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Funciones ejecutivas

Muriel Lezak (1995) “Neurospychological Assessment”, Third edition, Oxford University Press.
Traducción libre del apartado (páginas 42 a 44) realizada por Lic. Laura Margulis

Las funciones ejecutivas (FE) consisten de aquellas capacidades que le permiten a una persona
comprometerse satisfactoriamente en comportamientos independientes, con un propósito y que le sirvan a
sí misma. Difieren de las funciones cognitivas (FC) en varias cosas. Las preguntas acerca de las FE
inquieren “cómo” o “si” una persona hará algo (Ej.: ¿Lo harás, y si lo haces, cómo?); las preguntas acerca
de las FC son generalmente en términos de “qué” o “cuánto” (Ej.: ¿Cuánto sabe?, ¿Qué puede hacer?).
Siempre que las FE estén intactas, una persona puede tener una pérdida cognitiva considerable y aún
continuar siendo independiente, servirse a sí mismo constructivamente y ser productivo. Cuando las FE
están alteradas, el individuo puede dejar de ser capaz de cuidar de sí mismo satisfactoriamente, de realizar
un trabajo remunerativo o útil de manera independiente, o de mantener relaciones sociales normales, sin
importar cuán preservadas estén sus capacidades cognitivas – o cuán alto rinda en tests de habilidades,
conocimientos o aptitudes. Los déficits cognitivos suelen involucrar funciones específicas o áreas
funcionales; las alteraciones en las FE tienden a mostrarse globalmente, afectando todos los aspectos del
comportamiento. Sin embargo, los desórdenes ejecutivos pueden afectar el funcionamiento cognitivo
directamente comprometiendo las estrategias para el acercamiento, planificación o realización de tareas
cognitivas, o produciendo un monitoreo defectuoso del rendimiento.
Por ejemplo, una mujer joven que sobrevivió a una colisión de la cabeza, desplegó la misma falta de motivación e inhabilidad
para iniciar comportamientos tanto respecto a comer y beber, a actividades placenteras e interacciones sociales, como a las
tareas del hogar, a conseguir un trabajo, coser (cosa que hacía bien previamente), o leer (lo cuál aún podía hacer con
comprensión). Aunque las habilidades de aprendizajes nuevos eran virtualmente inexistentes y sus habilidades constructivas se
encontraban significativamente alteradas, sus pérdidas cognitivas estaban relativamente circunscriptas ya que las habilidades
verbales y mucho de su conocimiento previo y su capacidad de recuperar información vieja estaban casi intactas. Aún así, ella
realizaba estas tareas cognitivas sólo cuando era expresamente dirigida o estimulada por otros.

Muchos de los problemas de comportamiento que surgen de la alteración de las FE son evidentes incluso
para observadores casuales o naive. Para los clínicos experimentados, estos problemas pueden servir
como marcadores de daño cerebral. Entre ellos existen signos de capacidad defectuosa de autocontrol o
auto dirección como labilidad emocional o “chatura” (flattening), gran tendencia a la irritabilidad y
excitabilidad, impulsividad, descuido errático, rigidez, y dificultades para realizar cambios atencionales y
en comportamientos iniciados. El deterioro en el cuidado personal y la falta de higiene también distinguen
a estos pacientes.
Otros defectos en las FE, sin embargo, no son tan obvios. Los problemas que ocasionan pueden perderse
o no ser reconocidos como neuropsicológicos por los evaluadores que sólo ven pacientes en situaciones
bien estructuradas de internación o consultorio clínico en las que ordinariamente se observan pacientes
psiquiátricos y neurológicos. Quizás el mas serio de estos problemas, desde el punto de vista psicosocial,
es la alteración de la capacidad para iniciar una actividad, decremento o ausencia de motivación (anergia)
y defectos en la planificación y realización de secuencias de actividades que componen comportamientos
dirigidos a un fin. Los pacientes sin alteraciones significativas de funciones receptivas o expresivas que
sufren primariamente de este tipo de defectos de control, usualmente son juzgados erróneamente como
simuladores, vagos o afectados psiquiátricamente, o –si el defecto aparece luego de un daño cerebral que
puede ser compensado legalmente – como que exhiben una “neurosis compensatoria” que algunos
interesados pueden creer que desaparecerá cuando el reclamo legal del paciente finalice.

