ey GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA 2. DIRECCION REGIONAL DE SALUD x <5) DIRECCION DE SALUD | JAEN DIRECCION GENERAL = OFIcINA EJECUTIVA DE GESTION Y DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS * “Afio de la Universalizacién de la Salud” DECLARACION JURADA Yo, sees Identificado/a con DNI Ne - cee servidor/a de: i ee rahe \eclaro, conforme se refiere en el documento “Atencion y manejo clinico de casos de COVID-19 - Escenario de transmisin focalizada’, aprobado por Resolucién Ministerial N° 084-2020-MINSA y ‘sus modificatorias. a) PERTENECER AL GRUPO DE RIESGO: Marcar la patologia «Ser personal mayor de 65 afios © comorbilidades *Hipertensién arterial no controlada «Enfermedades cardiovasculares graves Cancer «Diabetes mellitus ‘* Asma moderada 0 grave * Enfermedad pulmonar cronica « Insuficiencia renal crénica en tratamiento con hemodialisis * Enfermedad o tratamiento inmunosupresor # Obesidad con IMC de 40 a mas *Gestante b) NO PERTENECER AL GRUPO DE RIESGO Lo que se declara bajo juramento para que la Direccién Sub Regional de Salud | Jaén determine mi incorporacin 0 no a las labores, sometiéndome a las consecuencias legales 0 administrativas en caso de falsedad. Jaén, mayo de 2020 DNIN®... Firma ‘Dosen e las Persons con Discpacidd enel Pei” sr Sin Bolivar N° 1560 at Telsfona (076) 731184,