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2– Febrero 2003
MEDIFAM 2003; 13: 116-119
NOTA CLÍNICA
RESUMEN ABSTRACT
El hallazgo de lesiones papulares, eritematosas, The finding of papule and red injuries located in
que no desaparecen a la vitropresión (púrpura) lo - legs which do not disappear when pressure is ap -
calizadas en miembros inferiores en un contexto de plied to them (purpura) together with other vague
vagos síntomas sistémicos, nos hace poner en mar - and systemic symptoms must trigger our medical
cha todas las herramientas disponibles, en una knowledge and clinic resources in order to discard
consulta de demanda de 8 minutos, dirigidas a des - those urgent etiologyies from the ones that can be
cartar aquella etiología que precise un tratamiento handled by our own resources, taking into account
urgente en medio hospitalario. Una anamnesis di - the few minutes available for every patient at the
rigida, exploración física y una petición urgente de Primary Health Care clinic.
plaquetas, tiempo de sangría y biopsia mediante la A well directed anamnesis, a physical explora -
técnica de escisión cilíndrica (punch), b a s t a r á n tion and an urgent request for a platelet count,
para ese fin. coagulation test and skin biopsy (punch) will fulfil
En este artículo presentamos un caso de lesiones this purpose.
purpúricas palpables en un paciente de riesgo. This document contains information about a
case of “palpable purpura” injury in a high risk
patient.
Recepción: 12-12-01
Aceptación: 24-11-02
116 64
MEDIFAM B. A GUADO MARTÍNEZ Y S. TOJEIRO LORENTE
dirigida, explorar la lesión, y tener la posibilidad de paciente, se decide derivar al servicio de urgencias
pedir un hemograma y pruebas de coagulación, así del hospital de referencia para su estabilización y
como realizar una toma de biopsia con escisión posterior ingreso en el servicio de medicina interna
cilíndrica (punch), bastará para una primera aproxi- para su estudio. A su ingreso en planta, se retira tra-
mación diagnóstica en nuestra consulta. A conti- tamiento anticoagulante y antibiótico (norfloxaci-
nuación se describe la actuación llevada a cabo con no), se inicia tratamiento con heparinas de bajo
un paciente portador de lesiones purpúricas. peso molecular, se mantiene 48 horas con suerote-
rapia y vigilancia de rectorragia y hematuria. Esta-
bilizándose y desapareciendo espontáneamente el
CASO CLÍNICO dolor abdominal y la diarrea, reiniciando la dieta
por vía oral. Se realizaron la batería de pruebas
Paciente de 65 años con antecedentes personales diagnósticas pertinentes y biopsia de la lesión cutá-
de cardiopatía isquémica estable y fibrilación auri- nea. Se detectó microhematuria y alteración del
cular no valvular de 2 meses de evolución, en trata- perfil hepático, normalizándose ambos parámetros
miento con acenocumarol (Sintrom®). Acude a con- en 10 días. El estudio serológico fue negativo y las
sulta de demanda del centro de salud por un cuadro lesiones cutáneas regresaron de forma progresiva.
de seis a siete días de evolución consistente en dolor Siendo el paciente dado de alta hospitalaria con
testicular sin clínica genitourinaria, precedido de diagnóstico de: vasculitis leucocitoclástica. Púrpura
artromialgias y distermia. Es diagnosticado de de Schólein-Henoch, por mecanismo de hipersensi-
orquitis de probable etiología infecciosa y tratado bilidad secundario a norfloxacino.
con norfloxacino 200 mg (1 c/12 h) durante 14 días. Batería de pruebas complementarias a su ingreso
A las 48 horas de inicio del tratamiento, el pacien- hospitalario:
te acude nuevamente al centro, en calidad de cita Hemograma: leucocitos 10.180/ml (fórmula nor-
urgente, por presentar erupción de lesiones cutáne- mal); Hbg 13,8 g/dl; plaquetas 336.000.
as tipo micropapular hemorrágico que no desapare- Coagulación: INR TTPA y TP normales.
cen con la vitropresión de predominio en miembros Bioquímica: GOT 50,GPT 150 FA 384 y GGT
inferiores pero también en dorso de manos y tron- 195.Cr 1,2, Ac. úrico 7,
co (Fig. 1). Concomitantemente presenta dolor PCR, FR, Igs, complento, ANAS y ANCAS nega-
abdominal difuso y deposiciones líquidas, la última tivos.
rectorrágica, sin presentar otros signos de sangrado. Serología VHA; VHB; VHC; VIH; lúes; Bruce -
Se decide realizar pruebas de coagulación INR y lla y Micoplasma pneumoniae negativos.
hemograma para titulación de plaquetas de forma S. de orina: hematíes 10/15 campo y proteínas 24
urgente. Los resultados fueron emitidos por fax en h de 1,32 g.
el mismo día, desde el laboratorio central, con nor- TAC abdominal: sin alteraciones significativas.
malidad en ambas pruebas (INR entre 2-3, plaque- Biopsia cutánea: plexo vascular superficial y
tas 350.000 sin acúmulos). Descartada patología no profundo con intenso infiltrado inflamatorio con
vascular, se procedería a realizar biopsia de las predominio de monocitos, con afectación vascular y
lesiones bajo la sospecha de que se tratara de una presencia de eosinófilos e imagen de vasculitis leu-
vasculitis con afectación abdominal (púrpura de cocitoclástica con inmunofluorescencia negativa.
2-4
Schönlein-Henoch). Dados los antecedentes del El término de “vasculitis leucocitoclástica”
engloba un grupo heterogéneo de síndromes anáto-
mo-clínicos que tienen en común una reacción de
hipersensibilidad a diversos estímulos antigénicos y
afectan a vasos pequeños preferentemente vénulas.
Los agentes inmunorreactivos endógenos o exógenos
alteran la pared vascular, aumentan su permeabilidad
y facilitan el depósito de inmunocomplejos (Tabla I).
Clínicamente las lesiones cutáneas son las más
frecuentes con dos tipos predominantes: púrpura
palpable o lesiones urticariformes en distinto esta-
dio evolutivo, de distribución en miembros inferio-
res, respetando generalmente manos, cara y tronco.
Las lesiones uriticariformes son más específicas de
la enfermedad del suero o vasculitis hipo-comple-
mentémica. Un 40% tiene sintomatología articular
y, en un tercio de los casos, afectación renal con
microhematuria pero infrecuentemente se compro-
Figura 1 mete la función renal.
Asociada a neoplasias:
Procesos linfoproliferativos
Carcinomas
Idiopáticas
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