Está en la página 1de 34

CURSO de POSGRADO EN

CLÍNICA MÉDICA
RAZONAMIENTO CLÍNICO
LECTURA CRÍTICA
USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Prof. Méd. Miguel H Ramos
10/08/19
Funciones Mentales Fabricadas por el Cerebro
(Neurociencia cognitiva)

• Pensamiento
• Lenguaje
• Razonamiento
• Memoria
• Conciencia
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Racionalidad: Debe aclararse que así como el
individuo habla sin ser consciente de la
estructura del lenguaje, éste puede llevar
perfectamente a cabo una acción racional (y
en consecuencia consciente) sin tener
conciencia de la forma en que se estructura
dicha acción racional.
RACIONALIDAD
(Voluntaria y consciente)

• Racionalidad expresiva • Racionalidad de la acción


• Criterio normativo: las • Criterio normativo:
leyes de la lógica y una maximizar
forma argumentativa utilidades/beneficios y
que no permita deducir reducir costos y riesgos
falsedades a partir de • Resultado: correcto o
verdades. incorrecto
• Resultado: verdadero o
falso
Teoría de la elección racional

• Marco teórico utilizado para entender y


modelar formalmente el comportamiento
social y económico de las personas
• Supone que el individuo tiende a maximizar su
utilidad-beneficio y a reducir los costos y
riesgos.
• La unidad de análisis es el individuo y asume
que todos los individuos son egoístas
• Principal teoría de la microeconomía
Teoría de la elección racional
• Se fundamenta en que las motivaciones del
individuo son egoístas y orientadas al resultado
• Niveles:
1. Sentido común o concepto medios-fines (Elección
de los mejores medios disponibles para acceder a un fin
dado)
2. Preferencias-oportunidades (en caso de fines
alternativos utiliza una criteriosa selección de prioridades)
3. Pensamiento Bayesiano
4. Teoría de los juegos
RACIONALIDAD (Taleb)
• La idea se forjó en el período pos-ilustración, en
una época en la que creíamos que estábamos
cada vez más cerca de comprender el mundo.
• “Solamente es racional lo que permite la
supervivencia”
• Cualquier cosa que nos impida sobrevivir en
términos individuales, colectivos, tribales o en
sentido general es irracional.
• La racionalidad de acción es de carácter evolutivo
• “La racionalidad es gestión del riesgo”.

Nassim Nicholas Taleb. Jugarse la piel. Paidos 2019


Racionalidad
• Las personas solo comprenden los conceptos
cuando se ven forzadas a analizarlos
detenidamente, a discutirlos con otras
personas, utilizarlos para resolver problemas y
transferirlos de un caso concreto a otro de la
misma categoría abstracta
Ejercicio de racionalidad
“Crema cutánea antialérgica”
¿Con estos datos recomendaría su uso?

MEJORARON EMPEORARON

CON TRATAMIENTO 223 75

SIN TRATAMIENTO 107 21

C/T = 223/75 = 2.97 (mejoran en una relación 3 a 1) S/T = 107/21 = 5 (mejoran en una relación 5 a 1)
“La prueba de fuego de la
racionalidad empírica es la
predicción” (Steven Pinker)
Super-pronosticadores
(20 años 25 mil predicciones)

• Habilidades y estilos cognitivos


• Habilidades específicas de la tarea
• Motivación y compromiso
• Entornos enriquecidos

Philip Tetlock
Perfil de los Super-pronosticadores
• Poseen Inteligencia fluida y creen en la sabiduría de la multitud
• Integran redes de iguales, siendo muy generosos con la información. En los foros
hacen más preguntas y proporcionan más respuestas.
• Procesan la información más rápidamente.
• Detectan patrones en forma más confiables
• Su tasa de aprendizaje es más rápida
• Tienen mayor apetito por los desafíos intelectuales.
• Tienen una mayor disposición a cambiar de opinión y de admitir que estaban
equivocados
• Su cosmovisión es secular, agnóstica / atea. Basada en la ciencia y la matemática.
Más de acuerdo con la aleatoriedad que con el destino. Hablan de posibilidades y
probabilidades y no de certezas.
• Son bayesianos y realizan pronósticos más granulares
• Utilizan distintos tipos de herramientas analíticas.
• Son anti-impulsivos y desconfían de sus primeras corazonadas.
• Son conscientes de los puntos ciegos cognitivos, como los sesgos de
disponibilidad, de confirmación y de anclaje.

Steven Pinker. En defensa de la ilustración. Paidos 2018


Super-pronosticadores
• ¿Son diferentes tipos de personas, o
simplemente personas que hacen diferentes
tipos de cosas? Nuestros datos sugieren que la
respuesta es una mezcla de ambos.
Super-pronosticadores
• El desempeño experto es el resultado final de
una práctica prolongada y deliberada
• Un mejor rendimiento está asociado con la
creencia de que las habilidades se aprenden
en lugar de ser innatas
“Los super-pronosticadores no creen en el destino”

