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REGISTRO DE ENTRADA

(Sólo utilizable por el primer Registro del ISFAS que EXPEDIENTE DE


reciba esta solicitud).
GASTOS POR TRANSPORTE

MINISTERIO
DE DEFENSA
ISFAS INSTITUTO SOCIAL
DE LAS FUERZAS ARMADAS
SANITARIO

CÓDIGO DEL EXPEDIENTE

SOLICITUD
Número de Afiliación N.I.F.
28/7 DATOS DEL TITULAR
Apellidos Nombre Teléfono

DOMICILIO Calle y número Código postal y Localidad Provincia


(sólo si se desea variar el que
consta en el ISFAS)
Calle y número
El que conste para el ISFAS
DOMICILIO PARA
NOTIFICACIONES El que se indica a continuación Código Postal y Localidad Provincia

DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACIÓN


Nº de orden Apellidos y nombre (si fuese el propio titular indíquese “el mismo”) N.I.F.

POR DESPLAZAMIENTO INTERPROVINCIAL SIN INTERNAMIENTO


POR DESPLAZAMIENTO PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO PROLONGADO
POR DESPLAZAMIENTO CON INTERNAMIENTO

DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑARSE

• Informe médico del correspondiente especialista en el que se justificará la necesidad del traslado y, en su caso, se
formulará la correspondiente prescripción en cuanto a la necesidad de medios extraordinarios de transporte y de la
presencia de un acompañante.
• Billetes o justificantes originales de los gastos de transporte cuyo abono se solicita. Los billetes o justificantes no serán
devueltos, salvo desestimación de la solicitud. Si se desea una copia sellada, deberá presentarse una fotocopia junto con el
original.
• Para asegurados adscritos a Entidades o al INSS, documento justificativo de que el transporte del enfermo se ha realizado
con cargo a la Entidad, con indicación del medio empleado.

DATOS PARA EL PAGO


PAGO DIRECTO AL TITULAR SOLICITANTE

Consígnese a continuación los datos de la cuenta o libreta de ahorros del titular solicitante.

COD. IBAN DATOS BANCO O CAJA DATOS DE LA SUCURSAL D.G. Y NUMERO DE CUENTA O LIBRETA
LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
(en el último caso, nº del DNI y relación con el titular)
a) Que los datos a los que se refiere esta solicitud son ciertos.
b) Que no he formulado solicitud ni recibido ayuda por los mismos hechos de
ningún Organismo Público ni de otro Régimen de Seguridad Social.

Y SOLICITO la prestación indicada en la cuantía que corresponda. (En caso de presentación en órgano ajeno al ISFAS, utilícese este espacio para el registro)

INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS


* Cada impreso sólo es utilizable para un beneficiario. SP- 7.1.1.1
Ejemplar para el ISFAS

TELÉFONO GRATUITO DE INFORMACIÓN 900 504 326 (de 9 a 15 horas, de lunes a viernes)
REGISTRO DE ENTRADA
(Sólo utilizable por el primer Registro del ISFAS que EXPEDIENTE DE
reciba esta solicitud).
GASTOS POR TRANSPORTE

MINISTERIO
DE DEFENSA
ISFAS INSTITUTO SOCIAL
DE LAS FUERZAS ARMADAS
SANITARIO

PUEDE CONSULTAR EL ESTADO DE LA TRAMITACIÓN DE


ESTA SOLICITUD EN LA OFICINA DEL ISFAS QUE FIGURA
EN EL REGISTRO DE ENTRADA. CITE SU Nº DE
AFILIACIÓN.

SOLICITUD
Número de Afiliación: N.I.F.
28/7 DATOS DEL TITULAR
Apellidos Nombre Teléfono

DOMICILIO Calle y número Código postal y Localidad Provincia


(sólo si se desea variar el que
consta en el ISFAS)
Calle y número
El que conste para el ISFAS
DOMICILIO PARA
NOTIFICACIONES El que se indica a continuación Código Postal y Localidad Provincia

DATOS DEL BENEFICIARIO DE LA PRESTACIÓN


Nº de orden Apellidos y nombre (si fuese el propio titular indíquese “el mismo”) N.I.F.

POR DESPLAZAMIENTO INTERPROVINCIAL SIN INTERNAMIENTO


POR DESPLAZAMIENTO PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO PROLONGADO
POR DESPLAZAMIENTO CON INTERNAMIENTO

INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN

• Los gastos de transporte del enfermo, cuando procedan, corresponden siempre a la Entidad a la que esté adscrito el titular,
excepto para asegurados adscritos a Sanidad Militar.

• La ayuda de hospedaje y/o manutención del enfermo se reconocerá en la cuantía y condiciones que se establecen en la
normativa en cada momento vigente, cuando la asistencia se preste en régimen ambulatorio.

• La cobertura del acompañante procederá siempre que el estado clínico del enfermo haga indispensable un acompañante y
no deba ser asumida por la Entidad, en los límites y condiciones establecidas en la normativa vigente en cada momento.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE PROCEDIMIENTO


• El plazo para tramitar el procedimiento de la primera solicitud es de seis meses, a contar desde la fecha arriba consignada.
• Si en el citado plazo de seis meses no se ha recibido la transferencia bancaria ni la notificación de resolución dictada, se
producirán los efectos del silencio administrativo, que, en este caso, son de estimación de la petición, pudiendo dirigirse en
tal sentido ante la oficina del ISFAS que recibió la solicitud.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE TRATAMIENTO DE DATOS

El tratamiento de los datos personales precisos para la tramitación del presente procedimiento corresponde al Instituto Social de las Fuerzas
Armadas. Dichos datos no se cederán a terceros salvo en cumplimiento de una obligación legal, garantizándose en todo caso las posibilidades
de acceso oposición, rectificación, limitación o supresión de los mismos ante el ISFAS, C/ Huesca 31-28020-Madrid, o en la dirección de
correo OFICINA_LOPD_ISFAS@mde.es

La información suplementaria sobre el ejercicio de estos derechos podrá consultarse en http://www.defensa.gob.es/isfas/PoliticaDePrivacidad

Ejemplar para sellar y devolver al interesado SP-7.1.1.2

TELÉFONO GRATUITO DE INFORMACIÓN 900 504 326 (de 9 a 15 horas, de lunes a viernes)

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