Dra.

Yairet Soto Venegas

Psiquiatra Infanto-juvenil
HDS - UV
Definición : Apego
El vínculo de Apego es un lazo afectivo, primario y especifico
entre una cría y un adulto de la misma especie, destinado a
garantizar evolutivamente el desarrollo adecuado de las crías a
través de un proceso de regulación fisiológica, emocional y
neuroendocrina.

Urgencia
Biológica

Apego
Urgencia
Existencial
Rol del Vinculo
Rol fundamental en la capacidad posterior del niño para
establecer vínculos afectivos

Proporciona una base segura que les permite explorar

El niño pueda depender de sus figuras de apego y que éstas

puedan contener y proteger al niño

Influencia en capacidad para regular el estrés, en la regulación

de la atención y en la función mentalizadora de los sujetos.
Teoría Del Apego
Bowlby
Spitz
• Universal: ↑ probabilidad
• “ Hospitalismo”
de supervivencia
• 1ª fase: protesta
• 2ª fase: desolación, • Sistema de
detención desarrollo Retroalimentación (SN
• 3 fase: apatía “depresión Bebé)
anaclítica “ • Constitutivo del Ciclo
• Período de transición: Vital: ↑ complejidad
• 2 meses, reversible, secuelas. • Función Adaptativa de
• Después de 5 meses: Protección
• irreversibilidad, mortalidad

Practitioner Review: Clinical applications of attachment theory and research for infants and young children Charles H. Zeanah1, J Child
Tipos de Apego
M. Ainsworth – Main & Solomon
 Situación Extraña
 Madres, Niños 12-15m, evaluador
 8 Ensayos con separación de 3 minutos
Evaluación de Patrones de Apego en Infantes Durante su Segundo
Año en Dos Centros de Atención de Santiago de Chile.
Lecannelier F. , Kimelman M. y cols. 2008
Psicología del Desarrollo
ENFOQUES DE INTERSUBJETIVIDAD

Relación padres-bebés  INTERACCIÓN BIDIRECCIONAL. Bebé contribuye

desde nacimiento.

Bebés nacen con MENTE. (complejas habilidades psicológicas y sociales desde el

nacimiento)

Bebés nacen con CAPACIDADES SOCIO-AFECTIVAS  orientación,

comunicación, preferir interacción con otro SH

Cuidadores-Bebés: PATRÓN DINÁMICO DE COORDINACIÓN Y SINTONÍA

afectiva, regulación afectiva, fisiología mutua y comunicación socio afectiva.

Bebés poseen SALUD MENTAL y se pueden ENFERMAR psicológicamente

Elementos de la Interacción Temprana
Bebé Inicia Ciclos Interactivos

Competencia del Competencia

Bebé: Capacidades parental:
sensoriales e Sensitividad y
interactivas Funciones Parentales
Percibe
Señal
Interpreta
Implementa
Respuesta
Desincronización
Sincronización Desorganización
Organización Temporal
Temporal ↓
↓ Interacción
Interacción Sensible Insensible

APEGO SEGURO APEGO INSEGURO

Elementos de la Interacción
Temprana
Competencias
parentales:
Bebé: Competencias Sensitividad,
sensoriales e Disponibilidad, Cuidar,
interactivas Sostener, Contener,
Proteger, Capacidad de
Mentalización

VINCULARSE
ESPACIO
PROMOVER
MATERNAJE DIÁDICO
EMPÁTICO

COMPARTIR EMOCIONES E
INTERSUBJETIVIDAD
 El bebé depende inicialmente de la habilidad que
tenga su figura cuidadora para contener y regular sus
estados psicofisiológicos (Cassidy 1994, Field 1994).

 Esta regulación temprana establece la base sobre la

cual el bebé adquiere gradualmente las habilidades de
autoregulación.
 El apego sienta la base para el desarrollo adecuado de
estructuras cerebrales encargadas de las capacidades
de enfrentamiento y regulación del estrés (Schore).

