Número del Permiso para las

CERTIFICADOS PARA OPERACIONES DE BUCEO Operaciones de Buceo:

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

PARA: ATENCIÓN DEL ADMINISTRADOR DEL CENTRO DE PROCESO:_____________________________________________________

DE: REPRESENTANTE DE PEMEX__________________________________________________________________________________
Nombre de la Embarcación:________________ Ubicación:_____________________ Fecha de inicio:________________
Teléfono de la Embarcación:_______________ Canal VHF:_____________________ Hora de inicio:_________________
Fecha de Autorización:____________________ Firma:________________________ Fecha de término:______________
Hora de Autorización:_____________________ Hora de término:_______________

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD DURANTE LAS ACTIVIDADES DE BUCEO

ACCIÓN PREVIA A LAS OPERACIONES DE BUCEO:
1. Autorizar Permisos en y sobre el área de las operaciones de buceo. SI/NO
2. Verter líquidos o material alguno por la borda durante las operaciones de buceo. SI/NO
SI/NO
3. Realizar actividades que impliquen el uso de cables y equipos de maniobras que no estén asociadas a la actividad de buceo. SI/NO
4. Los avisos de "Buzo en el Agua" deben ser colocados en los accesos a la plataforma y en el área de influencia de ésta.
Ningún barco debe acercarse en un radio de 100 metros de la instalación donde los buzos realicen el trabajo, sin pedir y recibir
el Permiso de la embarcación por el canal de la banda marina (NOM-014-STPS-2000).

Firma del Coordinador de Permisos:__________________________________ Autoridad de Área:___________________

Firma del Responsable de Seguridad de la actividad de buceo : ____________________________________________________

RECOMENDACIONES ESPECIALES:

a) DECLARACIÓN DEL EJECUTOR (Representante del contratista o Superintendente de Buceo):

Yo, ___________________________________________________, comprendo y declaro que el trabajo se realizará solamente después del cumplimiento de
todas las precauciones de seguridad citadas arriba. Acepto cualquier nota/observación adicionales firmando éste Permiso. Entiendo que éste Permiso se
aplica solamente al trabajo submarino durante un plazo de doce horas y entonces debe ser validado de nuevo. Es necesario que un Permiso Clase B38 sea
producido en el caso de cualquier actividad de buceo.

Firma:___________________ Puesto: _________________ Adscripción del ejecutor:______________________ Fecha:_______________

b) AUTORIZACIÓN (Representante del contratista):

Yo, __________________________________________________, autorizo el trabajo especificado arriba para ser realizado de acuerdo con las precauciones
de seguridad citadas arriba. Notificaré al Representante de PEMEX en el caso de la necesidad o la imposibilidad de desviarse del cumplimiento de algunas de
las precauciones de seguridad especificadas en éste Permiso.
Firma:___________________ Puesto: _________________ Fecha:_______________

c) CERTIFICADO DE TERMINACIÓN (Ejecutor del Trabajo):

Yo, __________________________________________, declaro lo siguiente:
SI/NO______
El trabajo submarino especificado arriba, ha sido terminado.
SI/NO______
Ha sido recobrado todo el equipo/ aparejo submarino y se ha dejado el sitio en condición segura y en buen estado.
SI/NO______
Éste ha sido verificado por la inspección de buceo.

Firma:___________________ Puesto: _________________ Fecha:_______________

REVALIDACIÓN DEL CERTIFICADO

Válido desde: Válido hasta: Firma: Nombre: