República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la Educación Universitaria

Ministerio del Poder popular para la Defensa
Universidad Militar Bolivariana de Venezuela
Hospital Militar Universitario de Caracas Dr. Carlos Arvelo.
Posgrado de Oftalmología.
- Ciclo de Refracción -

Alumno: Miguel Arias

C.I: 17.078.025.

UNIDAD 3. REFRACCIÓN Y ADAPTACIÓN DE LENTES. Manejo de los trastornos

refractivos. (Técnicas de refracción). Anisometropía, Afaquia, Presbicia.

La refracción es un proceso complejo compuesto de varias partes donde se

combinan las habilidades psico-motoras y las soluciones a problemas intelectuales. Este
proceso permite al examinador obtener un prescripción personalizada entre un sinfín de
opciones posibles.

Más allá de sólo ver este proceso de refractar un paciente como un par de ojos sin
incluir el aspecto integral psicomotor e intelectual es olvidar el 90% del proceso que
implica la visión siendo este en su mayoría un ejercicio intelectual por lo cual es mejor
replantearse la meta refractiva en base a términos funcionales es decir, identificar las
lentes que permitan al paciente obtener una visión clara y cómoda, que pueda ver con
claridad todo lo que necesite ver y que pueda usar sus ojos por el tiempo que necesite sin
esfuerzo ni fatiga ocular., eso sí, siempre respetando normas básicas de higiene visual
como el respetar pausas de descanso durante la actividad visual, trabajar en condiciones
óptimas de iluminación y de postura, siendo éstas, entre otras, factores indispensables en
el manejo de los trastornos refractivos; ni la mejor refracción, ni el mejor material óptico
puede compensar el abuso del sistema óptico fisiológico.

La adaptación de lentes, consiste en precisamente eso, adaptar los diferentes

componentes, materiales y geometrías disponibles de manera personalizada a cada
paciente acorde a su refracción obtenida por las técnicas que más adelante se
mencionaran y en dependencia de las actividades y condiciones especiales del paciente si
estás estuviesen presentes (anisometropías, condiciones postquirúrgicas, ojo único
funcional, discromatopsias, entre otras).
 Antes de entrar a describir las técnicas de refracción propiamente dichas es
menester apuntar que las mismas se realizan en un orden lógico acorde al padecimiento
del paciente. En general el proceso de refracción se divide en tres partes:

1ra parte. Compuesta de las “primeras pruebas” donde se recoge información preliminar
acerca del estado refractivo del paciente.

2da parte. Consiste en el “afinamiento” cuya piedra angular es la forometría donde se

realizan cambios en el optotipo o en las lentes del foróptero y el paciente responde cómo
le afectan esos cambios en la visión, esto es lo que se denomina REFRACCIÓN SUBJETIVA.

3ra parte. Consta de las “pruebas finales”, el balance binocular y la verificación de

tolerancia en la montura de prueba. Ésta es una de las fases más intelectuales del proceso
ya que es aquí donde debemos resolver el problema del paciente aplicando los
conocimientos de óptica geométrica y oftálmica para poder solventar cualquier cambio
que se realice en la corrección o en la vida diaria.

Técnicas propiamente dichas.-

A) Métodos Objetivos

Queratometría. Su propósito es determinar la curvatura, potencia y toricidad de la

córnea. También se puede utilizar para evaluar la integridad de la superficie. La técnica se
basa en hacer coincidir tres mirillas de forma circular con testigos en forma de signos + y –
tanto vertical como horizontalmente donde una vez ajustados nos arroja dos potencias en
dioptrías y milímetros cuyas diferencias entre sí corresponde al poder astigmático corneal
de los 3mm centrales.

Retinoscopía estática. (con y sin cicloplejia) Su propósito es determinar la refracción

objetiva de lejos del paciente. Los resultados de esta prueba sirven como punto de partida
para el examen refractivo subjetivo.

La técnica consiste en hacer pasar una hendidura de luz sobre la abertura pupilar,
proyectada desde el retinoscopio, por los ejes principales, horizontal (180º), vertical (90º)
y oblicuos (45º y 135º) en los cuales se busca observar los cambios de rotura,
engrosamiento u oblicuidad de la sombra retinoscópica. A medida que se observan dichos
cambios se interpone entre el ojo del paciente y el retinoscopio lentes bien sean negativas
o positivas según sea el caso para obtener un reflejo retiniano uniforme el cual se
denomina punto neutro. Este procedimiento se puede realizar con diferentes recursos, el
más simple con las reglas retinoscópicas al igual que con montura y caja de prueba (ideal
para casos de errores refractivos muy altos, afaquia por ejemplo, inestabilidad
acomodativa y/o pacientes con minusvalía.) así como con el forópter, en las dos primeras
hay que establecer la distancia de trabajo del examinador para compensarla al finalizar la
obtención de los primeros valores.

B) Métodos subjetivos.