Comprensión de la
psicopatología
Competencias parentales
PROTECCIÓN OPORTUNA

•Modula regulación neuroendocrina y emocional del niño

SINTONÍA

•Modelado del bebé como un emergente (SSE)

DISPONIBILIDAD MATERNA COMPETENCIA REPARATORIA

•Conflictos bebé imaginario – bebé real

•Expectativas y rol asignado al bebé en la dinámica familiar
•Deseo del hijo
•Aspectos Transgeneracionales
•Psicopatología Parental
•Social: Recursos, red social, prácticas biomédicas institucionales.
Temperamento
 Aspecto relevante de la conducta y desarrollo del
niño

 Según el tipo influir en la manera en cómo va a ser

criado

 En algunos casos, será el factor determinante de la

calidad del vínculo que se desarrolle con los padres

Chess & Thomas, 1996

Fases del Desarrollo de Apego
PRENATAL

•1° Trimestre Indicadores de apego prenatal

•Confirmación y aceptación del embarazo.
•2° Trimestre •Historia del Embarazo.
•Ser separado •Tonalidad afectiva de los
•CU, cambios corporales, percepción de progenitores.
movimientos fetales y auge del bebé •Periodicidad de los controles del
imaginario) embarazo.
•3°trimestre •Indicadores psicofisiológicos.
•Personificación del bebé, anticipación de •Cuidados durante el embarazo
conductas de maternaje (concretas ) •Percepción de movimientos
fetales.
NACIMIENTO •Presencia de Bebé Imaginario o
sueños con el Bebé.
•VIGILIA CALMA: Competencias Sensoriales e •Diálogos sensoriales o
interactivas para vincularse y promover conductas imaginarios con el bebé in útero.
de maternaje
•Preparativos para recibir al
•Puérpera: Predisposición para compartir bebé.
emocionalmente con su bebé y aprender conductas
de maternaje adecuadas.
Fases del Desarrollo de Apego
2 – 7 meses: F. 3 a 4 años:
< 2 meses : F. pre- > 7 meses: F.
Apego en Pertenencia
apego Apego
construcción ajustada
•El niño presenta •Comienza a •Durante la •El niño intenta
conductas diferenciar a las separación parecen influir sobre la
diferenciadas según personas, aunque la síntomas de figura de apego
las personas sustitución de la ansiedad para obtener ciertos
figura de apego es •La madre para el privilegios, Existe
posible niño se presenta conciencia del otro
como una figura
total
•Aunque existe una
figura de apego
total, pueden existir
figuras de apego
secundarias
Contacto Piel a Piel

Apego y desarrollo Humano, Dra. Mónica Kimelman J.

 Apego seguro
•Conductas que buscan proximidad
•Acercarse
•Seguir a la persona que los cuida
BEBÉS •Conductas que Mantienen el contacto: Tocar, Abrazar, Aferrar
•Curioso y ansioso por explorar, logrando la exploración con seguridad
•Mantiene contacto buscando al cuidador con la mirada, confiando en
su accesibilidad.

•Observan atentamente al bebé

CUIDADORES •Responden afectuosa y sensiblemente a las vocalizaciones, expresiones
y gestos.

•Respeto y empatía con los niños afligidos,

EDAD •Menos susceptibles a los rechazos
ESCOLAR •En grupos grandes mantienen lealtad y confianza respecto a sus
amigos más cercanos.
Evolutividad
•SITUACION EXTRAÑA  PREDICTOR
Interacción con adultos no familiares
Interacción con pares en el período preescolar
Desempeño cognitivo y resolución de problemas

•+ cooperador en juego con extraño amistoso

•+ sociables con adultos no familiares
•Imagen positiva de si mismos
•Pre escolar: Socialmente + competentes e independientes, persiste
SEGURO + tiempo y con >r entusiasmo en las tareas
•+ resilientes y fuertes ante los estresores.
•Adolescencia: >s interacciones con pares, comparten + .
•Iniciativa para mantener interacciones.

• Evita al extraño
• Resistente al extraño
• Desorganizado: Mas problemas sociales, asociado a
INSEGURO trastornos psiquiátricos y mayor agresividad.
• Posible vulnerabilidad biológica al estrés: Mayor Rx Eje
HHA
Evolutividad
EVITATIVO

• No confían en que cuando necesiten cuidados recibirán una

respuesta oportuna, esperan ser desairados e intentan volverse
autosuficientes.
• Edad escolar: menos aflicción y dependencia cuando se lastiman
o desilusionan, tienden a victimizar a otros y dan la falsa
impresión de ser emocionalmente maduros. Son menos capaces
de disfrutar la intimidad y proximidad del otro.
• Infantes inhibidos y complacientes, pero agresividad y
descontrol en el contexto preescolar y escolar
• Niños con dificultad en la expresión, comunicación, cercanía y
empatía con los otros
• Escolares y adolescentes con tendencia a defenderse y minimizar
los afectos relativos a la relación con los padres y pares
Evolutividad
AMBIVALENTE

