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06/10/2010

GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE CASOS DE DIFTERIA


BOLIVIA 2010

1. Definición de la enfermedad.

La Difteria es causada por cepas toxigénicas de la bacteria Corynebacterium diphtheriae. Se


transmite por vía directa, por contacto con enfermos o portadores nasofaríngeos y rara vez por
fómites. Tiene un periodo promedio de incubación de 2-5 días (rango 1-10 días).

Las cepas no toxigénicas también pueden provocar una enfermedad parecida a la ocasionada por
la cepa toxigénica. Pueden presentar efectos tardíos graves luego de 2-6 semanas en tejidos
distantes de la lesión primaria, causando principalmente miocarditis.

2. Manifestaciones clínicas:

La enfermedad ataca principalmente amígdalas, laringe, faringe, nariz, ocasionalmente otras


mucosas y piel. La lesión característica de la difteria respiratoria es una membrana grisácea
adherente con inflamación del tejido circundante asociada a linfadenopatía cervical, que en casos
severos se observa como “cuello de toro”. La membrana puede progresar hasta obstruir la vía
respiratoria y provocar la muerte. Puede acompañarse de un estado toxico caracterizado por
malestar general, palidez, somnolencia, dolor intenso de garganta, mialgias, fiebre baja que rara
vez excede los 38.5ºC, dolor a la palpación de ganglios cervicales y una halitosis dulzona
característica.

Pseudo membrana diftérica


3. Diagnósticos diferenciales:

3.1. Amigdalitis ulcero necrótica o angina de Vincent o angina fuso


espirilar
Habitualmente es
unilateral, aparece
típicamente en un adulto
joven, que consulta por
odinofagía, febrícula y una
marcada astenia. En el
cuello aparece una
adenopatía inflamatoria
unilateral satélite, y se
observa una boca séptica
con aliento intensamente
fétido, amígdalas
edematosas, congestivas,
con ulceración uni o
bilateral que puede
delimitarse a la amígdala o
extenderse a los pilares
amigdalinos, faringe
posterior o paladar blando;
característicamente
recubierta por un exudado
blanquecino. No hay
síntomas o alteraciones
sistémicas.
Al examen directo del frotis
faríngeo se ve al
fusoespirilo de Plaut-
Vincent o Fusobacterium
necrophorum y al
Treponema vincentii.
3.2. Faringitis viral por adenovirus
Tiene un período de
incubación de 2 a 14 días.
Se presenta con: fiebre de
38 a 40ºC, malestar
general, anorexia,
odinofagía, tos seca,
disfonía, rinorrea hialina y
vómitos.
En la faringe se observan
pequeñas ulceras en el
paladar blando y la pared
posterior de la faringe, en
ocasiones hay presencia de
un puntilleo blanquecino en
amígdalas con exudado
blanquecino.
Se conoce también como
fiebre faringoconjuntival
que incluye lo anterior mas
ojo rojos y rinitis.
El hemograma no tiene
alteraciones y el curso
clínico no se modifica con
antibióticos.
Puede complementarse con
las determinaciones de IFI
(Inmunofluorescencia
indirecta) o EIA (Inmuno
ensayo enzimático) para
confirmar la etiología
3.3 Faringitis por Herpes simple o herpangina o faringitis por enterovirus
Predomina en niños entre
los 3 y 10 años de edad. Se
presenta con fiebre súbita,
vómitos, mialgias, cefalea,
dolor faríngeo y odinofagía
que preceden a la aparición
del enantema en horas a un
día.
El enantema brota en
paladar blando, entre úvula
y amígdalas, con vesiculas
orofaríngeas.
No hay toxicidad sistémica.
Cuando el exantema
vesicular aparece en pies,
manos, boca y lengua se
conoce como enfermedad
mano-pie-boca.
3.4. Mononucleosis infecciosa.
Ocurre entre los 10 y 30
años de edad, los pacientes
presentan fiebre, dolor
faríngeo, con faringe
edematosa con exudado
pultáceo blanco-grisáceo,
esplenomegalia, fatiga,
petequias en paladar y
adenopatías (cervicales,
axilares o inguinales), en
ocasiones con un exantema
maculo papular en piel.
El hemograma puede tener:
≥ 20% de linfocitos atípicos
o ≥ 10% de linfocitos
atípicos y ≥ 50% de
linfocitos o la prueba de
monotest positiva.
3.5. Faringoamigdalitis estreptocócica
Tiene un periodo de
incubación de 2 a 5 días.
Se presenta principalmente
en niños entre los 3 y 14
años; de inicio súbito, con
fiebre elevada, dolor de
garganta, cefalea, nauseas,
vómitos, dolor abdominal y
malestar general.
Hay eritema faríngeo y
amigdalar, con edema y
placas de exudado
amigdalar, que se
desprende fácilmente y no
sangra, y casi siempre se
localiza en las amígdalas.
No hay catarro, tos,
disfonía, estridor, eritema
conjuntival ni estornudos.
Son de ayuda las pruebas
de detección rápida, de
igual manera el puntaje de
Centor:
Criterios Puntaj
e
Fiebre > 38ºC 1
Ausencia de tos 1
Adenopatía cervical 1
anterior dolorosa
Edema o exudado 1
amigdalar
Edad: 3 a 14 años 1
Edad: 15 a 44 años 0
Edad: más de 44 -1
años
Interpretación: puntaje < a
3 se trata de una faringitis
viral, puntaje ≥ a 3
faringitis estreptocócica.