Cuán devastadores pueden ser los defectos en las FE lo demuestra vívidamente el caso de un cirujano de manos que sufrió un
episodio hipóxico (hipoxia: insuficiencia de oxígeno) durante un ataque cardíaco que ocurrió en el curso de una cirugía facial
menor. Sus FC, en la mayor parte, no fueron afectadas significativamente, pero la iniciación, la autocorrección y los
comportamientos de auto regulación se encontraban severamente comprometidos. Desarrolló algunas dificultades para
aprendizajes nuevos –no tan graves como para perder el curso del día o no poder seguir eventos deportivos de una semana a
otra, pero suficientes como para llevar a su memoria a no ser confiable con fines prácticos.
Un año después del episodio anóxico, los puntajes del paciente en los tests de la Escala de Inteligencia de Weschler iban de
promedio alto (percentil 75) a muy superior (percentil 99), excepto en una tarea de sustitución de símbolos cronometrada que
realizó sin errores pero a una tasa de velocidad que lo ubicaba mas abajo, en el rango promedio. Realizó otra tarea de rastreo
visual dentro de los límites normales y demostró buena fluencia verbal y habilidades de discriminación visual –todas en
relación con su alto nivel de educación y logros profesionales. En base a las conclusiones de un psicólogo de que estos altos
puntajes en los tests indicaban “falta de evidencia clara de organicidad”, y un diagnóstico psiquiátrico de “neurosis depresiva
traumática”, la compañía de seguros del paciente le rechazó su pedido (presentado por su hermano, que es su cuidador) de
subsidio por discapacidad. Retesteado seis años después, nuevamente a pedido del hermano, produjo el mismo patrón de
rendimiento.
El rendimiento excepcionalmente bueno del paciente en los tests desentonaba con su capacidad de ajuste actual. Siete años
después del episodio hipóxico, este hombre que tenía ahora 45 años, que había tenido una práctica privada propia exitosa,
estaba trabajando para su hermano como conductor de un camión de entregas.
Era un hombre de aspecto juvenil, bien arreglado, que explicó en una entrevista, que su sobrina le había comprado toda la ropa
e incluso le seleccionaba el atuendo para ocasiones importantes como su examen neuropsicológico. Él no sabía donde le había
comprado la ropa, cuánto habían costado, o de donde salía el dinero para comprarla, y no parecía apreciar que su ignorancia
era inusual. Tenía buenos modales, respondía con gusto a las preguntas, pero no hacía nada voluntario de manera espontánea,
ni hacía preguntas en una entrevista de una hora y media. Hablaba de una manera monocorde, sin humor, que no cambiaba mas
allá de cual fuera el tópico.
Cuando se le preguntó, el paciente comentó que su práctica había sido vendida, pero no sabía a quien, por cuanto, o quien tenía
el dinero. Este hombre que había tenido un matrimonio corto, que había disfrutado de años de independencia afluente no tenía
preguntas ni quejas acerca de vivir en la casa de su hermano. No tenía idea de cuanto costaban su habitación y demás, o de
donde provenía el dinero para mantenerlo, ni mostraba ninguna curiosidad o interés sobre el tema. Comentó que le gustaba
hacer repartos para su hermano, porque “Voy a charlar con la gente”. Había disfrutado la cirugía y dijo que le gustaría volver a
practicarla pero pensaba que estaba muy lento ahora. Cuando se le preguntó que planes tenía, respondió “Ninguno”. No sólo
no se cuestionaba su situación, sino que la posibilidad de cambio no parecía ocurrírsele.
Su cuñada reportó que les llevó varios años de puesta de reglas rigurosa lograr que el paciente se bañara y cambiara su ropa
interior cada mañana. Aún se cambiaba su ropa sólo cuando se lo instruía. Comía cuando tenía hambre sin planificar o
acomodarse a los planes de la familia. Si se lo dejaba sólo en la casa por un día o mas podía no comer, aunque se preparaba
café. En siete años, no había llevado a la casa ni había pedido ninguna comida, aunque disfrutaba las comidas. Pasaba la mayor
parte del tiempo de ocio frente al TV. Aunque había sido un deportista entusiasta ahora se sentaba en el bar a mirar TV cuando
lo llevaban a áreas de ski. No había hecho planes de caza o pesca en siete años, pero disfrutaba estos deportes cuando sus
parientes lo llevaban.
Dado que el hermano del paciente tenía su propio negocio, podía mantener al paciente empleado. Explicó que sólo podía darle
al hermano encargos rutinarios que no requirieran juicio, y sólo uno por vez. Cuando el paciente terminaba cada encargo,
llamaba al hermano por teléfono a la oficina para que le diera el siguiente. Aunque sabía que su hermano era su cuidador, el
paciente nunca preguntó o se quejó por su estatus legal.
Cuando el hermano volvió a pedir el seguro de discapacidad del paciente, la compañía nuevamente denegó el pedido creyendo
que los altos rendimientos en los tests mostraban que era capaz de volver a su profesión. Sólo cuando a un auditor de la
aseguradora se le recordó lo inapropiado del estilo de vida del paciente y lo poco lógico que era para un cirujano competente,
experimentado ser dependiente legalmente al cuidado de su hermano por siete años, entonces el auditor pudo apreciar la
devastación psicológica que había sufrido el cirujano.

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