• Inseguros de si su figura cuidadora será accesible, pero a la

vez hay una abundante expresión de emociones entre el niño
y su figura cuidadora que son inadecuadas.
• El niño se separa y explora al mundo de forma muy ansiosa.
• Edad escolar: más posiblemente son victimizados. Muestran
falta de estabilidad,Infantes ansiosos, hipersensibles, y con
claras dificultades para enfrentar los problemas y el stress
irritables, pierden el control fácilmente.
• Niños con tendencia a establecer relaciones de coerción
(pasiva o activa), manipulación y alta demanda
• Escolares y adolescentes “sobre-preocupados”, ansiosos,
exagerados en los afectos, y controladores en las relaciones
Evolutividad
DESORGANIZADO Desorganizado Desorganizado
activo: pasivo:
• Comportamientos Niños agresivos, Niños complacientes y
desorganizados e extremadamente cuidadores con sus
manipuladores, padres.
incoherentes. Conductas “simuladores”, punitivos.
estereotipadas.
Niños con reacciones Alta inhibición, soledad y
• Niños de alto riesgo descontextualizadas, y pseudo-adaptación.
(maltrato, abandono) sobre-reacción frente a
situaciones
• Predictor importante de impredecibles.
psicopatología en la
Tendencia a la Dificultad en sentir y
infancia y adolescencia agresividad extrema pensar.
(delincuencia, maltrato
familiar)
Problemas relacionados con apego
inseguro (Rees, 2005)

 Conductual  Relación con pares

 Oposición  Falta de empatía
 Manipulación  Matonaje vs. Victimización
 Hipervigilancia  Necesidad de controlar a
 Hiperlectura de señales de los otros
rabia.  Escasa higiene personal
 Ignorancia de reglas  Dificultades en la
sociales. comunicación.
 Limitado repertorio
emocional
 Intolerancia a la
frustración.
 Desatención
 Impulsividad
Problemas relacionados con apego
inseguro (Rees, 2005)

 Baja autoestima  Dificultades

 Experiencias de abuso –
negligencia
 Experiencias de separación
familiar
 Falta de oportunidades
educacionales – sociales
 Ansiedad
 Depresión
educacionales
 Dificultades de
aprendizaje
 Baja asistencia escolar
 Frecuente cambio de
colegio
 Exclusión escolar
Problemas relacionados con apego
inseguro (Rees, 2005)

 Psicopatología
 TDAH
 T. conducta
 T. lenguaje expresivo
 T. específicos del aprendizaje
 T. Depresivo
 T. ansiedad
 T. desarrollo de personalidad
 T. uso de sustancias.
Efectos del apego seguro
 Atención sostenida ( Maslin-Cole 1990, Cicchetti 1990)
 Persistencia en la resolución de tareas (Matas 1979)
 Afecto positivo (Matas 1979)
 Control cognitivo sobre los impulsos y postergación de
la gratificación (Bates 1990, Jacobsen 1997)
 Resiliencia
 Desarrollo de la empatía.
Trastorno del Vinculo: Causas
Por ausencia de la madre o sustituto maternal

Por discontinuidad da la relación con el objeto de vinculación

• Carencia afectiva depende de la permanencia del objeto, tipo de relación
previa, disponibilidad y carácterística de una nueva figura

Trastornos cuantitativos de la interacción:

• hiperestimulación e hipoestimulación

Trastornos cualitativos de la interacción:

• Armónica o disarmónica
Trastorno reactivo de la Vinculación
Patrón relacional específico de comportamiento alterado en niños con
antec. Maltrato o criados en ambientes con carencia afectiva y
oportunidades limitadas para formar apego selectivo

Durante los 1eros 5 años

Capacidad para vinculación (7-9 meses)

Se evidencia por angustia ante extraño

Prevalencia:
Poblacion general < 1% ( Richters 2005)
Población consultante 1-20%
Población de riesgo 22-56%
Trastorno reactivo de la
Vinculación
Diagnóstico:
• Situación Extraña
• Interacción con los padres
• Capacidad de exploración