Refracción subjetiva. Su propósito es determinar el estado refractivo del ojo utilizando las
respuestas subjetivas del paciente. Al término de esta fase de evaluación, un estímulo
lejano debe formar un punto de imagen en la retina con la acomodación completamente
relajada.

Se realiza colocando al paciente en el forópter (montura de prueba opcional), con

la adecuada distancia interpupilar y nivelación, en esta se coloca el resultado de la
retinoscopía estática como punto de partida.

I. REFRACCIÓN SUBJETIVA MONOCULAR DE LEJOS

Máximo Positivo con la Máxima Agudeza Visual. (MPMAV INICIAL). Su propósito es la de

determinar la máxima potencia esférica positiva que proporciona la mejor agudeza visual.

La técnica consiste en ocluir inicialmente el ojo izquierdo para examinar el derecho

por norma semiológica general, se emborrona la agudeza hasta la línea de 20/40 con
lentes positivas de +1.00 sobre el resultado de la retinoscopía estática, una vez hecho esto
se va disminuyendo en pasos de 0.25D hacia lo negativo donde cada vez que se modifica
irá mejorando la calidad de la letra del optoptipo a su vez que vamos dirigiéndonos al
20/20 (si este es el caso o bien su mejor agudeza visual corregida).

Duocromo Inicial. (BICROMO, TEST ROJO -VERDE). Su propósito es determinar la potencia

esférica corregida. Se utiliza como punto final del MPMAV inicial.

Se realiza colocando el filtro rojo-verde en el optotipo de letras en la línea de

20/25 (una línea menos de la mejor agudeza visual obtenida), se pide al paciente que mire
al lado verde luego al rojo y de vuelta al verde solicitando que indique en cual lado las
letras se ven más nítidas (esta técnica funciona igualmente el pacientes con
discromatopsias ya que se basa en el principio de aberración cromática de la óptica ocular,
en estos casos se pide al paciente mire las letras el bloque de la derecha e izquierda).

En el caso que se vean igual de nítidas o en el rojo se adiciona una lente esférica de
-0.25, ahora si es en el verde se adiciona una lente esférica de +0.25. Se repite el proceso
hasta que la diferencia sea mínima entre bloque y bloque con predilección al verde. Se da
por concluida la prueba.
Test del cilindro cruzado de Jackson (CCJ). Su propósito es la de afinar el eje y la potencia
del cilindro después de determinar la esfera con el MPMAV inicial.

La técnica es bastante simple, se realiza con las lentes auxiliares del Cilindro
cruzado de Jackson (CCJ) que consta de dos meridianos principales perpendiculares entre
sí identificados uno con puntos rojos (valor astigmático de -0.25 o -0.50 dependiendo de la
caja de prueba o forópter) y el otro con puntos blancos o negros (valor astigmático de
+0.25 o +0.50 dependiendo de la caja de prueba o forópter) acompañados de un letra P la
cual indica que con ella refinaremos potencia del cilindro y ubicado entre los meridianos
principales se encuentra marcada una A de axis, eje en inglés, con la cual refinaremos
ubicación exacta del eje astigmático todo lo anterior regido por una ley de compensación
esférica asociada a la variación dióptrica del astigmatismo, tal cual como se describe a
continuación:

1.- Se realiza primero la retinoscopía para la estimación de los valores esféricos y

astigmáticos.
2.- Se realiza la refracción subjetiva de manera monocular con duorcromo.
3.- Se ocluye el ojo izquierdo.
4.- Se ubica un optotipo de característica redonda y de gran tamaño pudiendo ser la letra
“O” o “C”.
5.- Se ubica la lente auxiliar del CCJ haciendo coincidir el eje marcado con la A sobre el eje
del astigmatismo.
6.- S procede a indicar al paciente que observe la letra O, se le explica que se le colocaran
dos opciones de lentes, lente 1 y lente 2, para lo cual el examinador rotará el CCJ,
pidiendo al paciente que indique en cual ve más redonda y uniforme la letra.
7.- Una vez obtenida la respuesta si no hubo diferencia entre el lente 1 y el 2 se toma ese
eje como definitivo, ahora si hubo diferencia el examinador modificará la ubicación del eje
astigmático obtenido en la esquiascopia siguiendo el punto rojo en un paso inicial de 15º,
esto puede ser horario como contra horario siempre siguiendo el punto rojo.
8.- Se repite el paso 6 y esta vez se modifica el eje en 10º si la diferencia se dio en sentido
contrario al inicial lo que quiere decir que estamos cerrando el defecto del cono de Sturm,
si todas las respuestas siguen un mismo sentido horario se debe verificar nuevamente la
refracción o se deja el eje inicial si existe buena agudeza visual.
9.- Se repite el paso 6 y esta vez se modifica el eje en 5º. Ya para este punto estamos en el
valor mínimo de confusión a nivel macular del círculo de menor confusión por lo cual se
pasa a la siguiente fase de exploración de esta técnica.
10.- Se posiciona sobre el eje encontrado la letra P del auxiliar.
11.- Se aísla una línea de optotipo basándose en su mejor agudeza visual corregida inicial.
12.- Se rota el lente 1 (con potencia +) y lente 2 (con potencia -) y se pide al paciente que
indique en cuál de ellos se ve más nítida la línea.
13.- Acorde a su respuesta el examinador modifica la potencia del cilindro en forma
algebraica en proporción a la potencia del auxiliar (bien 0.25 o bien 0.50 según el modelo
del forópter).
14.- Se repite el paso 12 y se realiza la modificación correspondiente pero esta vez
tomando en cuenta la siguiente ley de compensación:

