ESTUDIO DE CASO

En una refinería, el intercambiador E 401 presenta un recalentamiento hasta llegar a más de

450 °c; debido a esta falla, en la última semana, los operarios se vieron obligados a parar el
equipo en 3 ocasiones para corregirla rápidamente. Como solución, generaron una
suspensión temporal de la válvula de paso que alimentaba el intercambiador, dejando el
paso directo.
El día 3 de marzo de 2016 y siendo las 10 a. m., la doctora Claudia Andrade –coordinadora
de Recursos Humanos y SST, y que fue contratada hace 3 meses, sin experiencia previa en
el cargo y con formación como psicóloga– recibe una orden de la gerencia para que revise y
valide las actividades de mantenimiento por fallas de intercambiadores de calor, las cuales
efectuará el señor Pedro López, exfuncionario del área de mantenimiento y quien fue
retirado de la empresa desde hace 13 días atrás. Para solucionar este inconveniente, deben
contratarlo inmediatamente y, ese mismo día, debe presentarse en el área de trabajo.
La orden se lleva a cabo, la valoración médica se programa para el siguiente día, teniendo
en cuenta que requiere examen de sangre y debe estar en ayunas. Se valida la hoja de vida
que reposa en los archivos y un certificado para trabajo seguro en alturas del 28 de enero de
2015. Luego, se entregan los elementos de protección personal y se determina que la
inducción y capacitación no es necesaria por considerarse un reingreso.
Las afiliaciones a ARL y EPS se hacen en el momento, al igual que el contrato laboral.
Hacia las 3:30 p. m., Pedro López está listo para iniciar las labores de mantenimiento que
se requieren; por consiguiente, solicita la firma de validación de los permisos de trabajo en
caliente y en trabajo seguro en alturas, los cuales fueron diligenciados y firmados por la
Coordinación de Recursos Humanos y SST y por la psicóloga Andrade.
A las 4:15 p. m., al ajustar la válvula, el flujo se mantiene, lo que provoca una salida de
vapor a presión, expulsando al trabajador Pedro López y causándole una caída de 4 metros.
Dicha acción origina una fuerza que supera la resistencia de los sistemas de protección
contra caídas utilizados y el trabajador se desploma y fallece.
Tomando en consideración la información anteriormente expuesta y las normatividades
citadas, resuelvan los siguientes puntos:
1. Definan si es un accidente de trabajo. 
2. Determinen las causas básicas e inmediatas que generaron el accidente.
3. Den recomendaciones y sugieran medidas preventivas.