DSM-IV:
• Trastorno Reactivo de la Vinculación en la Infancia
• Tipo Inhibido
• Tipo Desinhibido
• Se centra en la conducta social no en la relación de apego que establece
• Se produce en situaciones extremas
DSM IV: Criterios Diagnósticos
DSM IV: Subtipos  DSM5
Tipo inhibido: Tipo desinhibido:

• En momento de malestar tienen • 2 a: conducta pegajosa y

respuestas aberrantes y pueden vinculación difusa
no buscar el confort o • 4 a: vinculación difusa +
rechazarlo cuando se les ofrece búsqueda de atención y
• Dificultad en la regulación comportamiento cariñoso
emocional indiscriminado
• Rabietas/ llanto repentino/ • Infancia tardía: alt. emocional y
irritabilidad persistente/ sent. del comportamiento
(+) ausentes
• En niños con historia de
maltrato e institucionalizados
DSM5
Tipo Inhibido  T. reactivo del vínculo
Tipo Desinhibido  T. Desinhibido social
Comorbilidad Diagnóstico ≠l
Dificultad cognitiva
TGD
T. del lenguaje
• Tipo Inhibido: Alteraciones en la
regulación emocional, dificultad
T. conducta social y en la reciprocidad emocional,
otros retrasos del desarrollo
T. ánimo
Dificultades Cognitivas
T. ansiedad
TDAH
• Secuelas
– Negligencia • Alta asociación
– Maltrato físico y psicológico • Impulsividad social
– Enanismo Psicógeno: • Falta de selectividad en las relaciones
• Distorsiones o carencias con cuidadores y con los pares
relacionales se asocia a
trastornos en las etapas 3-4del
sueño (Horm. Crecimiento)
Trastorno del Vinculo:
Evaluación
 Pauta de evaluación de riesgo relacional madre-bebe
(Kimelman y cols 1995)
 Evaluar relaciones de riesgo entre madres y RN y predecir
negligencia y abuso infantil futuro
 Escala aplicada a 106 diadas madre-hijo x matrona y
experto en salud mental
 Incluye:
 Identificación
 Interacción Materno-Neonatal
 Observación de la relación Madre-RN
 Grado de Aceptación
 Grado de facilidad para ocuparse del bebé
Tratamiento
 Psicoterapia madre-bebé
 Entorno seguro y estable, Figura de apego estable,
ayudar al niño a crear interacción positiva con
cuidador
 Intervención lúdica dirigida al bebé en presencia de
madre
 Intervención centrada en el contenido
transgeneracional dirigida a los padres

