera patients, the
other group having water quite free from such
impurity."
(On the Mode of Communication of Cholera,
John Snow)

Los estudios de Snow demostraron que la tasa


de mortalidad por cólera entre las personas que
consumían agua recogida más debajo de los
desagües de las cloacas y, por lo tanto,
contaminada era superior a la que se daba en
las que consumían el agua recogida río arriba.
Snow, además, estudió detenidamente un brote
especialmente virulento de cólera ocurrido en el
barrio de Soho a finales de agosto y primeros
de septiembre de 1954. El propio Snow
describe el brote como:

“The most terrible outbreak of cholera which


ever occurred in this kingdom, is probably that
which took place in Broad Street, Golden
Square, and the adjoining streets, a few weeks
ago. Within two hundred and fifty yards of the
spot where Cambridge Street joins Broad
Street, there were upwards of five hundred fatal
attacks of cholera in ten days.”

Reproducción del mapa elaborado Snow registró los datos de morbilidad y


por John Snow para registrar la mortalidad casa por casa y día por día y marcó
mortalidad en el brote de la calle en un mapa con puntos los casos fatales. En el
Broad. En color azul se representa la
mismo mapa marcó las once bombas de agua
localización de las bombas
suministradoras de agua más que había en el barrio y comprobó que los
cercanas y en rojo se marcan los casos fatales ocurrían casi enteramente en
casos detectados de cólera. En la personas que vivían en las cercanías de la
figura se observa como la mayoría de bomba de la calle Broad, lo que llevó al
los casos se agrupan en torno a la
convencimiento de que el pozo se había
bomba situada en la calle Broad
contaminado con las aguas fecales y que era el
origen del brote. Por indicación de Snow las
autoridades clausuraron el pozo retirando la
manivela, lo que permitió controlar el brote.
Entre los pioneros de la investigación
epidemiológica también destacan Pierre
Charles Alexandre Louis (1787-1872) y
William Farr (1807-1883).

El francés Louis fue un iniciador y difusor de la


mentalidad epidemiológica en Europa y en
Estados Unidos. Aportó, entre otras
contribuciones, la necesidad de utilizar un grupo
de referencia para investigar los determinantes
de salud, algo que hasta entonces no se había
tenido en cuenta, pues la idea predominante en
la comunidad científica de la época era que las
causas de enfermedad podían descubrirse
Pierre Charles Alexandre Louis analizando sólo los sujetos enfermos. A Louis
(1787-1872) aportó, entre otras se le considera el precursor del concepto de
contribuciones, la necesidad de odds ratio. Posteriormente uno de sus alumnos,
utilizar un grupo de referencia para
investigar los determinantes de salud
William Augustus Guy, utilizaría este concepto
para observar la influencia de la ocupación
sobre la morbilidad respiratoria (Delgado
Rodríguez y Llorca Díaz, 2001).
William Farr contribuyó de manera importante
al empleo de las estadísticas vitales y al
desarrollo de la Epidemiología en general al
fundar junto con otros científicos la “London
Epidemiological Society” (Lilienfeld y Stolley,
1994). En 1840, Farr expuso por primera vez
los principios de un modelo predictivo para una
epidemia de una enfermedad transmisible tras
haber detectado regularidades en las epidemias
de viruela de la década transcurrida entre 1830
y 1840. Mediante el cálculo de las curvas de
frecuencias de estos brotes estimó las muertes
esperadas y con base en estos estudios hizo
generalizaciones para otras epidemias. Así, en
una carta dirigida a la prensa durante un brote
de peste bovina en 1866, usó un modelo
matemático para refutar la predicción
parlamentaria de que la epidemia iba a crecer y
a terminar en catástrofe. Su refutación resultó
correcta en términos amplios, mas no en detalle
(Susser, 1977).

Farr, en 1840, en el segundo informe anual


para el General Register Office de Londres,
donde trabajaba como jefe médico estadístico,
escribía (Susser, 1991):
William Farr (1807-1883)
contribuyó de manera importante al
empleo de las estadísticas vitales “If the latent cause of epidemics cannot be
discovered, the mode in which it operates may
be investigated. The laws of its action may be
determined by observation, as well as the
circumstances in which epidemics arise, or by
which they may be controlled. Amidst the
apparent irregularities of the epidemic of small-
pox, and its eruptions all over the kingdom, it
was governed in its progress by certain general
laws.”

Durante los siguientes 100 años que siguieron a


las investigaciones de estos pioneros la
Epidemiología permaneció como una disciplina
centrada en las enfermedades infecciosas.

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