4. Diagnostico de laboratorio:

El diagnóstico de laboratorio de la difteria se realiza mediante identificación de la bacteria por


cultivo o biología molecular a partir de muestras de hisopado faríngeo o de una muestra de la pseudo
membrana.

Para la recolección de muestras el personal de salud debe tomar en cuenta las normas de
bioseguridad, por lo que debe usar el equipo de protección personal correspondiente (bata, guantes y
barbijo).

4.1 Recolección de muestra.


Hisopado Faríngeo (cuando no se observa pseudo membrana):

• Para la recolección de muestras de los exudados faringo-amigdalinos se necesita una buena


fuente de luz, baja lenguas e hisopos (se recomienda el uso de hisopos de dacrón o que
contengan alginato de calcio).
• Se coloca el cuello del paciente en híper extensión, se le solicita que abra bien la boca, saque la
lengua y emita un “ah”. La lengua se baja suavemente con un baja lenguas y se guía el hisopo
por encima de éste hacia la faringe posterior.
• Con el hisopo se recolecta muestra de la mucosa faríngea y entre los pilares amigdalinos
realizando un movimiento suave de barrido de atrás hacia delante.
• Tener el cuidado de no tocar la lengua u otro lugar de la cavidad bucal, para evitar la
contaminación de la muestra.
• Se deben recolectar muestras con dos hisopos; el primero se debe colocar en el medio de
transporte (amies con carbón activado), con el segundo hisopo se debe realizar extendidos en
dos portaobjetos.
• Identificar correctamente las muestras y los extendidos para enviarlas al Laboratorio de
Referencia.
• Si se observa la presencia de una pseudo membrana, se tomará la muestra por debajo de ésta.
• Los medios de transporte (amies con carbón activado) serán distribuidos por el INLASA a los
diferentes SEDES – PAI, quienes harán la entrega de los mismos a los diferentes centros de
salud y hospitales.

4.2 Toma de muestra de la pseudo membrana. (solo en establecimientos de segundo o tercer


nivel):

• En caso de que se observara la pseudo membrana, debe ser retirada con mucho cuidado con la
ayuda de una pinza.
• La pseudo membrana o una porción de esta debe depositarse en un frasco o tubo estéril que
contenga solución fisiológica estéril para luego remitir al Laboratorio de Referencia.

4.3 Procesamiento de la muestra.


Los extendidos realizados servirán para realizar las tinciones detalladas a continuación:
Tinción de Gram.- Observar si existen bacilos Gram (+) dispuestos en letras chinas, V, Y o L.
Tinción de Albert.- Observar a los bacilos con gránulos meta cromáticos.
La muestra que se encuentra en el medio de transporte debe ser sembrada en:
- Agar sangre con sangre de carnero desfibrinada al 5 % que permitirá buscar alguna bacteria
betahemolítica (S. pyogenes o A. haemolyticum).
- Agar sangre con cistina y telurito de potasio que permitirá el crecimiento de los corineformes, la
incubación debe ser en aerobiosis durante 72 horas.
- Para dar un reporte negativo se debe esperar el 7º o 10º día de incubación
Si la bacteria fue identificada como Corynebacterium diphtheriae, el siguiente paso a seguir es la prueba
de toxigenicidad (Prueba de Eleck); ésta nos permitirá determinar si se trata de una cepa toxigénica o no.

4.4 Informe de resultados.


Se debe dar un informe preliminar dentro de las 24 hrs. a partir de la lectura de las diferentes tinciones; el
informe final se emitirá en 10 días, después de haber realizado la identificación de la bacteria.

FLUJOGRAMA DE ENVÍO DE MUESTRAS


Caso sospechoso DIFTERIA

Recolección hisopado Recolección hisopado


faríngeo para extendidos (2) faríngeo para cultivo

Observación corineformes SI Envío de muestra al laboratorio


de referencia
NO

NEGATIVA
Caso descartado Identificación de C. diphtheriae

POSITIVA

CASO CONFIRMADO DE DIFTERIA

5. Definición de casos.

• Casos sospechoso: no se aplica.


• Caso probable: un caso que cumple con la descripción clínica.
• Caso confirmado: un caso probable que ha sido confirmado por laboratorio o vinculado.
epidemiológicamente a un caso confirmado por laboratorio.
• Caso confirmado clínicamente: un caso probable en el cual no se ha confirmado ningún otro
diagnostico en el laboratorio.