“Por cada 0.50 D que aumente la potencia del cilindro se disminuirá 0.25 D (ALGEBRAICO)
en el valor de la esfera, a su vez por cada 0.50D que disminuya la potencia del cilindro se
aumentará 0.25D en el valor de la esfera”.

15.- Se finaliza la prueba al no variar en más de 0.25D de diferencia entre lente 1 y lente 2.

II. BALABCE BINOCULAR. Su propósito es igualar el estímulo de acomodación de ambos

ojos así como relajar la acomodación ya que con ambos ojos las respuestas acomodativas
deben estar relajadas al máximo y ser iguales.

Se realiza con ambos ojos abiertos con un emborronamiento de +0.75, se va

midiendo la agudeza visual y añadiendo lentes de +0.25 hasta que la agudeza sea 20/40.
Aquí entran los accesorios de prismas rotatorios de Risley donde se colocan 3D
prismáticas base superior en el OD y 3D base inferior en OI donde el paciente observará
dos imágenes. Luego se pide al paciente que indique cual de las dos se ve más nítida y una
vez identificada se le añade +0.25D y así sucesivamente hasta que ambas imágenes e vean
igual de borrosas. Una vez lograda la igualdad se quita en valor de dioptrías positivas que
se colocaron en el emborronamiento inicial para obtener la Rx final y se retiran los
accesorios de prisma para obtener la fusión.

III. DETERMINACIÓN ED LA ADICIÓN DE UN PRÉSBITA. Su propósito es terminar la

corrección de cerca para un présbita.

Determinar la adición de un présbita no es un procedimiento real, se puede

considerar como una secuencia de las pruebas anteriormente descritas antes de este
punto desembocando en la estimación de las dioptrías necesarias para compensar la
deficiencia de potencia que se sucede a la falta de elasticidad del cristalino asociado a la
edad. La técnica más empleada es la de basarse en la estimación por la tabla de Donders
de Dioptrías de adición tentativa en función de la edad y estado refractivo.

Presbicia: es la pérdida de la propiedad elástica del cristalino expresada en un

esclerosis de sus diferentes capas de manera progresiva con la consecuente disminución
de su capacidad acomodativa expresada en una disminución de la agudeza visual de cerca
y su mantenimiento en el tiempo siendo su comienzo de aparición en condiciones
normales a partir de los 39 a 40 años.

Anisometropía se define como una condición en la que el estado refractivo de un

ojo difiere del otro, clínicamente se considera significativa cuando existe una diferencia
igual o superior a 1.00D bien sea en la esfera o en el cilíndro.

Afaquia es la ausencia de cristalino.

UNIDAD 4. Exploración de la motilidad ocular. Test de exploración de la motilidad ocular

y su relación con los trastornos.

MOTILIDAD EXTRAOCULAR. (MEO). Su propósito es determinar la habilidad del paciente

para conjugar movimientos oculares. El equipo a utiizar si se desea es una linterna,
aunque sólo nuestro dedo basta.

La técnica consiste en colocar el punto de fijación a unos 40-50 cm de la cara del

paciente siendo ésta la posición primaria de mirada, luego se pide al paciente que siga el
mismo sin mover la cabeza y preguntar si en algún momento ve doble, siente dolor o
incomodidad al mover los ojos. Se mueve el objeto de fijación hacia la derecha, luego
arriba y abajo. Cuando el paciente mire hacia arriba se mueve el objeto hacia la izquierda
del paciente y luego abajo. Se busca trazar una “H” biseccionada por un línea vertical
donde se exploran la 9 posiciones de la mirada.

Relación con los trastornos. Ésta radica desde el punto de vista refractivo el hecho que
dependiendo del vicio de refracción el paciente tendrá mayor o menor capacidad de
mantener la sinergia AC/A lo cual está directamente relacionado con la motilidad
extraocular, esto sin mencionar lo importante de esta facultad para mantener la visión
binocular de manera eficiente; dado lo anterior durante todo el procedimiento se debe
valorar los siguientes factores: la suavidad del movimiento, la precisión durante el
seguimiento del objeto de fijación y la extensión del movimiento.

Bibliografía consultada.-

CARLSON,Nancy. Procedimientos clínicos en el exámen visual. (1998).Chicago. Impresión

privada del New England College of Optometry,