Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
N° SEDE UNIDAD ORGANICA PUESTO APELLIDOS Y NOMBRES TIPO CONTRATO GRUPO DE RIESGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
ANEXO N° 03:
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO - DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Apellidos y Nombres:
Dirección: Celular:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual,
de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias
INGRESO SALIDA
N° AREA DE TRABAJO PUESTO APELLIDOS Y NOMBRES DNI FECHA
HORA R (C°) HORA R (C°)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35