6. Tratamiento de la difteria.

El tratamiento persigue:

a. Eliminar los microorganismos productores de la toxina con antibióticos.


b. Neutralizar la toxina circulante responsable del daño celular con antitoxina.
A mayor tiempo entre el inicio del cuadro y la administración de antitoxina, mayor riesgo de
complicaciones y muertes.
Se sugiere los siguientes pasos:
1.- Todo caso probable debe ser hospitalizado y aislado en un centro que cuente con medios
diagnósticos y de tratamiento.

2.- Las muestras deben ser tomadas SEGÚN NORMA y luego debe iniciarse tratamiento
específico.

3.- Administración de la antitoxina diftérica:


- Difteria Faríngea o laríngea < 48 horas de evolución, 20.000 a 40.000 UI/iv.
- Difteria nasofaringea 40.000 a 60.000 UI/iv
- Enfermedad extensa de 3 o mas días de evolución o tumefacción difusa del cuello, 80.000 a
120.000 UI/iv.
Una dosis única por vía parenteral
Previa administración determinar sensibilización por prueba cutánea:
- Se debe diluir 0,1 mL de antitoxina pura en 0,9 mL de suero fisiológico, hacer una pápula
intradérmica de 0,1 mL de la dilución en la cara externa del antebrazo y esperar 20 minutos.
Luego hacer una pápula de 0,2 mL de la misma dilución en la misma zona del otro
antebrazo. Si hay reacción local, hacer otra pápula de 0,3 mL, después de 20 minutos.
Si no hay reacción local, se inyecta 0,5 mL de antitoxina pura por vía subcutánea y se espera
20 minutos. Si existe reacción (cefalea, escalofríos, vómitos, fiebre), se pueden emplear
antihistamínicos.
Si no hay reacción alérgica, se inyecta 1 mL de antitoxina pura por vía intramuscular. Se
espera 20 minutos, al cabo de los cuales se administrará el resto de la antitoxina indicada si
no ha aparecido reacción alérgica.
4.- Antibioticoterapia:
Primera elección: Penicilina G. (100.000 U/Kg día cada 6 hrs x 10 días)
Segunda elección: Eritromicina 50mgs/Kg día. Cada 6 hrs. X 14 días, dosis máxima 2 grs día.
Cultivo al alta: De estar positivo repetir tratamiento 10 días más.

5.- Tratamiento de contactos:


Quimioprofilaxis posterior a toma de muestra para cultivo faríngeo.
· Penicilina G benzatina 600.000 UI en < de 30 kg o penicilina G benzatina 1.200.000 UI en
> de 30 Kg
• refuerzo de vacuna DPT a todo niño menor de 5 años.
• refuerzo de vacuna DT a niños de 6 a 7 años
• refuerzo con vacuna dT a población mayor de 7 años
8. Tratamiento de portadores:
Es más efectivo con eritromicina 50 mg/kg/vo en 4 dosis/día x 7 días, o penicilina G
benzatínica/IM 600.000 UI en niños con peso menor de 30 kg y 1.200.000 UI/IM en niños
con mas de 30 kg de peso o adultos. Penicilinas sintéticas, amino glucósidos y
cefalosporinas no sirven.

Recomendaciones para el manejo de casos de difteria y sus


contactos
Caso Instituir estricto aislamiento.
probable o Notificar al laboratorio y obtener cultivos
Notificar a
confirmado de C. diphtheriae.
Obtener el suero de anticuerpos contra la
deladifteria toxina diftérica
autoridad Iniciar el tratamiento con la antitoxina
de salud diftérica
Identifica Ni A el tratamiento con antibióticos.
más Iniciar
r ng Darl la inmunización activa con toxoide
próxima Dardiftérico Valo
contactos un t durante la convalecencia.
Evaluar y
antib o rar el
cercanos
vigilar los o
Obtene iótic estad
signos y r o de
o
síntomas decultivo vacu ≥ 3
profi
<3
la difteria de C. nació
durante al diphthe
láctic
dosis ≥n 3 dosis,
menos 7 días Ne
o, o dosis última
Evite el contactoriae
con
Dar
desc , dosis
Posi gat inmediat
personas
tivo
insuficientemente iv A onoc
amente últim < 10
ido
una dosis a años
vacunados o l
Identificar las personas t
de dosis atrás
Dar
toxoide inmed
en contacto y seguir
o diftérico > 10
con las medidas de iatame
y años
nte
control para los
completa atrás
contactos cercanos de dosis
r la serie
un caso de
primaria
Repita culturas con un refuer
como
mínimo de 2 semanas zo de
esta
después de la toxoid
recomen
finalización de los e
dado
antibióticos para
diftéri
confirmar la
co
eliminación del
organismo

Basado en Farizo et al. Clinical Infectious Diseases (1993; 16:59-68)