Philip Tetlock
Pensamiento Determinista
(5 o 6 puntos de la encuesta)
1. Los acontecimientos de desarrollan de acuerdo
con el plan divino (V)
2. Todo sucede por una razón (V)
3. No existe los accidentes ni las coincidencias (V)
4. Nada es inevitable (F)
5. Incluso los acontecimientos fundamentales
como la segunda guerra mundial o el 11- S
podían haber resultado muy diferentes (F)
6. La aleatoriedad es con frecuencia un factor en
nuestra vida personal (F)
La inteligencia fluida evidencia a los
super-pronosticadores
• Inteligencia fluida vs Inteligencia cristalizada
La inteligencia “fluida” se refiere a la
capacidad de adquirir nuevos conceptos y de
adaptarse a las nuevas situaciones, mientras
que la inteligencia “cristalizada” se refiere a la
utilización de las habilidades intelectuales ya
aprendidas.
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO: HERRAMIENTAS

Mapas conceptuales
Algoritmo

Árbol de decisiones
Enfermos Sanos Totales

Tabla de
Prueba +
A VP B FP Doble
entrada
C D
Prueba -
FN VN

Totales
TIPOS DE PENSAMIENTO

Sistema 1 Sistema 2

Velocidad Alta (rápido) Baja (lento)

Automaticidad Alta Baja

Pensamiento Inconsciente Reflexivo

Emociones Alta Baja

Sesgo cognitivo Alto Bajo

Rigor científico Bajo Alto

Daniel Kahneman. Pensar rápido,


Pensar despacio. Bs. As.: DEBATE, 2012
Razonamiento Clínico
• El razonamiento médico es un continuo que
va desde un razonamiento intuitivo (rápido
reconocimiento del patrón clínico) a un
razonamiento analítico (deliberativo,
exhaustivo)
RIESGO (Probabilidad, ratio)
ODDS (Chance, posibilidad)

• R = 1/6 = 0.16x100 = 16% Probabilidad

• O= 1/5 = 0.2x100= 20% Chance, posibilidad


CONVERSIÓN
O=chance; R=probabilidad
• O: Chance, momios, (odds) = R/(1-R)
probability/(1-probability)
• R: Probability (ratio) = odds/(odds+1) =
O/(O+1)
• Con un dado:
• Odds=R/(1-R)=(1/6)/1-(1/6)=0.1991
• R= odds/(odds+1)=0.1991/(0.1991+1)=0.166
GLOSARIO PARA TRATAMIENTO

• Riesgo
• Odds (Chance)
• NNT
• Nivel de evidencias (A, B y C)
• Tipo de recomendación (I, II y III)
• Significación clínica (RR)
• Significación estadística (p, IC)
RIESGO

Óbitos Curaciones Totales

Droga a (31) b (722) 753

Placebo c (29) d (453) 482

Rd= a/a+b=31/753=0.041
Rp=c/c+d=29/482=0.060 RRA=Rd-Rp= -0.019
RR=Rd/Rp=0.041/0.060 = 0.68 NNT=1/RRA=(1/0.019)x100=5263
Tratamiento

RR = 1 (no modifica el R)
RR <1 (favorable)
RR >1 (desfavorable)
Odds

Óbitos Curaciones Totales

Droga a (23) b (648)

Placebo c (19) d (322)

Odds droga=a/b=23/648=0.035
Odds placebo=c/d=19/322=0.059
OR=Odds droga/Odds placebo=0.035/0.059 = 0.59
Tratamiento

OR = 1 (no modifica la
chance)
OR <1 (favorable)
OR >1 (desfavorable)
Lectura crítica

TRATAMIENTO

SIGNIFICACIÓN SIGNIFICACIÓN
SIGNIFICACIÓN
CLÍNICA ESTADISTICA
SOCIAL
(RR-OR-NNT) (p-IC)
TRATAMIENTO
• SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
• RR = 1 No modifica el riesgo. No tiene significación clínica.
RR <1 Tiene significación clínica favorable (ej: RR 0.35)
RR >1 Tiene significación clínica desfavorable (ej: RR 1.7)
• SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA
• Un valor de p de 0.05 o mayor, no tiene significación
estadística
• Un valor de p menor de 0.05 tiene significación estadística
Significación clínica

Fuerza de la asociación entre la causa


y el efecto (RR-OR)
Significación Estadística

Cálculo estadístico para tratar de


cuantificar el azar (p < 0.05 – IC)

Ejemplos:
RR 0.33; p: 0.02 Presenta significación clínica y estadística
RR 0.78; p: 0.06 Presenta significación clínica pero no estadística
RR 0.85; 95% IC (0.79 – 1.5) Presenta significación clínica pero no estadística
Tratamiento

• Recomendación: Clase I, Clase II y Clase III.


• Nivel de Evidencia: A, B y C
Lectura Crítica

1. Insuficiencia Cardíaca: IECA Recomendación Clase I ( A )

2. Insuficiencia Cardíaca (Mortalidad): BB vs Placebo ( a 7 meses)


NNT 40 (95%IC 24- 149)

3. HTA (Mortalidad en ancianos): BB vs Placebo: RR, 0.89 95% IC (0.75-1.05)


Presenta significación clínica favorable pero sin significación estadística.
BB vs Otros Hipotensores: RR 1.06, 95% IC ( 1.01-1.10)
Presenta significación clínica desfavorable con significación estadística
4. Diabetes, tratamiento con Rosiglitazone (IAM): OR 1.43, 95% IC (1.03-1.98)
p: 0.03. Presenta significación clínica desfavorable, con significación
estadística.
GRACIAS

También podría gustarte