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Informe de Atención Inicial de Urgencias Page 1 of 1

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL


ANEXO TÉCNICO Nº. 2
INFORME DE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO 1 9 9 Fecha 2 0 2 0 - 0 6 - 1 8 Hora 1 5 : 4 6 : 0 6


Nombre prestador : HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA NIT: 8 9 0 7 0 0 9 6 7 - 1
Codigo 7 3 5 0 4 0 0 7 0 3 0 1 Direccion Prestador CALLE 6 3-25
2 2 5 8 1 2 0 Departamento: 7 3 Municipio: 5 0 4
Telefono
Indicativo Numero Tolima ORTEGA
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: PIJAOS SALUD E.P.S.I. CODIGO: E S S 1 6 4
DATOS DEL PACIENTE
TAPIERO CALDERON PATRICIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte
4 0 4 0 2 7 3 5
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion
Numero Documento de Identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin identificacion
Fecha de nacimiento 1 9 7 4 - 0 8 - 0 7
Cedula de Extranjeria
Direccion de Residencia Habitual VEREDA EL VERGEL EL VERGEL Telefono: 3212671655
Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4
Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - Parcial Poblacion Pobre No Subsidiada Planes Adicionales de Salud

Regimen Subsidiado - Total Poblacion Pobre No Cubierta Desplazado X Otro Cual: Contributivo

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificación Triage 1.Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de Transito X 2.Amarillo
3.Verde
Ingreso a Urgencias Fecha: 2 0 2 0 - 0 6 - 1 8 Hora: 1 5 : 4 6 : 0 6
Paciente Viene Si Nombre prestador de servicios de salud : ojimenez
Remitido
X No Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4

Motivo de Consulta:
LE DUELE MEDIA CARA

Impresion Diagnostica Codigo CIE10 Descripcion:


Diagnostico Principal R 5 1 X CEFALEA
Diagnostico Relacionado 1 M 6 3 8 OTROS TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS EN
Diagnostico Relacionado 2 ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
Diagnostico Relacionado 3

Destino del Paciente


X Domicilio Internacion ContraRemision
Observacion Remision X Otro Cual ? AMBULATORIO
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa 2 2 5 8 1 2 0
Teléfono
Nombre: ELIZABETH LOZANO Indicativo + Numero + Ext
Cargo o actividad: ATENCION AL CLIENTE Teléfono Celular

http://192.168.3.2:11500/sihos/modulos/comun/formatos/urgencias.php?ConsAdmi=2020... 18/06/2020