 Prevención:
 Intervenciones en periodo perinatal
Prevención
 Salud mental perinatal en la asistencia hospitalaria
del parto y puerperio (Guillermo Hernández, Mónica
Kimelman 2000)
 Experiencia de 10 años en S. Ginecologia y
Neonatología para prevención de problemas
psicosocial desde el nacimiento:
 Material audiovisual
 Observación de la interacción madre-hijo
 Evaluación riesgo relacional madre-hijo
 Intervención en duelo perinatal
 Intervención en psicopatología de madre o madre
adolescente
Psicopatología desde el punto de
vista de la teoría del apego…
 abocada al estudio empírico sobre la asociación de
variables relacionadas a la adaptación social y
personal, y las relaciones (estilos) de apego (Sroufe
2005)
 Asociación de determinadas psicopatologías y las
relaciones de apego (Fonagy 1996)
 Estudio del apego desorganizado (Solomon 1999)
Modelos de psicopatología
basados en el apego
 - Patricia Crittenden: Modelo dinámico-Madurativo
 -Peter Fonagy: Modelo de mentalización.
Patricia Crittenden: Modelo
dinámico-Madurativo
 Aplicación de la teoria del apego a través del ciclo vital
 Estudios sobre el maltrato y la negligencia
 4 patrones de interaccion maternal: abusivo,
negligente (depresivas), ineficaz (controladoras) y
sensible
 3 patrones de interaccion del infante: pasivo, dificil y
cooperativo.
Patrones Familiares
 Familias abusadoras (apego evitante): niños
complacientes vs. Hostiles
 Familias negligentes (apego ambivalente): niños
hiperactivos desorganizados vs. Pasivos depresivos
 Familias abusadoras y negligentes (ambivalentes):
ansiedad crónica, rabia e hipervigilancia
 Familias medianamente maltratadoras: exageracion de
estados afectivos negativos y demandantes de atencion
 Familias adecuadas: niños seguros y flexibles.
Implicancias clínicas del modelo de
Crittenden:
 Los estilos de apego sufrirían un proceso de constante
desarrollo en el ciclo vital en que influyen procesos
madurativos, sociales, neurobiologicos, cognitivos y
contextuales.
 “teoria sobre la protección frente al peligro”
 Maltrato infantil
 Abuso de sustancias (falla en la autoregulación –
ambivalencia): en relación a TDAH, T. de Conducta,
delincuencia.
 Trauma: abuso sexual, bullying.
Peter Fonagy: Modelo de
mentalización
 Sistema evolutivo cuya finalidad es proteger a las crías
frente a posibles peligros del ambiente y además ser un
sistema de regulación biosocial que provee al
individuo las capacidades básicas para insertarse en el
mundo psicológico y social.
 Aporte al constructo de “sensibilidad materna” (que
diferencia a al cuidador seguro del inseguro): criterios
observacionales y el proceso representacional
(mentalización)
Implicancias clínicas del modelo de
Fonagy:
 Estilo desorganizado (AAI) está presente en la mayoría de
las psicopatologías del adulto según DSM-IV (Fonagy &
Steel 1996).
 Asociación significativa entre Trastornos de ansiedad y
traumas
 Asociación positiva entre Trastornos de alimentación y la
escala de idealización de las figuras de apego y una
asociación negativa entre esta escala y Trastornos
depresivos
 Asociación significativa entre estilo ambivalente y T.
personalidad Borderline (abuso, negligencia, bajo
desarrollo de mentalización)
 Mayor tasa de cambio terapéutico en pacientes con estilo
de apego evitante vs. Ambivalentes.
Implicancias clínicas del modelo de
Fonagy:
 Maltrato Infantil:
 Propiciadora de apego desorganizado y carencia de
mentalización (Cicchetti & Valentino 2006)
 Trastornos de conducta: Relación con apego
desorganizado (Sroufe 2005, Solomon 1995, Shaw
1995).
 Falla en la mentalizacion: falta de agenciamiento
 Violencia conyugal masculina:
 Conclusión
Resultados
• Participantes
– Seleccionados de un E° de cohorte epidemiológico de los
Evaluar el impacto a largo plazo
resultados de los FR tempranos de la infancia a la edad adulta
(Mannheim Study of la
Children at temprana
Risk)
<r estimulación materna durante interacción se asoció con un >r riesgo
de
•Los
de Muestra
depresiónla
resultados losestimulación
en inicial: 384 niños
hijos hasta
proporcionan
– De ydescendencia
los19 las
años. y
1°s evidencias respuesta
de una influencia
continua de largo plazoeuropea (99,0%) nacida
del comportamiento entre 1986materna
de interacción y 1988,
materna
temprana
Los niños
sobre la salud
– 18de(4,7%)
madresfueron durante
menos
mental de los la
primogénitos, idioma aleman
estimulantes:
excluidos + síntomas
debido
interacción
hijos hasta la edad adulta.
depresivos a los
a discapacidades 19 años,(IQ,
severas +
síntomasMQ <70 yo depresivos
ansiosos un trastornoentreneurológico)
los 4,5 y 15 años.
madre-hijo
– 37 (9,6%)para
Especialmente Abandonos desde el inicio de la
las ♀s con antecedentes familiares adversas o con
• Muestra final: 314 (169 ♀, 145 ♂s) jóvenes de 19,3 años
psicopatología
Launa alta dificultad
capacidad
niños.
de respuesta
– Datos de interacción diada
materna depresiva
del parto no tenía relación con loshasta
resultadosla
a los 3 meses  disponibles
de los

• Las evaluaciones se llevaron a cabo a la edad de 3 meses, 4,5,

edad
Las 11, 15 adulta.
8,intervenciones
y 19 años. terapéuticas que se centran en la estimulación
Los resultadosde
suficiente sugieren que una adecuada
la interacción tempranainteracción de la
en la diada diada ser
puede en una etapa de
importante
desarrollo muy temprana puede ser crucial para la salud mental de los niños,
en la prevención de los trastornos afectivos más adelante en sus hijos
independientemente de su hijo y la capacidad de respuesta materna.